INFECCIÓN POR VIH Y GESTACIÓN

Transcripción

1 INFECCIÓN POR VIH Y GESTACIÓN Jessica Nogueira García Mir 2º Ginecología y Obstetricia Isabel García del Valle Mir 2º Medicina Interna Albacete, 23 de Marzo de 2012

2 1- INTRODUCCIÓN. EPIDEMIOLOGIA 33 Millones de personas infectadas de VIH/SIDA 50% mujeres en edad reproductiva 2,6 Millones de niños son portadores de VIH trasmitido por sus madres. La prevalencia de TV en la mujer embarazada en nuestro país esta en torno al 0,3% (1).

3 VIH-1 afecta a la mujer en todas y cada una de las etapas de su vida: Infancia Adolescencia Edad fértil Menopausia Envejecimiento Embarazo constituye riesgo potencial de transmisión de la infección VIH. Riesgo de transmisión vertical. Objetivo primordial: diagnóstico precoz para profilaxis de transmisión vertical.

4 TRANSMISIÓN VERTICAL 25 35% transmitirán el VIH a sus recién nacidos Transmisión Intraútero 30%: VIH en tejido placentario y fetal Transmisión Intraparto 70%: ante exposición a sangre materna o secreciones genitales infectadas Transmisión postparto/lactancia materna 14% DeCock et al 2000 (11); Dunn et al 1992; WHO/UNAIDS 1999.

5 Factores asociados a la transmisión materno-infantil Carga viral (nivel de VIH- ARN) Carga viral en el tracto genital Recuento celular CD4 Etapa clínica en que se encuentra el VIH Relaciones sexuales sin protección con múltiples compañeros/as Hábito tabáquico Abuso de estupefacientes Deficiencia de vitamina A ETS y otras infecciones correlacionadas Agentes antiretrovirales Parto pretérmino Desprendimiento de placenta Procedimientos invasivos de monitoreo fetal Duración de la rotura de las membranas Parto vaginal comparado con la cesárea Lactancia materna

6 La CARGA VIRAL materna es el factor más importante para predecir la transmisión perinatal del VIH (2) Carga viral % Transmisión Vertical < 1000 copias/ml 0% copias/ml 16.6% copias/ml 21.3% copias /ml 30.9% > copias/ml 40.6%

7 Cómo disminuir la transmisión vertical? Serología VIH en toda mujer embarazada en la 1ª visita. Valor predictivo positivo del ELISA VIH-1 bajo. Realizar 2ª determinación de ELISA VIH seguida de la técnica confirmatoria de Western Blot. Atención prenatal Agentes antiretrovirales Atención obstétrica

8 Profilaxis de transmisión vertical 1994 (PACTG 076): ZIDOVUDINA (AZT/ZDV) reduce el riesgo de transmisión vertical 67,5% (8,3% en el grupo tratado versus 25,5% en el grupo placebo) (4) AZT disminuye la TV independientemente de los niveles maternos de ARN-VIH La infección por una cepa VIH resistente AZT: aumento TV (5): indicación obligada del estudio genotípico de resistencias (6,7).

9 Antes del Parto Iniciar a las semanas de gestación y continuar a lo largo del embarazo Régimen PACTG 076: ZDV 100mg 5 veces al día Régimen alternativo aceptable: ZDV 300mg 2 veces al día Intraparto Durante el trabajo de Parto, ZDV 2mg/kg IV durante 1 hora, seguida de infusión 1mg/kg IV continua hasta el final del Parto Postparto Administración vía oral de ZDV 2mg/kg cada 6h al recién nacido durante las primeras 6 semanas de vida. Si no seguimiento ni profilaxis durante embarazo; se establece que se debe pautar AZT iv durante el parto y al RN.

10 Profilaxis de transmisión vertical ANTEPART O PARTO POSTNATA L (RN) DISMINUCION TV PACTG 076 AZT ORAL> 14s AZT iv AZT oral 6 semanas 66% PETRA AZT +3TC oral AZT +3TC 1 semana 38% HIVNET 012 NEVIRAPINA 200mg (monodosis) NEVIRAPIN A 2mg/k 50% TEORICO AZT iv NEVIRAPIN A +AZT iv No datos TV Datos de toxicidad limitados Anderson (10)

11 2.DIAGNÓSTICO INFECCIÓN DE VIH DURANTE LA GESTACIÓN. Debe realizarse a toda gestante la serología VIH en la primera visita. (Prevenir la trasmisión vertical). Repetir serología VIH durante el tercer trimestre, a todas las gestantes, con el fin de identificar seroconversiones. (si conducta de riesgo serología trimestral) Test Elisa identificar anticuerpos VIH. Western-blot test de confirmación. Confirmar la infección antes de informar a la paciente.

12 Gestante que acude en trabajo de parto sin una serología VIH previa Qué debemos hacer? 1.Realizar test rápido presencia de Ac VIH (1h) (permitirá actuación en parto y postparto) Test (+) intraparto: actuar con la mayor celeridad posible, para disminuir el riesgo de TV: Administración de antirretrovirales intraparto y cesárea electiva. 2. Confirmar mediante determinación de Elisa y Western-blot lo antes posible.

13 PROTOCOLO PREVENCIÓN TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH Toda gestante ingrese en dilatación Comprobar serología. ( si no tiene pedirla de forma urgente). Administrar profilaxis intraparto AZT Test rápido VIH(+) -Durante el parto (AZT intravenosa) 1) Dosis de ataque: Por cada Kg peso paciente: 0,2ml Retrovir iv. Diluir en 100ml de Glucosado al 5% A pasar en 1h. 2) Dosis de mantenimiento: Por cada KG peso:0,6 ml Retrovir iv. Diluido en 500ml Glucosado 5% A pasar en 6h.

14 3.MANEJO GESTANTE CON VIH Equipo multidisciplinario: obstetra, infectólogo o especialista en medicina interna, pediatra.etc, CONTROL OBSTÉTRICO: -Citología cervical (la inmunosupresión permite > replicación del HPV y > progresión de CIN a carcinoma cervical) -Evaluación clínica: estadiaje clínico -Historia uso previo o actual de antirretrovirales. -Descartar enfermedades de transmisión sexual.

15 -Analítica: hemograma, bioquímica con perfil hepático y serología VHC, CMV, Lues, Toxoplasma, Rubeola, etc. -Determinar edad gestacional ecográficamente. -Cribado DG (1TM) en pacientes tratadas con inhibidores de las proteasas. (favorecen alteración metabolismo hidratos de carbono) -Respetar decisión de la mujer continuar o no con embarazo y de usar o no tto antirretroviral.

16 -Determinación de la carga viral del VIH en plasma y recuento de linfocitos CD4+: 15 días inicio tto retroviral Bimensual ( conseguida carga viral indetectable) semanas (establecer vía del parto) Parto o inmediatamente posterior. -Iniciar tto adecuado. -Profilaxis infecciones oportunistas si CD4< 200 cel/mm3 -Control de bienestar fetal: Eco y doppler periódicos a partir madurez fetal MNE si alteración doppler o BPEG -Controles seriados proteinuria y TA materna

17 4. TARGA en embarazada VIH Tto antirretroviral en embarazada = no embarazada. Evaluación clínica, inmunológica (CD4) y virológica (carga viral) Excepción: mujeres con CD4+>350 + CV indetectable o <1000 copias/ml que no desea toma de antirretrovirales en embarazo; AZT según PACTG076 asumiendo riesgos de resistencias o no llegar al final del embarazo con CV indetectable.(8,9) TARGA es la mejor profilaxis de TV al mantener CV indetectable. Objetivo: la supresión viral completa y sostenida todo el embarazo y en el parto. Monitorizar viremia plasmática y planificar el momento del parto coincidiendo con CV indetectable.

18 TARGA en embarazada VIH Uso de fármacos antirretrovirales en 1º trimestre toxicidad madre y feto. Mujer VIH con Tto adecuado; mismo Tto salvo uso de fármacos contraindicados. Detección de Infección VIH y embarazo; Evitar Tto 1º trimestre. En función situación virológica: iniciar pauta perinatal vs inicio 2º trimestre pauta completa

19 IP FARMACOS Saquinavir, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir, Amprenavir, Lopinavir/Ritonavir, Atazanavir, Fosamprenavir, Darunavir EFECTOS ADVERSOS GENERALES Lipodistrofia Hepatotoxicidad Hiperglicemia Dislipidemia Incremento de sangrado en pacientes con hemofilia Osteopenia u osteoporosis Alteraciones gastrointestinales ITIAN Zidovudina, Didanosina, Lamivudina,Abacavir, Estavudina, Tenofovir,Emtricitabina Neutropenia, anemia, pancreatitis, lipodistrofia, hipersensibilidad ITINAN Nevirapina, Efavirenz, Delavirdina Exantema, síntomas neuropsiquiátricos

20 Ejemplos Ejemplo 1: Gestante sin tto antirretroviral previo (con indicación de tto). 1º trimestre: retrasar a 14º s. Recomendar régimen terapéutico triple: ZDV +3TC +IP o ITINAN (nevirapina) IP: No atraviesan barrera placentaria Reducen viremia plasmática en embarazo sin efecto protector sobre feto Ensayos clínicos no controlados; no efectos teratogénicos, carga viral indetectable sin TV (12). INDINAVIR; hiperbilirrubinemia y nefrolitiasis. ITINAN : Evitar DELAVIRDINA y EFAVIRENZ (teratogenicidad) NEVIRAPINA: buena tolerancia y eficacia prevención TV.

21 Ejemplo 2: Mujer embarazada con tto TARGA previo. Posibilidad vacaciones de tratamiento : suspender tto hasta semana 14º gestación. Posible efecto rebote de la viremia plasmática; aumento riesgo transmisión precoz ( intra útero ) Si régimen terapéutico: IP + ITIAN y supresión viral NEVIRAPINA + ITIAN Efectos adversos IP: Alt. Metabolismo de HC (intolerancia glucosa o cetoacidosis) Efectos adversos ITIAN : Estavudina (d4t) acidosis láctica tipo B

22 Resumen Si régimen TARGA no incluida AZT: DEBE INTENTAR INCLUIRSE Si uso previo de AZT +infección cepas resistentes: estudio genotípico de resistencia Mujer embarazada a término con CV detectable: NEVIRAPINA o IP. Objetivo llegar al parto con CV indetectable: mejor garantía de TV Contraindicados en embarazo: EFEVIRENZ, DELAVIRDINA No recomendados: ITIAN (Tenofovir, Abacavir),IP (Fosamprenavir, Darunavir, Amprenavir, Lopinavir) Vigilancia IP: hiperglucemias e ITIAN: acidosis láctica.

23 5.ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO Garantizar el mínimo riesgo de transmisión vertical VIH y mínima morbilidad materna y fetal A TENER EN CUENTA - CV a las semanas. -Eficacia de la cesárea electiva en la prevención de la TV. -Uso de terapia combinada durante el embarazo. -Condiciones cervicales. -Integridad membranas amnióticas

24 1)-Parto vaginal 2)-Cesárea intraparto. 3)-Cesárea Programada

25 A) OPCION a PARTO VAGINAL si se cumplen TODOS los siguientes criterios: Buen control gestacional y correcto cumplimiento terapéutico. Viremia < 1000 copias/ml y tratamiento antirretroviral combinado. B) Indicaciones de CESÁREA intraparto.. Amniorrexis prolongada** Igual que resto pacientes No se puede controlar el Bienestar Fetal Intraparto. (contraindicada realización ph fetal y Monitorización interna)

26 -Existen estudios que han encontraron una relación entre la duración de la rotura de bolsa y la TV, sobre todo si duración es > 4 horas. (2 veces más riesgo de infección p0.02, OR 1,82 (IC 95% 1,10-3,00) -El riesgo de TV aumenta en un 2% por cada hora que la bolsa rota en mujeres con menos de 24 horas de rotura. Ej.(8% prob. a las 2 h, 31% prob 24h) Edad gestacional Tratamiento Comentario < 22 semanas Conservador Valorar oferta de IVE semanas semanas Conservador Iniciar /Proseguir TARGA ATB Profiláctica Maduración pulmonar Iniciar /Proseguir TARGA ATB Profiláctica Maduración pulmonar Finalizar gestación Complicaciones prematuridad severa sobrepasan riesgo TV. Aconseja realización de cesárea por > riesgo TV asociado a prematuridad > 34 semanas Finalizar gestación Si Bishop 6 y no contraind. Parto vaginal: estimulación con oxitocina. Al contrario, cesárea.

27 C) Indicaciones de CESÁREA ELECTIVA: Diagnóstico de infección VIH periparto. Gestante sin tratamiento antirretroviral o con monoterapia con zidovudina,.carga viral desconocida. Gestante en tratamiento combinado con viremia >1000copias/ml Necesidad de inducción de parto.?? No aceptación de parto vaginal por parte de la paciente??existe escasa evidencia sobre la seguridad de la inducción del parto en la TV del VIH. No está contraindicado el uso de prostaglandinas pero debe limitarse estrictamente a casos con pronóstico favorable de parto, (CV indetectable y siempre bajo tratamiento con ZDV endovenosa) La prostaglandina indicada es el Propess.

28 Consideraciones durante el parto 1.Determinar la carga viral alrededor de la semana Si cesárea electiva, planificarla en semana Mantener las membranas integras tanto tiempo como sea posible. 5.Contraindicadas la monitorización intraparto invasiva y la realización de bioquímica en sangre de calota fetal. 6.Dirección medica del parto para conseguir una progresión adecuada, evitando partos largos o estacionamiento. 4.Evitar maniobras invasiva (amniorrexis artificial, parto instrumental, episiotomía). Si parto instrumentado, se recomienda el uso de espátulas o fórceps antes que vacum, por su menor riesgo de traumatismo fetal. 7. En cesáreas, antibioticoterapia profiláctica siempre. 8.Ligar el cordón lo antes posible. El RN debe ser lavado inmediatamente tras el parto.

29 6.LACTANCIA MATERNA -Países desarrollados: desaconseja LM en VIH + ( aumenta el riesgo de trasmisión un 14%) Tratamiento antirretroviral combinado Disminuye la excreción de HIV-1 RNA en leche materna, pero no efecto sobre el HIV-1 DNA Nuestro medio: INHIBICIÓN DE LACTANCIA MATERNA

30 7. SITUACIONES ESPECIALES. Una gestante VHI+ y test combinado positivo, Puede realizarse una técnica invasiva? SÍ Cuál? AMNICENTESIS -Si test combinado(+) informar de riesgos y beneficios de realización de técnica invasiva. -Realizar el procedimiento bajo tto antirretroviral e, idealmente, con una CV indetectable. - Evitar atravesar la placenta durante el procedimiento. - No debe realizarse una biopsia corial por el mayor riesgo teórico de transmisión

31 Qué debe hacer una VIH + que se quiere quedar embarazada? CONSEJO PRECONCEPCIONAL MULTIDISCIPLINARIO -Contracepción efectiva mientras se obtiene un estado óptimo para la gestación. (Viremia indectectable). *(A tener en cuenta: métodos hormonales: interaccionan con antirretrovirales y eficacia anticonceptiva). -Prevenir la transmisión sexual, mediante el uso del preservativo, si los miembros de la pareja son serodiscordantes - Informar del riesgo de transmisión vertical, estrategias de prevención, potenciales efectos adversos de la medicación durante el embarazo y al RN. - Optimizar el control clínico. La paciente debe recibir el tratamiento antirretroviral según las recomendaciones para el tratamiento del adulto infectado, excluyendo los fármacos teratógenos como el efavirenz.

32 Fármacos ATV/r FPV/r LPV/r Comentarios sobre las interacciones de los fármacos antirretrovirales con anticonceptivos. Aumenta los niveles de etinilestradiol y los de noretindrona. Deben considerarse métodos anticonceptivos alternativos o adicionales Deben considerarse métodos anticonceptivos alternativos o adicionales. No debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindrona (disminuye sus niveles). No debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindrona (disminuye sus niveles). Deben considerarse métodos anticonceptivos alternativos DRV/r SQV/r No debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindrona (disminuye sus niveles) Deben considerarse métodos anticonceptivos alternativos o adicionales. Deben considerarse métodos anticonceptivos alternativos o adicionales. No debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindrona. No modifica los niveles de noretindrona. (disminuye los niveles de etinilestradiol) TPV/r ATV Deben considerarse métodos anticonceptivos alternativos o adicionales. No debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindrona. (No modifica los niveles de noretindrona, disminuye los niveles de etinilestradiol). Aumenta los niveles de etinilestradiol y los de noretindrona. Se recomienda que el anticonceptivo oral tenga, como máximo, 30 µg de etinilestradiol. Deben considerarse métodos anticonceptivos alternativos o adicionales. (No hay estudios con dosis menores de 25µg de etinilestradiol, ni con otros ACO).

33 FPV Aumenta los niveles de etinilestradiol y los de noretindrona. Deben considerarse métodos anticonceptivos alternativos o adicionales. NFV IDV No debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindrona.(disminuye sus niveles). Deben considerarse métodos anticonceptivos alternativos o adicionales. No modifica los niveles de DMPA (datos preliminares). Aumenta los niveles de etinilestradiol o noretindrona. No se recomienda el ajuste de dosis EFV Aumenta los niveles de etinilestradiol. Se desconoce el significado clínico. Se recomienda no utilizar.no modifica los niveles de DMPA (datos preliminares). NVP ETV MVC RAL Deben considerarse métodos anticonceptivos alternativos. No debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindrona(disminuye sus niveles).no modifica los niveles de DMPA (no ajuste de dosis). Aumenta los niveles de etinilestradiol, y no modifica los de noretindrona. No precisa ajuste de dosis No interaccionan con los etiniestradiol ni levonorgestrel. Su uso conjunto es seguro. No interaccionan con los anticonceptivos. Su uso conjunto es seguro Recomendaciones según las Fichas Técnicas de los fármacos y Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents ( December 1, 2009).

34 REPRODUCCIÓN EN PAREJAS SERODISCORDANTES 1. Varón VIH+ y mujer seronegativa: ( + frecuente en nuestro medio) -Inseminación artificial o FIV con semen preparado. (técnicas de lavado de esperma, separan los espermatozoides móviles del resto de los componentes del semen, para evitar los posibles virus VIH contenidos en el líquido seminal) 2. Mujer VIH+ y varón seronegativo: -Cuidadosa evaluación clínica y virológica, con un completo control de la infección por el tratamiento antirretroviral. -Se puede realizar una inseminación artificial con esperma del para evitar los riesgos de infección en éste. hombre,

35 Bibliografía (1) Ramos Amador JT, Contreras JR, Bastero R, et al. Estimación de la prevalencia de la infección por el VIH-1 en la embarazada y efectividad de la zidovudina administrada durante la gestación en le prevención de la transmisión vertical. Med Clin (Barc) 2000;114: (2) Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and risk of perinatal transmission. Women and Infants Transmission Study Group. N Engl J Med 1999;341: (3) Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus typo 1 in women treated with zidovudine. N Eng J Med 1999:341: (4) Delgado-Irbarren A, Canedo T, Arribi A, et al. Necesidad del estudio sistematico del virus de la inmunodeficiencia humana durante la gestación. Med Clin (Barc) 1998; 110: (5) Welles SL, Pitt J, Colgrove R, et al. HIV-1 genotypic zidovudine drug resistance and the risk of maternal-infant transmission in the women and infants transmission study.aids 2000;14: (6) Ledesma E, Soriano V. Spanish consensus conference on drug resístanse testing in clinical practice. HIV drug resistance Spanish panel. AIDS 1999;13:

36 (7) Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (enero 2012). (8) Guidelines for Using Antiretroviral agents among HIV-infectd adults and adolescents. The panel on clinical practices for treatment of HIV. Ann Intern Med 2002; 137: (9) Public Health Service Task Force. Recommendatios for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and interventions to reduce Perinatal HIV-1 transmission in the United States. August 30, (10) Anderson J (ed) A Guide to the Clinical Care of Women with HIV, 2nd ed. U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration: Rockville, Maryland. (11) DeCock K et al Prevention of mother-to-child transmission in resource-poor countries: Translating research into policy and practice. J Am Med Assoc 283(9): (12) Stik A, Kramer F, Fassett M, et al. The safety and efficacy of protease inhibitor therapy for HIV infection during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999;180:S7.

37 GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN