Hepatitis C crónica en pacientes con infección por el VIH

Transcripción

1 Actualizació Hepatitis C cróica e pacietes co ifecció por el VIH Epidemiología pág.1 Historia atural pág.5 tratamieto de la hepatitis C pág. 9 Putos clave La ifecció por VIH ha dejado de ser ua cotraidicació para el trasplate de órgao sólido e geeral y para el trasplate hepático e particular, y es ua opció que cosiderar e la població ifectada por VIH co ua efermedad hepática avazada. Se recomieda efectuar ua evaluació pretrasplate hepático precoz e los pacietes cirróticos ifectados por el VIH después de su primera descompesació hepática, ya que su supervivecia es corta. Para optimizar el maejo ates y después del trasplate de los pacietes ifectados por el VIH, es ecesario u efoque multidiscipliario. Los equipos que evalúa a estos pacietes debería estar itegrados por represetates del equipo de trasplate, especialistas e efermedades ifecciosas expertos e pacietes trasplatados y e VIH/ sida, psicólogos/psiquiatras, expertos e alcoholismo y drogodepedecias y trabajadores sociales. La supervivecia a 5 años del trasplate hepático e pacietes ifectados por el VIH está afectada por la recurrecia de la ifecció por VHC y, por lo tato, la curació de la reifecció por el VHC es vital para mejorar el proóstico. Cuado el trasplate hepático se debe a ua efermedad hepática distita del VHC, el proóstico es similar al de la població geeral. Trasplate hepático e pacietes coifectados por el VHC y el VIH-1 José M. Miró a, Ferado Agüero b, Motserrat Laguo a, Motserrat Tuset c, Christia Mazardo a, Carlos Cervera a, Asució Moreo a, Jua Carlos García Valdecasas d, Atoio Rimola e y el Grupo de Trabajo de TOH-VIH del Hospital Clíic de Barceloa a Servicio de Efermedades Ifecciosas. Hospital Clíic-IDIBAPS. Uiversidad de Barceloa. Barceloa. España. b Uidad Docete de Salud Pública y Medicia Prevetiva. Istituto Muicipal de Asistecia Saitaria. Uiversidad Pompeu Fabra. Agecia de Salud Pública de Barceloa. Barceloa. España. c Departameto de Farmacia. Hospital Clíic-IDIBAPS. Uiversidad de Barceloa. Barceloa. España. d Uidad de Trasplate Hepático. CIBERehd. Uidad de Trasplate Hepático Hospital Clíic-IDIBAPS. Uiversidad de Barceloa. Barceloa. España. e Servicio de Hepatología. CIBERehd. Uidad de Trasplate Hepático Hospital Clíic-IDIBAPS. Uiversidad de Barceloa. Barceloa. España. Grupo de trasplate hepático e pacietes ifectados por el VIH del Hospital Clíic de Barceloa: J.M. Miró, A. Rimola, A. Moreo, M. Laguo, C. Mazardo, A. Forer, L. Rafael-Valdivia, M. Larrousse, J.L. Blaco, J. Mallolas, C. Cervera, M. Tuset, M. Moras, N. Freixa, J. Blach, C. Laaspa, E. de Lazzari, M. Bruet, D. Paredes, C. Fodevila, J. Fuster, J.C. García-Valdecasas y J.M. Gatell (Hospital Cliic-IDIBAPS. Uiversidad de Barceloa, Barceloa); C. Tural y D. Fuster (Hospital Germas Trias i Pujol, Badaloa, Barceloa, España), y J. Murillas y E. Moitiho (Hospital So Dureta, Palma de Mallorca, España). La efermedad hepática es ua de las causas más importates de morbimortalidad e los pacietes co ifecció por VIH. La ifecció por VIH ha dejado de ser ua cotraidicació para el trasplate de órgaos sólidos. Se ha realizado más de 500 trasplates hepáticos e esta població y la supervivecia a corto plazo (1-2 años) es similar a la de la població VIH egativa. Los pricipales problemas e el periodo postrasplate so, etre otros, las iteraccioes farmacociéticas etre atirretrovirales e imuosupresores y la reifecció por VHC. Se espera que los resultados de estudios co mayor úmero de pacietes permita mejorar el maejo de estos pacietes. Atecedetes A partir del año 1996, tras la itroducció del tratamieto atirretroviral de gra actividad (TARGA), se ha observado ua marcada dismiució de la mortalidad por sida. Este hecho ha codicioado que la hepatopatía por VHC tega tiempo suficiete para desarrollar su historia atural y progresar hasta cuadros de cirrosis e isuficiecia hepática termial e los pacietes o tratados. Por otra parte, alguos feómeos propios de los pacietes VIH cotribuye a aumetar la morbilidad hepática: progresió más rápida a cirrosis e la població coifectada por el VIH y el VHC 1, meor respuesta al tratamieto de la ifecció por VHC e los pacietes coifectados 2 ; meor supervivecia después de la primera descompesació hepática etre los pacietes coifectados VIH/VHC comparada co la de los pacietes si ifecció por VIH 3,4, y rápida evolució del carcioma hepatocelular (CHC) e pacietes co ifecció por VIH 5,6. Por todo lo expuesto, las efermedades hepáticas, pricipalmete causadas por VHC, so ua de las causas de muerte más frecuetes e pacietes ifectados por VIH e los países desarrollados 7-9. Hasta hace uos años, la ifecció por el VIH era ua cotraidicació absoluta para la reali- GH CONTINUADA. eero-febrero Vol. 10 N.º 1 15

2 Hepatitis C cróica e pacietes co ifecció por el VIH Trasplate hepático e pacietes coifectados por el VHC y el VIH-1 J.M. Miró, F. Agüero, M. Laguo, M. Tuset, C. Mazardo, C. Cervera, A. Moreo, J.C. García Valdecasas, A. Rimola y el Grupo de Trabajo de TOH-VIH del Hospital Clíic de Barceloa Las efermedades hepáticas, pricipalmete causadas por VHC, so ua de las causas de muerte más frecuetes e pacietes ifectados por VIH e los países desarrollados. El trasplate hepático es u procedimieto seguro que se requiere co ua frecuecia e aumeto e la població ifectada por VIH co ua efermedad hepática avazada. E la era previa al TARGA la mortalidad de los pacietes trasplatados hepáticos co ifecció por el VIH era mayor que la de los pacietes VIH egativos. La mejora espectacular del proóstico de los pacietes VIH tras la itroducció del TARGA ha motivado que la ifecció por VIH deje de ser ua cotraidicació formal para el trasplate hepático. zació de cualquier tipo de trasplate de órgao sólido (TOS) 10. Si embargo, actualmete el trasplate hepático (TOH) es ua opció que cosiderar cada vez co mayor frecuecia e la població ifectada por VIH co ua efermedad hepática avazada. E la era previa al TARGA, la mortalidad de los pacietes trasplatados hepáticos co ifecció por el VIH era mayor que la de los pacietes VIH egativos. Tomados e cojuto los resultados publicados e las tres series más importates, la supervivecia a 1, 2 y 3 años del trasplate fue de alrededor del 70, el 55 y el 45%, respectivamete El hecho de que la ifecció por VIH fuera poco cotrolable, especialmete e el cotexto de la imuosupresió ecesaria tras el trasplate, cotribuyó a que se la cosiderara ua cotraidicació absoluta para cualquier tipo de trasplate. Si embargo, la mejora espectacular del proóstico de los pacietes VIH tras la itroducció del TARGA ha motivado que se volviera a platear la idicació de TOS, especialmete hepático, e estos pacietes. Actualmete la ifecció por VIH ha dejado de ser ua cotraidicació formal para el TOS y o sería ético o evaluar a esta població de pacietes 14. Criterios de la ifecció por el VIH e evaluació pretrasplate E España, e 2005 se cosesuaro los criterios de iclusió de pacietes ifectados por VIH para TOH 15. Otros países tambié ha defiido tres tipos de criterios de iclusió e lista de espera para pacietes ifectados por el VIH: relacioados co la efermedad hepática, co la ifecció por VIH y otros A. E relació co la afecció hepática que motiva el trasplate. Los criterios para la idicació o cotraidicació del trasplate so los mismos que los utilizados para pacietes VIH egativos. B. E relació co la ifecció por VIH. La mayoría de los grupos de TOH de Europa y Estados Uidos utiliza criterios similares (tabla 1). Estos criterios so los siguietes: B1. Criterios clíicos. Ausecia de sida o evetos C (a excepció de tuberculosis, cadidiasis y eumoía por Peumocystis jiroveci). Recietemete se ha actualizado los criterios relacioados co efermedades oportuistas y sólo se matiee como criterios de exclusió para TOH las efermedades para las cuales aú o existe tratamieto efectivo (leucoecefalopatía multifocal progresiva, criptosporidiosis cróica, ifeccioes fúgicas sistémicas multirresistetes, lifoma cerebral primario y sarcoma de Kaposi visceral) 19. B2. Criterios imuológicos. E geeral, se ha acordado que la cifra de lifocitos CD4+ ha de ser > 100 células/ml. E España y Estados Uidos, los pacietes co efermedades oportuistas previas debe teer ua cifra de lifocitos CD4+ > 200 células/ml 15,18. B3. Criterios virológicos. El criterio esecial para TOH es que el paciete debe teer posibilidad de recibir u régime de TARGA efectivo, seguro y de larga duració e el período postrasplate 15,18. Tabla 1. Criterios para trasplate hepático de pacietes co ifecció por VIH e alguos países de Europa y Estados Uidos Evetos C previos España 15 Italia 17 Reio Uido 16 Estados Uidos 18 Ifeccioes Alguas a Nigua e el año previo Nigua tras la Alguas b oportuistas recostitució imuológica iducida por TARGA Neoplasias No No No Células CD4/ml > 100 c > 200 o > 100 si cirrosis > 200 o > 100 si > 100 c descompesada hipertesió portal ARN viral VIH-1 Sí Sí Sí Sí e plasma idetectable bajo d a E España, pacietes co tuberculosis previa, eumoía por Peumocystis jiroveci (PCP) o cadidiasis esofágica puede ser evaluados para trasplate hepático. b E Estados Uidos, PCP y cadidiasis esofágica o so criterios de exclusió. c Pacietes co ifeccioes oportuistas previas debería teer > 200 CD4/ml. d Si la carga viral plasmática del VIH es detectable, la supresió co TARGA tras el trasplate hepático es deseable e todos los pacietes. 16 GH CONTINUADA. eero-febrero Vol. 10 N.º 1

3 Hepatitis C cróica e pacietes co ifecció por el VIH Trasplate hepático e pacietes coifectados por el VHC y el VIH-1 J.M. Miró, F. Agüero, M. Laguo, M. Tuset, C. Mazardo, C. Cervera, A. Moreo, J.C. García Valdecasas, A. Rimola y el Grupo de Trabajo de TOH-VIH del Hospital Clíic de Barceloa C. Otros criterios: C1. E relació co aspectos psicológicos. Al igual que co los pacietes si ifecció por VIH, los cadidatos para TOH co ifecció por el VIH debe teer ua evaluació psicológica favorable: o presetar problemas psiquiátricos o psicopatológicos importates y cumplir co u periodo de abstiecia de tóxicos. C2. E relació co la toxicomaía. Se recomieda u periodo libre de cosumo de 2 años para heroía y cocaía y de 6 meses para otras drogas (caabis, bezodiacepias, drogas de diseño y alcohol) 15. El hecho de estar icluido e programas de mateimieto co metadoa de forma estable o es u criterio de exclusió para el trasplate. C3. E relació co el etoro sociofamiliar. Este debe ser adecuado. Debe ser prioritario solucioar posibles problemas de margialidad o de abadoo familiar, que dificulta o imposibilita el seguimieto de los cuidados míimos ecesarios e el periodo postrasplate. Mortalidad e lista de espera Otro aspecto que teer presete es que la mortalidad e lista de espera para TOH de los pacietes co ifecció por VIH y efermedad hepática termial es muy elevada 3, Maida et al 20 observaro u 25% de mortalidad por efermedad hepática termial durate el periodo de evaluació pretrasplate. Prieto et al 21, por su parte, aalizaro a 18 pacietes aceptados para TOH y colocados e lista de espera. De ellos, 8 (44%) recibiero u trasplate, 8 (44%) muriero e lista de espera y 2 (2%) cotiuaba e lista de espera al termiar el estudio. Murillas 5 observó que 10 (67%) de los 15 pacietes icluidos e lista de espera falleciero tras ua mediaa de seguimieto de 5 meses, mietras que los 5 restates (33%) fuero trasplatados. Existe dos estudios de casos y cotroles que aalizaro el mismo feómeo 22,23. E uo de ellos la tasa de mortalidad durate la evaluació previa al trasplate fue del 36% e pacietes ifectados por el VIH ( = 58) y de sólo el 15% e pacietes si ifecció por VIH ( = 1.359) (p < 0,001) 22. Si embargo, estos datos o se ha comprobado e el otro estudio. La mortalidad e lista de espera fue del 14% e los pacietes ifectados por el VIH ( = 167) y del 11% e los cotroles ( = 792) (p = 0,3). E el aálisis multivariable, el MELD > 25 fue la úica variable que se relacioó co la muerte e lista de espera 23. E cualquier caso, se recomieda u efoque multidiscipliario y u seguimieto prospectivo de los pacietes cirróticos ifectados por VIH. Estos pacietes debe ser remitidos de forma precoz para su evaluació pretrasplate a las uidades de TOH después de la primera descompesació hepática. El mismo criterio debe utilizarse para pacietes cirróticos co CHC asociado. Por otro lado, la preveció y el tratamieto efectivo de las complicacioes podría mejorar la probabilidad de supervivecia de estos pacietes hasta el TOH 24. Co respecto al TARGA, estos pacietes debe seguir las recomedacioes geerales 25,26 y la fució hepática debe cotrolarse estrechamete para detectar sigos precoces de hepatotoxicidad. Alguos medicametos podría estar cotraidicados e pacietes cirróticos (p. ej., didaosia, evirapia, ritoavir a dosis pleas) y su dosis debe ser admiistrada de acuerdo co el grado de fució hepática. La evaluació pretrasplate del doate y del receptor debería seguir los mismos criterios utilizados para la població geeral. La mayoría de los doates de órgaos sólidos utilizados para la població co ifecció por VIH procede de cadáver. Como cosecuecia de la escasez de doates, se ha realizado alguos trasplates de doate vivo, auque los beeficios de dicha técica está aú por demostrarse e los idividuos co ifecció por VIH. Experiecia co el TOH e el paciete ifectado por el VIH e la era del TARGA ( ) Desde la itroducció del TARGA se ha realizado varios ceteares de TOH e esta població. La tabla 2 recoge los resultados de las series co más de 10 casos De estos estudios, se puede aalizar distitos aspectos del trasplate e la població ifectada por el VIH. Supervivecia E la mayor parte de las series de casos de TOH e persoas co ifecció por VIH (tabla 2), la supervivecia a corto plazo (1 año) fue similar a la de los pacietes si ifecció por VIH E la població coifectada por VIH/VHC, la recidiva de la ifecció viral es prácticamete uiversal y, e la mayoría de los casos, se acompaña de hepatitis e el ijerto. Hay datos que idica que la progresió postrasplate de la recidiva por el VHC es más rápida e pacietes coifectados VIH/VHC que e pacietes mooifectados VHC. Se ha observado ua mayor tasa de cirrosis a los 5 años e la població trasplatada coifectada co respecto a la mooifectada por el VHC (el 59 frete al 24%; p = 0,03) 33. Por otra parte, u estudio 36 observó que la progresió a fibrosis igual o mayor de F2 Existe criterios cosesuados de evaluació pretrasplate de los pacietes co ifecció por el VIH co ua efermedad hepática avazada. E relació co la afecció hepática que motiva el trasplate, los criterios para la idicació o cotraidicació del trasplate so los mismos que los utilizados para pacietes VIH egativos. Co respecto al TARGA, estos pacietes debe seguir las recomedacioes geerales, y la fució hepática debe cotrolarse estrechamete para detectar sigos precoces de hepatotoxicidad. La evaluació pretrasplate del doate y del receptor debería seguir los mismos criterios utilizados para la població geeral. GH CONTINUADA. eero-febrero Vol. 10 N.º 1 17

4 Hepatitis C cróica e pacietes co ifecció por el VIH Trasplate hepático e pacietes coifectados por el VHC y el VIH-1 J.M. Miró, F. Agüero, M. Laguo, M. Tuset, C. Mazardo, C. Cervera, A. Moreo, J.C. García Valdecasas, A. Rimola y el Grupo de Trabajo de TOH-VIH del Hospital Clíic de Barceloa La recidiva de la ifecció por VHC es prácticamete uiversal y la progresió postrasplate es más rápida e pacietes coifectados VIH/VHC que e pacietes mooifectados VHC, por lo que su supervivecia a 5 años es meor. Por el cotrario, los pacietes trasplatados ifectados por el VIH si coifecció por el VHC tiee buea evolució. Los pacietes trasplatados hepáticos co ifecció por VIH o tiee a medio plazo (5 años) u riesgo más elevado de complicacioes posquirúrgicas, ifeccioes oportuistas o tumores asociados que los trasplatados VIH egativos. fue sigificativamete más alta e el grupo de coifectados (p < 0,0001). Ivestigadores orteamericaos 33 compararo la evolució de 27 pacietes coifectados VIH/ VHC co 54 pacietes mooifectados por VHC que recibiero TOH. Los autores ecotraro que los pacietes VIH positivos tuviero mayor riesgo de desarrollar cirrosis o morir de ua complicació relacioada co el VHC que los pacietes VIH egativos (riesgo relativo [RR] = 2,6; p = 0,03). Las tasas de supervivecia acumulada a 1, 3 y 5 años para pacietes coifectados VIH/VHC y mooifectados por el VHC fuero del 67 frete al 76%, el 56 frete al 72% y el 33 frete al 72%, respectivamete (p = 0,07). E u estudio retrospectivo 37 que icluyó a 138 pacietes VIH positivos trasplatados e la era TARGA ( ), la tasa de supervivecia a los 2 y 3 años fue sigificativamete meor e los pacietes co ifecció por VIH (el 70 y el 60%) que e la població geeral ( = ) (el 81 y el 77%), auque esta diferecia se observó e el grupo de coifectados VIH/VHC exclusivamete. U hallazgo iteresate fue que o falleció iguo de los 24 pacietes trasplatados ifectados por el VIH si coifecció por virus hepatotropos 37. Por lo tato, el TOH e los pacietes ifectados por el VIH o tiee más morbilidad y mortalidad a corto plazo (1-2 años). Si embargo, el maejo de la reifecció por el VHC es lo que puede comprometer la supervivecia a medio (3-5 años) y largo plazo (> 5 años). U estudio fracés 36 aalizó los datos de 35 pacietes coifectados VIH/VHC y los comparó co 44 pacietes mooifectados por el VHC. Las tasas de supervivecia a los 2 y 5 años fuero del 73 y el 51% y del 91 y el 81% e pacietes coifectados VIH/VHC y mooifectados por el VHC, respectivamete (p = 0,004). Segú datos de u estudio multicétrico español de casos y cotroles, fiaciado por FIPSE 38, la tasa de supervivecia a 1 año de pacietes co coifecció VIH/VHC trasplatados hepáticos ( = 84) fue similar a la de pacietes mooifectados por VHC ( = 252), el 88 frete al 89% (o sigificativo), auque fue sigificativamete meor a 3 y 5 años, el 62 frete al 77% y el 48 frete al 75%, respectivamete (p < 0,01). E el aálisis multivariable, las variables que se asociaro a mortalidad fuero la ifecció por VHC geotipo 1, la causa de muerte o traumática del doate, el úmero de uidades de sagre trasfudidas durate el acto quirúrgico y el desarrollo de ua ifecció fúgica ivasiva tras el trasplate. El papel de la ifecció por VHC queda bie demostrado e otro estudio de casos y cotroles 39. Se icluyó a 33 pacietes co ifecció por VIH (16 coifectados VIH/VHC), 847 mooifectados por VHC y pacietes si ifecció por VIH. Las tasas de supervivecia a 1 y 5 años fuero sigificativamete diferetes e el grupo de los coifectados por VIH/VHC cuado se los comparó co los otros dos grupos (el 73 y el 53% [coifectados VIH/VHC] frete al 100 y el 100% [mooifectados VIH] Tabla 2. Trasplate hepático e pacietes co ifecció por VIH e la época de TARGA ( ) (series > 10 casos) Autor Año País Casos, Virus Seguimieto (meses) Supervivecia Rolad Iteracioal 19 Mayoría VHC (79%) Ragi Iteracioal 24 VHC, 62% (75%) VHB, 29% Neff Estados Uidos 16 VHC o VHB (87%) Fug Estados Uidos 29 VHC, 90% (69%) Norris Reio Uido 14 VHC, 50% 12 2 (29%) VHB/OH, 50% 19 7 (100%) Duclos-Vallée Fracia 41 VHC, 88% (81%) VHB, 12% 5 (100%) De Vera Estados Uidos 27 VHC, 100% (48%) Schereibma Estados Uidos 15 VHC, 40% (67%) VHB, 33% Grossi Italia 60 VHC, 65% (58,3%) VHB, 12% Estudio FIPSE* 2010 España 202 VHC, 96% (71,5%) *Datos o publicados. 18 GH CONTINUADA. eero-febrero Vol. 10 N.º 1

5 Hepatitis C cróica e pacietes co ifecció por el VIH Trasplate hepático e pacietes coifectados por el VHC y el VIH-1 J.M. Miró, F. Agüero, M. Laguo, M. Tuset, C. Mazardo, C. Cervera, A. Moreo, J.C. García Valdecasas, A. Rimola y el Grupo de Trabajo de TOH-VIH del Hospital Clíic de Barceloa frete al 87 y el 69% [VHC]; p = 0,04). Cuado se comparó a los pacietes co y si ifecció por VIH, o se observaro diferecias e la supervivecia a 1 y 5 años (el 86,5 y el 74% frete al 87,1 y el 78%). De cualquier maera, es ecesario implemetar estudios multicétricos co u mayor úmero de casos de trasplatados hepáticos co coifecció VIH/VHC que permita examiar los diferetes factores que podría teer ifluecia e el proóstico de este procedimieto a largo plazo y permita explicar estas diferecias. E la actualidad el Natioal Istitutes of Health (NIH) está patrociado u estudio multicétrico y prospectivo co 150 trasplates reales y 125 trasplates hepáticos e pacietes co ifecció VIH bajo u protocolo comú. El objetivo es poder defiir la evolució de estos trasplates e pacietes ifectados por VIH y comparar su supervivecia y la del ijerto co la de pacietes VIH egativos. Asimismo FIPSE está fiaciado la cohorte española que habrá icluido uos 250 trasplates hepáticos desde 2002 hasta 2011 y que tiee uos objetivos similares al estudio del NIH. Por el cotrario, cuado la idicació del TOH e los pacietes ifectados por el VIH se debe al VHB o a ua efermedad hepática o relacioada co las hepatitis virales, auque el úmero de casos trasplatados es mucho meor, los datos de supervivecia a medio plazo (3-5 años) muestra resultados totalmete superpoibles a los de la població VIH egativa co TOH. Complicacioes posquirúrgicas e ifeccioes oportuistas Hay evidecia sólida de que los pacietes trasplatados hepáticos co ifecció por VIH o tiee u riesgo más elevado de complicacioes posquirúrgicas o de ifeccioes oportuistas o tumores asociados que los trasplatados VIH egativos 40,41. E cuato a las ifeccioes postrasplate, Blumberg et al 42 ha observado que la ifecció por VHC es u factor asociado a u aumeto de riesgo de ifecció bacteriaa. U reciete estudio español 43 que icluyó a 84 pacietes coifectados VIH/VHC trasplatados hepáticos, observó ifecció bacteriaa e 39 pacietes (46%), ifecció por CMV e 21 (25%), ifecció por Herpesvirus e 13 (15%) e ifeccioes fúgicas e 14 (17%), de las que 5 era ivasivas. La ifecció fúgica se asoció co muerte (p = 0,01). Iteraccioes farmacociéticas Las iteraccioes farmacociéticas etre los medicametos que compoe el TARGA y los imuosupresores puede ser muy importates. Los ihibidores de la proteasa produce ua fuerte ihibició del citocromo P450 que puede causar u fuerte icremeto de la cocetració de los ihibidores de la calcieuria (tacrolimus y ciclosporia A) y de los ihibidores del complejo TOR (sirolimus), que requiere ua dismiució muy importate de la dosificació de estos imuosupresores y u cotrol estricto de sus cocetracioes terapéuticas. Por el cotrario, el efavirez actúa predomiatemete como u iductor del citrocromo P450 y ocasioa el efecto opuesto e la dosificació de tacrolimus, ciclosporia A y sirolimus, lo que hace ecesario u aumeto de las dosis de estos medicametos imuosupresores. Como la iducció del citocromo P450 producida por el efavirez es meos importate que el efecto ihibidor producido por los ihibidores de la proteasa, cuado estos fármacos se usa cojutamete, la dosificació de los imuosupresores podría ser similar a la que se usa cuado el TARGA se basa e los ihibidores de la proteasa 44,45. La itroducció de uevas familias de atirretrovirales co perfiles de iteraccioes más seguros podría ser muy útil e u futuro. U ejemplo de ello podría ser el raltegravir, u ihibidor de la itegrasa del VIH que o comparte vías de metabolizació co iguo de los fármacos imuosupresores utilizados e la actualidad, por lo que o sería ecesario modificar sus dosis. Se ecesita más iformació para poder avalar u uso más amplio e estos pacietes. Imuosupresió y rechazo Si bie se descooce cuál es el régime imuosupresor óptimo e la població VIH positiva co TOH, se suele utilizar los mismos esquemas imuosupresores prescritos e la població VIH egativa. E geeral, la pauta más empleada combia u ihibidor de la calcieuria co corticoides. U dato iteresate es que los pacietes ifectados por VIH o preseta tasas más bajas de rechazo e comparació co la població VIH egativa a pesar de su posible imuodeficiecia de base 34. Alguos estudios ha mostrado icluso icidecias de rechazo más elevadas e los pacietes co ifecció por VIH, si que sus autores haya hallado igua explicació clara para este feómeo 41. U estudio de casos y cotroles reciete 46 observó que los pacietes coifectados VIH/VHC duplicaba la proporció de rechazo agudo respecto a los mooifectados VHC (el 35 frete al 18%; p = 0,001). Sería deseable idetificar los factores de riesgo de rechazo, por lo cual se hace ecesario cotiuar desarrollado estudios e este campo. Maejo de la recidiva de la ifecció por VHC Dado que la supervivecia a medio y largo plazo está ifluida por la recurrecia de la i- Las iteraccioes farmacociéticas etre los fármacos atirretrovirales y los imuosupresores puede ser muy importates. La itroducció de uevas familias de atirretrovirales co perfiles de iteraccioes más seguros podría ser muy útil e u futuro. Se descooce el régime imuosupresor óptimo e la població VIH positiva co trasplate hepático, auque se suele utilizar los mismos esquemas imuosupresores prescritos a la població VIH egativa. E geeral, se utiliza u ihibidor de la calcieuria (ciclosporia o tacrolimus) co corticoides. GH CONTINUADA. eero-febrero Vol. 10 N.º 1 19

6 Hepatitis C cróica e pacietes co ifecció por el VIH Trasplate hepático e pacietes coifectados por el VHC y el VIH-1 J.M. Miró, F. Agüero, M. Laguo, M. Tuset, C. Mazardo, C. Cervera, A. Moreo, J.C. García Valdecasas, A. Rimola y el Grupo de Trabajo de TOH-VIH del Hospital Clíic de Barceloa Si bie o hay demasiada iformació sobre la seguridad y la eficacia del tratamieto cotra el VHC e pacietes trasplatados co coifecció VIH/VHC, la tasa de respuesta viral sosteida ha sido muy baja. El hepatocarcioma (CHC) o es ua cotraidicació de trasplate hepático e la població coifectada VIH/ VHC o VHB, auque aú hay escasa iformació sobre esta idicació de trasplate. Los estudios de cohorte (p. ej., cohorte FIPSE de TOH-VIH e España) permitirá reuir u úmero suficiete de pacietes co u seguimieto prologado y facilitará la obteció de la iformació ecesaria para dar respuesta a las pregutas aú si respoder. fecció por VHC, es muy importate obteer la curació de la reifecció por el VHC. Si embargo, hasta ahora o hay demasiada iformació sobre la seguridad y la eficacia del tratamieto cotra el VHC e pacietes trasplatados co coifecció VIH/VHC. U artículo de revisió 47 resumió los resultados de diferetes estudios que evaluaro la efectividad del tratamieto de la reifecció por VHC e este esceario. De 90 pacietes tratados, sólo 17 (19%) alcazaro respuesta virológica sosteida (tabla 3), que fue mayor e los geotipos 2/3 (de casi el 50%) que e los geotipos 1/4 (10-15%). De esto se desprede que so ecesarias uevas estrategias que aborde este esceario clíico co mejores resultados. E este setido, u estudio alemá demostró que 6 de 7 pacietes tratados precozmete, durate los primeros 3 meses del TOH, se curaro 48. Existe descripcioes de pacietes coifectados VIH/VHC que ha egativizado el ARN sérico del VHC de forma espotáea después del TOH, si bie este feómeo es aecdótico y se descooce sus mecaismos patogéicos. Fialmete, estudios recietes ha idetificado u polimorfismo del ge IL28B que se ha asociado co la egativizació espotáea del VHC e pacietes si ifecció por VIH, así como co ua mayor tasa de respuesta al tratamieto co iterferó pegilado y ribaviria e pacietes mooifectados co el VHC. Segú u estudio suizo, este efecto ativiral fue mayor e pacietes co ifecció por VHC geotipos 1 y Recietemete se ha comuicado resultados similares e pacietes coifectados VIH/VHC 50. Se descooce el papel del polimorfismo del IL28B de los doates y su impacto e la historia atural de la recurrecia del VHC, así como e la respuesta al tratamieto ativiral e la població de las persoas trasplatadas hepáticas. Experiecia co el carcioma hepatocelular (CHC) Si bie o hay abudate bibliografía sobre este apartado específico, los datos de que se dispoe so aletadores. Ivestigadores italiaos observaro bueos resultados e 7 pacietes co ifecció por VIH-1 y CHC que recibiero u THO. Este grupo observó ua supervivecia global de paciete e ijerto del 86% co ua media de seguimieto de 8 meses 51. El mismo grupo o observó recurrecias de CHC e 7 pacietes trasplatados tras ua media de 13 meses de seguimieto y recomieda que se trasplate a estos pacietes e estadios tempraos del CHC 52. Ivestigadores fraceses 53 compararo las características histológicas de los CHC e los hígados explatados de 21 pacietes co coifecció VIH/VHC y 53 pacietes co ifecció por VHC que fuero trasplatados por CHC. No se observaro diferecias sigificativas etre pacietes co y si ifecció por VIH e el úmero de ódulos (2 frete a 3,1; p = 0,23), el diámetro máximo de los ódulos (30 frete a 29 mm; p = 0,88), la suma del diámetro de los ódulos (45 frete a 54 mm; p = 0,46), la presecia de ódulos satélites (8/15 frete a 24/53; p = 0,69), la ivasió microvascular (7/15 frete a 22/53; p = 0,3), la media de ecrosis del tumor (el 35 frete al 42%; p = 0,5) y el grado de Edmoso (2,9 frete a 2,8; p = 0,56). El mismo grupo de ivestigadores 54 comparó características de pacietes co CHC co y si ifecció por VIH. Observaro que la proporció de pacietes que excedía los criterios de Mila fuero similares (2/20 [19%] frete a 11/61 Tabla 3. Resume de los estudios que evaluaro la eficacia del tratamieto de la reifecció por VHC co iterferó (IFN) pegilado y ribaviria e pacietes trasplatados hepáticos Autor (año) Pacietes coifectados VIH/VHC Pacietes mooifectados VHC (grupo cotrol) Casos, RVS, (%) Casos, RVS, (%) Fug (2004) 12 2 (17) Duclos-Vallee (2006) 13 2 (15) De Vera (2006) a 15 4 (27) 27 7 (28) b Vearecci (2006) c 9 0 Castells (2007) d 5 1 (20) 9 1 (11) Estudio español (2009) 41 9 (22) Total (19) RVS: respuesta virológica sosteida. a Mayoría de casos geotipo 1; 3 pacietes fuero tratados co IFN covecioal más ribaviria. b RVS o especificada. Los datos muestra la tasa de respuesta virológica (egativizació de ARN viral e suero). c No se especifica el tipo de IFN utilizado. d Estos pacietes fuero icluidos e el estudio español y o se los cosidera para la tasa de respuesta global. Modificado de Miro et al GH CONTINUADA. eero-febrero Vol. 10 N.º 1

7 Hepatitis C cróica e pacietes co ifecció por el VIH Trasplate hepático e pacietes coifectados por el VHC y el VIH-1 J.M. Miró, F. Agüero, M. Laguo, M. Tuset, C. Mazardo, C. Cervera, A. Moreo, J.C. García Valdecasas, A. Rimola y el Grupo de Trabajo de TOH-VIH del Hospital Clíic de Barceloa [18%]). El tiempo e lista de espera fue similar (7 frete a 4 meses). Se trasplató a 13 pacietes co ifecció por VIH-1 y 55 si ifecció por VIH-1. Tras ua media de seguimieto de 16 y 24 meses (p = 0,11), se observó recurrecia e 4/13 (30%) frete a 2/49 (4%) trasplatados hepáticos respectivamete. Este es el úico estudio que ha observado ua tasa de recurrecia de CHC ta alta. So ecesarios estudios co ua muestra mayor y u seguimieto más amplio para coocer la efectividad del trasplate hepático e este subgrupo de pacietes. Coclusioes El trasplate hepático es ua ecesidad cada vez mayor e los pacietes coifectados por VIH/ VHC co ua efermedad hepática avazada. E esta població, la recurrecia de la ifecció por VHC puede afectar tato a la supervivecia a medio y largo plazo del ijerto como a la del paciete. Por otra parte, o se dispoe de suficiete experiecia relacioada co el tratamieto co iterferó pegilado y ribaviria e esta població. La cohorte FIPSE, juto co otras cohortes iteracioales, permitirá reuir u úmero suficiete de pacietes co u seguimieto prologado que facilitará la obteció de la iformació ecesaria que permita dar respuesta a estas pregutas. Bibliografía Importate Muy importate Metaaálisis Epidemiología 1. Graham CS, Bade LR, Yu E, et al. Ifluece of huma immuodeficiecy virus ifectio o the course of hepatitis C virus ifectio: a meta-aalysis. Cli Ifect Dis. 2001;33: Laguo M, Murillas J, Blaco JL, et al. Pegiterfero alfa-2b plus ribaviri compared with iterfero alfa-2b plus ribaviri for treatmet of HIV/HCV co-ifected patiets. AIDS. 2004;18:F Murillas J, Rimola A, Laguo M, et al. The model for ed-stage liver disease score is the best progostic factor i huma immuodeficiecy virus 1-ifected patiets with ed-stage liver disease: a prospective cohort study. Liver Traspl. 2009;15: Pieda JA, Romero-Gomez M, Diaz-Garcia F, et al. HIV coifectio shortes the survival of patiets with hepatitis C virus-related decompesated cirrhosis. Hepatology. 2005;41: Puoti M, Bruo R, Soriao V, et al. Hepatocellular carcioma i HIV-ifected patiets: epidemiological features, cliical presetatio ad outcome. AIDS. 2004;18: Bräu N, Faox RK, Xiao P, Marks K, et al. Presetatio ad outcome of hepatocellular carcioma i HIV-ifected patiets: a U.S.-Caadia multiceter study. J Hepatol. 2007;47: Rosethal E, Pialoux G, Berard N, Pradier C, Rey D, Betata M, et al; GERMIVIC Joit Study Group. Liver-related mortality i huma-immuodeficiecy-virus-ifected patiets betwee 1995 ad 2003 i the Frech GERMIVIC Joit Study Group Network (MORTAVIC 2003 Study). 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Key cliical, ethical, ad policy issues i the evaluatio of the safety ad effectiveess of solid orga trasplatatio i HIV-ifected patiets. Arch Iter Med. 2003;163: Miró JM, Torre-Ciseros J, Moreo A, et al. Documeto de coseso GESIDA/GESITRA-SEIMC, SPNS y ONT sobre trasplate de órgao sólido e pacietes ifectados por el VIH e España (marzo 2005). Eferm Ifecc Microbiol Cli. 2005;23: O Grady J, Taylor C, Brook G. Guidelies for liver trasplatatio i patiets with HIV ifectio (2005). HIV Med. 2005;6 Suppl 2: Grossi PA, Tumietto F, Costigliola P, et al. Liver trasplatatio i HIV-ifected idividuals: Results of the Italia Natioal Program. Trasplat It. 2005;18 Suppl 1: Solid orga trasplatatio i the HIV-ifected patiet. Am J Trasplat. 2004;4 Suppl 10: Rolad M, Stock PG. Liver trasplatatio i HIV-ifected recipiets. Sem Liver Dis. 2006;26: Maida I, Nuez M, Gozalez-Lahoz J, Soriao V. Liver trasplatatio i HIV-HCV coifected cadidates: what is the most appropriate time for evaluatio? 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Eferm Ifecc Microbiol Cli. 2009;27: Pael o Atiretroviral Guidelies for Adults ad Adolescets. Guidelies for the use of atiretroviral agets i HIV-1 ifected adults ad adolescets. Bethesda: Departmet of Health ad Huma Services; p [citado 20 Mar 2010]. Dispoible e: Files/AdultadAdolescetGL.pdf 27. Rolad M, Carlso L, Ragi M, et al. Solid orga trasplatatio i HIV-ifected recipiets: 47 cases i the HAART era. Barceloa: XIV Iteratioal AIDS Coferece; Abstract MoOrB Ragi MV, Belle SH, Im K, et al. Survival of huma immuodeficiecy virus-ifected liver trasplat recipiets. J Ifect Dis. 2003;188: Neff GW, Boham A, Tzakis AG, et al. Orthotopic liver trasplatatio i patiets with huma immuodeficiecy virus ad ed-stage liver disease. Liver Traspl. 2003;9: Fug J, Eghtesad B, Patel-Tom K, et al. Liver trasplatatio i patiets with HIV ifectio. Liver Traspl. 2004;10:S Bibliografía recomedada Murillas J, Rimola A, Laguo M, et al. The model for ed-stage liver disease score is the best progostic factor i huma immuodeficiecy virus 1-ifected patiets with ed-stage liver disease: a prospective cohort study. Liver Traspl. 2009;15: Este estudio español icluyó a 104 pacietes co ifecció por VIH tras su primera descompesació hepática. La escala de MELD y la icapacidad para coseguir ua carga viral de VIH idetectable e plasma fuero las úicas dos variables que se asociaro co riesgo de muerte. Por otra parte, se observó ua alta mortalidad e lista de espera (10/15, 67%). Miró JM, Torre-Ciseros J, Moreo A, et al. Documeto de coseso GESIDA/ GESITRA-SEIMC, SPNS y ONT sobre trasplate de órgao sólido e pacietes ifectados por el VIH e España (marzo 2005). Eferm Ifecc Microbiol Cli. 2005;23: El coseso español aborda los aspectos más importates relacioados co el TOS e la població co ifecció por VIH. De Vera ME, Dvorchik I, Tom K, et al. Survival of liver trasplat patiets coifected with HIV ad HCV is adversely impacted by recurret Hepatitis C. Am J Trasplat. 2006;6: Este estudio uicétrico de casos y cotroles aalizó el impacto egativo que tiee la recurrecia de la ifecció por VHC e los pacietes coifectados. La supervivecia a 5 años fue meor e la població coifectada (33%) que e la població mooifectada (72%): de 27 pacietes coifectados, falleciero 14. GH CONTINUADA. eero-febrero Vol. 10 N.º 1 21

8 Hepatitis C cróica e pacietes co ifecció por el VIH Trasplate hepático e pacietes coifectados por el VHC y el VIH-1 J.M. Miró, F. Agüero, M. Laguo, M. Tuset, C. Mazardo, C. Cervera, A. Moreo, J.C. García Valdecasas, A. Rimola y el Grupo de Trabajo de TOH-VIH del Hospital Clíic de Barceloa Bibliografía recomedada Miro JM, Aguero F, Laguo M, et al. Liver trasplatatio i HIV/hepatitis coifectio. J HIV Ther. 2007;12: Ua revisió amplia que recoge la iformació dispoible sobre TOH e la població co ifecció por VIH. Aborda co miuciosidad los periodos ates y después del trasplate y destaca los aspectos álgidos y los desafíos del maejo clíico de estos pacietes. Midikoglu AL, Regev A, Magder LS. Impact of huma immuodeficiecy virus o survival after liver trasplatatio: aalysis of Uited Network for Orga Sharig database. Trasplatatio. 2008;85: Este estudio icluyó a 138 pacietes co ifecció por VIH que recibiero trasplate hepático. Se observó ua supervivecia iferior e los pacietes coifectados por VIH y virus hepatotropos, pero el 100% de los 24 pacietes mooifectados por VIH (si ifecció por VHC/ VHB) cotiuaba vivos al térmio del estudio. 31. Norris S, Taylor C, Muiesa P, et al. Outcomes of liver trasplatatio i HIV-ifected idividuals: the impact of HCV ad HBV ifectio. Liver Traspl. 2004;10: Duclos-Vallee JC, Teicher E, Feray C, et al. Liver trasplatatio of HIV-HCV ad HIV-HBV coifected patiets: A large experiece i a sigle cetre. Liver Traspl. 2006;12:C De Vera ME, Dvorchik I, Tom K, et al. Survival of liver trasplat patiets coifected with HIV ad HCV is adversely impacted by recurret Hepatitis C. Am J Trasplat. 2006;6: Schreibma I, Gayor J, Jayaweera D, et al. Outcomes after orthotopic liver trasplatatio i 15 HIV-ifected patiets. Trasplatatio. 2007;84: Grossi P, Gabbrielli F, De Cillia C, et al. The Italia Experiece of Liver Trasplatatio i HIV-Ifected Idividuals. 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