FARMACOTERAPIA DE LA COINFECCIÓN VIH/VHC

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1 CASOS CLINICOS FARMACOTERAPIA DE LA COINFECCIÓN VIH/VHC Dra. Leonor Santos Morín Hospital Universitario Insular de G. C. Las Palmas de G.C Dra. Lourdes García Reina Hospital Universitario Insular de G. C. Las Palmas de G.C. 1.- INTRODUCCIÓN La supervivencia de los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha aumentado considerablemente desde la introducción del tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARGA) en En los paises desarrollados, el uso de una terapia antirretroviral efectiva y profilaxis para las infecciones oportunistas tradicionales, ha producido una reducción importante de la morbilidad y mortalidad debido a inmunodeficiencia severa y las consecuentes infecciones oportunistas. Este aumento de la supervivencia ha generado un incremento en el número de pacientes VIH infectados por el virus de la hepatitis C (VHC), alcanzando cifras alarmantes en algunos países. En España, en el año 2002, la mitad de los pacientes VIH estaban infectados por VHC y entre algunos subgrupos de infectados por VIH, como los adictos a drogas por vía parenteral, la prevalencia de la coinfección se estimó ser de 70-90%. La enfermedad terminal hepática es actualmente uno de los motivos de ingreso hospitalario y muerte en individuos VIH positivos y es la causa de la alta mortalidad en individuos coinfectados, respecto a pacientes monoinfectados VIH. La coinfección constituye una entidad con unas características diferentes a las infecciones de ambos virus consideradas separadamente, debido a las interacciones que se producen entre las dos infecciones y entre tratamiento y enfermedad: - La infección por VHC incide negativamente en la progresión de la enfermedad por VIH. Actualmente, la hepatitis C se considera un factor de riesgo para la progre- >> 111 <<

2 FARMACOTERAPIA DE LA INFECCIÓN POR VIH sión de la enfermedad en individuos infectados por el VIH. - La infección por VHC dificulta la reconstitución inmune que se consigue con el TARGA. - La inmunosupresión producida por el VIH acelera la progresión de la enfermedad hepática relacionada con la infección por VHC. El carcinoma hepatocelular aparece antes en los pacientes coinfectados que en los monoinfectados VHC. - Los fármacos utilizados en el tratamiento de ambas infecciones pueden interaccionar dando lugar a efectos adversos graves, por lo que es necesario seleccionar la terapia adecuada cuando sea imprescindible realizar el tratamiento de ambas infecciones de forma concomitante. 2.- CASO CLINICO Varón de 44 años con antecedentes de utilización de drogas por vía parenteral, con infección por VIH. Durante dos años siguió TARGA con inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN) e inhibidores de la proteasa, que se modificaron en varias ocasiones por fracasos virológicos relacionados con falta de adherencia al tratamiento. Se seleccionó un régimen con menor número de comprimidos: estavudina + didanosina +efavirenz. Presenta elevación de transaminasas y una serología positiva para el virus de la hepatitis C, por lo que se decide realizar biopsia hepática percutánea con el resultado de hepatitis crónica periportal con importante actividad inflamatoria y con afectación de la arquitectura hepática. Se cuantifica la carga viral del VHC y se determina el genotipo: RNA de (6,52 log10) UI/mL y genotipo 1a. Se instaura tratamiento para hepatitis C con peginterferón alfa 2A 180 mcg semanal y ribavirina mg/día (el paciente pesaba 77 kg). Cuando se inició el tratamiento antivhc, el paciente se encontraba en categoría B2 de la CDC, presentaba una carga viral del VIH inferior a 50 copias/ml y un recuento de CD4 de 330 cel/µl. El resto de determinaciones analíticas fueron normales, así como el ECG. En ese momento se replanteó el tratamiento antirretroviral y se cambió didanosina por tenofovir (estavudina + tenofovir + efavirenz). Durante el primer control se observó descenso de neutrófilos y plaquetas. La hemoglobina descendió hasta 12,2 g/dl (Hb basal: 14,5 g/dl), por lo que se redujo la dosis de ribavirina a mg/día. El paciente comenta que después de administrarse el peginterferon siente dolores musculares y fiebre, por lo que se le prescribe 1 g de paracetamol previo a la inyección. Presenta astenia y anorexia, pero continúa con su régimen de vida habitual. También refiere que no duerme bien, por lo que se le pauta un comprimido de zolpidem antes de acostarse. Durante los controles siguientes continúa la reducción de neutrófilos y plaquetas, >> 112 <<

3 CASOS CLINICOS mientras que la hemoglobina se mantiene en torno al nivel del primer control. Los síntomas pseudogripales han mejorado y duerme mejor. La evolución de la carga viral del VHC, ALT y CD4 se indican en la tabla. No se produjo modificación de la carga viral del VIH, que se mantuvo indetectable durante todo el proceso. Después de 12 semanas de tratamiento, la carga viral del VHC era copias/ml y se decide continuar el tratamiento hasta 48 semanas, al cabo de las cuales el RNA viral se negativizó. A las 24 semanas después de terminar el tratamiento, el RNA del VHC era de nuevo positivo y las transaminasas habían aumentado. PARÁMETRO BASAL S4 S8 S12 S18 S24 S36 S48 S72 RNA VHC (UI/ml) NEG POS ALT (U/L) CD4 (cél/ml) RNA VIH (copias/ml) <50 <50 <50 <50 Hb (g/dl) 14,5 12,2 12,0 11,8 12,2 12,1 12,5 12,3 13,8 Rto plaq (x103/ml) Rto neutr (x103/ml) 2,5 1,09 0,88 0,86 1,09 0,99 1,06 1,12 1,10 Tabla1. Evolución de parámetros a lo largo del proceso. 3.- DISCUSIÓN Y RESOLUCIÓN Debe iniciarse el tratamiento antihepatitis C según el estado inmunológico del paciente?. Es adecuada la alternativa elegida?. Es correcto el tratamiento instaurado respecto a la dosificación?. Recomendaciones del farmacéutico al inicio del tratamiento. La respuesta al tratamiento antivhc depende del recuento de CD4, siendo menor cuanto mayor sea la inmunosupresión, debido a que el interferón y la ribavirina actúan como inmunomoduladores y además, el tratamiento con interferón puede reducir el número de células CD4, por lo que según las recomendaciones actuales no deberían tratarse pacientes con recuento inferior a 350 CD4/µl. En algunos estudios se ha observado que cuando el recuento de CD4 es inferior a esta cifra y se produce recuperación inmunológica por antirretrovirales puede incrementarse el nivel de RNA del VHC. Cuando el recuento de CD4 está comprendido entre 200 y 350 cel/µl, deben tenerse en cuenta otros factores asociados con respuesta virológica sostenida (genotipo 2 y 3, sexo femenino, edad inferior a 40 años en el momento de la infección y relativamente baja carga virológica del VHC). En este caso debería haberse continua- >> 113 <<

4 FARMACOTERAPIA DE LA INFECCIÓN POR VIH do con la terapia antirretroviral hasta conseguir una mayor recuperación inmunológica e iniciar entonces, el tratamiento antivhc. El tratamiento de elección en la hepatitis C es la asociación de interferón y ribavirina. Según estudios comparativos realizados (interferón pegilado vs interferón), para genotipos 2 y 3, no hay diferencias respecto a respuesta sostenida entre ambos tipos de interferón. Sin embargo en los genotipos 1 y 4, se observan mayores porcentajes de respuesta sostenida en el grupo tratado con interferón pegilado respecto a los pacientes tratados con interferón. El paciente presenta los parámetros analíticos normales por lo que deben utilizarse dosis plenas de ambos medicamentos. En pacientes coinfectados VIH/VHC, se han utilizado dosis inferiores de ribavirina debido a la hemólisis dosis-dependiente, problema agravado en pacientes recibiendo TARGA.. Actualmente, se recomienda utilizar dosis de y mg (para pacientes de menos o más de 75 kg, respectivamente) de ribavirina para genotipo 1 y 800 mg/día para genotipos 2 y 3. Recomendaciones al inicio del tratamiento: - Repartir la dosis de ribavirina (1.200 mg) en dos tomas (3 caps por la mañana y 3 por la noche), durante el desayuno y cena. - Beber líquidos abundantemente. - Si olvidara tomar una dosis, tomarla tan pronto como pueda salvo que esté cercana la siguiente dosis, en cuyo caso debe omitirse. - Evitar el embarazo de su pareja mediante la utilización de dos métodos anticonceptivos hasta 7 meses después finalizar el tratamiento. - Administrar una vez a la semana por vía subcutánea (siempre el mismo día de la semana), variando la zona elegida, respecto a la semana anterior (no administrar dos semanas seguidas en la misma zona) para evitar irritación de la piel. - Tomar 1 g de paracetamol en pauta fija cada 8 horas durante la primera semana y posteriormente, cuando lo necesite. - Realizar una buena higiene para evitar infecciones. - Efectos adversos más comunes que puede experimentar: dolor de cabeza, cansancio, dolores musculares y/o fiebre, vómitos, naúseas, diarrea, caída del cabello, irritación o tristeza. Estos efectos adversos generalmente aparecen cuando se inicia el tratamiento y desaparecen a medida que el organismo se va adaptando a la medicación. Si se hacen más intensos o aparecen otros como dolor en el pecho, palpitaciones, hemorragia nasal importante, confusión o depresión, debe solicitar consulta médica. Se justifica el cambio de tratamiento antirretroviral?. Es adecuada la terapia, teniendo en cuenta las interacciones potenciales con el tratamiento antivhc? La suspensión de didanosina cuando se inicia el tratamiento con ribavirina está siempre justificada, para evitar la toxicidad mitocondrial de la didanosina potencia- >> 114 <<

5 CASOS CLINICOS da por la ribavirina. La combinación de ambas incrementa el riesgo de pancreatitis, acidosis láctica y descompensación hepática. También puede producirse (menor probabilidad) cuando se combina ribavirina con otros ITIAN, por lo que en este caso deben monitorizarse frecuentemente los niveles de lactato sódico y amilasa e informar a los pacientes sobre los síntomas asociados con acidosis láctica (fiebre, malestar, naúseas, vómitos y dolor abdominal). Se cree que la ribavirina puede potenciar toxicidad mitocondrial en el tejido subcutáneo cuando de combina con algunos ITIAN, principalmente estavudina, produciendo una pérdida de tejido subcutáneo y progresión más rápida de lipoatrofia, por lo que en este caso debe vigilarse la posible aparición de este efecto adverso. Tanto efevirenz como interferón pueden dar lugar a alteraciones psiquiátricos, pero en pacientes sin antecedentes de depresión u otras enfermedades psiquiátricas pueden administrarse aunque es necesario vigilar estrechamente la aparición de estos síntomas. Reducciones de la dosis de ribavirina según la hemoglobina. Según la evolución del recuento de neutrófilos y plaquetas debería haberse reducido la dosis de peginterferón? Actualmente se aconseja reducir la dosis de ribavirina a 600 mg/día cuando la hemoglobina es inferior a 10 g/dl y suspenderla cuando es inferior a 8,5 mg/dl. En estudios recientes se ha destacado la importancia que puede tener la dosis de ribavirina en el resultado obtenido, por lo que se han utilizado incrementos semanales de dosis hasta llegar a la dosis total diaria con el fin de que el paciente no experimente los descensos bruscos de Hb al inicio del tratamiento y la consiguiente sintomatología. Se recomienda hacer reducciones de 200 mg/día si se producen descensos de 2 g/dl, cuando el paciente padece enfermedad cardiovascular. Por tanto, en nuestro paciente se debería haber intentado mantener la dosis total de ribavirina y observar si se estabilizaba la Hb o seguía descendiendo. La neutropenia y la trombocitopenia son limitantes de dosis de peginterferón. Debe reducirse la dosis del mismo a 135 mcg semanal cuanto la cifra de neutrófilos es inferior a 0,75 x103/ml y suspender la administración cuando la cifra es inferior a 0,50 x103/ml, para reiniciarla de nuevo con 90 mcg semanal de peginterferon cuando se haya alcanzado un recuento de neutrófilos de 1,00 x103/ml. Del mismo modo, debe reducirse la dosis de peginterferón a 90 mcg/semana si el recuento plaquetario es inferior a 50 x103/ml y suspenderlo si bajara por debajo de 50 x103/ml. Debe continuarse el tratamiento a pesar de no negativizarse el RNA viral, después de 12 semanas? Cuándo se debe evaluar de nuevo la respuesta? Puesto que el aclaramiento del VHC es más lento en los pacientes infectados con VIH, existía duda en considerar la semana 12 de tratamiento para evaluar la respuesta precoz (igual que en los monoinfectados VHC), pero en estudios recientes se ha visto que todos aquellos pacientes con respuesta sostenida presentaban res- >> 115 <<

6 FARMACOTERAPIA DE LA INFECCIÓN POR VIH puesta temprana a las 12 semanas Los datos publicados actualmente destacan que, si se produce respuesta precoz positiva (negativización del RNA viral o bien descensos de la carga viral superiores a 2 log10), a las 12 semanas de tratamiento, debe establecerse la predicción de respuesta sostenida y decidir la continuación de tratamiento. En el paciente que nos ocupa, por tanto, sí es adecuado continuar el tratamiento Actualmente, si hay una respuesta precoz en la semana 12 de tratamiento, se continúa hasta la semana 48 para los genotipos 1 y 4 (semana 24 en los genotipos 2 y 3), momento en el que se suspende aunque no se haya negativizado el RNA viral. En este caso, el RNA viral se negativizó pero no se obtuvo una respuesta sostenida, ya que a las 12 semanas de suspender el tratamiento antivhc, la carga viral volvía a ser detectable. Resultado obtenido Cuándo debe suspenderse el tratamiento? Estudios recientes sobre la cinética de eliminación del VHC en pacientes con infección por VIH muestran que el virus se aclara más lentamente en pacientes coinfectados, respecto a pacientes monoinfectados VHC. Esto puede explicar el hecho de que con los mismos tiempos de tratamiento, se produce menor porcentaje de respuesta y mayor número de recaídas en los pacientes coinfectados, respecto a los infectados solo con el VHC. Estudios recientes plantean la posible conveniencia de prolongar el tratamiento hasta 12 meses para los genotipos 2/3 y 18 meses para los genotipos menos respondedores (1 y 4). El manejo del paciente coinfectado VIH/VHC supone un desafío en la consulta del farmacéutico de hospital, puesto que la incidencia de hepatitis C en el paciente con infección VIH está aumentando considerablemente y en consecuencia, se produce un avance continuo en los conocimientos de la coinfección. >> 116 <<

7 CASOS CLINICOS 4.- BIBLIOGRAFÍA 1. Manns MP, Wedemeyer H. Treatment of Hepatitis C in HIV-Infected Patients. Significant Progress But Not the Final Step. JAMA 2004; 292 (23): Chung RT, Andersen J, Volberding P et al. Peginterferon Alfa-2a plus Ribavirin versus Interferon Alfa-2a plus Ribavirin for Chronic Hepatitis C in HIV-Coinfected Persons. N Engl J Med 2004; 351: Soriano V, Puoti M, Sulkowski M, Mauss S, Cacoub P, Cargnel A et al. Care of patients With hepatitis C and HIV co-infection. AIDS 2004; 18: Braitstein P, Palepu A, Dieterich D, Benhamou Y, Montaner JSG. Spacial considerations in the initiation and management of antiretroviral therapy in individuals coinfected with HIV and hepatitis C. AIDS 2004; 18: Anderson KB, Guest JL, Rimland D. Hepatitis C Virus Coinfection Increase Mortality in HIV-Infected Patients in the Highly Active Antiretroviral Therapy Era: Data from the HIV Atlanta VA Cohort Study. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: Graham CS, Curry M, He Q et al. Comparison of HCV-Spedific Intrahepatic CD4+ T Cells in HIV/HCV Versus HCV. Hepatology 2004; 40(1): Soriano V, Sullkowski M, Bergin C et al. Care of patients with chronic hepatitis C and HIV co-infection: recomendations from the HIV-HCV International Panel. AIDS 2002; 16: >> 117 <<

8 FARMACOTERAPIA DE LA INFECCIÓN POR VIH >> 118 <<

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