Cumplimentar y firmar esta solicitud no es vinculante ni para el Solicitante ni el Asegurador.

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1 HCC International (Sucursal en España) Plaza de Carlos, Trías Bertran, 4 1ª Planta Madrid, España SOLICITUD AGENTE INMOBILIARIO INDIVIDUAL AVISO IMPORTANTE Esta Solicitud deberá ser cumplimentada y firmada por un Director o Socio del Solicitante. La persona que cumplimente y firme el impreso debe estar autorizada por el Solicitante para hacerlo y deberá obtener toda la información necesaria de sus Socios, Directores y Empleados que le permita contestar todas las preguntas. Todas las preguntas deben ser contestadas para poder facilitar una cotización. Cumplimentar y firmar esta solicitud es vinculante ni para el Solicitante ni el Asegurador. Si hay suficiente espacio para responder a las preguntas, por favor, utilice una hoja adicional y adjúntelo a este formulario (indique el número de la pregunta por favor) PROTECCION DE DATOS Se informa al interesado que los datos de carácter personal, incluyendo los datos de la presente póliza, y todos los datos obtenidos posteriormente que estén relacionados con el cumplimiento del contrato de seguro, serán incluidos en un fichero de datos del que es responsable HCC International Insurance Company PLC, Sucursal en España. El Asegurado/Tomador deberá haber completado en su caso todos los campos del formulario que se le haya presentado previo a la contratación con información veraz, completa y actualizada. La finalidad del tratamiento será la relativa al cumplimiento del Contrato de Seguro y, en general, el cumplimiento de las funciones relativas a la actividad aseguradora, colaboración estadístico actuarial y de lucha contra el fraude El Asegurado/Tomador autoriza expresamente que sus datos puedan ser cedidos a aseguradoras, reaseguradoras y corredurías de seguro o reaseguro por razones de coaseguro, reaseguro, cesión o administración de cartera o prevención del fraude. El Asegurado/Tomador podrá hacer valer en todo momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de los que sea titular, mediante tificación escrita dirigida a HCC International Insurance Company PLC, Sucursal en España, Torre Diagonal Mar, Josep Pla 2 Planta 10, Barcelona, o a la dirección de correo electrónico de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal. En el caso de que el Asegurado/Tomador facilite a HCC International Insurance Company PLC, Sucursal en España información relativa a los Asegurados, Perjudicados o terceros, el Asegurado/Tomador manifiesta que todos los datos de los Asegurados o de los Perjudicados o de cualquier tercero que comunique al Asegurador han sido facilitados por éstos, y que los Asegurados o Perjudicados han prestado su consentimiento para que sus datos sean comunicados por el Tomador o por el Asegurado al Asegurador con la finalidad de poder cumplir con el contrato de seguro y con el contenido de la presente cláusula. Tomadores y Asegurados o Beneficiaros en Cataluña: teléfo gratuito incidencias y reclamaciones Torre Diagonal Mar, Josep Pla 2 Planta 10, Barcelona.

2 1. Según Decreto 12/2010, de 2 de febrero se procederá a la emisión de una garantía de Caución y de una póliza de Responsabilidad Civil Profesional por cada establecimiento señalado a continuación: Nombre o Razón Social TOMADOR /CIF Colegio y/o Asociación de Agentes Inmobiliarios a la que pertenece: Nº asociado/colegiado Teléfo Fax 2. Datos Imprescindibles Para La Emisión De La Garantía de Caución Número de establecimientos Importe total de las Fianzas solicitadas Nombre comercial del establecimiento Dirección (C/, nº,ciudad,código Postal) Agente Inmobiliario OBJETO DE LA GARANTÍA DE CAUCIÓN: Garantía de agentes inmobiliarios según el artículo 6 y siguientes del Decreto 12/2010, de 2 de febrero de 2010 por el que se regulan los requisitos para ejercer la actividad de agente inmobiliario y se crea el registro de agentes inmobiliarios de Cataluña. PLAZO DE VENCIMIENTO DE LA FIANZA: 2 Años 3. Datos Imprescindibles Para La Póliza De Seguro De Responsabilidad Civil Profesional Nombre o Razón Social del Asegurado: / CIF: 1. Importe de los horarios/facturación anuales a último ejercicio cerrado que ha percibido por estos servicios POR ESTABLECIMIENTO (IMPRESCINDIBLE): Ha sufrido en los últimos cinco años alguna reclamación profesional? En caso afirmativo indicar: Fecha, causa y mbre del reclamante Coce algún supuesto o hecho realizado durante los últimos años por el que pudiera sufrir una reclamación? En caso afirmativo detalle las circunstancias en anexo. Ha tenido contratada alguna póliza anterior de Responsabilidad Civil Profesional? En caso afirmativo, indicar: Compañía, número de póliza, periodo de cobertura.

3 Naturaleza del asegurado facturación máxima por establecimiento Establecimientos garantizados Opción seleccionada Persona Física hasta Persona Física desde hasta Persona Jurídica hasta Persona Jurídica desde hasta Resumen de coberturas Coberturas: Responsabilidad Civil Profesional, R.C. Patronal, R.C. Explotación, Inhabilitación Profesional, Fianzas y Defensa. Límite de indemnización por siniestro y establecimiento. Límite máximo de indemnización por anualidad Sublímites:Daños expedientes por siniestro, Patronal víctima. Inhabilitación /mensuales max 6 meses Franquicias: 300 por siniestro. Daños a expedientes 10% del importe del siniestro con un mínimo 300. Delimitación Temporal: Cobertura retroactiva Ilimitada. Delimitación Geográfica: Unión Europea y Andorra. OBSERVACIONES: Estas condiciones son de aplicación para aquellos establecimientos que facturen HASTA anuales. En caso de superar esta magnitud, se remitirían condiciones individualizadas. Otras opciones a consultar. 6. Declaración De Bienes DECLARANTE Nombre Domicilio Localidad C.P. Provincia Teléfo Fax Es por ello por lo que D. con DNI declara que todos los bienes que se relacionan en la presente declaración de bienes le pertenecen en propiedad, que sus valoraciones lo han sido a precio de mercado y tiene más cargas ni gravámenes que los que quedan consignados en este documento. Además contrae a favor de Houston Casualty Company Europe, Seguros y Reaseguros, S.A., en adelante HCCE, S.A., las siguientes obligaciones: a)_conservar el patrimonio reflejado en esta declaración y responder de la realidad del mismo a los efectos del artículo del Código Civil para que sea garantía de cuantas operaciones celebre con HCCE, S.A. b)_a enajenar ni gravar los bienes comprendidos en la presente declaración por mi, ni por terceros, sin conformidad previa de HCCE, S.A., siendo en perjuicio o fraude de la misma si a lo hiciera. c)_atender todas y cada una de las obligaciones contraídas como Tomador del Seguro frente al asegurador HCCE, S.A., que deriven o sean consecuencia de las Pólizas y/o certificados de seguros emitidos a su mbre hasta que HCCE, S.A., cancele totalmente los mismos, hasta un importe asegurado de # (*) # Euros. (*) El importe asegurado se corresponderá con el número de establecimientos de cada agente inmobiliario multiplicado por

4 ACTIVO I.INMUEBLES DESCRIPCIÓN VALORACIÓN CARGAS I.INMUEBLES DESCRIPCIÓN VALORACIÓN VALORES VEHÍCULOS CUENTAS BANCARIAS OTROS PASIVO PRÉSTAMOS Y CRÉDITOS CAPITAL LÍQUIDO = Valoración-Cargas En caso de existir más de cinco establecimientos se relacionarán en hoja adjunta. El solicitante declara que lo escrito en esta solicitud es verdad y que se han declarado falsamente hechos materiales, tergiversado o suprimido después de cocerlos. El solicitante está de acuerdo en que esta solicitud, junto con otra información adjunta, forman las bases de los contratos de seguro efectuados entre Houston Casualty Company Europe, S.A. y el solicitante. El Tomador y/o Asegurado se compromete a informar a Houston Casualty Company Europe, S.A. de cualquier modificación de aquellos hechos ocurridos antes de formalizar el contrato de seguro o durante la vigencia de las pólizas. Si el Declarante está casado en régimen de bienes gananciales, deberán firmar ambos cónyuges, caso contrario deberá aportar escritura de separación de bienes. DOMICILIACIÓN BANCARIA Entidad Oficina D.C. Número de cuenta En a de de 201

5 Contácteous Madrid Plaza de Carlos Trías Bertrán 4 1ª Planta Madrid, España teléfo fax

Cumplimentar y firmar esta solicitud no es vinculante ni para el Solicitante ni el Asegurador.

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