Elective surgery after acute diverticulitis

Transcripción

1 Elective surgery after acute diverticulitis S. Janes, A. Meagher, F. A. Frizelle INTRODUCCIÓN Prevalencia en aumento. Colorectal Unit, Department of Surgery, Christchurch Hospital, Christchurch, New Zealand Colorectal Unit, St Vincent's Hospital, Sydney, New South Wales, Australia Número de ingresos y cirugías en aumento. British Journal of Surgery Volume 92, Issue 2, Pages Published Online: 31 Jan 2005 Mortalidad sin variación con los años. INTRODUCCIÓN RIESGO DE RECURRECIA DE LOS SINTOMAS ENTRE 7% Y 45%. MENOR PROBABILIDAD DE RESPUESTA A TRATAMIENTO MEDICO CON CADA EPISODIO. 70 % PRIMER EPISODIO V/S 6% TERCERO. INTRODUCCIÓN EL CONSENSO ACTUAL: CIRUGÍA ELECTIVA DESPUES DEL SEGUNDO EPISODIO DE DIVERTICULITIS NO COMPLICADA Parks TG. Natural history of disease of the colon. A review of 521 cases. BMJ 1969; iv: The Standards Task Force, The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis - supporting documentation. Dis Colon Rectum 2000; 43:

2 INTRODUCCIÓN SOLO DOS PUBLICACIONES SOSTIENEN TAL CONCLUSIÓN. 1. The Standards Task Force, The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum Objetivo Evaluar la evidencia en la literatura actual que apoya las recomendaciones expuestas en el consenso 2. Parks TG. Natural history of disease of the colon. A review of 521 cases. BMJ En general el pronostico de los pacientes ingresados es desconocido por la mala calidad de los registros. Estudios generalmente retrospectivos con seguimiento incompleto a largo plazo. Riesgo de síntomas recurrentes varia de 7 45%. Horner JL. Natural history of diverticulosis of the colon. Am J DigDis 1958; 3: Alexander J, Karl RC, Skinner DB. Results of changing trends in the surgical management of complications of disease. Surgery 1983; 94: Trabajo pionero de Parks: 455 pacientes seguidos por 1-16 años. 317 pactes con TTO médico 25% 2do 4% 3ero 1,6% 4to ataque Mortalidad: 4.7% primer ataque - 7.8% subsiguientes ataques Mortalidad Quirúrgica urgencia de la serie 11% Parks TG. Natural history of disease of the colon. BMJ 1969; iv:

3 Cuestionamientos al trabajo de Parks: Cuestionamientos al trabajo de Parks: 1. Falta de acuciosidad en diagnostico. 2. La mitad de los estudios baritados fueron compatibles con diverticulitis. 3. Un tercio presento síntomas después del tratamiento médico o quirúrgico. Varios grupos citan al trabajo de Parks como evidencia que apoya la resección electiva después de un segundo episodio. Mas bien sugirió una very careful selección por la alta persistencia de la sintomatología. Nunca menciono en su trabajo resultados de un 70 % respuesta a tratamiento medico en 1er episodio v/s 6% en un 3er episodio. 4. Un cuarto de los pacientes presento síntomas un año después de su admisión. WongWD, Wexner SD, Lowry A, Vernava A III,Burnstein M, Denstman F et al. The Standards Task Force, The American Society of Colon and Rectal Surgeons.Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis supporting documentation. Dis Colon Rectum 2000; 43: Nueva evidencia: Haglud et al: Serie 392 pacientes: 25% requirio cirugía de urgencia Mortalidad de 20%. 25% presento nuevos episodios. Riesgo de recurrencia 10% segundo episodio 3% tercer episodio. Mortalidad asociada principalmente en un primer episodio. Haglund U, Hellberg R, Johnsen C, Hulten L. Complicated disease of the sigmoid colon. An analysis of short and long term outcome in 392 patients. Ann Chir Gynaecol 1979; 68: Nueva evidencia: Haglud et al: Despues del primer ataque la enfermedad toma un curso benigno Resección electiva no es justificada en reducir morbimortalidad

4 NO complicada Nueva evidencia: Makela and cols Serie de 366 pacientes ingresados con diagnostico de Diverticulitis con seguimiento a 10 años mostró: - 8% segundo episodio - 5% tercer episodio No hubo registro muertes atribuibles a diverticulitis aguda. Recurrencia no mostró aumento de complicaciones o menor respuesta a tto médico. Makela J, Vuolio S, Kiviniemi H, Laitinen S. Natural history of disease: when to operate? Dis Colon Rectum 1998; 41: Complicada Complicada Registros son limitados y divergentes en las diferentes series. Faramakis et al : Reparos del trabajo Faramakis et al : Trabajo prospectivo 120 pacientes de 30 centros con seguimiento de 5 años. - 2/3 pacientes presentaron complicaciones no relacionadas con el primer ataque. - Tres veces mas mortalidad por causas no relacionadas con diverticulitis aguda. - Mayor cantidad de complicaciones relacionas con comorbilidad cardiopulmonar. 32.5% pacientes presentaron complicaciones graves. 10% mortalidad. - Seguimiento realizado por encuestas hechas por Médicos Generales. - Metodología de las encuestas no es presentada en el trabajo. Recomendación: Sigmoidectomía electiva despues de un primer ataque. Tudor RG, Faramakis N, Keighley MRB. National audit of complicated disease: analysis of index cases. Br J Surg 1994; 81: Seguimiento registrado alrededor del 40%. Consecuentemente: los resultados no son aplicables a la población general.

5 Complicada Complicada Sarin and Boulos : Trabajo retrospectivo pacientes seguidos por 4 años con recurrencia de 2% por año seguimiento. - Avances en terapias antibióticas contribuyeron a menor inflamación y mejor respuesta médica. - 30% mortalidad no tubo relación con ataque diverticulitis. Sarin S, Boulos PB. Long-term outcome of patients presenting with acute complications of disease. Ann R Coll Surg Engl 1994; 76: Evidencia revela que mas pacientes se recuperan del primer ataque sin presentar complicaciones posteriores. La probabilidad de reingresar disminuye con cada ataque y no hay evidencia que estos pacientes tengan mas riesgo de sufrir complicaciones. Sarin S, Boulos PB. Long-term outcome of patients presenting with acute complications of disease. Ann R Coll Surg Engl 1994; 76: Makela J, Vuolio S, Kiviniemi H, Laitinen S. Natural history of disease: when to operate? Dis Colon Rectum1998; 41: Resección electiva en prevención de complicaciones de enfermedad Resección electiva en prevención de complicaciones de enfermedad Grandes series muestran mortalidad en cirugía de urgencia entre 12 y 36%. Mortalidad se mantiene después de 2 décadas a pesar de avances en antibiótico terapia y soporte intensivo. Indicación de cirugía electiva radica en la presunción que el tratamiento electivo tiene menor morbimortalidad que el de urgencia y prevendría las complicaciones de ataques sucesivos. Sin embargo la evidencia objetiva sugiere lo contrario

6 Resección electiva en prevención de complicaciones de enfermedad Nilamo an cols: Mortalidad de 17% en cirugía de urgencia por Diverticulitis complicada. El 96% pacientes de la serie no tuvo historia de enfermedad. Resección electiva en prevención de complicaciones de enfermedad Las comparaciones entre los estudios poseen la gran limitante de presentar diferencias en la selección de pacientes, metodología, variación geográfica y criterios diagnósticos. Seguimiento de 57 pactes en 10 años con 42% recurrencia y 0% complicaciones. Concluyeron: la cirugía electiva tendría un impacto no significativo en prevenir complicaciones severas Se deduce que la cirugía electiva no tendría impacto en reducir las complicaciones graves ya que la gran mayoría ocurre en un primer evento. Nylamo E. Diverticulitis of the colon: role of surgery in preventing complications. Ann Chir Gynaecol 1990; 79: Cual es la enfermedad sintomática? Cual es la enfermedad sintomática? Variadas series de revisión no categorizan bien a los pacientes en estudio. Erróneamente ingresan pacientes con dolor abdominal crónico como diverticulitis. Metodológicamente estudios de cohortes son incomparables. Conclusiones carecen de valor significativo. No definen diagnostico de recurrencia.

7 Relación entre síntomas e histología 14 33% muestras normales en pacientes con cirugías electiva. Relación entre síntomas e histología Ocurren micro perforaciones en cuadro agudo y la inflamación puede estar confinada al tejido pericolónico con mucosa de aspecto normal. No obstante, una muestra normal no excluye antiguo episodio de diverticulitis. Escasa asociación cambios endoscópicos e histológicos. Esto sugiere que el manejo y diagnostico no debe depender de hallazgos colonoscópicos solamente. Fleischner FG, Ming S-C. Revised concepts on disease of the colon. II. So-called diverticulitis: sigmoiditis and perisigmoiditis: abscess, fistula, and frank peritonitis. Radiology 1965; 84: Resultados relacionados con la histología Brenn et al: Revisaron 100 resecciones consecutivas electivas por enfermedad. 24 % muestras no hubo evidencia de cambios histológicos. En 37 meses de seguimiento de estos pacientes un 60% permaneció sintomático. Solo el 15% con cambios histológicos fue sintomático. Resultados relacionados con la histología Moreaux and vons: Trabajo retrospectivo Seguimiento por 21 años de 177 operaciones por diverticulitis aguda. 7 veces mas riesgo de síntomas persistentes en pacientes con histología negativa. Breen RE, Corman ML, RobertsonWG, Prager ED. Are we really operating on diverticulitis? Dis Colon Rectum 1986; 29: Moreaux J, Vons C. Elective resection for disease of the sigmoid colon. Br J Surg 1990; 77:

8 Resultados relacionados con la histología Thorn et al: Estudio retrospectivo Mediante La aplicación de un cuestionario post operatorio para detectar colopatía funcional. Resultados significativamente peores en pacientes con colopatía funcional asociada. Diverticulitis en pacientes jóvenes (<40 años) Considerada tradicionalmente una entidad de evolución distinta. Series de estudios post morten revelan 6% en < 40 años y 9-12% en > de 40 años. Real incidencia desconocida por permanecer asintomáticos. Thorn M, GrafW, Stefansson T, Pahlman L. Clinical and functional results after elective colonic resection in 75 consecutive patients with disease. Am J Surg 2002; 183: Freischlag J, Bennion RS, Thompson JE Jr. Complications of disease of the colon in young people. Dis Colon Rectum 1986; 29: Diverticulitis en pacientes jóvenes (<40 años) Diverticulitis en pacientes jóvenes (<40 años) Manejo en jóvenes es controversial. Estudios de décadas pasadas sugerían manejo agresivo por su evolución mas agresiva. Esta evolución correspondería a un mayor error diagnostico y consulta tardía.

9 Diverticulitis en pacientes jóvenes (<40 años) Pobre evidencia que apoya la recomendación de cirugía mas agresiva. Estudios con metodología deficiente impiden lograr firmes conclusiones terapéuticas. Necesario realizar estudios prospectivos para determinar la necesidad de cirugía precoz. Conclusiones Inadecuada evidencia que determine mayor riesgo de complicaciones en ingresos sucesivos. La naturaleza retrospectiva de los estudios disponibles resta peso a las conclusiones terapéuticas como para indicar procedimientos potencialmente innecesarios y no carentes de morbimortalidad. Conclusiones Estudios prospectivos multicéntricos metodológicamente adecuados con resultados homogéneos son imprescindibles en la realización de recomendaciones especificas.