EDUCACION MEDICA CONTINUA

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1 Honduras Pediátrica - Vol XXIII - No. 2 - Mayo - Agosto = EDUCACION MEDICA CONTINUA Protocolo de Manejo del Reflujo Esofagogástrico Patricia Nativí* Jorge Humberto Meléndez B.** DEFINICIÓN Desplazamiento retrógrado del contenido del estómago hacia el esófago, a menudo debido a incompetencia del esfínter esofágico inferior. Es un evento considerado fisiológico cuando ocurre durante el período neonatal. Aproximadamente el 50% de los lactantes comprometidos entre el primer día y los 2 meses de edad regurgitan por lo menos dos veces al día, en las primeras 2 horas postprandiales. El Reflujo Gastroesofágico (RGE) es un evento fisiológico normal que ocurre en las primeras dos horas postprandiales. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un síndrome que se presenta durante el paso del contenido gástrico o intestinal al esófago, llevando a consecuencias nocivas para el estado de salud del niño. Generalmente inicia la sintomatología a las 6 semanas de vida. 50% de los lactantes lo resuelve a los 6 meses. 75% a los 12 meses 95% a los 18 meses Regurgitación: Retorno del contenido gástrico hasta la boca. ETIOLOGÍA 1. Factores contribuyentes: a. Posición abdominal del esfínter b. El ángulo de inserción del esófago en el estómago. c. Presión del esfínter (10-50 mm/hg) 2. Inmadurez del esfínter esofágico inferior. Per mite la relajación temporal, produciéndose el reflujo. 3. Relajación inapropiada del esfínter esofágico inferior, dependiente del funcionamiento anó malo del SNC o de reflejos entéricos intensos. 4. Los descensos espontáneos y frecuentes de la presión del esfínter (esofagitis - crónica mente relajado) 5. Aumento de la presión abdominal: Tos, llanto, defecación. 6. Vaciamiento gástrico anormal 7. Anomalías anatómicas: Hernia hiatal, diafragmática, malrotación, membranas duode nales. 8. Medicamentos que alteran la producción de ácido gástrico o disminuyen la competencia del esfínter esofágico inferior. 9. Falta de tonicidad muscular y espasticidad en lactantes y niños con trastornos neurológicos graves. 10. Alergias caudadas por la leche de vaca. CLASIFICACIÓN CLÍNICA 1. Reflujo gastroensofágico fisiológico: Se presenta en recién nacidos y lactantes a las 6 semanas de edad y se manifiesta como regurgitación frecuente, vómito ocasional; no influye sobre el crecimiento, ni el estado general del niño. 2. Reflujo gastroensofágico funcional: Se pre senta por lo general a partir de las 6 semanas de edad y se manifiesta como vómitos fre cuentes, sin alteraciones en el crecimiento, ni el estado general del niño. El 60% se curan antes de los 18 meses y el 95% antes de los 4 años de edad. * Residente del III año de Pediatría. Hospital Escuela. **Jefe del Servicio de Consulta Externa de Pediatría. Hospital Escuela.

2 = Honduras Pediátrica - Vol XXIII - No. 2 - Mayo - Agosto Reflujo gastroesofágico patológico: Se presenta a cualquier edad, se llama también ERGE. El crecimiento puede verse comprometido al igual que el estado general, presentándose síntomas pulmonares, irritabilidad marcada; puede presentarse anemia ferropénica, sialorrea, pirosis o en el peor de los casos apneas o síndrome de muerte súbita del lactante. MANIFESTACIONES CLÍNICAS LACTANTES Y NIÑOS MENORES: - Regurgitación persistente - Vómito de intensidad variable - Inapetencia - Irritabilidad - Llanto persistente de causa desconocida - Malnutrición -Anemia - Rumiación - Síntomas respiratorios persistentes - Estridor - Apneas - Ocasionalmente hematemesis o melena - Hipo - Pujo continuo PREESCOLARES Y ESCOLARES: - Dolor retroesternal (dolor abdominal crónico) - Sialorrea - Vómitos - Melena - Síntomas respiratorios - fenómeno sibilante semejante al asma - Tos crónica persistente - Otitis a repetición - Disto nía - Rumiación o mericismo - Tortícolis (que cuando se acompaña de des viación lateral de la cabeza e hiperextensión del cuelio - Síndrome de Sandifer). - El reflujo "no regurgitante", esofagitis asintomática o reflujo silencioso: odinofagia o disfagia. Esto puede llevar a úlcera esofági ca o estenosis - Esófago de Barrett en esofagitis por ERGE - cambio metapíásico del epitelio escamoso normal del esófago inferior, por un epitelio columnar que a largo plazo puede degener ar en carcinoma. DIAGNÓSTICO: - Clínico (técnica de alimentación) - Estudios laboratoriales preliminares - Rx de vías digestivas altas - Manometría esofágica - Gammagrafía esofágica - Endoscopia digestiva superior con biopsia esofágica - Monitoreo de PH esofágico e - Infusión intraluminar de ácido. Radiografía con bario. Valora: mecanismo de deglución, motilidad esofágica, compresiones, orientación del vaciamiento gástrico. Permite descartar la presencia de anomalías estructurales. Clasificación del Reflujo: Grado I: Reflujo que asciende hasta el tercio distal de! esófago. Grado II: Reflujo por encima de la carina. Grado III: Reflujo hasta el esófago cervical. Grado IV: Reflujo libre con esfínter esofágico inferior completamente abierto. GradoV: Reflujo con broncoaspiración. Manometría esofágica Valora: Ubicación del esfínter, presión de reposo, cambios en respuesta a la deglución, registra la amplitud y progresión de la peristalsis esofágica. Es el estándar de oro para la evaluación de ia motilidad esofágica y la presión del esfínter. Gammagrafía esofagogástrica. Valora: evaluación dinámica del vaciamiento, se indica en broncoaspiración secundaria a ERGE. Sensibilidad hasta del 90% Es importante realizar controles tardíos a las 24 horas. Estándar de oro para evaluar vaciamiento gástrico. Monitoreo prolongado de PH esofágico Es el examen más sensible y específico (90%), para diagnosticar reflujo gastroesofágico. se practica durante 24 horas. En este estudio, un episodio de reflujo ácido se define como: La caída del PH esofágico por debajo de 4, con duración mayor de 20 segundos; para su análisis se determina:

3 Honduras Pediátrica - Vol xxiif - No. 2 - Mayo - Agosto = 1. El índice de reflujo (IR) que es el % total del tiempo investigado en que el PH esofágico es menor de El número total de episodios de reflujo ácido por hora. En ayuno es normal hasta una por hora y durante las dos horas postprandrial hasta 5 por hora. 3. La duración del episodio más largo en minutos, es normal tanto en ayuno como postprandial hasta 12 minutos. Las indicaciones de este estudio en Pediatría son: o Sospecha de RGE oculto o Estudio y evaluación de síntomas atípi-cos tales como estridor, disfonía, dolor torácico, o Evaluación de pacientes que no mejoran a pesar de tratamiento adecuado o Evaluación de pacientes que requieren cirugía o Aquellos que fueron operados y continúan sintomáticos. Reflujo gastroesofágico alcalino Se basa en que el PH esofágico normal oscila entre 5-6.8; ei PH esofágico mayor de no es producido por hipersalivación ni por los alimentos, sino por el reflujo de sustancias alcalinas, bilis. Endoscopia y bíopsia esofágica La muestra de ser tomada 3 a 5 cm por encima de la unión esófago-gástrica o en los sitios de lesión aparente. Es el estándar de oro para identificar Esofagitis y Esófago de Barrett Clasificación recomendada por el Consenso del Grupo de Trabajo de Reflujo Gastro-Esofágico de la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Grado 1. Erosiones no confluentes que se observan como áreas eritematosas o estrías por encima de la línea Z. 2. Erosiones longitudinales no circunferenciales con tendencia a la hemorragia de la mucosa 3. Erosiones en la circunferencia esofágica, Ion- gitudinales, confluentes con tendencia a la hemorragia sin estenosis A. Ulceración con estenosis o metasplasia B. Estenosis sin erosión ni ulceración. Perfusión intraluminar de ácido. Consiste en la instalación de ácido clorhídrico 0.1 normal en el esófago, monitorizando en forma controlada!a respuesta del paciente. Permite relacionar con certeza la aparición de síntomas desencadenados por la presencia de ácido en el esófago como estridor, tos, broncoespasmo, etc, actualmente se utiliza poco. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El vómito: Defectos anatómicos del esófago, estómago y duodeno Hipertrofia pilórica Ulcera gástrica Ulcera duodenal Enfermedades metabólicas Enfermedades neurológicas Síntomas respiratorios: Anillo vascular Enfermedad cardíaca Cuerpo extraño Fibrosis quística Asma Síntomas neurovegetativos: Convulsiones Drogas Desórdenes vestibulares Dolor y síntomas de esofagitis: Dolor de origen cardíaco Dolor pulmonar o mediastinaí Osteocondritis Disfagia Estimulo de receptores periféricos: Reflujo faríngeo Ulcera péptica Obstrucción intestinal Alergia o infecciones intestinales Hepatitis o colecistitis

4 Honduras Pediátrica - Vol XXIII - No. 2 - Mayo - Agosto Pacreatitis Peritonitis Pielonefritis Sepsis Estimulación de receptores supramedulares: Vómito psicógeno Enfermedad del sistema vestibular Aumento de la presión intracraneana. Tortícolis, ya sea aislada o haciendo parte del síndrome de Sandifer: Alteraciones de la conducta secundarias a distonías Trastornos vestibulares Reacción a drogas TRATAMIENTO: Medidas Conservadoras 1. Dieta fraccionada (más tomas y menos cantidad-al 50%). 2. Espesores de la dieta (para mayores de 4 meses con bajo peso, utilizando cereal de arroz) 3. Posición antirreflujo: (Gran controversia) Decúbito prono con elevación de la cabeza 30 grados; Semisentado supino y cabecera a 30 grados; Chin Down, mentón junto al tó rax, disminuye la broncoaspiración. 4. Evitar ingestión de alimentos o drogas que incrementan la acidez gástrica o disminuyen el tono del esfínter esofágico inferior. (Cítricos, café, bebidas carbonatadas, grasas, los anticolinérgicos, xantinas, adrenérgicos, bloqueadores de calcio, prostagíandinas, alcohol, cigarrillo). 5. Evitar maniobras que aumenten la presión intraabdominal: ropa apretada, fajas. Tratamiento Farmacológico 1. Neutralizantes del ácido: 0.5 a 1 mi por kg por dosis, 1 a 2 horas postprandial y antes de acostarse. 2. Antagonistas de los Receptores H2 de la Histamina (esfagitis o reflujo de difícil control) Cimetidina: 30 mg/kg/día, 4 dosis, una hora después de los alimentos. Ranitidina: 5 a 10 mg/kg/día, 2 dosis, una hora después de los alimentos 3. Bloqueadores de la Bomba de Protones: Lansoprazol: (Lanzopral) 15 mg día en < de 30 kg/peso 30 mg día en > de 30 kg/peso Omeprazol: 0.8 a 1.8 mg / kg/ día, 1 dosis. 4. Protectores de la mucosa: Sucralfato: 0.5 a 1 cc/kg/dosis, 4 dosis, una hora después de los. alimentos. Hidróxido de aluminio: 0.5 a 1 cc/kg/dosis, 4 dosis. Hidróxido de Magnesio: 0.5 a 1 cc/kg/dosis, 4 dosis. Anginato de Sodio: 0.5 a 1 cc/kg/dosis, 4 dosis. 5. Procinéticos Cisaprida: 0.2 mg/kg/dosis, cada 8 ho ras, 15 minutos antes de comer. Metociopramida: 0.1 a 0.25 mg/kg/dosis, cada 8 horas, 15 minutos antes de comer. Betanecol: 0.1 a 0.3 mg/kg/dosis (no dar en niños asmáticos). Domperidona: 0.2 a 0.3 mg/kg/dosis, ca da 6 horas. Tratamiento Quirúrgico Indicaciones absolutas de cirugía: 1. Paciente con parálisis cerebral, más neumapatía crónica, 2. Enfermedad por reflujo y episodios de casi muerte súbita 3. Esofagitis severa con poca respuesta al tratamiento. 4. Estenosis esofágica Indicaciones Relativas de Cirugía 1. Neumopatía crónica recidivante 2. Sin respuesta al tratamiento médico por 6 semanas. 3. Pacientes con enfermedad de base (cardiopatías congénitas). 4. Alteraciones en el crecimiento.

5 Honduras Pediátrica - Vol XXIII - No. 2 - Mayo - Agosto = Complicaciones Quirúrgicas más Frecuentes 1. Disfagia 2. Disfunción de la motilidad intestinal 3. Distensión abdominal 4. Ulcera gástrica 5. Isquemia visceral 6. Hernia frenoesofágica 7. Síndrome de Dumping 8. Obstrucción intestinal por bridas 9. Recurrencia del reflujo Las complicaciones postquirúrgicas se presentan en % de los casos. Complicaciones 1. Anemia 2. Desnutrición 3. Hernia hiatal 4. Neumopatía crónica 5. Apnea 6. Esofagitis 7. Úlcera esofágica 8. Estenosis 9. Fracaso del tratamento 10. Esófago de Barrett 11. Carcinoma Fases del Tratamiento: FASE I: 1. Posición anti reflujo 2. Dieta; Fraccionada, espesamiento, FASE III 1. Bfoqueadores H2: Ranitidina, Cimetidina. 2. Bioqueadores de la Bomba de Protones: Lansoprazol, Omeprazol. 3. Protectores de Mucosa: Sucralfato, hidróxido de aluminio y de magnesio, anginato de sodio. FASE IV 1. Cirugía Antireflujo. BIBLIOGRAFÍA 1. Behrman, R. M.D., Kliegman, R.M.D.,Arv n, A..M.D., Nelson, W.M.D. "Reflujo Gastroesofágico": Tratado de Pediatría. 15 edición, volumen 1, 1999;268: Correa, J.A,.Gomez, J.F, Ricardo J. F, Posadas, F. "Fundamentos de Pediatría". Gastroenterología. 2da. edición Jomo III, 1999,117: Polin, RA.M.D., Ditmar, M. F..M.D. Secretos de la Pediatría. "Gastroenterología", 2da. edición, 2002, pag Strange, G. R M.D.,.Ahrens, W.R M.D y Col. Me dicina de Urgencias Pediátricas 1a edición, 1998, sección VII,50: Hilemter AC. Reflujo Gastroesfágico. Métodos Diagnósticos y Terapéuticos. Clínicas Pediátricas de Norteamérica.1996;43:No 1 6. Gómez H, Lallemand. Infant Apnea Gastresphageal Reflux. Pediatric Radiology. 1992; Pope C. Managing Acid Reflux Disorders. New England journal of Medicine 1994;331, FASE II 1. Procinéticos:Cisaprida, metoclopramida, betanecol, domperidona. 34