1. ABSCESOS/PERITONITIS

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1 D I V E R T I C U L I T I S La Enfermedad diverticular: patología de países occidentales u occidentalizados Etiopatogenia: ingesta pobre de fibra Hiperpresión intraluminal Cambios histopatológicos relacionados con la edad Prevalencia: >40% en mayores de 60 años; proporcional a la edad Formas sintomáticas: 30%; de ellas 30% precisarán tratamiento quirúrgico Divertículo = pseudodivertículos: profusión adquirida de la mucosa y muscularis mucosa a través de la muscular. Localización: 95% en sigma. 35% en colon proximal (además del sigma); 7% todo el colon. La mayoría entre las tenia mesentérica y lateral. 10% de los pacientes que no presentan diverticulitis muestran síntomas derivados del trastorno funcional motor existente en el colon. Clínica inespecífica. FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA (30%) Diverticulitis SIMPLE (70%) Diverticulitis COMPLICADA (30%) (flemón delimitado) Dolor FII Fiebre Leucocitosis le Formas: Absceso Perforación.Peritonitis Estenosis.Obstrucción Fistulas Hemorragia D I V E R T I C U L I T I S C O M P L I C A D A Es la causa más frecuente de perforación de colon izquierdo (60%) 10-20% de los pacientes ingresados requerirán cirugía La prevalencia de la diverticulitis complicada ha aumentado en los países occidentales (envejecimiento de la población; disminución ingesta de fibra) 1. ABSCESOS/PERITONITIS CLASIFICACIÓN DE HINCHEY (clasificación operatoria de la peritonitis) Absceso pericólico localizado I II III IV Absceso de mayor tamaño, mesentérico Perforación libre, peritonitis purulenta Peritonitis fecaloidea 1%-2% Mortalidad: 20-30% 1

2 2. FÍSTULAS Incidencia: 5-33% 60% Colovesicales 25% Colovaginales ( histerectomizadas) 10-30% de los pacientes intervenidos 3. HEMORRAGIA 3-5% grave 80% colon derecho La incidencia de resangrado tras un primer episodio de hemorragia diverticular: 25-30% 4. ESTENOSIS Tanto de manera AGUDA, como tras EPISODIOS RECURRENTES. Pueden verse implicadas estructuras adyacentes en el proceso inflamatorio (asas de delgado, uréter ) 2

3 MANEJO CLÍNICO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN DIVERTICULITIS NO COMPLICADA: Éxito: % Microorganismos: BGN + Anaerobios (Bacteroides Fragilis 64-95%) Diagnóstico Diferencial Colon irritable Cáncer de colon Enfermedad inflamatoria intestinal Colilitis isquémica Peritonitis de origen ginecológico Afecciones urológicas 3

4 NOVEDADES en el TRATAMIENTO de la DIVERTICULOSIS y DIVERTICULITIS NO COMPLICADA Rifaximina: efecto protector asociada a fibra como prevención de la recurrencia de episodios Uso de fármacos antiinflamatorios: diverticulitis como enfermedad inflamatoria crónica; uso de aminosalicilatos (mesalacina) Uso de agentes probióticos: Lactobacillus casei Tratamiento ambulatorio en pacientes seleccionados. Condicionado por una correcta estadificación (TAC), estado general del paciente, su edad y patología médica asociada, capacidad para la ingesta oral y entorno familiar adecuado. Hasta la fecha no se ha publicado trabajo prospectivo aleatorio que compare el tto. domiciliario vs. El tto. con ingreso en pacientes con grado leve de diverticulitis. M E T O D O S D I A G N Ó S T I C O S D E I M A G E N TAC ECO ENEMA OPACO COLONOSCOPIA Método más sensible y específico de dx. Sensibilidad:84-98% Especificidad; 80-97% Sensibilidad: 94% Debe evitarse en el proceso agudo. Puede ser, además, método terapéutico (drenaje percutáneo) Radiólogo dependiente. Falsos negativos: 15% Realizarla tras 3-4 semanas de la resolución de la clínica (dx. Diferencial) Infraestadificación. CRITERIOS RADIOLÓGICOS USADOS PARA DIAGNOSTICAR LA GRAVEDAD DE LA DIVERTICULITIS AGUDA MEDIANTE TAC (Ambrosett,1997) DIVERTICULITIS LEVE Engrosamiento pared cólica (>5mm) Inflamación de grasa pericólica Idem + DIVERTICULITIS GRAVE Absceso ó Aire extraluminal ó Gastrografín extraluminal ESTADIO I IIa IIb III ESTADIFICACIÓN DE LA DIVERTICULITIS AGUDA MEDIANTE TAC DEFINICIÓN Diverticulitis confinada a la pared cólica acompañada de inflamación de la grasa pericólica sin presencia de abscesos Abscesos pericólicos de pequeño tamaño (<3cm) Abscesos diverticulares de gran tamaño (>3cm) Imágenes compatibles con peritonitis difusa (purulenta o fecaloidea) 4

5 TRATAMIENTO DE LA DIVERTICULITIS COMPLICADA Autolimitado en el 80-90% 5

6 C I R U G Í A E L E C T I V A : N O V E D A D E S Y C O N S E N S O Los criterios clásicos de resección electiva (tras dos episodios de diverticulitis no complicada o uno de diverticulitis complicada) se han revisado. Hoy en día se recomienda CIRUGÍA ELECTIVA en función de cada caso. MORBILIDAD asociada a la cirugía alta. o Entre 27-33% tienen síntomas persistentes o 1-10% presentan nuevos episodios de diverticulitis. 1-3% requerirán nueva resección TECNICA: resección de todo el segmento engrosado y enfermo (no necesariamente todo el colon con divertículos). La resección distal se practica en el recto superior. ABSCESOS >5cm: drenaje percutáneo guiado por TAC y tto antibiótico; los <3cm no suelen requerir drenaje. Posibilidad de realizar resección con ANASTOMOSIS PRIMARIA en peritonitis purulentas. OPERACIÓN DE HARTMANN debe seguir indicándose en peritonitis FECALOIDEA, pacientes ASA IV, inmunodeprimidos, inestabilidad hemodinámica e insuficientes renales. T I P O S E S P E C I A L E S D E D I V E R T I C U L I T I S 1) DIVERTICULITIS CECAL: Más frecuente en paises orientales : 75% vs. 15% Ocurre más frecuentemente en pacientes jóvenes Diagnóstico diferencial: apendicitis aguda (valor de la TAC) Tratamiento Médico Quirúrgico Diverticulectomía: sólo si Resección con/sin ileostomía Se ha descartado cáncer y Los márgenes de resección no presentan inflamación y La válvula ileocecal no está comprometida lkkkk 6

7 2) PRESENTACIONES ATÍPICAS Dermatológicas Urinarias Partes blandas Óseas Ginecológicas Genital ( ) Neurológico Vascular Hepáticas Perineal Pypoderma gangrenoso Obstrucción ureteral Fístula coloureteral Absceso en cadera Fascitis necrotizante Osteomielitis Artritis Fístula coloureteral Absceso/tumor ovárico Epididimitis Pneumoescroto Fístula coloepidural Trombosis vena femoral Trombosis mesentérica Pieloflebitis Abscesos parenquimatosos Gangrena de Founier Fístula anal compleja 3) DIVERTICULITIS EN EL PACIENTE JOVEN No se ha confirmado que la enfermedad sea más agresiva en pacientes <50 años. Tasas de recidiva sin diferencia significativa respecto a pacientes de mayor edad. La cirugía electiva NO parece estar indicada tras un primer episodio. La indicación debe realizarse por criterios de GRAVEDAD. 4) DIVERTICULITIS EN INMUNOCOMPROMETIDOS Debe considerarse como tal: déficit inmunológico congénito o adquirido, neoplasia ectracolónica, secundario a quimioterapia, diabetes mal controlada, insuficiencia renal, enfermedades hematológics. Tratamiento hospitalario en todos los caso. Las consecuencias y secuelas tienden a ser más grave. Los signos y síntomas pueden ser menos pronunciados. 7

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