GUÍA DE MANEJO MELASMA DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGÍA

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1 MELASMA PÀGINA 1 de 9 GUÍA DE MANEJO MELASMA DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGÍA No GRUPO DE GINECOLOGÌA Y OBSTETRICIA FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO NOMBRE DR. ÓSCAR EDUARDO MORA COORDINADOR DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGÍA DRA. MARGARITA BARRIOS CALDERÓN DERMATÓLOGA DRA. ADRIANA GÓMEZ C. MÉDICO RESIDENTE DERMATOLOGÍA FIRMA REVISÒ Y ADAPTÒ REVISÒ Y ADAPTÒ REVISÒ Y ADAPTÒ 4 DR. ANTONIO BARRERA ARENALES REVISÒ Y ADAPTÒ

2 MELASMA PÀGINA 2 de 9 TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCIÓN OBJETIVOS METODOLOGÍA DEFINICIÓN ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA CLINICA EXAMEN FÍSICO IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS ANATOMIA PATOLOGICA ORIENTACÍON TERAPEUTICA OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES TABALA DE EVIDENCIA BIBLIOGRAFÍA... 9

3 MELASMA PÀGINA 3 de 9 1. INTRODUCCIÓN El melasma es un trastorno adquirido de la pigmentación que consiste en la aparición de máculas hiperpigmentadas irregulares que afecta zonas fotoexpuestas especialmente la cara, donde puede adoptar un patrón centrofacial, malar o mandibular. También puede aparecer en otras zonas del cuerpo como antebrazos y escote. Afecta especialmente a mujeres y a todos los grupos étnicos, siendo más prevalente en los fototipos oscuros. 2. OBJETIVOS GENERAL: la siguiente guía se realiza con el fin de conocer la enfermedad, frecuencia, incidencia, manifestaciones clínicas de esta forma realizar el tratamiento oportuno en cada individuo. ESPECIFICOS: Definir el tratamiento oportuno y adecuado para cada paciente en particular. Socializar la guía en el servicio de Dermatología de esta forma realizar una adecuada valoración y manejo en cada paciente 3. METODOLOGÍA Se realiza una búsqueda y revisión en la literatura en los últimos 5 años, mediante buscadores de revistas dermatológicas. 4. DEFINICIÓN El melasma es un trastorno de la piel el cual también recibe el nombre de cloasma, el cual es considerado una hipermelanosis adquirida el cual se manifiesta en las zonas fotoexpuestas siendo más frecuente su presentación en la cara de localización centrofacial, malar o mandibular, aunque se puede presentar en otras zonas del cuerpo como antebrazos. Su curso es crónico con gran tendencia a la recurrencia tras la exposición solar. Esta pigmentación es debida al aumento de los depósitos de melanina en la dermis, epidermis o en ambas. Aunque esta entidad se puede presentar en cualquier persona, afecta más a mujeres, especialmente cuando se encuentran embarazadas, también se ha asociado con el consumo de anticonceptivos orales. La prevalencia es mayor en los fototipos oscuros.

4 MELASMA PÀGINA 4 de 9 Su causa precisa no se conoce todavía pero se han asociado múltiples factores que contribuyen a su aparición. Estos factores son la predisposición genética, la exposición a la radiación ultravioleta, el embarazo, los anticonceptivos orales, la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia, la disfunción tiroidea y algunos fármacos anticonvulsivantes y fototípicos. De todos estos se piensa que la predisposición genética y la exposición a la radiación ultravioleta son los más importantes. La frecuencia de este trastorno y su repercusión en la calidad de vida de los pacientes así como la falta de un tratamiento definitivo, hace de esta entidad un verdadero reto terapéutico. 5. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Paciente quien presente lesiones hiperpigmentadas en áreas fotoexpuestas de predominio en rostro, de curso crónico 5.1. CLINICA Máculas hiperpigmentadas que van del pardo claro al pardo negruzco, variando en intensidad del pigmento, con un patrón usualmente reticulado localizado en áreas fotoexpuestas del rostro y ocasionalmente en cuello o antebrazos 5.2. EXAMEN FÍSICO El melasma clínicamente se presenta como máculas hiperpigmentadas las cuales pueden variar en color desde pardas, marrón, grisáceas, pueden variar en su aspecto adquiriendo patrón homogéneo, reticulado; su localización es de predominio en cara siendo más frecuente en la región malar, o centrofacial, también se puede observar en frente, nariz, mentón, en menor proporción en otras regiones del cuerpo como antebrazos, siendo este una afección estética IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS El diagnóstico es clínico, basado en la exploración al examen físico, sin embargo se ha utilizado la exploración con la luz de Wood la cual puede ayudar a determinar la localización, en las formas epidérmicas se pronuncia las maculas con la luz de Wood, mientras que en las formas dérmicas esto no ocurre. Clásicamente esta exploración orienta a conocer la respuesta a los diferentes tratamientos, ya que los melasmas de localización dérmica tienen una mala respuesta al tratamiento. Sin embargo en la práctica clínica posiblemente la mayoría de los melasmas tienen un componente mixto ANATOMIA PATOLOGICA Se evidencia un mayor contenido de melanina en los queratinocitos. En la dermis hay múltiples melanófagos y hallazgos de elastosis solar. Con la tinción de Fontana-Masson se hace más evidente la presencia de la melanina. Ultraestructuralmente se puede demostrar un aumento en el número de melanosomas en el interior de los queratinocitos.

5 MELASMA PÀGINA 5 de 9 6. ORIENTACÍON TERAPEUTICA Los diferentes tratamientos propuestos los podemos dividir en tres categorías: La fotoprotección, tratamientos tópicos, tratamiento con técnicas físicas que incluyen los peeling, la dermoabrasión, luz intensa pulsada y láser. Es de aclarar que los tratamientos que incluyen técnicas físicas no realizamos en nuestro servicio. FOTOPROTECCIÓN: L a radiación ultravioleta tanto la UVA como la UVB e incluso la luz visible son uno de los principales desencadenantes del melasma, por lo que la fotoprotección es esencial. Educar al paciente insistiendo en que evite la exposición solar y la exposición artificial UVA y UVB y en su defecto protección con ropa y filtros solares de factores altos el cual es fundamental para cualquier tratamiento que se decida realizar. Es importante que la fotoprotección se convierta en un habito ya que en caso de mejoría la exposición solar provocaría recaida. TRATAMIENTOS TÓPICOS: La pigmentación es el resultado de un proceso complejo que incluye la actividad de la tirosinasa en el melanocito, la formación de melanosomas y su transferencia y organización en los queratinocitos, los tratamientos tópicos se pueden dividir según su mecanismo de acción en: Inhibidores de la síntesis de la melanina o Transcripción y glicosilación de la tirosinasa: tretinoina, glucosamina, retinol, retinaldehido. o Inhibición de la tirosinasa: hidroquinona, mequinol (4-hidroxi-anisole),arbutina, acido azelaico, ácido kojico o Degradación de la tirosinasa: acido elágico, resveratrol. o Inhibición de la transferencia de la melanina a los melanosomas : acido linoleico. o Inhibición de la transferencia de los melanosomas del melanocito al queratinocito: tretinoina. Antiinflamatorios: niacinamida, soja. Eliminadores de reactivos de oxigeno: corticoides tópicos Aumento del recambio epidérmico: Vitamina C, vitamina E, retinoides, acido láctico, ácido glicolico, ácido salicílico. HIDROQUINA: Desde hace 50 años es el tratamiento de referencia del melasma. su principal mecanismo de acción despigmentante es la inhibición de la tirosinasa. Otros mecanismos que se le atribuyen son la inhibición de la síntesis de ADN y ARN del melanocito y su destrucción asi como la degradación de los melanosomas. Se utiliza en concentraciones entre el 2-4%, las concentraciones mayores no se recomiendan por la irritación y la posibilidad de sensibilización. A largo plazo, el empleo dosis altas y de forma crónica se ha relacionado con la ocronosis especialmente en pacientes africanas. Se aconseja su uso con fotoprotectores. La adición de un corticoide en una triple combinación es la opción más completa del tratamiento tópico del melasma. Con la incorporación de un corticoide potente prevenimos la irritación del retinoide y de la hidroquinona y además.

6 MELASMA PÀGINA 6 de 9 Por otro lado el acido retinoico previene la atrofia cutánea que podría provocar el corticoide. La pauta aconsejada es una aplicación al día durante dos meses máximo, aunque se ha utilizado el tratamiento hasta 6 meses y un año, sin evidencia de efectos secundarios relevantes CORTICOIDES: Los corticoides actúan de forma directa disminuyendo el metabolismo del melanocito en la producción y secreción de melanina pero sin causar su destrucción. Su empleo solo se recomienda combinado con otro producto despigmentante y de forma controlada para disminuir la irritación del despigmentante. Cuando se emplea so lo pueden aparecer los efectos secundarios típicos de los corticoides: atrofia cutánea, erupción acneiforme, telangiectasias y dermatitis perioral. RETINOIDES: Los retinoides tópicos actúan como agentes despigmentantes por diferentes vías, actúan de forma indirecta favoreciendo la penetración de otros agentes terapéuticos al acelerar el recambio de los queratinocitos. El acido retinoico o tretinoina se emplea al, 0.05% o a 0,1% pero su uso como despigmentante está limitado por la irritación que provoca ya que debe emplearse durante más tiempo. De hecho, la mejoría clínica se observa a partir de la semana 24 de aplicación. La isotretinoina al 0,05%, el adapaleno al 0,1 % y el tazaroteno al 0,1% también se han empleado con las mismas limitaciones y repuestas menores. ACIDO AZELAICO: Se trata de un acido dicarboxılico que se obtiene del cultivo de Pityrosporum ovale. Esta comercializado al 15%para el tratamiento del acné rosácea por sus efectos antinflamatorios, antibacterianos y antiqueratinizantes. Adema s tiene efectos antiproliferativos y citotóxicos sobre el melanocito e inhibe débilmente la tirosinasa. Su efectividad en el melasma es superior a la hidroquinona al 2 % y se ha comparado con la de la hidroquinona al 4% cuando se emplea al 20% dos veces al dıa durante 24 semanas. También se ha empleado combinándolo con tretinoina al 0,05% y al 0,1% con buenos resultados y con acido glicolico al 10% para aumentar su efectividad. Puede aparecer prurito y sensación de quemazón tras su aplicación, pero su tolerancia suele ser buena. ACIDO KÓJICO: El acido kójico es un derivado del hongo Aspergillus oryzae. Su actividad despigmentante deriva de su acción quelante del cobre necesario para la activación de la tirosinasa. Los estudios que se han realizado siempre han sido en combinación con otro tratamiento. De este modo la combinación del acido kójico al 2% con el acido glicólico al 5% ha demostrado que tiene una eficacia similar a la hidroquinona al 2% combinada también con el acido glicólico al 5%. Las concentraciones más elevadas de acido kójico son muy irritantes, por lo que no se aconsejan. Para concluir el tratamiento del melasma es individual en cada persona, para lo cual se han utilizado los diferentes tratamientos tópicos para lo cual solo el Dermatologo define cual es el tratamiento que puede tener mejores resultados en cada paciente en particular

7 MELASMA PÀGINA 7 de 9 7. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

8 MELASMA PÀGINA 8 de 9 8. TABALA DE EVIDENCIA DE EVIDENCIA Y DE RECOMENDACIÓN: De acuerdo a los parámetros establecidos en tablas. JERARQUIA DE ESTUDIOS CLÍNICOS Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente, aleatorizado o de un Meta análisis de alta calidad. Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un meta análisis de alta calidad pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos. Evidencia obtenidos de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos. Evidencia obtenida de estudios analíticos observacionales bien diseñados, tipo Cohorte concurrente o de casos y controles, preferiblemente multicentricos y/o de más de un grupo de investigación. Evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de casos tratados Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comité de expertos. RECOMENDACIONES SEGÚN LA JERARQUÍA A B C D E Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia derivada de niveles 2 o 3, cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal. Existe evidencia razonable (por lo general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe poca o pobre evidencia (por lo general nivel 3.3 o 4), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe evidencia razonable (por lo menos general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1) que sustenta excluir o no lleva a cabo la intervención por la condición enfermedad situación bajo consideración.

9 MELASMA PÀGINA 9 de 9 9. BIBLIOGRAFÍA Pandya A, Berneburg M, Ortonne JP, Picardo M. Guidelines for clinical trials in melasma. Pigmentation Disorders Academy. Br J Dermatol. 2007;156 (suppl 1):21 8. Rendon M, Berneburg M, Arellano I, Picardo M. Treatment of melasma. J Am Acad Dermatol. 2006;54:S Cestari T, Arellano I, Hexsel D, Ortonne JP. Melasma in Latin America: options for therapy and treatment algorithm; Latin American Pigmentary Disorders Academy. J Eur Acad Derma- tol Venereol. 2009;23: Begoña Escutia Muñoz, Esther Quecedo Estebañez y Rafael Botella Estrada. Tratamiento del Melasma. Piel 2010; 25 (7) :

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