Protocolo Clínico de la ABM #17: Lineamientos para la lactancia materna en bebés con labio leporino, Labio o Paladar hendido o ambos

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1 BREASTFEEDING MEDICINE Volumen 2, Número 4, 2007 Mary Ann Liebert, Inc. DOI: /bfm Protocolos de la ABM Protocolo Clínico de la ABM #17: Lineamientos para la lactancia materna en bebés con labio leporino, Labio o Paladar hendido o ambos SHEENA REILLY, J. REID, J. SKEAT y EL COMITÉ DE PROTOCOLOS DE LA ACADEMIA MÉDICA DE LACTANCIA MATERNA (ACADEMY OF BREASTFEEDING MEDICINE) Uno de los principales objetivos de la Academia Médica de Lactancia Materna consiste en el desarrollo de protocolos clínicos para el manejo de problemas médicos comunes que pudieran afectar el éxito de la lactancia materna. Estos protocolos sirven únicamente como lineamientos para la atención de las madres que están amamantando y sus recién nacidos y no describen un curso de tratamiento exclusivo ni establecen normas de atención médica. Puede suceder que resulte pertinente efectuar variaciones en el tratamiento de acuerdo con las necesidades de cada paciente en lo individual. ANTECEDENTES Definiciones e incidencia de labio leporino y/o paladar hendido CUANDO OCURRE UN LABIO LEPORINO (LL), el labio superior exhibe una hendidura y cuando se presenta un paladar hendido (PH), existe comunicación entre las cavidades oral y nasal. 1 Las hendiduras pueden variar en severidad desde una simple escotadura en el labio superior hasta una abertura completa en el labio que se extiende al piso de la cavidad nasal, involucrando el alvéolo hasta el foramen incisivo. 2 Las hendiduras unilaterales del labio son dos veces más propicias a presentarse en el lado izquierdo que en el derecho. 3 De manera similar, un PH puede involucrar únicamente el paladar blando o extenderse de manera parcial o completa a través de los paladares duro y blando. 1 En un PH, el alvéolo permanece intacto. Un PH puede ser submucoso y no detectarse inmediatamente si presentan signos y síntomas clínicos sutiles o que no corresponden. 1 La prevalencia mundial de labio leporino y/o paladar hendido (LL/PH) oscila entre 0.8 y 2.7 casos por cada 1,000 recién nacidos vivos. 4 Existen diferencias en las tasas de incidencia a través de los grupos raciales, reportándose la incidencia más baja entre las poblaciones afroamericanas (aproximadamente 0.5 por cada 1,000) 5,6 y las poblaciones caucásicas (aproximadamente uno por cada 1,000 nacimientos), 4 y la incidencia más alta entre las poblaciones de indios estadounidenses (aproximadamente 3.5 por cada 1,000) 7,8 y asiáticas (aproximadamente 1.7 por cada 1,000). 9

2 Si bien los reportes varían considerablemente, se estima que de la totalidad de lactantes con LL/PH, aproximadamente el 50% presenta una combinación de labio y paladar hendido (LPH), en tanto que el 30% presenta PH aislado y el 20% LL aislado; aproximadamente en el 5% de los casos se presentan LL que se extienden hasta incluir el alvéolo. 10 Las hendiduras suelen ser unilaterales; sin embargo, en aproximadamente un 10% de los casos son bilaterales. 11 Lactancia materna y LL/PH En los presentes lineamientos, la lactancia materna se refiere a la colocación directa del bebé al pecho para ser amamantado y alimentación con leche materna se refiere a la administración de leche materna al niño por medio de biberón, taza, cuchara o cualquier otro medio excepto por el pecho. Los lactantes utilizan tanto la succión como la compresión para poder mamar exitosamente. Para acoplarse al pecho, es necesaria la capacidad de generar succión, así como mantener una postura estable para la alimentación y, en conjunto con el reflejo de emisión de leche, la extracción de la misma. Normalmente, durante la alimentación, los labios evertidos del bebé se adhieren firmemente a la areola, sellando la cavidad oral en su porción anterior. El paladar blando se eleva y se retrae haciendo contacto con las paredes faríngeas y sella la cavidad oral en el extremo posterior. Cuando la lengua y la mandíbula descienden durante la succión, la cavidad oral aumenta de dimensiones y se genera un vacío que extrae leche de la mama. 12 La compresión ocurre cuando el lactante oprime la mama entre la lengua y la mandíbula. La succión y la compresión ayudan a la transferencia de la leche durante el amamantamiento Existe una relación entre la magnitud de las presiones orales generadas durante las tomas y el tamaño/tipo de la hendidura 16 y la madurez del lactante. Por ejemplo, los lactantes con LL tienen mayores probabilidades de ser amamantados que aquellos con PH o LPH. 17 Algunos lactantes con pequeñas hendiduras del velo del paladar generan succión, 18 pero otros con hendiduras más amplias del velo del paladar y/o la bóveda palatina pueden no generarla Los recién nacidos y los prematuros generan presiones de succión más bajas en comparación con los lactantes más grandes. 16,21,22 Los lactantes con PH o LPH experimentan dificultades para generar succión 20,23 porque la cavidad oral no puede separarse adecuadamente de la cavidad nasal durante la alimentación. Una hendidura que interfiere con la succión (o la compresión) tiene el potencial de repercutir en la lactancia materna. La literatura que describe resultados de la lactancia materna en el LL/PH es limitada, 24 anecdótica y a menudo contradictoria. Además, las poblaciones estudiadas no han sido descritas adecuadamente en términos del tamaño, la ubicación y el tipo (unilateral, bilateral) de la hendidura, lo cual afecta la interpretación y utilidad de los datos. Objetivo Desarrollar lineamientos basados en la evidencia para la lactancia materna en bebés con labio leporino y/o paladar hendido. RECOMENDACIONES Resumen de recomendaciones para la práctica clínica Con base en la evidencia examinada, se presentan las siguientes recomendaciones: 1. Puesto que este tipo de lactantes son propensos a la otitis media, debe alentarse a las madres a proporcionarles los beneficios protectores de la leche materna. La evidencia sugiere que la lactancia materna protege contra la otitis media en esta población. 25,26 Asimismo, existe información especulativa respecto a los posibles beneficios de la lactancia materna versus la alimentación por medio de biberón en el desarrollo de la cavidad oral. La educación de ambos padres, antes y después del parto, en cuanto a los riesgos de la leche artificial frente a la leche materna y las potenciales dificultades para la alimentación y su manejo puede ser particularmente importante. Estas familias pueden beneficiarse del apoyo de otras familias

3 con lactantes con LL/PH que también tratan de implementar la lactancia materna, con las cuales se puede entrar en contacto a través de asociaciones familiares como Wide Smiles, además de la referencia habitual a grupos de apoyo de la lactancia materna. 2. Los niños con LL/PH deben ser evaluados de manera individual a fin de determinar las posibilidades de la lactancia materna. En particular, es importante tomar en cuenta las dimensiones y la ubicación del LL y/o la PH del lactante, así como los deseos de la madre, su experiencia previa con la lactancia materna y los apoyos con que cuenta. Existe evidencia moderada para sugerir que los lactantes con LL son capaces de generar succión 23 y algunos reportes descriptivos sugieren que dichos lactantes pueden ser amamantados exitosamente. 27 Hay evidencia moderada de que los lactantes con PH o LPH experimentan dificultades para generar succión 18,20 y presentan patrones de succión ineficiente 19 en comparación con los lactantes normales. Los índices de éxito de la lactancia materna en los bebés con PH o LPH son más bajos que los observados en los lactantes con LL o libres de hendiduras. 17,27,28 3. Como en la lactancia materna normal, el apoyo con conocimiento de causa resulta relevante. Las madres que desean amamantar deben tener acceso inmediato a un asesor en lactancia que les auxilie con la postura, el manejo del volumen lácteo y la extracción de leche para tomas complementarias. 4. Las madres deben recibir asesoría respecto a las probabilidades de éxito de la lactancia materna. Cuando sea poco probable que la lactancia materna directa pueda ser el único método de alimentación, debe analizarse la necesidad de alimentación con leche materna y, de ser adecuado, el posible retraso de la transición al amamantamiento. 5. La alimentación con leche materna (por medio de taza, cuchara, biberón, etc.) debe promoverse preferentemente sobre la alimentación con leche artificial. En tales circunstancias, el auxilio con la extracción manual/bombeo de la leche materna deberá comenzar desde el primer día. 6. El monitoreo de la hidratación y el aumento ponderal de un lactante pueden ser importantes en tanto no se establezca un método de alimentación. De ser inadecuados, debe implementarse o incrementarse la alimentación suplementaria. (Ver Protocolo de la ABM #3: Lineamientos Hospitalarios para el Uso de Alimentación Suplementaria). 7. La modificación de las posiciones de amamantamiento pueden incrementar la eficiencia y la efectividad de la lactancia materna. Las posturas que se han recomendado con base en evidencia débil (experiencia clínica u opiniones de expertos) y que deben evaluarse en cuanto a su éxito son: a. Para lactantes con LL: i. El lactante debe sostenerse de modo tal que el labio hendido quede orientado hacia la porción superior del pecho 29,30 [v.gr., un lactante con un LL (D) puede mamar más eficientemente en una posición de Madonna en la mama derecha y en una postura de balón de fútbol americano/para amamantar gemelos en la mama izquierda]; ii. La madre puede ocluir la hendidura del labio con el pulgar u otro dedo 7,31,32 y/o dar soporte a las mejillas del lactante a fin de reducir la anchura de la hendidura e incrementar el cierre alrededor del pezón; 33 iii. En caso de LL bilateral, una posición con el lactante sentado a caballo sobre un cojín apoyado en la pierna de la madre, cara a cara, puede ser más efectiva que otras posturas para amamantar. 30 b. Para lactantes con PH o LPH: i. La colocación debe ser semi-erguida a fin de reducir la regurgitación nasal y el reflujo de leche materna al interior de las trompas de Eustaquio; 30,32,34-40

4 ii. Una posición de balón de fútbol americano /para amamantar gemelos (el cuerpo del lactante más bien ligeramente separado de la madre que atravesando su regazo y con los hombros del lactante en un plano superior al resto de su cuerpo) puede ser más efectiva que la tradicional posición de Madonna ; 29 iii. En los lactantes con PH también puede ser útil colocar la mama hacia el segmento mayor : el lado del paladar con la porción ósea más intacta. 29 Esto puede facilitar una mejor compresión y evitar que el pezón sea empujado hacia el lugar de la hendidura; 41 iv. Algunos expertos sugieren sostener la barbilla del lactante a fin de estabilizar la mandíbula durante la succión 32 y/o sostener la mama de modo que permanezca en la boca del lactante; 33,37,42 v. Si la hendidura es grande, algunos expertos sugieren dirigir la mama hacia abajo a fin de evitar que el pezón sea empujado hacia el interior de la hendidura; 29 vi. Las madres pueden verse en la necesidad de tener que extraer la leche, vertiéndola directamente a la boca del bebé para compensar la ausencia de succión y compresión, así como para estimular el reflejo de emisión de leche Si se utiliza una prótesis para la alineación ortopédica previa a la cirugía, se debe tener cuidado al recomendar a los padres el uso de dichos dispositivos para facilitar la lactancia materna, debido a que existe fuerte evidencia de que no aumentan significativamente la eficiencia o la efectividad de la alimentación. 45,46 9. La evidencia sugiere que la lactancia materna puede comenzar/reanudarse inmediatamente tras la reparación del LL 47,48 y un día después de la reparación de la PH sin complicaciones para la herida La evaluación del potencial de la lactancia materna en lactantes con LL/PH como parte de un síndrome/secuencia debe efectuarse caso por caso, tomando en consideración las características adicionales del síndrome que pueden repercutir en el éxito del amamantamiento. Recomendaciones para investigaciones futuras El problema que más presión ejerce sobre los profesionales de la salud que trabajan con madres que desean amamantar a sus lactantes con LL/PH es la ausencia de evidencia sobre la cual basar las decisiones clínicas. Resulta imperativo emprender investigaciones bien diseñadas, dirigidas a la obtención de datos que documenten los índices de éxito de la lactancia materna, las estrategias de manejo y los resultados en lactantes con LL/PH. Asimismo, los investigadores deben describir con precisión su muestra de lactantes y las técnicas de intervención, de modo que se puedan generalizar los resultados de las investigaciones. AGRADECIMIENTO El presente trabajo fue financiado parcialmente por una subvención de la Agencia para la Salud Materna e Infantil, Departamento de Salud y Servicios Humanos (Maternal and Child Health Bureau, Department of Health and Human Services ). REFERENCIAS ( ) Los protocolos de la ABM expiran transcurridos cinco años a partir de la fecha de publicación. Las revisiones basadas en la evidencia se realizan cada cinco años o antes si se registran cambios significativos en dicha evidencia. Colaboradores *Sheena Reilly, Ph.D. Speech Pathology Department Royal Children s Hospital, Melbourne y Murdoch Children s Research Institute

5 Melbourne, Victoria, Australia *J. Reid, Ph.D. Speech Pathology Department Royal Children s Hospital, Melbourne y La Trobe University Melbourne, Victoria, Australia *J. Skeat, Ph.D. Murdoch Children s Research Institute Melbourne, Victoria, Australia Comité de Protocolos Caroline J. Chantry, M.D., FABM, Co-Presidente Cynthia R. Howard, M.D., MPH, FABM, Co-Presidente Ruth A. Lawrence, M.D., FABM Kathleen A. Marinelli, M.D., FABM, Co-Presidente Nancy G. Powers, M.D., FABM *Autores principales. Reimpresiones: abm@bfmed.org ANEXO I: PREGUNTAS FRECUENTES Lactancia materna en lactantes con labio leporino, paladar hendido o ambos Excepto donde se indique, la literatura revisada está relacionada con lactantes con labio leporino y/o paladar hendido no sindrómicos. 1. Pueden los lactantes con labio leporino (LL) ser amamantados exitosamente? No existe evidencia fuerte con respecto a la lactancia materna en bebés con LL. Existe evidencia moderada (Nivel II-2) de que los lactantes con LL producen succión durante las tomas. 18,23 Estudios descriptivos (Nivel III) han demostrado una lactancia materna satisfactoria con índices que se aproximan a los de la población normal. 27 La opinión de los expertos (Nivel III) sugiere que los lactantes con LL pueden encontrar el amamantamiento relativamente más fácil que la alimentación con biberón porque el tejido de la mama se amolda a la hendidura y ocluye el defecto con mayor éxito que un pezón artificial. 34,49-52 La opinión de los expertos sugiere que las modificaciones de la posición pueden facilitar la lactancia materna en dichos lactantes. 7, Pueden los lactantes con paladar hendido (PH) ser amamantados exitosamente? No hay evidencia fuerte con respecto a la lactancia materna en lactantes con PH. Se encontró evidencia moderada (Nivel II-2) de que los lactantes con PH no producen succión cuando son alimentados por medio de biberón, 18,20,23 aunque los lactantes con hendiduras del velo del paladar pueden ser capaces de generar succión. 16,18 Estudios descriptivos indican que el éxito del amamantamiento en los lactantes con PH es mucho más bajo que en los bebés con LL. 27,28 Se encontró evidencia débil (Nivel III, opinión de expertos) para sugerir que se puede lograr una lactancia materna parcial (con nutrición suplementaria) 35,36,51,53,54 y que el tamaño y la ubicación de la hendidura son factores determinantes para el éxito de la lactancia materna. 31,40,43,55 De la misma manera que con los lactantes con LL, se reporta que las modificaciones de la posición incrementan el éxito de la lactancia materna (Nivel III, opinión de los expertos). 30,32, Pueden los lactantes con labio y paladar hendido (LPH) ser amamantados exitosamente? No se cuenta con evidencia fuerte respecto a la lactancia materna en bebés con LPH. Se encontró evidencia moderada (Nivel II-2) de que los lactantes con LPH son incapaces de generar succión cuando se midió utilizando un biberón 16,18,23 y evidencia de moderada a débil de que los lactantes con LPH a veces pueden ser amamantados exitosamente. 51,56,57 Estudios descriptivos

6 sugieren que los índices de lactancia materna exitosa oscilan entre el 0 y el 40%. 27,28,58 Los expertos recomiendan modificaciones de la posición a fin de incrementar el éxito de la lactancia materna (Nivel III). 29,30,32,34-40, Existe evidencia para orientar la evaluación y el manejo de la lactancia materna en bebés con LL/PH? Además de la fuerte evidencia con respecto al uso de obturadores palatinos (considerados por separado), se encontró evidencia moderada (Nivel II-3) de que la educación para la lactación es importante para favorecer la eficiencia de la alimentación en los bebés con LL/PH. 59 El resto de la evidencia es débil (Nivel III, opinión de los expertos) y se centra en (a) áreas para el monitoreo y (b) recomendaciones para la nutrición suplementaria. 5. Existe evidencia de que los obturadores palatinos faciliten el éxito de la lactancia materna en los lactantes con LPH o PH? Los resultados de la lactancia materna pueden verse afectados por el uso de placas para la alimentación (las cuales obturan parcialmente la hendidura e intentan normalizar la cavidad oral para la alimentación) 46 o medidas ortopédicas prequirúrgicas (prótesis para reubicar segmentos de la hendidura antes de la cirugía). Éstos se denominan colectivamente obturadores en el presente reporte. Se encontró evidencia fuerte (Nivel I) de que los obturadores no facilitan la alimentación ni favorecen el aumento de peso en los lactantes con LPH amamantados 45 y de que no mejoran el índice de alimentación con biberón en el lactante. 46 Se encontró evidencia moderada (Nivel II-2) de que los obturadores no facilitan la succión durante la alimentación con biberón. 23 Esto se debe a que los obturadores no facilitan el cierre completo del velo del paladar contra las paredes de la garganta durante la alimentación. Existe evidencia contradictoria que respalda el uso de obturadores para facilitar el amamantamiento en lactantes con PH o LPH, pero proviene de fuentes mucho más débiles (Nivel II-3 y estudios descriptivos y de casos y opinión de los expertos de Nivel III). 29,39,51,53, Existe evidencia de beneficios adicionales de la lactancia materna en lactantes con LL/PH en comparación con la población normal? Existen varios estudios de calidad moderada a débil (Nivel II-2 e inferior) y la mayor parte de la evidencia es representativa de opiniones de expertos (Nivel III). Existe una aceptación generalizada de que la lactancia materna y la alimentación con leche materna acarrean beneficios positivos tanto a la madre como al lactante. En lo que se refiere a los niños con PH se encontró evidencia de moderada a débil de que la alimentación con leche materna protege a los niños con PH contra la otitis media. 25,26 Estos bebés son más propensos a la otitis media que la población general a causa de la musculatura anormal del paladar blando. 26,56 Se encontró evidencia de moderada a débil de que la leche materna puede promover el desarrollo intelectual y los resultados escolares en los niños con hendiduras. 67,68 La opinión de los expertos (Nivel III) sugiere que los agentes antibacterianos en la leche materna promueven la cicatrización posquirúrgica 21,61,69 y reducen la irritación de las mucosas (en comparación con la leche artificial). 70 Asimismo, los expertos han sugerido que el amamantamiento facilita el desarrollo de la musculatura orofacial, 29,61 el habla, 29,37,66 la capacidad de vinculación 37,61 y tranquiliza a los lactantes tras la cirugía. 29,51 7. Existe evidencia que indique cuándo es seguro comenzar/reanudar la lactancia materna después de la cirugía de labio o paladar? La reparación del LL (queiloplastia) generalmente se lleva a cabo dentro de los primeros meses posteriores al nacimiento 9 y la reparación del PH (palatoplastia) tiene lugar entre los seis y los 12 meses de edad. Existen varios estudios que arrojan fuerte evidencia informativa en esta área (Nivel I a Nivel II-2). Se cuenta con evidencia de moderada a fuerte (Niveles I y II-2) de que es

7 seguro comenzar/reanudar la lactancia materna inmediatamente después de la reparación del LL 47,48 y evidencia moderada (Nivel II-2) para iniciar la lactancia materna un día después de la reparación de la PH. 47 Existe evidencia fuerte (Nivel I) de que la lactancia materna inmediatamente tras la cirugía es más efectiva para el aumento de peso, con costos hospitalarios más bajos, que la alimentación con cuchara. 48 Existe evidencia contradictoria, pero proviene de fuentes más débiles (Nivel III, opinión de expertos) y está dividida en cuanto a las recomendaciones ,39,69,71 8. Existe evidencia que indique si los lactantes con una PH como parte de un síndrome/secuencia son aptos para la lactancia materna? Existen más de 340 síndromes en los cuales aparece LL/PH. 72 Queda fuera del alcance del presente protocolo revisar y proponer recomendaciones detalladas para todos ellos. Sin embargo, se presentan algunos datos clave para orientar la práctica de la lactancia materna. Evidencia de moderada a débil sugiere que, así como las hendiduras, las anomalías orofaciales adicionales asociadas a estos síndromes (v.gr., hipotonía, micrognacia, glosoptosis) repercuten en el éxito de la lactancia Es importante examinar la influencia de todas las anomalías sobre la alimentación y diseñar el tratamiento teniendo esto presente. Método Se emprendió una revisión sistemática de la literatura pertinente. La evidencia fue seleccionada y clasificada con base en el rigor científico utilizando la estructura propuesta por el Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de los EUA*, de la manera siguiente: I Evidencia fuerte, como la que se obtiene de un estudio controlado con asignación aleatoria o de una revisión sistemática de ECAAs. II-1 Evidencia moderada-fuerte, por ejemplo, la que se obtiene de estudios controlados bien diseñados sin distribución de los sujetos al azar. II-2 Evidencia moderada, obtenida de estudios de cohortes o de casos y controles. II-3 Evidencia moderada-débil, por ejemplo, de diseños de series temporales múltiples. III Evidencia débil, basada en opiniones, experiencia clínica, estudios descriptivos, reportes de caso, etc. *U.S. Preventive Services Task Force Ratings: Strength of Recommendations and Quality of Evidence. Guide to Clinical Preventive Services, Third Edition: Periodic Updates, Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Esta publicación fue traducida por Content Ed Net, LLC en convenio con el editor. Aún cuando se han tomado todas las precauciones al recopilar los contenidos de la publicación, ni Mary Ann Liebert, Inc ni Content Ed Net, LLC están obligados ni serán responsables de ninguna manera de la vigencia de la información, de cualquier error, omisión o imprecisión o por cualquier consecuencia surgida de la misma. This publication has been translated by Content Ed Net, LLC, under agreement with the publisher. Though great care has been taken in compiling the contents of this publication, Mary Ann Liebert, Inc. and Content Ed Net, LLC are not responsible or in any way liable for the currency of the information, for any errors, omissions, inaccuracies or for any consequences arising therefrom.

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