TRASTORNOS DE ANSIEDAD. Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica

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1 TRASTORNOS DE ANSIEDAD

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3 Trastornos de Ansiedad Patología muy frecuente en: Atención primaria Hospital general Trastornos de ansiedad Predominio de síntomas físicos sobre los psicológicos El médico debería ser capaz de: Diagnosticar Iniciar tratamiento Saber cuándo derivar al especialista Prevalece el sentido de amenaza vital

4 Trastornos de Ansiedad Valoración de la amenaza Disposición somato-psíquica Experiencia pasada Estado actual Factores externos Sociales Familiares Laborales Rendimiento Sentido de ser Amenaza indeterminada Vivencia de malestar Valoración de la amenaza Amenaza de no-ser Ansiedad Alertización del SNC Mecanismos compensatorios Acción Angustia

5 Trastornos de Ansiedad Ansiedad normal Adecuada respuesta adaptativa ante situaciones estresantes La atención se focaliza en la situación amenazadora Afecta al rendimiento Rendimiento Ansiedad

6 Trastornos de Ansiedad Ansiedad patológica La ansiedad se califica como patológica cuando: es desproporcionada para la situación es demasiado prolongada se presenta sin motivo externo En la ansiedad patológica, la atención se focaliza en la propia respuesta del individuo ante la amenaza, más que en la amenaza en sí.

7 Trastornos de Ansiedad Ansiedad ( incomodidad ) más psíquica aceleración vital actividad inquieta temor indefinido a algo presente falta de aire Angustia ( estrechez, angostamiento ) más visceral paralización vital actividad sobrecogida e inhibida temor indefinido a algo futuro opresión epigástrica Miedo la causa de la amenaza percibida es un objeto o peligro concreto, conocido e identificado por el sujeto

8 Trastornos de Ansiedad Productividad Ansiedad: efectos incapacitantes Desesperanza aprendida Conducta de evitación Agorafobia Confinamiento en casa Retraimiento social Funcionamiento social

9 Trastornos de Ansiedad Ansiedad: comorbilidad Depresión Abuso de alcohol Suicidio Evitación/agorafobia Complicaciones médicas Cardiovasculares Gastrointestinales Insomnio Somatización

10 Trastornos de Ansiedad Actitud general ante el paciente ansioso

11 Trastornos de Ansiedad Actitud general ante el paciente ansioso

12 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

13 Trastornos de Ansiedad Generalizada Trastorno de ansiedad generalizada Ansiedad generalizada y persistente Sintomatología muy variable A menudo relacionado con estrés ambiental Pueden asociarse episodios depresivos Delimitación a veces difícil con trastorno de pánico

14 Trastornos de Ansiedad Generalizada Características sociodemográficas Edad de inicio Adultos jóvenes (20-30 años) Sexo 2 mujeres: 1 varón Estado civil Sujetos que han estado casados (separados, divorciados, viudos) Actividad laboral Tareas del hogar, desempleados por incapacidad laboral o jubilación anticipada

15 Trastornos de Ansiedad Generalizada Etiología Factores predisponentes Genéticos Educación en la infancia Personalidad ansiosa Factores precipitantes Acontecimientos vitales estresantes Factores de mantenimiento Persistencia de los acontecimientos estresantes Sintomatología de la ansiedad Estilos de pensamiento: Interpretación catastrofista de la sintomatología Interpretación de los síntomas como amenaza para la salud física o psíquica Respuesta neurofisiológica de activación simpática

16 Trastornos de Ansiedad Generalizada Características clínicas Aspecto típico: ceño fruncido postura de tensión, inquieta y temblorosa piel pálida y sudorosa llanto fácil

17 Trastornos de Ansiedad Generalizada Insomnio Terrores nocturnos Depresión Obsesiones Despersonalización Sequedad de boca Dificultad para tragar Hiperventilación Constricción en el pecho Dificultad para la inspiración Molestias epigástricas Meteorismo Aumentode las deposiciones Diarrea Cefalea Tinnitus Mareo Síntomas del TAG Psicológicos: Preocupaciones excesivas Miedos anticipatorios Sensibilidad al ruido Falta de concentración Irritabilidad Inquietud Palpitaciones Molestias precordiales Percepción del latido cardíaco Temblor Parestesias Mialgias Polaquiuria Disfunción eréctil / Dismenorrea

18 Trastornos de Ansiedad Generalizada HIPERVENTILACIÓN CO2 ph Alcalosis respiratoria Mareo Desvanecimiento Cefalea Tinnitus Espasmo carpopedal Molestias precordiales Parestesias peribucales, en manos y pies

19 Trastornos de Ansiedad Generalizada - Enfermedad física: Enfermedad coronaria Tirotoxicosis Hipoglucemia Feocromocitoma - Trastorno depresivo Diagnóstico diferencial Ansiedad generalizada: La gran simuladora - Mayor intensidad de los síntomas en el TAG - Ansiedad antes que depresión en el TAG - Esquizofrenia Exploración psicopatológica - Demencia senil o presenil Exploración de la memoria - Abstinencia de alcohol o drogas, abuso de cafeína

20 Trastornos de Ansiedad Generalizada Tratamiento inicial Descartar la presencia de un trastorno depresivo asociado Explicar la naturaleza y la causa de los síntomas, aclarando las preocupaciones específicas Si la ansiedad es grave, pautar un tratamiento corto con benzodiacepinas (no más de tres semanas)

21 Trastornos de Ansiedad Generalizada Tratamiento posterior Continuar lo anterior y considerar: Entrenamiento en la relajación Control de la respiración si hay hiperventilación Derivación para entrenamiento en el manejo de la ansiedad Medicación si la ansiedad es grave Ansiolíticos Benzodiacepinas: reagudización breve (dependencia y tolerancia) Buspirona: tratamiento prolongado Antidepresivos Tricíclicos: Amitriptilina (efectos anticolinérgicos; no si riesgo autolítico) ISRS, IRSN Beta bloqueantes, para controlar las palpitaciones (contraindicados en asmáticos y diabéticos)

22 Trastornos de Ansiedad Generalizada Tratamiento psicológico Requiere la colaboración activa del paciente Es importante precisar los siguientes puntos: Delimitación de las expectativas del paciente Explicación del contenido del tratamiento Instrucciones en relación con los autorregistros y las tareas entre sesiones Procedimientos Técnicas de relajación Respiración controlada Conductuales (Exposición y control del tiempo) Cognitivos Distracción cognitiva Autoinstrucciones Afrontamiento (Solución de problemas)

23 Trastornos de Ansiedad Generalizada Cómo solucionar problemas % % &% '%! "#!! $!"#! (%)*+ % %) /!,-* *. 0

24 TRASTORNO DE PÁNICO

25 Trastornos de Pánico Ansiedad paroxística episódica Crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna situación o circunstancia Temor secundario a morirse, a perder el control Duración: unos 10 minutos, a veces más Predominio en mujeres Características

26 Trastornos de Pánico Sintomatología Palpitaciones, elevación de la frecuencia cardíaca Dolor precordial, opresión torácica Disnea, sensación de ahogo o falta de aire Temblores o sacudidas Diaforesis Mareo o desmayo Náuseas Despersonalización, desrealización Miedo a padecer una enfermedad grave, o a perder el control Parestesias Escalofríos o sofocos

27 Trastornos de Pánico Sintomatología Repetición de varios ataques de pánico, que aparecen de manera inesperada (no en respuesta a un estimulo fóbico), al menos durante el período de un mes: a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles c) En el período intercrisis el individuo debe estar relativamente libre de ansiedad, aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve

28 Trastornos de Pánico Evolución Primer ataque de angustia Ataques posteriores Ansiedad anticipatoria Conducta de evitación fóbica Conducta de dependencia de otras personas

29 Trastornos de Pánico Fisiopatología a) Hipótesis bioquímica - La inhalación de CO2 al 5% desencadena ataques de pánico específicamente en los enfermos que los padecen - También la infusión de lactato, bicarbonato y yohimbina inducen la aparición de crisis específicamente en estos enfermos Lactato Bicarbonato CO2 + Yohimbina Centro respiratorio (Excesiva sensibilidad de sus receptores al CO2) Hiperventilación Ataque de pánico

30 Trastornos de Pánico Inducción bioquímica Marcadores biológicos: Lactato sódico (i.v.) Aparición de nuevas crisis Disminución de los niveles sanguíneos de calcio Isoproterenol Síntomas agudos de angustia Estimulación de los receptores beta adrenérgicos Dióxido de carbono Inhalación de aire con un 5% de CO2 Aumento de la actividad del Locus Ceruleus

31 Trastornos de Pánico Fisiopatología b) Hipótesis cognitiva Si tengo palpitaciones, sufriré un infarto Ansiedad Mayor ansiedad Ataque de pánico Síntomas de ansiedad (entre ellos, palpitaciones) Voy a sufrir un infarto

32 Trastornos de Pánico Trastorno de pánico: complicaciones 20% sufren ÚLCERA GASTROINTESTINAL 17% sufren HIPERTENSIÓN ARTERIAL 44% sufren TRASTORNO DEPRESIVO SECUNDARIO MORBILIDAD general tres veces mayor que la de la población general Incremento de la frecuencia de ALCOHOLISMO, DROGODEPENDENCIA Y SUICIDIO ABSENTISMO LABORAL

33 Trastornos de Pánico Diagnóstico diferencial Trastornos psiquiátricos Depresión Trastorno de adaptación Trastorno de ansiedad generalizada Fobia simple Fobia social Trastornos médicos generales Enfermedad tiroidea Prolapso mitral Enfermedad coronaria Epilepsia Síndrome de intestino irritable

34 Trastornos de Pánico Tratamiento Educación del paciente Medidas farmacológicas Psicoterapia Terapia cognitivo-conductual Exposición

35 Trastornos de Pánico Tratamiento Explicar: El carácter inofensivo de los síntomas físicos El círculo vicioso causado por las preocupaciones sobre los síntomas y la ansiedad La necesidad de no evitar las situaciones en las que los ataques se han presentado Valorar la medicación Si los ataques son graves Si hay trastorno depresivo asociado Proponer terapia cognitiva

36 Trastornos de Pánico Farmacoterapia Antidepresivos tricíclicos Inhibidores de la monoamino oxidasa Benzodiacepinas Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

37 Trastornos de Pánico Farmacoterapia Dosificación Imipramina mg/día Fenelzina mg/día Alprazolam 3-9 mg/día El tratamiento se mantendrá durante 6-12 meses Terapia conductual Exposición in vivo e incremento gradual de la dificultad Psicoterapia de apoyo

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