Métodos de financiación de la asistencia médica

Transcripción

1 Asociación Internacional de la Seguridad Social Decimoquinta Conferencia Internacional de Actuarios y Estadísticos de la Seguridad Social Helsinki, Finlandia, de mayo de 2007 Métodos de financiación de la asistencia médica Experiencias del Reino Unido y de México Actuario Oficina del Actuario del Gobierno Reino Unido ISSA/ACT/CONF/15/5(b)

2 Métodos de financiación de la asistencia médica Experiencias del Reino Unido y de México Actuario Oficina del Actuario del Gobierno Reino Unido El suministro de asistencia médica en el Reino Unido ha sido objeto de algunas reformas fundamentales en los últimos años. El presente documento trata de bosquejar, a un nivel elevado, las características más importantes de estas reformas. A efectos de aportar algunos antecedentes, el documento analiza también el sistema de asistencia médica de México, país en el que la Oficina del Actuario del Gobierno ha tenido el agrado de trabajar durante varios años. Si bien el Reino Unido y México cuentan con sistemas de salud muy diferentes, ambos países tienen en común el hecho de que dedican a la asistencia médica un porcentaje de su PIB inferior al promedio de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), tal y como se muestra en el siguiente gráfico. Gasto en salud en porcentaje del PIB (2004) % del PIB Estados Unidos Fuente: Datos de la OCDE sobre salud, Suiza Alemania Francia Islandia Bélgica Grecia Portugal Canadá Noruega Austria Australia Países Bajos Suecia Dinamarca Italia Nueva Zelandia Hungría Reinod Unido España Japón Luxemburgo Turquía Finlandia Rep. Checa Irlanda México Polonia Slovakia Corea

3 2 En la parte que queda de este documento, se analizan algunos de los retos a los que hace frente el suministro de asistencia médica en los dos países y las medidas que vienen adoptando a efectos de abordarlos. Reino Unido El suministro de asistencia médica en el Reino Unido está dominado por el Estado mediante el Servicio Nacional de Salud (National Health Service NHS). El NHS fue creado en 1948 con el objetivo de brindar una asistencia médica que fuera: universal: debería brindarse el mismo tipo de asistencia a todos y en todo el territorio del Reino Unido; integral: el sistema debería cubrir todas las necesidades de salud; de acceso gratuito. El 86% del gasto en salud del Reino Unido es público. Históricamente, el porcentaje del PIB dedicado a ello ha tendido a ser bajo comparado con los demás países europeos, pero el Gobierno tenía como meta aumentarlo hasta el nivel promedio de la Unión Europea. Con este objetivo en mente, se ha pagado en los últimos años al SNH grandes cantidades de recursos financieros suplementarios. Sin embargo, existe algún desacuerdo en torno a cuán eficazmente se ha gastado este dinero. Los datos del Gobierno muestran que el gasto per capita del NHS fue de GBP 889 en , y se prevé que prácticamente se duplicará para llegar a GBP en , en términos de liquidez, aunque esta cifra refleja en parte el efecto de la inflación (los precios al por menor aumentaron en algo más del 15% entre y ). Anteriormente, existía cierto interés del Partido Conservador en torno a cómo aumentar el papel del seguro privado. Sin embargo, la agenda política parece haber cambiado y aparentemente se ha llegado a un consenso político en cuanto a que el NHS como entidad, debería seguir siendo el organismo mediante el cual la población tiene acceso al sistema de asistencia médica aunque con una mayor participación del sector privado. Los partidos políticos compiten en cuanto a la cuestión de saber quién puede administrar el NHS con mayor eficacia y eficiencia. Financiación Una característica clave del NHS es su financiación mediante los impuestos (junto con los copagos relativamente pequeños de los beneficiarios, aunque muchos están exceptuados de los mismos). Esto significa que el NHS se diferencia de los sistemas de asistencia médica adoptados en algunos otros países que se basan en el principio del seguro social (como, en efecto, es el caso de México). En realidad, el NHS sustituyó a un sistema anterior basado en un seguro social no universal, que se consideró que había dejado a una buena parte de la población sin el suministro adecuado de asistencia médica. Una pequeña proporción de las cotizaciones al seguro social es asignada al NHS, pero no hay una asignación de impuestos destinados a la salud en el sentido estricto y, por tanto, en la práctica este dinero forma parte de los fondos gubernamentales generales.

4 3 Los impuestos podrían ser considerados como mucho más ventajosos respecto del seguro social: son mucho más baratos de recaudar, están vinculados con la capacidad contributiva y crean un interés común en la calidad del NHS debido a que todos contribuyen a su costo. El camino hacia la reforma Para el público, el NHS puede parecer como una entidad única y monolítica, de hecho, es uno de los empleadores más grandes en el mundo. Sin embargo, el proceso de reforma ha contribuido a que vez cada vez más, el NHS se dote de una estructura semi-independiente y con mayor autonomía. En sus orígenes, el NHS fue diseñado como un organismo de planificación centralizada y administrado por el Ministerio de Salud en Londres. No obstante, también se ha contado con algunos insumos de las autoridades sanitarias regionales que tuvieron a su cargo la aplicación de las políticas determinadas por el Gobierno central. Una característica importante de este sistema fue el modo en que se distribuyeron los recursos financieros. El Gobierno central determinaba la asignación de recursos para la atención hospitalaria en todo el país y la autoridad sanitaria regional pertinente distribuía esos fondos a cada uno de los hospitales. La asignación de recursos era por lo general per capita pero con ajustes para reflejar las características regionales específicas. Los médicos generalistas (GP) eran remunerados con carácter per capita y además percibían asignaciones suplementarias por ciertos elementos, y gratificaciones por el cumplimiento de metas establecidas. En especial, los GP no eran (y aún no lo son) empleados directamente por el NHS y trabajan más bien como independientes bajo contrato. Se entiende que una de las razones de este enfoque era para permitir a los pacientes alguna libertad en su elección de médico generalista. El proceso de reforma empezó en gran medida con el Gobierno conservador de la Sra. Thatcher que asumió el poder en Las primeras etapas podrían parecer limitadas pero fueron significativas con la introducción de administradores profesionales para la gestión de los hospitales y la subcontratación de servicios. La subcontratación se centró inicialmente en servicios complementarios, como la limpieza y la restauración, pero desde entonces se ha extendido para abarcar algunos servicios clínicos. La subcontratación de servicios inevitablemente se tradujo en el fin del contrato de trabajadores en el sector público y generó una gran antipatía por parte de los sindicatos. Sin embargo, a pesar de los actuales vínculos del partido Laborista con el movimiento sindical, esta política no ha cambiado de dirección. A comienzos de la década de 1990, se adoptó una medida más radical cuando el Gobierno conservador introdujo el mercado interno. El gobierno estaba preocupado por la mejora en la eficiencia del suministro de asistencia médica pública y vio en el mecanismo del mercado la mejor manera de obtenerla. Los proveedores de servicios de asistencia médica (como los hospitales) fueron reorganizados en gestores independientes y tenían que competir para vender sus servicios a las autoridades sanitarias, que eran los compradores de la asistencia médica en nombre de los pacientes. Se exigió a los gestores de los hospitales equilibrar sus cuentas y aquellos que no podían hacerlo (y que, por tanto, fueron considerados como

5 4 operadores menos eficientes) fueron en efecto obligados a cerrar o a fusionarse con otros gestores. Este sistema suscitó muchas críticas por la complejidad de los contratos implicados y el aumento del número de administradores necesarios para su gestión. Se dio marcha atrás en estas reformas cuando el Gobierno laborista actual asumió el poder, aunque como se verá, algunas características del mercado interno han resurgido en las últimas reformas. Otra modificación importante fue la adopción de la Iniciativa Privada de Finanzas (Private Finance Initiative PFI) a comienzos de la década de 1990, como un medio para poner más capital a disposición de los servicios públicos, y por extensión, para una mayor implicación del sector privado en la gestión de la inmovilización de capitales asignados a las instalaciones. En consecuencia, el proveedor PFI del sector privado podía embarcarse en la construcción de un hospital y alquilarlo a un gestor hospitalario a cambio de un pago anual. A pesar de las críticas que suscitó este sistema por parte de los opositores políticos, la PFI sigue constituyendo un componente significativo de las políticas actuales del Gobierno laborista. La PFI no se circunscribe a la asistencia médica (así, por ejemplo, las prisiones o las escuelas podrían ser financiadas siguiendo este modelo), tiene un notable impacto en el suministro de asistencia médica y una parte muy importante de las nuevas inversiones para la asistencia médica se realiza a través de la PFI. Por ejemplo, se prevé que la inversión de la PFI para el año sea de GBP 1,1 billones del capital total gastado de GBP 6,4 billones, y la PFI es utilizada para los programas de construcción de los hospitales más grandes. Las siguientes cifras aportan una visión panorámica sumamente simplificada de la estructura actual del NHS, tras las reformas del Gobierno laborista en los últimos años. Ministerio de la Salud Autoridades Estratégicas de Salud Administradores de atención primaria Proveedores de atención de segundo nivel Gestores de los hospitales del NHS Proveedores de atención primaria Médicos generalistas Otros proveedores Incluye proveedores privados Proveedores de atención de segundo nivel Administradores de la fundación El Ministerio de Salud, tiene en la actualidad un papel más limitado en el NHS con la consecuente reducción del número de trabajadores. Sus principales funciones consisten en distribuir los recursos financieros, determinar la orientación general de la política y supervisar el rendimiento de otras organizaciones implicadas en el suministro de asistencia

6 5 médica (incluidos los reguladores). Mediante sus ministros en el Gobierno, tiene la responsabilidad del NHS ante el Parlamento. Las Autoridades Estratégicas de Salud (Strategic Health Authorities SHA) constituyen el vínculo entre los proveedores reales de asistencia médica (en especial, los gestores de los hospitales del NHS y los médicos generalistas) y los compradores de asistencia médica, principalmente los Administradores de atención primaria. Las SHA abarcan vastas regiones (existían sólo 10 SHA en el momento de la preparación del informe). Sus funciones incluyen el diseño de una estrategia para el suministro de asistencia médica en su región y la adopción de decisiones sobre el modo de desarrollar su capacidad. Ellas deben también gestionar el rendimiento de todos los organismos del NHS que trabajan en la región (con excepción de los hospitales con estatus de Fundación), lo que significa la garantía de que cumplen las metas de rendimiento acordadas que constituyen a su vez el reflejo de los objetivos impuestos a escala nacional. Los Administradores de atención primaria (Primary Care Trusts PCT) fueron creados en 1997, y son los principales organismos responsables de la compra de la oferta de asistencia médica y como tales perciben más del 80% del presupuesto total del NHS (para el período ). A octubre de 2006, se contaba con 152 PCT vigentes en Inglaterra, cubriendo cada uno de ellos una zona geográfica determinada. Los PCT compran servicios de atención primaria de los consultorios de médicos generalistas y de otros proveedores de asistencia médica. El principal servicio es el de permitir el acceso de la población de la zona a un médico, pero los PCT adquieren asimismo toda una gama de otros servicios como el dental y el de enfermería. Los PCT también compran atención de segundo y de tercer nivel (especializada), excepto cuando ésta corre a cargo de los consultorios de los médicos generalistas. Los servicios son comprados sobre todo de los gestores de los hospitales del NHS pero también de otros proveedores (incluidos los del sector privado). Un aspecto importante del debate sobre la salud en el Reino Unido en los últimos años gira en torno a la elección del paciente y para este fin, se espera en general, que los PCT brinden servicios de manera que el paciente tenga la opción de elegir entre posibles proveedores para una atención facultativa. En la actualidad, los médicos generalistas o los consultorios de médicos compran cada vez más la atención de segundo nivel (para reducir costos y producir una agrupación de los riesgos más fácil de gestionar). Los PCT, sin embargo, mantienen el papel de supervisión del proceso de compra de la atención de segundo nivel por los médicos generalistas. Los médicos generalistas son los principales proveedores de atención médica primaria en el Reino Unido y existen unos de estos doctores en Inglaterra. Cumplen un papel decisivo como puerta de entrada para el acceso a los servicios de atención médica de segundo nivel, por cuanto, se requiere por lo general una derivación de un médico generalista a fin de poder ser atendido en un hospital. Los consultorios de los médicos generalistas trabajan con los PCT con arreglo a un contrato. El contrato describe los servicios que deben brindar estos consultorios (que pueden incluir algunos servicios especializados de atención primaria) y las condiciones de pago. En general, se paga una suma básica para cubrir los servicios esenciales con suplementos para permitir servicios adicionales. Algunos pagos están vinculados con la calidad de los resultados, incluido el rendimiento comparado con los objetivos acordados. Se incentiva a los médicos generalistas a que brinden servicios que de otro modo tendrían que brindarse (con un mayor costo) en los hospitales.

7 6 Los gestores de los hospitales del NHS, son los principales proveedores de atención de segundo y de tercer nivel. En 2005, se contaba con más de 150 de estos gestores. Los más grandes de ellos por lo general administran más de un hospital. Tienen la responsabilidad del suministro de atención mediante los PCT y los consultorios de médicos generalistas, de conformidad con los términos de los contratos suscritos con el NHS (que no son de cumplimiento legal). Los gestores pueden percibir ingresos adicionales por el tratamiento de pacientes que no están cubiertos por el NHS. Un acontecimiento reciente y más bien polémico, ha sido la introducción de los Administradores de las Fundaciones. Los gestores de los hospitales del NHS de alto rendimiento (tal y como los clasifica el regulador nombrado por el Gobierno, la Comisión de Asistencia Médica) están en condiciones de solicitar el estatus de Fundación, sujeto a la aprobación del Secretario de Estado. La política actual del Gobierno es que todos los gestores se conviertan a su debido tiempo en administradores con estatus de Fundación. A los administradores con estatus de Fundación se les otorgan licencias en las que se especifican los servicios que deben brindar. Sin embargo, ya no están bajo el control de las Autoridades Estratégicas de Salud o del Secretario de Estado (pero, siguen perteneciendo en sentido estricto al sector público). Se les solicita que funcionen de conformidad con sus licencias y de modo eficaz, eficiente y económico. En consecuencia, tienen más libertad para determinar sus prioridades y pueden prestarse dinero del sector privado. El rendimiento de los administradores con estatus de Fundación es supervisado por un regulador independiente llamado Monitor. Flujos financieros Es interesante considerar cómo se distribuyen los recursos financieros para la asistencia médica. La mayor parte de los fondos gubernamentales para esta asistencia son entregados a los PCT. El Ministerio de Salud determina cuál es la cuantía de recursos financieros que cada PCT debe recibir. Esto se basa en un sistema per capita ponderado, es decir, el dinero es asignado en proporción al número de personas cubiertas por la asistencia médica, con ajustes a fin de reflejar factores tales como su estado de salud (que está vinculado con la edad y con el grupo social) y el costo de del suministro de servicios en la región (lo que refleja los gastos en personal y en propiedad). Se realizan asignaciones presupuestarias complementarias respecto de algunas actividades gestionadas a nivel central, tales como las campañas de salud. Los recursos financieros fluyen de los PCT a los proveedores reales de asistencia médica con arreglo a los términos de los contratos negociados entre el PCT y el proveedor. Los términos de los contratos se basan en precios uniformes establecidos por el Ministerio de Salud ( la tarifa nacional ) y, por tanto, se aplica el mismo precio a todos los proveedores. Esto se hace a efectos de garantizar que los proveedores compitan en calidad más que en precio. Los contratos especifican los servicios a ser brindados y el proveedor recibirá, en la práctica, sólo el pago por el número de actos médicos realmente realizados. En circunstancias especiales, se pueden efectuar pagos complementarios a los proveedores desde el Ministerio de Salud (por ejemplo, si funcionan en una zona donde los precios son especialmente elevados). Se espera que con el tiempo, se otorgue a los pacientes la libre elección del establecimiento hospitalario en el que deseen ser tratados, siempre y cuando el hospital cumpla las normas del NHS y esté de acuerdo en aceptar precios con arreglo a la tarifa nacional. Se debe

8 7 orientar a los pacientes sobre su elección del proveedor, teniendo en cuenta la información relativa a la clasificación del rendimiento y a los tiempos de espera. Un objetivo global es que el dinero siga al paciente. Se presume que los pacientes elegirán probablemente proveedores que ellos crean que satisfacen plenamente sus necesidades (en términos de tiempos de espera, calidad de la atención, etc.). El sistema de financiación debería, por tanto, prever una mayor financiación para estos proveedores, en detrimento de los proveedores menos eficaces, a imagen de lo que ocurre en el mercado comercial del consumo. Se solicita a los proveedores y a los PCT que cubran los gastos que implican sus inversiones en capital (como es el caso de la propiedad). Estos gastos incluyen tanto los gastos en intereses como los gastos de depreciación y se pagan al Tesoro. El objetivo de esta medida es incentivar una utilización eficiente del capital. En el siguiente cuadro se presenta una visión panorámica simplificada de los flujos de financiación: Tesoro Ministerio de Salud Administradores de atención primaria Gastos de capital Proveedores privados Médicos generalistas Gestores de los hospitales del NHS y de la Fundación Eficiencia de los servicios de salud El objetivo de las reformas ha sido mejorar la eficiencia del sistema de salud y, por tanto, obtener mejores niveles de atención. Las reformas han estado acompañadas de aumentos muy significativos en la financiación de la asistencia médica, y se plantea la cuestión básica sobre si las reformas han ido a la par con alguna mejora en la productividad. Esta demás decir de que se trata de un tema con una pesada carga política. Se han recibido críticas en el sentido de que una parte significativa de los recientes aumentos en la financiación han sido utilizados en aumentos generosos en la remuneración del personal sanitario (aunque podría argumentarse de que la financiación suplementaria ha sido bien utilizada). La complejidad del servicio de salud y la medición de los resultados significa que éste es un sector en el que los estadísticos y actuarios están bien ubicados para implicarse. El objetivo del suministro público de asistencia médica es mejorar y mantener la salud de la población.

9 8 Idealmente, se podría hacer una medición del estado de salud de la población (que refleje, por ejemplo, una esperanza de vida saludable) y los resultados obtenidos podrían compararse con los recursos dedicados a la asistencia médica. Esto es problemático, por cuanto, el estado de salud de la población no depende únicamente del sistema de asistencia médica sino que dependerá también de otros factores como por ejemplo, el consumo de tabaco y la obesidad. La Oficina Nacional de Estadísticas (Office of National Statistics ONS) del Reino Unido ha publicado investigaciones relativas a las modificaciones en la productividad del NHS. Estas se basan en una evaluación de los resultados del NHS en términos de una evaluación ponderada de las actividades que tienen que ver con los tratamientos suministrados. Hecho importante, se ha considerado adecuado realizar un ajuste para la calidad de los servicios brindados; este ajuste refleja una serie de factores entre los que se incluyen: cambios en las tasas de sobrevivencia después de episodios de tratamiento; en la práctica, sólo se considera el período de 30 días después del ingreso hospitalario, debido a que, probablemente éste es el período en el que el tratamiento tiene el mayor efecto; la medida en la que el tratamiento mejora la salud actual del paciente; ambos factores antes citados son ajustados para reflejar la esperanza de vida, por ejemplo, si el paciente disfruta de una mejora de su estado de salud durante un período relativamente corto de vida que le queda, dicha mejora será menos valiosa que la de los pacientes con una esperanza de vida larga; cambios en los tiempos de espera para recibir tratamiento; mejores resultados en la salud derivados del uso de las estatinas para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares; mejores resultados de la atención primaria de la salud. De modo más polémico, se ha planteado que el valor del resultado de la asistencia médica aumenta en proporción al crecimiento de los salarios reales y que, en consecuencia, se debe efectuar un ajuste para reflejar el aumento del nivel de los salarios reales (estimados en el 1,5% anual). Sin embargo, se acepta que esto es discutible. Significaría sobre todo que se va a producir un aparente aumento de la productividad incluso si no se modifica el modo en que el servicio de salud proporciona sus servicios. Utilizando esta medición, el informe de la ONS estima que el cambio en la productividad del NHS en el período 1999 a 2004 osciló desde una reducción del 0,5% anual hasta un aumento del 0,2% anual (dependiendo de la metodología utilizada para la medición de los aportes del NHS, dejando de lado el ajuste por el crecimiento de los ingresos reales. Si se incluye el ajuste por el crecimiento de los ingresos reales, se estimó que la productividad había aumentado del 0,9% al 1,6% anual. Se llevarán a cabo otros trabajos a efectos de afinar la medición de la eficiencia y de la productividad. México una visión contrastante La Oficina del Actuario del Gobierno se siente muy complacido de haber asesorado durante varios años al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). El IMSS es uno de los principales proveedores de asistencia médica de México y tiene entre otras responsabilidades, la asistencia médica a los trabajadores del sector privado y a sus

10 9 dependientes. Mediante este trabajo, se ha tenido la oportunidad de conocer mejor los retos a los que hace frente el sistema mexicano de salud. México se caracteriza por un gasto en asistencia médica relativamente bajo comparado con otros países de la OCDE. Sin embargo, esto es en parte un reflejo de su población joven y de sus ingresos per capita más bajos que los demás países de la OCDE, y, en realidad, sus gastos no se comparan desfavorablemente con algunos países de Europa oriental y Asia. Esto se ilustra en el siguiente gráfico basado en los Datos de la OCDE sobre la salud, Estados Unidos 14 Gastos en salud en porcentaje del PIB México Eslovaquia Grecia Corea Suiza Alemania Dinamarca España Finlandia PIB per capita (USD PPP) El gráfico indica que existe algún vínculo (débil) entre el ingreso per capita y el gasto en salud. En consecuencia, aunque el gasto de México es en la actualidad bastante bajo en porcentaje del producto interior bruto, se podría esperar que en la medida en que crezca la economía, el gasto en asistencia médica tenderá a aumentar más rápido que el PIB, de modo que sería mayor su participación en el PIB. Sin embargo, con arreglo a los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el gasto en salud como porcentaje del PIB, es más bajo en México que en varios países de América Latina. Organización El suministro de asistencia médica es tan complejo en México como lo es en el Reino Unido, aunque por diferentes motivos. El sistema de salud de México está estructurado de un modo muy diferente al del Reino Unido. En especial, el sistema está asociado con el seguro social, estando la cobertura de la asistencia médica vinculada con el empleo más que con el suministro universal a toda la población. Mientras que en el Reino Unido existe un solo proveedor universal de asistencia

11 10 médica pública (aunque funcionando cada vez más como partes semi-independientes), en México se cuenta con muchos proveedores diferentes tal y como se ilustra en el siguiente diagrama simplificado. Población asegurada Población no asegurada IMSS ISSSTE Otros proveedores (PEMEX) Ministerio de Salud Seguro Popular IMSS- Oportunidades y otros Población asegurada Esta es la población que cuenta con un seguro de asistencia médica basado en el trabajo que la misma desempeña. El IMSS es el mayor proveedor de seguro social, cubre a los empleados del sector privado y a sus dependientes, lo que representa un total aproximado del 40% de la población (más o menos 40 millones de personas). Es uno de los más grandes empleadores de México con cerca de trabajadores. Esto se puede comparar con el NHS que emplea en Inglaterra a casi 1,4 millones de personas, de una población de cerca de 50 millones de habitantes. Los trabajadores, los empleadores y el Gobierno Federal pagan cotizaciones de seguro social al IMSS, a efectos de financiar las prestaciones. Las cotizaciones requeridas son muy elevadas: Para la asistencia médica de los trabajadores actuales (y de sus dependientes) Para la asistencia médica de los pensionistas que estuvieron empleados en el sector privado (y de sus dependientes) Empleador (desde julio de 2007) 20,4% del salario mínimo; más 1,1% del salario sujeto a seguro superior a 3 veces el salario mínimo Trabajador (desde julio de 2007) 0,4% del salario sujeto a seguro superior a 3 veces el salario mínimo Gobierno Federal 13,9% del salario mínimo en 1997, con un aumento trimestral con arreglo a la inflación. 1,5% del salario sujeto a seguro de los trabajadores actuales divididos como sigue: Empleador: 1,05% Empleado: 0,375% Gobierno Federal: 0,075% Se pagan cotizaciones adicionales respecto de otras prestaciones de seguro social tales como las pensiones de jubilación y las pensiones de invalidez.

12 11 Se debe destacar que una gran parte de las cotizaciones pagaderas para la asistencia médica están vinculadas sea con la inflación de los precios sea con la edad mínima (que históricamente no ha seguido el ritmo de los salarios). Habida cuenta de que se espera, por lo general, que el PIB per capita aumente junto con los salarios (y por delante de la inflación de los precios), esto implica que la financiación disponible en el IMSS para la asistencia médica tenderá a disminuir en porcentaje del PIB. Se pagan cotizaciones separadas para el costo de la asistencia médica de los pensionistas pero estas cotizaciones ya son insuficientes para cubrir esos costos. Además, las cotizaciones requeridas para la asistencia médica de los pensionistas probablemente habrán crecido significativamente durante las próximas décadas, teniendo en cuenta entre otros factores, el envejecimiento de la población y el número consecuentemente más bajo de cotizantes por cada pensionista. El Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) es el equivalente del IMSS pero para los trabajadores del sector público. Existen otros proveedores de asistencia médica para algunos otros grandes empleadores como PEMEX, la compañía estatal del petróleo. Población no asegurada Esta es la población que no está cubierta por el sistema de seguro social, aunque algunas personas podrían contar con otras formas de seguro. Es difícil calcular la población no asegurada debido a la naturaleza dinámica de la población activa. Sin embargo, las estimaciones indican, por lo general, que aproximadamente la mitad de la población está asegurada, sobre todo mediante el IMSS, dejando a la otra mitad de la población sin cobertura. La razón de este bajo porcentaje de cobertura por el seguro es en gran medida un resultado de la estructura del mercado laboral de México, que tiene una proporción más bien baja de de trabajadores en la economía formal en comparación con otros países de la OCDE. La población no asegurada recibe asistencia médica mediante una serie de mecanismos: los hospitales del Ministerio de Salud, financiados por los Gobiernos Federal y Estatal y los pagos de los usuarios cuando acceden a los servicios; programas especiales como el IMSS-Oportunidades financiado por el Gobierno Federal y que está diseñado para extender la asistencia médica a zonas (especialmente zonas rurales) donde no existen otros servicios de asistencia médica; el Seguro Popular, introducido en 2004, que constituye una nueva iniciativa para permitir el acceso al seguro de asistencia médica de las personas que no tienen derecho en virtud del sistema de seguro social. El Seguro Popular La estructura del sistema de asistencia médica de México que pone el acento en el seguro social, significó que había una gran parte de la población sin acceso a la asistencia médica gratuita. Tradicionalmente, esta franja de la población tenía que cubrir sus gastos de asistencia médica con sus propios recursos y existen evidencias de que esto ha tenido como efecto que algunas familias se encuentren en dificultades financieras graves. También

13 12 ha creado un incentivo para encontrar algún modo de asegurarse (por ejemplo, mediante el IMSS) si surge la necesidad de atención médica. Esto representa una ventaja para el afiliado por cuanto el IMSS no impone exclusiones por problemas de salud preexistentes. Uno de los mayores retos a los que hace frente México ha sido la extensión de la asistencia médica a un mayor número de habitantes y la reducción de las desigualdades en el nivel de asistencia. A efectos de ayudar a la extensión de la cobertura del seguro y aumentar los recursos disponibles para la asistencia médica, el Gobierno ha creado el Seguro Popular. Esta es en efecto una forma de seguro voluntario de asistencia médica destinado a aquellos sin seguro social, que por lo general se encuentran en la franja más pobre de la población. A cambio de afiliarse al seguro, los afiliados recibirán un paquete básico de atención primaria y de segundo nivel, junto con alguna atención de tercer nivel de costo elevado. El Seguro Popular se financia mediante una combinación de las contribuciones de los Gobiernos Federal, Estatal y las cotizaciones de los afiliados. Las cotizaciones de los afiliados están vinculadas con el ingreso y son progresivas. En especial, las personas de los grupos de ingresos más bajos no pagan nada, lo que debería hacer al Seguro Popular atractivo para los pobres que antes estaban excluidos del sistema de asistencia médica. La asistencia primaria y de segundo nivel es proporcionada por cada uno de los Gobiernos Estatales, mientras que la asistencia de tercer nivel se organiza a nivel nacional a efectos de agrupar mejor el riesgo y de aumentar, por tanto, la eficiencia (por ejemplo, de modo que cada estado no tenga necesidad de mantener la gama completa de instalaciones para la atención de tercer nivel). Esta atención de tercer nivel se financia mediante el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC), al que se asigna el 8% de las contribuciones de los Gobiernos Federal y Estatal asignadas al Seguro Popular. En la actualidad, el Seguro Popular sólo brinda atención de tercer nivel (financiada mediante el FPGC) para algunas enfermedades definidas, seleccionadas de una lista de diferentes categorías de enfermedades, incluidos el cáncer, los cuidados intensivos para los recién nacidos, el tratamiento cardiovascular y el VIH- SIDA. La cobertura por el FPGC) es determinada por un comité médico, teniendo en cuenta criterios como la eficiencia de los tratamientos y los patrones de la enfermedad. Tal sistema tiene paralelo en el Reino Unido, donde existe un organismo oficial (el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica) que tiene la responsabilidad, entre otras cosas, de las orientaciones sobre los tratamientos cuya financiación debería realizarse mediante el NHS. Como era de esperar, esto ha dado pruebas de constituir una cuestión muy sensible a la hora del aplazamiento de los tratamientos (especialmente cuando se dispone de los mismos en el sector privado o en el extranjero). Impacto del Seguro Popular en el IMSS Será interesante observar cuál ha sido el impacto que ha tenido la creación del Seguro Popular en otros proveedores de asistencia médica, en especial, en el IMSS. La cobertura de la asistencia médica mediante el Seguro Popular es más barata que a través del IMSS. Si se percibe que el Seguro Popular brinda una atención de calidad comparable a la del IMSS, los empleadores y los trabajadores podrían considerar que es más eficaz en términos de costos dejar el IMSS (cesando el trabajo formal asalariado) y afiliarse en su lugar al Seguro Popular. Si esto ocurre significativamente, se reducirían los ingresos del IMSS. Aunque podría darse alguna disminución en la demanda de asistencia médica, el IMSS podría encontrar dificultades para reducir rápidamente muchos de sus costos, dando como resultado restricciones en los recursos para los servicios médicos cotidianos.

14 13 Cualquier abandono del empleo formal asalariado tendría también un efecto más amplio en la economía y en los ingresos del Gobierno. Eficiencia del sistema de asistencia médica México comparte también con el Reino Unido el reto de saber cómo lograr la mayor eficacia posible con los limitados recursos disponibles. Se ha indicado que la naturaleza fragmentada del suministro de asistencia médica en México puede conducir a alguna ineficiencia, por la duplicación de la oferta de distintos proveedores (por ejemplo, IMSS, ISSSTE) y a través de los gastos generales que debe asumir cada una de las dos instituciones. Se entiende que se han hecho algunos movimientos hacia el uso común de las instalaciones, pero éste puede ser un sector en el que se podría expandir la cooperación. Una cuestión especial a la que hace frente el IMSS como empleador de un gran número de personas, es el elevado costo del otorgamiento de pensiones a su propio personal. Todas las pensiones del personal del IMSS son generosas y se financian en buena medida por el reparto sin capitalización. Se espera que conforme se jubile el personal del IMSS, el gasto en las pensiones del personal aumentará espectacularmente. Esto ejercerá una gran presión en el presupuesto del IMSS destinado al suministro de asistencia médica dado que los recursos financieros serán desviados para el pago de las pensiones del personal. Ya se han emprendido algunas acciones para tratar de limitar el costo de estas promesas de pensiones, pero incluso con estas modificaciones, se espera que los costos de las pensiones aumenten significativamente en el mediano plazo. En el largo plazo, queda por verse cuán lejos irá México en el camino que siguen el Reino Unido y otros países y se debe tratar de crear una separación entre compradores y proveedores de asistencia médica. Se entiende que hay cierto interés en este tipo de sistema, incluido el aumento de los poderes de supervisión del Ministerio de Salud respecto de todo el sistema de asistencia médica, incluidos los proveedores del seguro social. Sin embargo, tal y como se ha visto en el Reino Unido, estos cambios requerirán un compromiso político fundamental para llevarlos a cabo. Referencias seleccionadas 1. Department of Health: Departmental Report 2006 (Cm 6814) ( 2. Talbot-Smith and Pollock, The New NHS, Routledge (2006). 3. Office for National Statistics, Public Service Productivity: Health, February 2006 and Sources and Methods for Public Service Productivity: Health, February 2006 ( 4. OECD Reviews of Health Systems Mexico, OECD 2005 ( 5. Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social, (