XX Jornades d Actualització en Rehabilitació. Atenció de la patologia artròsica perifèrica DOLOR CRÒNIC I TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

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1 XX Jornades d Actualització en Rehabilitació Atenció de la patologia artròsica perifèrica DOLOR CRÒNIC I TRACTAMENT FARMACOLÒGIC Dra. Mª Victoria Ribera Canudas Unitat de Dolor. Servei d Anestesiologia Hospital Vall d Hebron Universitat Autónoma Barcelona

2 Programa Multidisciplinar: Tratamiento del dolor Tratamiento inflamación (si existe) Mantenimiento de la función Prevención deformidades

3 Paracetamol: tratamiento de elección en dolor leve Los AINE son más eficaces que el paracetamol En pacientes con riesgo gastrointestinal se pueden utilizar AINE o COXIB con gastroprotección En pacientes con I. renal ó cardíaca no utilizar AINE Valorar el uso tópico de capsaicina y AINE en pacientes con comorbilidades que dificulten el tratamiento sistémico Utilizar tramadol en pacientes con contraindicación a AINE Considerar el uso de opioides mayores en pacientes con dolor intenso Pacientes con dolor moderado-grave: valorar la inyección intraarticular de glucocorticoides

4 Iniciar tratamiento con paracetamol, antes que AINE (1A) Los AINE son superiores a paracetamol en gonartrosis (1A ) Los COX-2 son más eficaces que el paracetamol y presentan eficacia similar a la de los AINE clásicos (1A) Los AINE y capsaicina tópica son eficaces para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad en la gonartrosis (1B) El sulfato de glucosamina y condroitin sulfato son fármacos eficaces en el control del dolor y en la mejoría funcional de la gonartrosis (1A) El tramadol y la morfina son eficaces en el tratamiento de la gonartrosis

5 Analgésico oral de primera elección: paracetamol hasta 4 gr/ dia en periodos prolongados Los AINE por via oral se deben considerar en casos de respuesta insuficiente al paracetamol, asociados o como alternativa La administración tópica de capsaicina y AINE se considera eficaz y segura Analgésicos opioides : Útiles en los casos de contraindicación, ineficacia o intolerancia a AINE Medicamentos sintomáticos con baja toxicidad: Glucosamida, condroitin sulfato, diacerina y ácido hialurónico La inyección intraarticular de corticoesteroides o ácido hialurónico está indicada en casos de dolor agudo que no responde a analgésicos Se considera la artroplastia, en pacientes con alteraciones radiológicas evidentes, con dolor refractario al tratamiento y discapacidad importante

6 AAOS Clinical Practice Guideline Summary (2008) Recomendaciones de tratamiento 1.- Programas educacionales IIB 2.- Visitas frecuentes : promover hábitos saludables IVC 3.- Si IMC>25, pérdida de peso (mínimo 5%) IA 4.- Ejercicio físico aeróbico de bajo impacto IA 5.- Ejercicios de flexibilidad y mejora del balance articular VC 6.- Ejercicios de potenciación muscular IIB 7.- Taping para mejorar el dolor IIB 8.- Evitar les cuñas laterales en la artrosis medial IIB 9.- Ortesis en varus II 10.- Ortesis en valgus II

7 AAOS Clinical Practice Guideline Summary (2008) Recomendaciones de tratamiento 11.- Acupuntura II* 12.- No prescribir - glucosamina - condroitin sulfato ** Su eficacia permanece controvertida En metaanálisis la glucosamina muestra resultados irregulares (baja evidencia y bajo grado de eficacia) Pocos efectos colaterales Glucosamina + condroitin sulfato podría indicarse en artrosis leve y moderada * Grado de recomendación : No conclusión válida ** Nivel de evidencia I Grado de recomendación A.

8 AAOS Clinical Practice Guideline Summary (2008) Recomendaciones de tratamiento 13.- Analgésicos: -Paracetamol -AINE IIB 14.- Analgésicos en pacientes con riesgo GI: -AINE + gastroprotector - COX-2, -AINE tópico, - capsaicina, - tramadol IIB

9 AAOS Clinical Practice Guideline Summary (2008) Recomendaciones de tratamiento 15.- Infiltración de corticoides: útil para tratar el dolor a corto plazo (3-5) (intervalo 1 semana) IIB Indicado en sinovitis agudas Dosis relacionada con tamaño articular No esta demostrada su eficacia analgésica a medio-largo plazo Riesgo de infección por inoculación 16.- Infiltración de Ac. Hialurónico IB 17.- No utilizar punción de limpieza IB 18.- No utilizar toilette artroscópica IA

10 Consideraciones previas sobre el tratamiento farmacológico Pacientes: De edad avanzada Con patología concomitante: P. Hipertensos P. Cardíacos P. Diabéticos P. Digestiva P. Renal P. Respiratoria P. Hepática P. Deterioro cognitivo Con polifarmacoterapia Interacciones farmacológicas

11 Analgésico de primera elección Indicado en dolor leve-moderado Dosis de 3-4 gr/ día Sin efecto antiinflamatorio ni antiagregante plaquetario No produce erosiones ni úlceras gastrointestinales Fármaco seguro en tratamientos a largo plazo Se asocia a riesgo de hepatotoxicidad: Sobredosis aguda: >10-15 g Grupos de riesgo hepatópatas y alcohólicos

12 En dolor leve-moderado Analgesia dosis-dependiente con techo antiálgico Muy útiles en dolor con componente inflamatorio En casos de respuesta insuficiente al paracetamol Se pueden asociar al paracetamol o como alternativa Riesgos : - úlcera péptica y hemorragia digestiva - nefrotoxicidad (en deshidratados) - alteraciones hematológicas - elevación de la T.A. - hipersensibilidad 1-2%

13 Pacientes de riesgo frente a AINE Mayores de 60 años Tabaquismo y enolismo Antecedentes de ulcus gastroduodenal Insuficiencia renal, cardiaca o hepática Tratamiento antihipertensivo o diurético Alteraciones de la hemostasia o tratamiento anticoagulante Antecedentes de asma o reacción alérgica Tratamiento con corticoesteroides

14 AINE: Recomendaciones tratamiento Escoger AINE con el perfil beneficio / riesgo más idóneo Considerar la variabilidad individual en cuanto a eficacia y tolerancia Iniciar con dosis bajas y titular hasta dosis mínimas eficaces Monitorizar respuesta y efectos adversos No utilizar asociaciones Vigilar interacciones Valorar los pacientes con riesgo de efectos adversos

15 Tratamientos Tópicos Capsaicina 0,025 % ó 0,075% Alcaloide extraído de la guindilla Inhibe la liberación de neuropéptido P de las neuronas sensitivas nociceptoras de pequeño calibre Aplicación tópica: crema 0,025% ó 0,075%: 3 ó 4 veces/día (guantes) (tóxico mucosas) AINE tópicos Grado de evidencia aceptable. Reduce dolor y mejora funcionalidad. Uso controvertido a largo plazo Arthritis Rheum.2000-Ann.Rheum Dis. EULAR Rheumatol. Clin.2005

16 Son derivados del opio Opiáceo: derivado natural Opioide: derivado sintético El opio se obtiene de plantas del género Papaver somniferum Actúan sobre receptores opioides específicos, distribuidos ampliamente en el SNC Y SNP Tienen gran eficacia analgésica, sin techo terapéutico El uso de opioides acostumbra a necesitar la administración simultánea de laxantes y antieméticos Ajustar las dosis en I.R., I. hepática y edad avanzada En caso de sobredosis se debe administrar naloxona

17 Opioides Opioides Menores Opioides Mayores Codeina Dehidrocodeina Tramadol Morfina Oxicodona Buprenorfina Fentanilo Hidromorfona

18 Opioide débil Potencia analgésica 5-10 veces menor que la morfina Actúa inhibiendo la recaptación neuronal de serotonina y noradrenalina Asociado a paracetamol mejora el dolor y la función articular de la artrosis Contraindicado en hipersensibilidad a opioides y en alcohólicos Techo analgésico (dosis máxima diaria: 400 mg) Se han descrito casos de síndrome serotoninérgico en pacientes tratados con ISRS

19 Ampollas 2 ml 100 mg Gotas Solución 10 gotas 1 pulverización 25 mg 12,5 mg Cápsulas 50 mg-100 mg 150 mg 200 mg Retardada 12 h 50 mg-75 mg Retardada 24 h Tramadol y paracetamol 100 mg- 150 mg 200 mg 150 mg 200 mg mg 37,5 mg 325 mg

20 Morfina Opioide potente (agonista puro) Principal alcaloide natural del opio Sin techo terapéutico Indicado en dolor intenso refractario a otros tratamientos Dosis :10-30 mg/día Presentaciones vía oral: Liberación sostenida (cada 12 horas) Liberación normal (cada 4 horas) Morfina acuosa

21 Oxicodona Opioide derivado de la tebaína (sustancia natural que se encuentra en la adormidera) Análogo sintético de la morfina Potencia analgésica superior a la morfina 10 mg de oxicodona oral equivalen a 20 mg de morfina Dosis de inicio en pacientes tratados por primera vez : 5-10 mg/12 h Metabolismo final hepático y eliminación renal

22 Buprenorfina Opioide potente Agonista parcial receptores µ Tiene techo terapéutico La Naloxona revierte la depresión respiratoria de forma parcial Vías de administración: Sublingual: 0,2-0,4 mg. Duración de la acción 6-8h Transdérmica: 35, 52,5 y 70 µg / h /72h

23 Fentanilo Opioide más potente que la morfina Alto grado de afinidad y selectividad por los receptores µ Vías de administración Vía transdérmica : 12, 25, 50,75,100 µ/ 72h Vía transmucosa, oral,nasal (dolor irruptivo)

24 INICIALES CONSTANTES OCASIONALES Náuseas Estreñimiento Sudoración Somnolencia Sequedad de boca Mioclonias Confusión Náuseas Retención urinaria Inestabilidad Astenia Íleo paralítico Astenia Sudoración Intolerancia

25 Opioides: Recomendaciones tratamiento Se pueden utilizar en el tratamiento de la artrosis de rodilla o de cadera en determinadas circunstancias Fármaco con mayores evidencias: tramadol Existe evidencia de la asociación de tramadol y paracetamol: reducción dolor y mejoría funcionalidad Tramadol retardado: Eficacia similar Opiodes mayores (morfina, buprenorfina, fentanilo, oxicodona): opción posible en artrosis de cadera o rodilla con dolor moderadograve en los casos que han fracasado los otros tratamientos

26 Primera elección: Paracetamol ( Máximo 4 gr/día) Los AINE reducen más el dolor, pero presentan más efectos secundarios En pacientes > 60 años, con comorbilidades de úlcera péptica, tratamiento con corticoesteroides o anticoagulantes: Paracetamol, AINE no selectivos con protección gástrica o COX-2 (valorar pacientes con riesgo cardiovascular o AVC) Opioides en casos de dolor moderado intenso que no se controlen con paracetamol y no se puedan prescribir AINE. Primera elección : tramadol Opioides mayores en pacientes con dolor intenso que no mejore con los tratamientos anteriores

27 No se recomienda la utilización de sulfato de glucosamida o condroitin sulfato Se puede utilizar la infiltración intraarticular de corticoesteroides en periodos cortos No existe consenso en la utilización de la infiltración intraarticular de ácido hialurónico en las artrosis sintomáticas de grado medio- moderado

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