IX CONGRESO GALLEGO DE RADIOLOGIA

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1 Rut Virginia Verdini Montemuiño. José Andrés Cancela. Campos. Marco Leyva Vásquez-Caicedo. Giselle Romero Areste. Javier Pinto. Amelia Orihuela Palomino. SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO COMPLEJO HOSPITALARIO DE PONTEVEDRA IX CONGRESO GALLEGO DE RADIOLOGIA

2 Introducción: La órbita, a pesar de sus pequeñas dimensiones, posee una multiplicidad de componentes anatómicos, que permite el asiento de una muy variada patología. El conocimiento detallado de la anatomía orbitaria es fundamental para que el radiólogo pueda realizar un diagnóstico correcto. Las técnicas de imagen, principalmente TC y RM, permiten el diagnóstico y evaluación completa de la mayor parte de la patología orbitaria. Objetivos: Descripción de las principales lesiones neoformativas, inflamatorias y traumáticas de la órbita y sus características radiológicas fundamentales. Conocer la utilidad diagnóstica de la TC y la RM en la patología de la órbita. Material y métodos: Revisión de casos de patología de la órbita, diagnosticados en el Servicio de Radiodiagnóstico del Complejo Hospitalario de Pontevedra, durante el

3 CELULITIS ORBITARIA Las infecciones orbitarias representan el 60% de las enfermedades primarias de la órbita. La sinusitis es la causa más común de celulitis orbitaria, aunque pueden desarrollarse a partir de un proceso infeccioso de la cara o de la faringe, traumatismo, cuerpos extraños o septicemia. Las manifestaciones orbitaras pueden ser el primer signo de infección sinusal en niños. Las bacterias causantes más habituales son estafilococos, estreptococos, neumococos y pseudomonas. La localización de la infección orbitaria es crítica para el tratamiento del paciente, dado que un proceso retroseptal o postseptal puede tener un marcado y deletéreo efecto sobre el nervio óptico y la función motora ocular. El septo orbitario, la reflexión del periostio del margen anterior de la órbita ósea, es una fuerte barrera que previene que la celulitis preseptal entre en el compartimiento postseptal. Las infecciones intraorbitarias pueden clasificarse como intraconales, extraconales o subperiósticas. La mayoría de los casos de celulitis postseptal son extraconales.

4 CELULITIS ORBITARIA Hallazgos TC: es más útil que la RM, porque valora mejor los senos paranasales y la infección subperióstica. Mala delimitación de planos. Masa de partes blandas. Desplazamiento de estructuras. Hiperdensidad de la grasa intra y/o extraconal y la captación de contraste. Hallazgos RM: Regiones focales o difusas de intensidad de señal anormal, debido al aumento de agua (edema). Las áreas de inflamación realzan con la administración de contraste IV y se ven fácilmente en las imágenes potenciadas en T1 con supresión grasa. La celulitis mal definida puede aparecer como una sutil disminución de la alta intensidad de señal grasa en la imágenes potenciadas en T1 (puede acentuarse utilizando cualquier método de supresión grasa). Es muy importante descartar la extensión intracraneal del proceso y/o la trombosis venosa (seno cavernoso y vena oftálmica superior), por lo que siempre se debe incluir la valoración del estudio venoso y del parénquima cerebral.

5 Cortes axiales y coronal de TC de órbita con contraste IV, donde se evidencia una ocupación total del seno maxilar derecho con rotura de la pared interna y extensión de la lesión a las celdas etmoidales. Afectación de la pared y cara interna de la orbita derecha apreciándose una masa hipodensa de 3,1 x 1,3 cm que desplaza el músculo recto interno y superior provocando exoftalmos. Aumento de grosor y reticulación de la grasa de todo el tejido periorbitario derecho. Engrosamiento mucoso parcial del seno maxilar izquierdo.

6 ORBITOPATÍA TIROIDEA Trastorno inflamatorio orbitario autoinmune asociado a una disfunción tiroidea. Imagen radiológica clásica: aumento de tamaño de los músculos extraoculares, especialmente recto inferior (menor elevación del ojo) y medial. La miopatía puede aparecer en cualquier momento de la evolución de la enfermedad. La función tiroidea puede ser hiper, hipo o eutiroidismo. Es la causa más frecuente de proptosis en adultos. El paciente típico es una mujer de mediana edad (30-50 años). Normalmente remite sin necesidad de tratamiento en uno o varios años.

7 ORBITOPATÍA TIROIDEA Hallazgos radiológicos: Predilección por los vientres musculares (no afecta a los tendones). Bilateral en el 90% de los casos. Aumento de volumen de la grasa orbitaria y de la glándula lacrimal. Nervio óptico estirado. Vena oftálmica superior dilatada. Los planos axial y coronoral son fundamentales para valorar el tamaño de los músculos y sus relaciones con las estructuras orbitarias. TC: Aumento isodenso de los MEO. Indicación preoperatoria si se planifica descompresión de la órbita. TC sin contraste es adecuada para la confirmación y seguimiento. RM: Aumento isointenso de los MEO. La señal de los MEO se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Muestra mejor la compresión del nervio óptico.

8 Paciente femenina de 39 años de edad, quien refiere desde hace 2 años apertura anómala del ojo (exoltalmos) y en los últimos meses nerviosismo, taquicardia, insomnio, picor corporal, intolerancia al calor y sudoración profusa. A la exploración física presenta retracción palpebral, nerviosa, intranquila, sudorosa, temblor en manos, bocio G2. TAC de Orbitas sin contraste corte coronal y axial: Se aprecia un ligero engrosamiento bilateral de la musculatura extrínseca del globo ocular, más acentuado a nivel del músculo recto inferior y el interno.

9 CUERPOS EXTRAÑOS INTRAOCULARES El edema y la hemorragia de los tejidos blandos superficiales frecuentemente imposibilita una exploración física de la órbita en pacientes que han sufrido traumatismos en cara y órbita. La TC es la técnica inicial de elección para el traumatismo orbitario, porque puede delinear claramente fracturas y documentar la presencia de cuerpos extraños opacos pequeños o retenidos. La posibilidad de cuerpos extraños metálicos intraorbitarios es una contraindicación absoluta para la RM (lesión por movimiento de sustancia ferromagnética). Tanto la TC como la RM muestran cuerpos extraños de madera como similares al aire (vacío de señal en la RM). Se puede obtener información pronóstica demostrando heridas penetrantes de globo, ya que la doble penetración del globo y del nervio óptico son importantes para la planificación quirúrgica y su pronóstico. Mediante la RM se puede documentar el atrapamiento muscular y nervioso secundario a fracturas por estallido.

10 CUERPOS EXTRAÑOS INTRAOCULARES La hemorragia intraocular y retrobulbar y la contusión del nervio óptico se puede observar mejor en la RM, y su apariencia es más específica que en la TC. Los desprendimientos por acumulación de líquido subretiniano se ven bien tanto por TC como por RM. Las secuelas severas de un traumatismo cerrado: globo roto y cristalino dislocado; son identificables tanto por TC como por RM como una distorsión macroscópica del globo. Sin embargo, debido a que estos pacientes podrían ser menos capaces de cooperar para la RM, la TC continúa siendo la modalidad de imagen más práctica en el traumatismo agudo. El quiste hemático se refiere a un hematoma profundo incompletamente reabsorbido, que puede permanecer sin cambios y sin diagnóstico por largos periodos de tiempo. Puede desarrollarse como complicación orbitaria de un traumatismo craneal o por una retención prolongada de un cuerpo extraño.

11 TAC de órbitas sin contraste, cortes axiales, coronal y sagital, donde se evidencia un cuerpo extraño, densidad metal, de morfología redondeada, localizado en el espacio intraconal, posterior y adyacente al margen inferior del nervio óptico derecho.

12 NEURITIS ÓPTICA Proceso inflamatorio que afecta al nervio óptico. Se presenta en mujeres jóvenes. En niños afectación bilateral frecuente (60%) y a menudo aparece tras una infección vírica. Presentación clínica: pérdida aguda de la visión (agudeza visual, defecto campimétrico o visión en color anormal) que progresa en horas o días, defecto pupilar aferente y dolor al mover el globo ocular. Está presente en el 65% de los pacientes con esclerosis múltiple y puede ser su manifestación inicial en el 25%. Bilateral hasta el 30% de los casos.

13 NEURITIS ÓPTICA Hallazgos en TC: A menudo normal. A veces nervio óptico dilatado y realzado en la TC con contraste. Hallazgos en la RM (técnica de elección): T1 con contraste con saturación grasa (coronal y axial): Nervio óptico realzado (mejor indicio radiológico) y ligeramente agrandado. Se aprecia mejor en imágenes coronales. Patrón de realce en vías de tranvía en imágenes axiales (simula un meningioma del nervio óptico). T2 FSE con saturación grasa o STIR: Nervio óptico hiperintenso y ligeramente agrandado.

14 Niña de 11 años de edad, con cuadro de 1 semana de evolución de visión borrosa, que se acentúa de forma progresiva, hasta presentar a pérdida total de visión por ojo derecho, acompañado de dolor retroocular con los movimientos oculares. El examen neurológico normal, salvo pérdida de visión en ojo derecho. Se confirma la existencia de una alteración de señal en el nervio óptico derecho, observable en la secuencia STIR coronal como una hiperintensidad en el mismo. Discreto aumento de tamaño del nervio óptico derecho respecto al contralateral. En la secuencia axial T1 con supresión grasa se aprecia un realce muy evidente del nervio (en todo su grosor), viéndose también realce en el área papilar.

15 HEMANGIOMA CAVERNOSO Tumoración orbitaria no neoplásica constituída por conductos vasculares dilatados. Es la masa orbitaria solitaria más frecuente en adultos. Síntoma inicial principal: proptosis indolora. Además puede presentar diplopía, pérdida de la visión y aumento de la presión intraocular. Crecimiento lento y compresivo, con el tiempo remodela el hueso. Edades más afectadas entre los 10 y 60 años. Masa focal intraconal (80%). Bordes nítidos, ya que presenta una pseudocápsula de tejido circundante comprimido. Realce intenso y homogéneo.

16 HEMANGIOMA CAVERNOSO Hallazgos en TC: La TC con contraste es diagnóstica. Se debe obtener un plano coronal para comprobar la relación con el nervio óptico y los músculos del ojo. Homogéneo, ligeramente hiperdenso (microcalcificaciones). Remodelación benigna del hueso cuando es grande. Hallazgos en RM: La RM es útil en las lesiones indeterminadas. Isointensa con el músculo en T1. Hiperintensa respecto al músculo en T2. El ribete hipointenso corresponde a la cápsula. La RM en T1 con contraste presenta realce.

17 TAC de órbitas sin y con contraste, cortes axial, coronal y sagital, donde se visualiza en órbita derecha, a nivel retrobulbar intraconal, una masa ligeramente hiperdensa, de aproximadamente 1,7 x 0,8 cm en su diámetro AP y transversal, adyacente al músculo recto medial, con buen plano de clivaje graso con el nervio óptico y que realza de modo intenso y homogéneo tras la inyección de contraste IV.

18 MELANOMA UVEAL Es la neoplasia ocular más habitual. La úvea es susceptible para desarrollar melanoma por su gran vascularización. Es más frecuente en la raza blanca (15:1). Los tumores que comprometen los cuerpos ciliares y la coroides, vienen de un nevus previo y pueden ser amelanocíticos. Inicialmente crecen planos, luego rompen hacia el vitrio, en forma de hongo, y se produce desprendimiento de retina. Dan metástasis a hígado, pulmón, hueso y cerebro. Lesión poco homogéna puede ser debido a hemorragia o necrosis. La agresividad biológica se ha relacionado con el aumento clínicamente visible en el tamaño del tumor. A pesar de todo, los melanomas aparentemente estacionarios pueden producir una extensión extraocular considerable.

19 MELANOMA UVEAL Hallazgos TC: Lesiones sobreelevadas hiperdensas dependientes del contorno interno del globo ocular. Hallazgos en RM: Lesiones coroideas elevadas >3mm suelen verse bien el la RM; mientras que las lesiones <3 mm se estudia mejor con ecografía. Hiperintensos en T1 y DP. Hipointensos en T2. Cuando son melanocíticos acortan T1 y T2 (los únicos tumores malignos) debido al efecto paramagnético de la melanina. Moderado realce con gadolinio. Mejor visualización del desprendimiento retiniano e invasión a la esclerótica, nervio óptico, cápsula de Tenon y extraocular.

20 Paciente femenina de 40 años de edad, que acude a consultas de oftalmología por disminución de agudeza visual de inicio brusco en ojo izquierdo y ojo rojo. Fenotipo de piel II. TC de órbita sin y con contraste IV, cortes axiales y coronal, donde se aprecia en globo ocular izquierdo una masa posterior izquierda, de morfología en lente biconvexa, con un tamaño aproximado de 1,5 x 07 cm, que llega hasta el borde del nervio óptico y otra de menor tamaño y similares características, a nivel posterior derecho que también llega al borde del nervio óptico. Dicha masa presenta escaso realce tras la administración de CIV, con unos valores densitométricos aproximadamente entre 35 y 55 UH y no sobrepasa el globo ocular hacia el espacio intraconal.

21 METÁSTASIS ORBITARIAS Corresponde al 10% de las neoplasias orbitarias. Asientan sobre sitios muy vasculares. Es más frecuente en pacientes de edad media/ancianos. Localización: coroides (masa biconvexa) y segmento posterior de la úvea. Fuentes primarias: mama (42%), pulmón, riñón, próstata, colon. En el niño las metástasis que afectan a la órbita son mucho más comunes que aquellas que afectan al ojo, siendo los tumores primarios más frecuentes el neuroblastoma, la leucemia y el sarcoma de Ewing. 60% coexisten con lesión intracraneal. Los síntomas de la enfermedad metastásica orbitaria incluyen un comienzo brusco de la proptosis, oftalmoplejía y dolor (simulando un seudotumor inflamatorio).

22 METÁSTASIS ORBITARIAS Son difusas, infiltrativas y generalmente pequeñas. Las metástasis de mama (ca escirro) comprometen inicialmente la grasa orbitaria, con marcada fibrosis y asocia enoftalmos. Las metástasis de próstata comprometen incialmente el hueso (ala mayor del esfenoides), produciendo grandes masas intraorbitarias y reacción ósea esclerótica. Compromiso aislado del recto lateral. La apariencia en TC de la enfermedad metastásica de la región retrobulbar es indistinguible del seudotumor en ausencia de destrucción ósea franca. Hallazgos RM: Hipointensas en T1. Iso o hiperintensas en T2. Realce moderado con gadolinio.

23 METÁSTASIS ORBITARIAS Paciente masculino, de 52 años de edad, que acude a urgencias por deterioro general. En seguimiento en consultas de Dermatología por melanoma extirpado en la espalda en El paciente presenta importante cuadro constitucional, con astenia, anorexia y náuseas que impiden la alimentación correcta y pérdida de peso no cuantificada. TAC craneal sin y con contraste, cortes axiales, donde se evidencia a nivel de la órbita una masa densa intraocular derecha y varias masas con engrosamiento muscular localizadas a nivel intraconal de la orbita izquierda. Todas ellas presentan discreto realce tras la administración de contraste.

24 LINFOMA ORBITARIO Los linfomas son tumores sólidos del sistema inmune. La mayoría están compuestos por células B (monoclonales). Los tumores linfoides representan el 10-15% de las masas orbitarias. El 75% de los linfomas orbitarios presentará un linfoma sistémico. El radiólogo puede desempeñar un importante papel para distinguir neoplasias malignas primarias y secundarias de los linfomas intermedios y benignos. El tejido linfoide verdadero del ojo se encuentra en la subconjuntiva y en la glándula lagrimal y por tal razón son las zonas más afectadas. Las formas más comunes de linfoma maligno que afectan a la órbita son la histiocítica y la linfocítica.

25 LINFOMA ORBITARIO Hallazgos TC: Son masas homogéneas de densidad relativamente alta y márgenes nítidos. Mas frecuentes en la porción anterior de la órbita, la áreas retrobulbares o el compartimiento orbitario superior. Las lesiones suelen amoldarse a la estructuras adyacentes, sin erosionar el hueso ni agrandar la órbita. Sin embargo, los linfomas malignos agresivos pueden producir franca destrucción del hueso. Realce leve con contraste. El linfoma de la glándula lagrimal desplaza en globo hacia la línea media y adelante y aparece como una masa con realce moderado de la glándula. Hallazgos RM: La RM es tan sensible como la TC para el diagnóstico del linfoma. Señal intermedia o hipointensa en T1 y DP. Los linfomas pueden ser más hipointensos que los seudotumores en las imágenes T1. Señal isointensa con respecto a la grasa en las secuencias T2. Realce leve a moderado tras la inyección de gadolinio.

26 RM centada en órbitas en secuencias T1, T2, STIR y tras administrar gadolinio, con supresión grasa, imágenes axiales y coronales. En el ángulo inferointerno de la órbita izquierda, en el espacio extraconal, entre lámina papirácea y recto interno, se evidencia una lesión de límites bien definidos, de aproximadamente 0,5 x 1,5 cm, isointensa con el músculo en las secuencias sin contraste, que se realza con gadolinio, aparentemente separada del músculo. TC de órbita con contraste IV cortes axial y coronal, donde se objetiva la misma lesión arriba descrita, de márgenes bien definidos y discreto realce.

27 CONCLUSIONES El radiólogo debe conocer los principales signos y síntomas de la patología orbitaria, para orientar el diagnóstico a través de la selección de la prueba de imagen más adecuada. La TC permite una correcta evaluación de tejidos blandos y estructuras óseas de la órbita, siendo de primera elección en el diagnóstico de patología traumática e inflamatoria aguda, y ante patología en la que se sospechen calcificaciones o cuerpos extraños metálicos. La RM permite una adecuada identificación de lesiones intraoculares, órbita y tractos visuales, considerándose la técnica de elección en la mayor parte de la patología neuro-oftalmológica.

28 BIBLIOGRAFÍA Atlas S. RM de cabeza y columna, edición en español de Magnetic Resonance Imaging the Brain and Spine. 3rd ed. Maban. Madrid Grossman R I, YousemD M. Neurorradiologia edición en castellano de Neuroradiology: de requisites. 2nd ed. Marban. Madrid Harnsberger H. Ric. Diagnostic imaging head and neck. 1th.ed. Elsevier Osborn, Salzman, Barkovich. Diagnóstico por imagen. Cerebro. 2nd ed. Marban. Madrid Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions.the 2002 Montgomery Lecture, part 1. Ophthalmology Som y Curtin. Radiología de cabeza y cuello edición en castellano de Head and neck imaging. 4th ed. El Sevier. Madrid vol 1.

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