Perinatal Transmisión al bebé, durante el embarazo, parto o lactancia.

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1 Dr. Horacio Salomón Investigador Principal del CONICET Director del INBIRS (Ex-CNRSIDA) UBA-CONICET

2 Contacto sexual Relaciones sexuales sin protección por contacto directo con fluidos corporales como secreciones vaginales, semen o fluidos preseminales o contacto con sangre o lesiones de piel y mucosas. Transmisión Contacto sanguíneo Compartir agujas, jeringas u otros elementos usados en el consumo de drogas inyectables. Compartir hojas de afeitar, cepillos de dientes. Instrumentos para perforar la piel sin previa esterilización (acupuntura, tatuajes, pearcings, etc.) Perinatal Transmisión al bebé, durante el embarazo, parto o lactancia.

3 Número estimado de adultos y niños Viviendo con el VIH/SIDA Total: millones América del Norte ,2 millones Caribe América Latina 1,3 1,9 millones Europa occidental Africa del Norte y Oriente Medio Africa subsahariana Europa oriental y Asia central 25,0 28,2 millones 1,2 1,8 millones Asia oriental y Pacífico ,3 millones Asia meridional y sudoriental 4,6 8,2 millones Australia y Nueva Zelandia Programa Nacional de Retrovirus Humano Sida Ministerio de Salud de la Nación Rep. Argentina

4 Año del 1º caso de SIDA ARGENTINA: 1982 BRASIL: 1982 BOLIVIA: 1985 CHILE: 1984 PARAGUAY: 1985 URUGUAY: 1983 FUENTE: Presentaciones Internacionales de PNS y OPS

5 Dirección de SIDA y ETS Ministerio de Salud Presidencia de la Nación

6 Epidemia de HIV en Argentina

7 Epidemia de HIV en Argentina

8 20 Years Of HIV Science, July 2003 Volume 9 Number 7 Nature Medicine

9 ARVs actuales Entre los años 87 y 95 se lanzaron 4 ARVs. Desde 95, 20 nuevos productos han sido presentados.

10 20 Years Of HIV Science, Nature Medicine, July 2003 Volume 9 Number 7 T a s a Año Tasa Mortalidad Tasa SIDA

11 50% 50% SABE NO SABE

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14 Estadio clínico al momento del diagnóstico Estadio clínico % SRA 6 Asintomático 59 Sintomático no sida 14 sida 17 Desconocido/sin dato 5 N = 285 Diagnóstico tardío = 31% Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011

15 Distribución de casos según nivel de CD4+ al momento del diagnóstico en hombres y mujeres % hombres % mujeres % del total 200 ó < 37,0 20,9 32, ,7 22,4 23, % ,9 32,8 22,1 500 ó > 21,4 23,9 22,1 Media = 327 cels/cccc 100,0 100,0 100,0 Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011 Mediana = 217 cels/cccc

16 OFERTA DE TEST DE VIH A LAS PERSONAS QUE TUVIERON AL MENOS UNA CONSULTA A SERVICIOS DE SALUD EN EL AÑO PREVIO AL DIAGNÓSTICO N = % le ofrecieron test VIH 54% no le ofrecieron test VIH Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011

17 D. Dilernia y col. Medicina, 2011

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25 Genoma Proviral de HIV-1

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27 Copias de ARN de HIV-1/ml plasma SIDA Infección primaria Síndrome agudo Diseminación viral Período asintomático semanas años Células CD4+ / mm 3

28 Copias de ARN de HIV -1/ml plasma Infección primaria Acs semanas años Células CD4+ / mm 3

29 LA INFECCIÓN EN TEJIDO LINFOIDE Principal sitio de producción, persistencia y patogénesis Producción de virus/día Muerte diaria de 10 a 100 millonesde células CD4+ infectadas y activadas millones de células T CD4+ infectadas en estado de reposo y un importante reservorio ( millones) de viriones en complejos inmunes unidos a células foliculares dendríticas

30 HIV EL VIRUS ES VARIABLE Transcriptasa reversa Integración Santuarios Reinfección Activación inmunológica Hipermutaciones Recombinaciones CUASIESPECIES TRANSMISION PATOGENIA TRATAMIENTO VACUNAS EVOLUCION

31 El hospedador se infecta con UN virus o con una POBLACION VIRAL? CUASIESPECIES: variables genéticas cercanamente relacionadas y viables

32 Evolución Darwiniana REPLICACIÓN SUPERVIVENCIA DEL MAS APTO MUTACIÓN SELECCIÓN NATURAL DIVERSIDAD GENÉTICA

33 Copias de ARN de HIV -1/ml plasma Infección primaria Acs semanas años Células CD4+ / mm 3

34 EL DIAGNÓSTICO 30 años..

35 Diagnóstico ADULTOS NIÑOS Anticuerpos Virus ELISA Aglutinación Cultivo Agp24 PCR WB

36 ELISA Aglutinación Métodos de alta sensibilidad y especificidad Westen blot Metodo con alta especificidad

37 Prueba de ELISA (Enzyme linked-immunosorbent assay)

38 Western blot Criterio de interpretación con fines diagnósticos Virus HIV (investiga presencia de Ac específicos) Positivo: 2/3 bandas mayores (anticuerpos contra gp160/120, gp41, p24) Indeterminado: No cumple criterio de positividad Negativo: Ausencia de bandas

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41 Viernes 30 de agosto de 2013 Primera Sección BOLETIN OFICIAL Nº

42 Algoritmo1. Tamizaje con Único TR A1 + A1 A1- Es el mas empleado. Se debe conocer la performance del ensayo. Positivo Preliminar para Ac. HIV-1. Nueva muestra para estudios suplementarios Negativo para Ac HIV-1

43 Que hacemos con la nueva muestra: Carga viral Recuento de CD4 Eventualmente WB

44 Algoritmo 1: Tamizaje con Unico TR Ventajas Identifica aquellos que deben ser estudiados posteriormente. Identifica con mayor precision individuos no infectados. Es importante para aquellos lugares en donde los estudios referentes a aseguramiento de la calidad de muchos productos no es posible.

45 Algoritmo 1: Tamizaje con Unico TR Desventajas Algunos resultados preliminares pueden ser falsos postivos. Pacientes con infeccion aguda pueden resultar en falsos negativos. Una incorrecta derivacion y seguimiento de los pacientes puede ocasionar que los mismos no reciban sus estudios confirmatorios.

46 Algoritmo 3. Combinacion de dos inmunoensayos para HIV-1/2 A1:EIA 4G A2: EIA 4G de distinto formato o TR. La combinacion de 2 ensayos aumenta el VPP a 99,6%. A2+ A1 A1+ A1- A2 Negativo para Ac. HIV-1 A2 - Positivo Presumtivo para Ac. HIV-1. Seguimiento medico y de laboratorio con Carga viral y CD4. Inconcluso para Ac. HIV-1. Nueva muestra para WB, Carga viral y CD4. S seguimiento medico.

47 Algoritmo 4. Inmunoensayo para HIV-1/2 con ensayo suplementario molecular A1: EIE 4G B: WB C:CV 93-97% 97% son confirmadas por CV A1+ B A1 A1- Negativo para Ac. HIV-1 Positivo para Ac. HIV-1 Negativo para Ac. HIV-1 Indeterminado. Nueva muestra y seguimiento medico C NO DETECTABLE DETECTABLE. CONTROLADORES DE ELITE. LTNP Positivo para Ac. HIV -1 y Carga viral

48 Infeccion Aguda La discordancia entre dos ensayos combinados en el cual el primero tenga la capacidad de detectar Agp24 y el segundo no, obligan a evaluar la posibilidad de una infeccion aguda.

49 Situaciones especiales: Diagnóstico por método directo (PCR proviral, detección de Ag p24 y aislamiento Viral) Infección perinatal (hasta 18 meses de Infección perinatal (hasta 18 meses de edad).

50 Datos del Ministerio de Salud de la Nación

51 Prevalencias de HIV en menores de 18 meses % 16,0 14,0 14,2 Fuente: Base de datos de muestras en el CNRSIDA. 12,0 10,0 9,5 8,0 8,2 7,3 7,3 7,2 Dx completo todos los ptes 6,0 5,8 5,9 5,9 4,0 2,0 4,8 4,6 4,5 5,0 2,7 3,7 3,2 4,3 2,8 2,8 2,0 0, Año

52 DIAGNÓSTICO TARDÍO Diciembre 2004 empieza el Protocolo para evaluar Resistencia en niños con Dx reciente de HIV Hasta Dic 2009 ingresaron 127 niños al estudio 87 de ellos fueron diagnosticados después del año de vida 69% 31% Edad (años) < 1 > años: años: 52 Edad promedio: 7 años (r: 1,1 14 años)

53 Es importante definir, en niños, el diagnóstico antes de los 3 meses. Toma de muestra recomendada: al nacer, al mes, a los dos meses En los casos de 3 PCR negativas, serología después del los 18 meses. Ante la no disponibilidad de PCR. Se debe hacer carga viral. Frente a una PCR Positiva, se recomienda carga viral en la misma muestra.

54 MONITOREO DE LA INFECCIÓN POR HIV Carga viral en plasma Recuento de linfocitos TCD4+ (ambos sirven para la toma de decisiones terapéuticas) Estudios de resistencia al tratamiento (en pacientes con fallo terapéutico) CD4 Virus

55 CD4 Daño ocurrido Carga viral Daño que va a ocurrir

56 NSI ( replicación) SI ( replicación)

57 CARGA VIRAL: NUMERO DE COPIAS DE RNAv por militro de plasma. MÉTODOS: -HIBRIDACIÓN DE ACIDOS NUCLEICOS. Amplificación de la señal. (b-dna) - PCR en tiempo real: Amplificación del ácido nucleico

58 CUANTIFICACION DE HIV(ARN) EN PLASMA TECNICA SENSIBILIDAD b-dna 50 Nuclisens 40 Roche 20 Abbott 40 Menores a estos valores se considera CV no detectable.

59 CARGA VIRAL COMO MARCADOR Reconocimiento del curso de la infección Valor pronóstico : * ENFERMEDAD PROGRESIVA VERSUS ESTABLE Monitoreo de la terapia antiviral : * INICIACIÓN, MANTENIMIENTO, FALLO

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62 Dinámica viral y resistencia a antivirales Presión de Drogas virus wild type (susceptible) virus mutante (resistente) TIEMPO

63 PACIENTE A PACIENTE B PACIENTE C

64 Administración de drogas ARVs cuasiespecies virales originales cuasiespecies virales nuevas niveles de RNA viral clon resistente presión de selección ejercida por drogas clones resistentes tiempo

65 PACIENTE A Como evaluamos las cepas resistentes PACIENTE B PACIENTE C

66 Caracterización de cuasiespecies virales Fenotipo Determinación in vitro de la susceptibilidad de un virus a una determinada droga. Genotipo Secuencia de bases nucleotídicas que constituyen un gen en particular. Única metodología para medir resistencia en forma directa. Define presencia de mutaciones que pueden inducir resistencia.

67 FENOTIPO La habilidad de un virus para replicar en un cultivo en presencia de una droga. Concentración inhibitoria 50 Concentración Tóxica 50 Índice de Selectividad

68 Tests de fenotipificación miden capacidad replicativa en presencia de distintas concentraciones de drogas ARV. resultados entre 2-3 semanas. mayor costo que genotipificación. los resultados se informan como el incremento de IC 50. la interpretación puede ser compleja.

69 GENOTIPO

70 Genoma Proviral de HIV-1

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72 NOMENCLATURA M184V aa salvaje CODON aa resistente En TR se asocia a resistencia frente a 3TC, ddc y Abacavir

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75 Secuencia nucleotídica Secuenciación Nucleotídica Alineación de Secuencias

76 Mutación M184V (Resistencia a 3TC) Sensible Resistente

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80 INTERPRETACION Comparación de secuencias obtenidas con secuencia de referencia Institucionales (Stanford University, IAS) BASES DE DATOS OpenGene (VGI) Fenotipo Virtual (Virco) Secuencia obtenida CI 50% base de datos

81 Tests de genotipificación

82 Tests de genotipificación

83 GENOTIPO VS. FENOTIPO

84 Los ensayos de genotipo son: Más rápidos (Días vs. Semanas) Menos complicados Menos caros Los ensayos genotípicos son más sensibles ya que una secuencia completa provee un análisis de todas las posibles mutaciones. Los ensayos fenotípicos son una medida directa del grado de resistencia viral o de susceptibilidad a agentes específicos pero la interpretación del dato puede ser dificultosa. Tanto los ensayos genotípicos como los fenotípicos pueden ser poco sensible para las especies presentes en forma minoritaria en forma minoritaria en individuos infectados.

85 UTILIDAD E INTERPRETACION DE LOS TEST DE RESISTENCIA (TR) Recomendar: existen beneficios clínicos comprobados o evidentes experimentales que respaldan la recomendación. Es decir el test o ensayo debe siempre ofrecerse. Considerar: Existen escasos datos a favor o en contra para aplicar la recomendación. No hay evidencia clínica o experimental que indique una relación de costo eficiencia favorable. La oferta del ensayo es optativa.

86 recomendado en personas con infección por HIV aguda si la decisión se toma para iniciar la terapia en este momento. consideradoen a aquellas personas con infección por HIV crónica antes al inicio de la terapia. recomendarel el test de resistencia en el caso de falla virológica mientras que el paciente está bajo tratamiento con drogas antirretrovirales.

87 El test de resistencia genotípico puede ser considerado en todas las mujeres embarazadas antes de iniciar la terapia. Para aquellas mujeres embarazadas con niveles de ARN HIV detectables que están con tratamiento el test debe ser recomendado. La prevención óptima de transmisión perinatal puede requerir el inicio de terapia antirretroviral antes de tener disponibles los resultados del test de resistencia.

88 En niños recién diagnosticados menores de 12 meses es recomendado realizar el test de resistencia debido a la alta prevalencia de mutaciones asociadas a resistencia en esta población.

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