L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Guía de beneficios dentales 2014

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1 L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Guía de beneficios dentales 2014 H8258_15105_2014ASP_BenefitsGuideII_Accepted Última actualización: 2 de abril de 2014

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3 LIBERTY Plan of, Inc. L.A. Care Health Plan es un plan que tiene contrato con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los miembros. L.A. Care Health Plan se complace en poder ofrecer beneficios dentales a nuestros miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan en el En virtud de un acuerdo con L.A. Care Health Plan, LIBERTY Plan estará administrando sus beneficios dentales. Esta Guía de beneficios dentales es un complemento a su Manual de Miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Este folleto le proporcionará la información que debe saber sobre su plan dental. Explica cómo funciona y cuáles son los beneficios dentales de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Pueden aplicarse limitaciones, pagos compartidos y restricciones. Los beneficios, la red de proveedores y/o pagos compartidos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. A partir del 1 de mayo de 2014, el estado de restaurará ciertos beneficios dentales para adultos que se ofrecen a través del programa Denti-Cal. Si también es miembro de Denti-Cal, ya sea directamente a través del estado de o a través de una de las tres opciones de atención administradas en el condado de Los Ángeles a través del programa Prepaid Health Plan (PHP), también está cubierto para los servicios específicos que se enumeran más adelante cuando dichos servicios son proporcionados por un proveedor del programa Denti-Cal o PHP. La primera parte de este folleto incluye una lista de servicios dentales cubiertos, los límites y las exclusiones. También debe consultar su Manual de Miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan para obtener información detallada sobre sus beneficios y cobertura, incluidos los beneficios dentales suplementarios. Para ayudarle a coordinar los beneficios, la primera parte de este folleto también incluye una lista de los servicios que el estado de restablecerá para los miembros de Denti-Cal y PHP. La segunda parte del folleto es una lista (o directorio) de los dentistas de atención primaria en la red LIBERTY Plan. Los proveedores dentales en este directorio se enumeran alfabéticamente por ciudad y posteriormente por el nombre del dentista. Este directorio es para el condado de Los Ángeles. Este directorio está actualizado al 2 de abril de Es posible que se hayan agregado o eliminado algunos dentistas de nuestra red después de la impresión de este directorio. No garantizamos que todos los dentistas aún estén aceptando miembros nuevos. Para obtener la información más actualizada sobre la red de proveedores de LIBERTY Plan en su área, puede llamar a Servicios para los miembros de LIBERTY Plan al entre las horas de 8:00 a.m. y 8:00 p.m. (hora del Pacífico), de lunes a viernes. Los usuarios que utilizan TTY deben llamar al También puede visitar el sitio web de LIBERTY Plan en Los dentistas enumerados en este directorio son parte de la Red LIBERTY y han acordado proporcionarle su cobertura dental para el beneficio suplementario de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Si su proveedor de Denti-Cal/PHP no está también contratado para Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ). i

4 proporcionar el beneficio suplementario de L.A. Care Cal MediConnect Plan, debe visitar a un proveedor enumerado en este directorio para aprovechar sus beneficios dentales suplementarios de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Si tiene preguntas, llame a Servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al Los usuarios que utilizan TTY deben llamar al Necesitará visitar a su proveedor de Denti-Cal/PHP para obtener los beneficios restablecidos por el estado de, en caso de que su proveedor no esté también contratado para proporcionar los beneficios dentales suplementarios de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Si tiene preguntas sobre estos beneficios, llame al Debe acudir a los dentistas de la red para obtener sus beneficios dentales suplementarios, excepto en situaciones de emergencia y de atención urgente. Si obtiene atención de rutina de proveedores fuera de la red, ni LIBERTY ni L.A. Care Cal MediConnect Plan serán responsables por los costos. Los beneficios, la red de proveedores dentales y/o los pagos compartidos pueden cambiar el 1 de enero de Puede solicitar esta información en otros formatos, como Braille o letra grande. Llame al (TTY: ). La llamada es gratis. You can get this information for free in other languages. Call (TTY: ). The call is free. Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al (TTY: ). La llamada es gratis. Այս տեղեկությունները անվճար կարող եք ստանալ այլ լեզուներով: Զանգահարեք հեռախոսահամարով (TTY` ): Զանգն անվճար է: អ នកអ ចទទ លព ត ម នន ជ ភ ស ផ ស ងៗដ យឥតគ តថ ល ស មហ ល ខ (TTY: ) ក រហ ន គ ឥតគ តថ ល ឡ យ 이 정보는 다른 언어로도 무료로 구하실 수 있습니다 (TTY: )로 전화하시면 되며 통화료는 무료입니다. Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по номеру телефона (TTY: ). Звонок бесплатный. Makukuha ninyo ang impormasyong ito nang libre sa ibang mga wika. Tumawag sa (TTY: ). Ang tawag ay libre. 本 資 訊 備 有 其 他 語 言 版 本 供 您 免 費 索 取 請 致 電 (TTY: ) 這 是 免 費 電 話 Quý vị có thể được cấp thông tin này miễn phí bằng nhiều ngôn ngữ. Vui lòng gọi số (TTY: ). Số điện thoại này miễn phí. ii Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ).

5 Contenido Parte 1...iv Qué es un dentista de atención primaria?... iv Cómo elige a su dentista de atención primaria?... iv Cómo cambiar de dentista de atención primaria... iv Qué debe hacer si tiene facturas de proveedores fuera de la red que piensa que LIBERTY Plan debería pagar?... v Cuál es el área de servicio de LIBERTY Plan?... v Se requiere una autorización previa de beneficios?... v Atención dental de emergencia... vi Servicio dental de emergencia fuera del área... vi Reembolso por atención dental de emergencia fuera del área... vi Segunda opinión... vii Qué hacer si tiene un problema o una queja...viii Respuestas a preguntas comunes...viii Listas de beneficios... ix Servicios brindados por L.A. Care Cal MediConnect Plan y administrados a través de LIBERTY, Inc... ix Servicios brindados por el estado de y administrados a través del proveedor del programa Denti-Cal/PHP... xv Parte 2... xxiii Lista de proveedores de la red... xxiii Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ). iii

6 Parte 1 Qué es un dentista de atención primaria? Su dentista de atención primaria será responsable de cubrir sus necesidades de atención dental, incluidas las derivaciones a un especialista cuando sea necesario. No se requiere una autorización previa de beneficios para recibir servicios dentales de su dentista de atención primaria. Su dentista de atención primaria tiene la autoridad de hacer la mayoría de las determinaciones de cobertura. Las determinaciones de cobertura se obtienen por medio de evaluaciones orales integrales, las cuales están cubiertas por su plan. Su dentista de atención primaria es responsable de informarle sobre los resultados de la evaluación oral integral y de consultarle acerca de los beneficios disponibles y de cualquier costo relacionado. Asegúrese de identificarse como miembro de L.A. Care Cal MediConnect Plan cuando llame al dentista para programar una cita. Cómo elige a su dentista de atención primaria? Debe elegir a un dentista de atención primaria de la red de LIBERTY Plan para que cualquier servicio dental esté cubierto por L.A. Care Cal MediConnect Plan. Si no elige un dentista de atención primaria cuando se inscriba o antes de la fecha de vigencia de su inscripción, se le asignará un dentista de atención primaria. Se le puede asignar a cualquiera de nuestros dentistas de la red enumerados en este directorio. Puede mantener al dentista de atención primaria que ya tiene si él o ella participa en LIBERTY Plan y está enumerado en este directorio. También puede elegir un nuevo dentista de atención primaria de esta Guía de beneficios dentales, el cual lista la red de dentistas de atención primaria contratados por LIBERTY. Si ha estado consultando con uno de los proveedores de la red, no es requisito que continúe consultando con el mismo proveedor, puede elegir que se le asigne a otro dentista de la red. En algunos casos, cuando sea aprobado por L.A. Care Cal MediConnect Plan, puede obtener servicios con cobertura de proveedores fuera de la red. Cuando encuentre a un dentista de atención primaria, llame a Servicios para los miembros de LIBERTY Plan antes de la fecha de vigencia de su inscripción. Necesitará consultar con su dentista de atención primaria asignado de LIBERTY Plan para obtener los servicios dentales cubiertos por L.A. Care Cal MediConnect Plan. Para recibir ayuda para encontrar un dentista de atención primaria de su elección, comuníquese con Servicios para los miembros de LIBERTY Plan al entre las horas de 8:00 a.m. y 8:00 p.m. (hora del Pacífico), de lunes a viernes. Los usuarios que utilizan TTY deben llamar al Cómo cambiar de dentista de atención primaria Puede cambiar de dentista de atención primaria en cualquier momento. Si desea cambiar de dentista de atención primaria, puede llamar a Servicios para los miembros de LIBERTY Plan para elegir a un dentista de atención primaria de esta Guía de beneficios dentales. Si llama antes del 20 de cada mes, su cambio entrará en vigor el primer día del siguiente mes. Servicios para iv Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ).

7 los miembros de LIBERTY Plan cambiará su registro de membresía para que muestre el nombre de su nuevo dentista de atención primaria y le notificará la fecha en que dicho cambio entrará en vigor. Servicios para los miembros de LIBERTY Plan también le enviará una nueva tarjeta de identificación de LIBERTY, la cual muestra el nombre y número telefónico de su nuevo dentista de atención primaria. Para recibir ayuda para encontrar un dentista de atención primaria de su elección, comuníquese con Servicios para los miembros de LIBERTY Plan al entre las horas de 8:00 a.m. y 8:00 p.m. (hora del Pacífico), de lunes a viernes. Los usuarios que utilizan TTY deben llamar al Qué debe hacer si tiene facturas de proveedores fuera de la red que piensa que LIBERTY Plan debería pagar? Si recibe una factura de un proveedor fuera de la red por atención dental, no debe pagar la factura directamente. Envíe a LIBERTY Plan la factura con una descripción detallada de los servicios proporcionados para su procesamiento y determinación de su responsabilidad de pago, si es el caso. Le informaremos si usted es responsable de pagar una parte de la factura y qué servicios serán cubiertos por LIBERTY Plan. Si no está de acuerdo con ser responsable por el pago, por favor consulte su Manual de Miembros para obtener más información sobre cómo solicitar una apelación o interponer una queja. Cuál es el área de servicio de LIBERTY Plan? A continuación se enumera el condado de nuestra área de servicio: Condado de Los Ángeles Se requiere una autorización previa de beneficios? Si el dentista de atención primaria se encuentra frente a una situación que requiere los servicios de un especialista, LIBERTY Plan requiere que su dentista presente una solicitud de autorización previa. LIBERTY Plan responderá a su dentista sobre la solicitud de autorización dentro de los cinco días posteriores a su recepción, a menos que se trate de una emergencia. Si su dentista de atención primaria encuentra una condición urgente en la cual hay una amenaza inmediata y seria a su salud, incluida pero sin limitarse a la posibilidad de perder la vida, una extremidad u otra función corporal importante, o si el plazo normal para el proceso de toma de decisión descrito anteriormente dañaría su vida o salud, la respuesta a la solicitud de derivación no excederá las 72 horas a partir de la recepción de dicha información. La decisión de aprobar, modificar o rechazar, se informará al dentista de atención primaria dentro de las siguientes 24 horas después de la decisión. En los casos donde la evaluación sea retrospectiva, la decisión se informará al miembro dentro de los siguientes 30 días calendario a partir de la recepción de la información. Si se aprueba su servicio, también recibirá un reembolso dentro de los siguientes 30 días calendario de la recepción de la información. Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ). v

8 Todos los beneficios dentales están cubiertos solo si los proporciona un dentista de atención primaria o especialista que participe en LIBERTY Plan. Debe utilizar los servicios de los proveedores de LIBERTY Plan, excepto en situaciones de emergencia. La única instancia en la que puede recibir atención fuera de la red es para las emergencias descritas en la sección Atención dental de emergencia de esta guía. Atención dental de emergencia Todos los consultorios dentales de atención primaria afiliados a LIBERTY Plan proporcionan servicios dentales de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana. En caso de que necesite atención dental de emergencia, comuníquese con su dentista de atención primaria para programar una cita dental de emergencia. En caso de que no pueda comunicarse con su dentista de atención primaria para condiciones dentales de emergencia que ocurran fuera del horario de oficina o los fines de semana, por favor comuníquese con Servicios para los miembros de LIBERTY Plan al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios que utilizan TTY deben llamar al Servicio dental de emergencia fuera del área Para emergencias fuera del área pero dentro de los Estados Unidos, simplemente comuníquese con cualquier dentista certificado para obtener atención. LIBERTY le reembolsará los gastos dentales de emergencia que califiquen, hasta un máximo de $75. El plan proporciona cobertura de servicios dentales de emergencia fuera del área solo si dichos servicios se requieren para aliviar dolor o sangrado graves, o si un miembro razonablemente cree que la condición, si no se diagnostica o trata, podría producir una discapacidad, disfunción y/o daño permanente a su salud, o su muerte. Los servicios y atención dentales de emergencia fuera del área cubiertos por LIBERTY Plan incluyen, según lo define el Código de Seguridad y de Salud de, la valoración, examinación y evaluación dental, realizada por un dentista o especialista dental para determinar si existe una condición dental de emergencia y para proporcionar la atención que se reconocería dentro de los estándares de atención reconocidos profesionalmente, así como para aliviar cualquier síntoma de emergencia en un consultorio dental. Las emergencias médicas y/o psiquiátricas no están cubiertas por LIBERTY Plan si los servicios se brindan en un ambiente hospitalario y no están cubiertos por un plan médico, o si LIBERTY Plan determina que los servicios en sí no eran dentales. Reembolso por atención dental de emergencia fuera del área Si se satisfacen los requisitos de la sección "Atención dental de emergencia", LIBERTY Plan cubrirá hasta $75 por dichos servicios por cada año natural. Si usted paga una factura por atención dental de emergencia bajo cobertura, envíe una copia de la factura pagada a la siguiente dirección: vi Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ).

9 LIBERTY Plan Attn: Claims Department P.O. Box Santa Ana, CA Por favor incluya una copia del reclamo del consultorio del proveedor, o un estado de cuenta legible de los servicios/factura. Por favor envíe su copia o estado de cuenta a LIBERTY Plan con la siguiente información: Información de su membresía El nombre de la persona que recibió los servicios de emergencia El nombre y dirección del dentista que proporcionó la atención dental de emergencia Una declaración que explique las circunstancias de la consulta de emergencia Se le notificará por escrito en caso de que se necesite información adicional. Si su reclamo se aprueba, recibirá el reembolso dentro de los 30 días calendario posteriores a que LIBERTY Plan reciba su reclamo. Si se rechaza cualquier parte de su reclamo, recibirá por escrito una explicación de los beneficios (explanation of services, EOB) dentro de los 30 días calendario posteriores a que LIBERTY Plan reciba su reclamo. Su EOB incluirá la siguiente información: La razón de la denegación La referencia a las disposiciones pertinentes del Folleto de Información de Beneficios es en las cuales se basa la denegación La notificación de su derecho a solicitar una reconsideración de la denegación y una explicación de los procedimientos de queja Segunda opinión Sin costo para usted, puede solicitar una segunda opinión dental, cuando sea apropiado, comunicándose directamente con Servicios para los miembros de LIBERTY Plan al (los usuarios de TTY deben llamar al ) o por escrito a: LIBERTY Plan P.O. Box Santa Ana, CA Su dentista de atención primaria también puede solicitar una segunda opinión dental en su nombre al presentar un Formulario de Especialidad Estándar con las radiografías correspondientes. Todas las solicitudes para una segunda opinión las aprueba LIBERTY Plan dentro de los siguientes cinco días de la recepción de dicha solicitud. Al recibir la aprobación, LIBERTY Plan programará la segunda opinión dental e informará de sus preocupaciones al dentista que lo atenderá. Luego se le informará de los arreglos para que pueda programar una cita. Al solicitarlo, puede obtener una copia de la descripción de la póliza de LIBERTY Plan sobre una segunda opinión dental. Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ). vii

10 Qué hacer si tiene un problema o una queja Para obtener información sobre la solicitud de una decisión de cobertura o para presentar una apelación o una queja sobre su atención dental, llame a Servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. Manual de Miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Los usuarios que utilizan TTY deben llamar al Su salud y su satisfacción son importantes para nosotros. Respuestas a preguntas comunes Mis limpiezas están cubiertas? Sí. LIBERTY Plan cubre limpiezas de rutina (profilaxis) en el consultorio dental de su elección una vez cada 6 meses. Algunos miembros podrían requerir más de una limpieza de "rutina" debido a necesidades dentales más complicadas. Si necesita un raspado subgingival y limpieza del sarro (limpieza profunda), éste es un beneficio bajo cobertura. Por favor consulte su Listado de Beneficios dentales. El plan incluye especialistas dentales? Sí. LIBERTY Plan ha contratado a una red de especialistas dentales. Si su dentista de atención primaria considera necesaria una atención especializada se le derivará a un especialista después de coordinar sus necesidades con su dentista de atención primaria. Cómo sabré la cantidad de mi pago compartido? El Listado de Beneficios aparece en el código de la Asociación Americana (American Association, ADA). Como lo notará, no hay pagos compartidos para los servicios cubiertos. Si tiene alguna pregunta, consulte con su dentista antes de recibir servicios y/o llame a Servicios para los miembros de LIBERTY Plan. Qué hago si tengo una pregunta sobre mi plan dental? Llame a Servicios para los miembros de LIBERTY Plan al entre las horas de 8:00 a.m. y 8:00 p.m. (hora del Pacífico), de lunes a viernes. Los usuarios que utilizan TTY deben llamar al Los representantes de Servicios para los miembros de LIBERTY Plan gustosamente le proporcionarán información o resolverán su consulta. viii Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ).

11 Listas de beneficios Servicios brindados por L.A. Care Cal MediConnect Plan y administrados a través de LIBERTY, Inc. Los siguientes beneficios están cubiertos cuando los proporciona un proveedor dentro de la red de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Se aplican todas las reglas, incluyendo la asignación a un dentista de atención primaria, derivación a un especialista y los requisitos de autorización previa, como se indicó anteriormente: Códigos CDT Descripción Diagnóstico Pago compartido D0140 Evaluación oral limitada $0 D0180 Evaluación periodontal integral $0 D0240 Intraoral, recubrimiento oclusal $0 D0273 Aletas mordidas, tres recubrimientos $0 Preventivo D1310 Asesoría nutricional para control de enfermedades dentales $0 D1320 Asesoría sobre el tabaco, control/prevención de enfermedades orales $0 D1330 Educación de higiene oral $0 Restauraciones D2720 Corona, resina con metal noble resistente $0* D2721 Corona, resina con metal base predominantemente $0 D2722 Corona, resina con metal noble $0* D2750 Corona, porcelana fusionada a metal noble resistente $0* D2751 Corona, porcelana fusionada a metal base predominantemente $0 D2752 Corona, porcelana fusionada a metal noble $0* D2790 Corona, metal noble resistente fundido $0* D2791 Corona, metal base fundido predominantemente $0 D2792 Corona, metal noble fundido $0* D2933 Corona prefabricada de acero inoxidable con carilla de resina $0 D2950 Reconstrucción de muñón, incluyendo cualquier perno $0 D2951 Retención de perno, por diente, además de la restauración $0 D2953 Cada soporte adicional fabricado indirectamente, mismo diente $0* Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ). ix

12 Códigos CDT Descripción Endodóntico Pago compartido D3110 Reconstrucción de pulpa, directa (excepto la restauración final) $0 D3120 Reconstrucción de pulpa, indirecta (excepto la restauración final) $0 D3320 Bicúspide (excepto la restauración final) $0 D3330 Molar (excepto la restauración final) $0 D3331 Tratamiento de obstrucción del canal radicular; sin cirugía $0 D3332 Terapia endodóntica incompleta, sin posibilidad de restauración $0 D3347 Retratamiento de canal radicular previo, bicúspide $0 D3348 Retratamiento de canal radicular previo, molar $0 D3410 Cirugía apicectomía/perirradicular, anterior $0 D3421 Cirugía apicectomía/perirradicular, bicúspide $0 D3425 Cirugía apicectomía/perirradicular, molar $0 D3426 Cirugía apicectomía/perirradicular, cada raíz adicional $0 Periodóntico D4341 Raspado periodontal y limpieza del sarro, cuatro dientes o más/cuádruple $0 D4342 Raspado periodontal y limpieza del sarro, de uno a tres dientes o más/cuádruple $0 D4355 Desbridamiento de boca completa (remueve las acumulaciones alrededor de los dientes, debajo de las encías) $0 D4381 Suministro localizado de agente antimicrobiano/por diente $0 D4910 Mantenimiento periodontal $0 D4999 Procedimiento periodontal no especificado, por informe $0 Prostodónticos removibles (dentaduras) D5211 Dentadura maxilar parcial (superior), base de resina $0 D5212 Dentadura mandibular parcial (inferior), base de resina $0 D5213 Dentadura maxilar parcial (superior), estructura de metal fundido/base de resina $0 D5214 Dentadura mandibular parcial (inferior), estructura de metal fundido/base de resina $0 D5421 Ajuste de dentadura parcial, maxilar (superior) $0 D5422 Ajuste de dentadura parcial, mandibular (inferior) $0 D5640 Reemplazo de dientes quebrados, por diente $0 D5650 Agregación de diente a una dentadura parcial existente $0 D5660 Agregación de sujetador a una dentadura parcial existente $0 x Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ).

13 Códigos CDT Descripción Prostodónticos removibles (dentaduras) (cont.) Pago compartido D5740 Realineación de dentadura maxilar completa (superior), en consultorio $0 D5741 Realineación de dentadura mandibular parcial, en consultorio $0 Prostodónticos fijos (puentes) D6240 Póntico, porcelana fusionada a metal noble resistente $0* D6241 Puente, porcelana fusionada a metal base predominantemente $0 D6242 Puente, porcelana fusionada a metal noble $0* D6750 Corona, porcelana fusionada a metal noble resistente $0* D6751 Corona, porcelana fusionada a metal base predominantemente $0 D6752 Corona, porcelana fusionada a metal noble $0* Extracciones y cirugía oral D7310 Alveoloplastia (alisamiento del borde mandibular) con extracciones, cuatro o más dientes, cuadrante $0 D7311 Alveoloplastia con extracciones, uno a tres dientes, cuadrante $0 D7320 Alveoloplastia sin extracciones, cuatro o más dientes, cuadrante $0 D7321 Alveoloplastia sin extracciones, uno a tres dientes, cuadrante $0 D7910 Sutura de heridas recientes pequeñas de hasta 5 cm $0 Servicios adyuvantes generales D9310 Consulta, excepto el dentista solicitante $0 Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ). xi

14 * PAUTAS: Si se aumenta el beneficio cubierto para que incluya metales nobles o nobles resistentes, el proveedor puede cobrar al miembro el costo adicional de laboratorio por el metal mejorado. La porcelana/resina fusionada a coronas de metal en los dientes molares se considera un mejoramiento. Si se proporciona una porcelana/resina fusionada a una corona metálica en un molar, el proveedor puede cobrar al miembro el costo adicional de laboratorio de la porcelana/ resina. Las coronas de porcelana/resina fusionada a metal base son beneficios cubiertos para los dientes anteriores y bicúspides. Las restauraciones de metal base fundido son beneficios cubiertos para los molares. Se permite un máximo de dos (2) cuadrantes de raspado periodontal y limpieza del sarro por cita/ por día. PAUTAS para pónticos y coronas de pilar: Los puentes fijos solo se cubren según se describe a continuación: Un puente anterior fijo (porcelana fusionada predominantemente a un metal base) se cubre de manera subsiguiente a la extracción reciente de hasta dos dientes anteriores cuando: Los dientes extraídos son los únicos dientes faltantes en el arco (excepto los terceros molares). Los dientes de sujeción inmediatamente adyacentes a los sitios de extracción tienen un buen pronóstico. Los códigos adecuados de procedimientos para un puente anterior fijo son: D6751: una corona de sujeción para un diente al lado del espacio de extracción. D6241: el diente de reemplazo (póntico). D6751: una corona de sujeción para el diente en el otro lado del espacio de extracción. Si se mejora el puente anterior cubierto fijo para que incluya metales nobles o nobles resistentes, el proveedor puede cobrar al miembro el costo adicional de laboratorio por el metal mejorado. xii Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ).

15 Limitaciones 1. Los exámenes orales se cubren una vez cada seis (6) meses consecutivos. 2. La profilaxis o mantenimiento periodontal se cubre una vez cada seis (6) meses consecutivos. 3. Los tratamientos de flúor se cubren una vez cada seis (6) meses consecutivos. 4. Las coronas y pónticos son beneficios en el mismo diente solo una vez cada cinco (5) años y de conformidad con estándares de práctica dental profesionalmente reconocidos. 5. El reemplazo de dentaduras completas o parciales se cubre una vez por arco cada cinco (5) años, excepto cuando no pueden hacerse funcionales a través de la realineación o reparación. 6. Las realineaciones de dentadura se cubren dos (2) veces al año y solo cuando sean coherentes con los estándares de práctica dental profesionalmente reconocidos. Exclusiones 1. Cualquier procedimiento no listado específicamente como un beneficio cubierto. 2. El reemplazo de prótesis o dispositivos perdidos o robados, entre ellos coronas, puentes, dentaduras parciales o completas. 3. Cualquier tratamiento solicitado o dispositivos fabricados, que no sean necesarios para el mantenimiento o mejora de la salud dental o que sean para fines cosméticos, a menos que se cubran de alguna otra manera como un beneficio. 4. Tratamiento ortodóntico 5. Procedimientos considerados experimentales, tratamiento que incluye implantes o regímenes farmacológicos. 6. Cirugía oral que requiere la implementación de fracturas o dislocaciones óseas. 7. Hospitalización 8. Anestesia general, analgesia, sedación intravenosa/intramuscular o los servicios de un anestesiólogo. 9. Tratamiento iniciado antes de que el miembro fuera elegible o después de que el miembro ya no fuera elegible. 10. Procedimientos que se determinen no ser dentalmente necesarios de conformidad con los estándares de práctica dental profesionalmente reconocidos. 11. Dispositivos necesarios para aumentar la dimensión vertical o restaurar la oclusión. Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ). xiii

16 12. Procedimientos, dispositivos o restauraciones para corregir trastornos dentales congénitos, de desarrollo o médicamente inducidos, incluyendo, entre otros: disfunciones miofuncionales (p. ej. terapia del habla), mioesqueléticas o de la articulación temporomandibular (p. ej. ajustes/ correcciones de los huesos faciales). 13. Tratamiento de malignidades, quistes o neoplasmos. 14. Cualquier servicio realizado fuera del consultorio dental asignado, a menos que LIBERTY Plan lo haya autorizado expresamente o a menos que se incluya y esté cubierto como "Atención dental de emergencia" en su Manual de Miembros. Preguntas sobre exclusiones y limitaciones Si tiene alguna pregunta sobre estas exclusiones y limitaciones en los beneficios, hable con su dentista de atención primaria o llame a Servicios para los miembros de LIBERTY Plan antes de recibir tratamiento. Llame a Servicios para los miembros de LIBERTY Plan al entre las horas de 8:00 a.m. y 8:00 p.m. (hora del Pacífico), de lunes a viernes. Los usuarios que utilizan TTY deben llamar al Los representantes de servicios para los miembros de LIBERTY Plan gustosamente le proporcionarán información o contestarán sus preguntas. LIBERTY Plan le programará una serie de servicios de un especialista dental contratado si el tratamiento necesario está fuera del alcance de la odontología general. Su dentista de atención primaria iniciará el proceso de derivación con LIBERTY Plan. Debe emplearse el procedimiento de derivación adecuado para que los servicios especializados se cubran bajo su plan. Las radiografías para propósitos de diagnóstico son beneficios solo en el consultorio del dentista de atención primaria. xiv Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ).

17 Servicios brindados por el estado de y administrados a través del proveedor del programa Denti-Cal/PHP Los siguientes beneficios están cubiertos cuando los proporciona un proveedor de Denti-Cal/PHP, a partir del 1 de mayo de Consulte su manual de Denti-Cal/ PHP o Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) para ver los detalles de cobertura completos, incluyendo las pautas, exclusiones y limitaciones: Códigos CDT Descripción Pago compartido Diagnóstico D0120 Evaluación oral periódica $0 D0150 Evaluación oral integral $0 D0210 Intraoral, series completas (incluye aletas mordidas) $0 D0220 Intraoral, periapical, primer recubrimiento $0 D0230 Intraoral, periapical, cada recubrimiento adicional $0 D0250 Extraoral, primer recubrimiento $0 D0260 Extraoral, cada recubrimiento adicional $0 D0270 Aleta mordida, recubrimiento sencillo $0 D0272 Aletas mordidas, dos recubrimientos $0 D0274 Aletas mordidas, cuatro recubrimientos $0 D0290 Película de estudio posterior - anterior o lateral del cráneo o hueso facial $0 D0310 Sialografía $0 D0320 Artrograma de articulación temporomandibular, incluyendo la inyección $0 D0322 Estudio tomográfico $0 D0330 Recubrimiento panorámico $0 D0350 Imágenes fotográficas orales/faciales $0 D0502 Otros procedimientos de patología oral, por informe $0 D0999 Diagnóstico periodontal no especificado, por informe $0 Preventivo D1110 Profilaxis, adulto, uno cada seis meses $0 D1204 Aplicación tópica de flúor, adulto $0 D1206 Barniz de flúor tópico; aplicación terapéutica para pacientes con riesgo de caries de moderado a alto $0 D1208 Flúor $0 Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ). xv

18 Códigos CDT Descripción Restauraciones Pago compartido D2140 Amalgama, una superficie, primaria o permanente $0 D2150 Amalgama, dos superficies, primarias o permanentes $0 D2160 Amalgama, tres superficies, primarias o permanentes $0 D2161 Amalgama, cuatro superficies, primarias o permanentes $0 D2330 Compuesto de resina, una superficie, anterior $0 D2331 Compuesto de resina, dos superficies, anteriores $0 D2332 Compuesto de resina, tres superficies, anteriores $0 D2335 Compuesto de resina, cuatro o más superficies/ángulo incisal $0 D2390 Corona de compuesto de resina, anterior $0 D2391 Compuesto de resina - una superficie, posterior $0 D2392 Compuesto de resina - dos superficies, posterior $0 D2393 Compuesto de resina - tres superficies, posterior $0 D2394 Compuesto de resina - cuatro o más superficies, posterior $0 D2910 Recementado de incrustaciones, recubrimientos o restauración de cobertura parcial $0 D2920 Recementado de corona $0 D2931 Corona pre-fabricada de acero inoxidable, diente permanente $0 D2932 Corona prefabricada de resina $0 D2940 Empaste sedante $0 D2952 Núcleo de soporte además de la corona, fabricado indirectamente $0* D2954 Núcleo de soporte prefabricado además de la corona $0 Endodóntico D3310 Anterior (excepto la restauración final) $0 D3346 Retratamiento de canal radicular previo, anterior $0 Periodóntico D4210 Gingivectomía o gingivoplastia - cuatro o más dientes contiguos o espacios adheridos a dientes por cuadrante $0 D4211 Gingivectomía o gingivoplastia - uno a tres dientes contiguos o espacios adheridos a dientes por cuadrante $0 D4260 Cirugía ósea (incluyendo ingreso y cierre de colgajo) - cuatro o más dientes contiguos o espacios adheridos a dientes por cuadrante $0 D4261 Cirugía ósea (incluyendo ingreso y cierre de colgajo) - cuatro o más dientes contiguos o espacios adheridos a dientes por cuadrante $0 D4920 Cambio de apósitos no programado (por una persona que no es el dentista que trata) $0 xvi Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ).

19 Códigos CDT Descripción Prostodónticos removibles (dentaduras) Pago compartido D5110 Dentadura completa, maxilar (superior) $0 D5120 Dentadura completa, mandibular (inferior) $0 D5130 Dentadura inmediata, maxilar (superior) $0 D5140 Dentadura inmediata, mandibular (inferior) $0 D5410 Ajuste de dentadura completa, maxilar (superior) $0 D5411 Ajuste de dentadura completa, mandibular (inferior) $0 D5510 Reparación de toda la base quebrada de la dentadura $0 D5520 Reemplazo de dientes faltantes/quebrados, dentadura completa $0 D5610 Reparación de base de dentadura de resina $0 D5730 Realineación de dentadura maxilar completa (superior), en consultorio $0 D5731 Realineación de dentadura mandibular completa (inferior), en consultorio $0 D5750 Realineación de dentadura maxilar completa (superior), en laboratorio $0 D5751 Realineación de dentadura mandibular completa (inferior), en laboratorio $0 D5850 Acondicionamiento de tejido, maxilar (superior) $0 D5851 Acondicionamiento de tejido, mandibular (inferior) $0 D5860 Sobredentadura - completa, por informe $0 D5911 Molde facial (seccional) $0 D5912 Molde facial (completo) $0 D5913 Prótesis nasal $0 D5914 Prótesis auricular $0 D5915 Prótesis orbital $0 D5916 Prótesis ocular $0 D5919 Prótesis facial $0 D5922 Prótesis septal nasal $0 D5923 Prótesis ocular, temporal $0 D5924 Prótesis craneal $0 D5925 Implante para aumento facial $0 D5926 Prótesis nasal, reemplazo $0 D5927 Prótesis auricular, reemplazo $0 Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ). xvii

20 Códigos CDT Descripción Prostodónticos removibles (dentaduras) (cont.) Pago compartido D5928 Prótesis orbital, reemplazo $0 D5929 Prótesis facial, reemplazo $0 D5931 Prótesis de obturador, quirúrgica $0 D5932 Prótesis de obturador, permanente $0 D5933 Prótesis de obturador, modificación $0 D5934 Prótesis de resección mandibular con brida de guía $0 D5935 Prótesis de resección mandibular sin brida de guía $0 D5936 Prótesis de obturador, temporal $0 D5937 Dispositivo trismo (no para tratamiento temporomandibular [TMD]) $0 D5953 Prótesis para el habla, adulto $0 D5954 Prótesis para aumento del paladar $0 D5955 Prótesis para elevación del paladar, permanente $0 D5958 Prótesis para elevación del paladar, temporal $0 D5959 Prótesis para elevación del paladar, modificación $0 D5960 Prótesis para el habla, modificación $0 D5982 Stent quirúrgico $0 D5983 Portador de radiación $0 D5984 Protector de radiación $0 D5985 Localizador del cono de radiación $0 D5986 Portador de gel de flúor $0 D5987 Férula de comisura $0 D5988 Férula quirúrgica $0 D5999 Procedimiento maxilofacial no especificado, por informe $0 Prostodónticos fijos (puentes) D6092 Recementado de corona con soporte de implante/pilar $0 D6093 Recementado de dentadura parcial fija con soporte de implante/pilar $0 D6100 Extracción de implante, por informe $0 D6930 Recementado de dentadura parcial fija $0 D6999 Procedimiento prostodóntico no especificado, por informe $0 xviii Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ).

21 Códigos CDT Descripción Extracciones y cirugía oral Pago compartido D7111 Extracción, remanentes de corona - diente de leche $0 D7140 Extracción, diente eruptado o raíz expuesta $0 D7210 Extracción quirúrgica de diente eruptado $0 D7220 Extracción de diente impactado, tejido suave $0 D7230 Extracción de diente impactado, parcialmente óseo $0 D7240 Extracción de diente impactado, completamente ósea $0 D7241 Extracción de diente impactado, hueso completo, complicación $0 D7250 Extracción quirúrgica de raíces residuales de dientes, procedimiento de corte $0 D7260 Cierre de fístula buco-antral $0 D7261 Cierre primario de una perforación del seno $0 D7270 Reimplante de diente y/o estabilización de diente accidentalmente perdido o desplazado $0 D7285 Biopsia de tejido oral - duro (hueso, diente) $0 D7286 Biopsia de tejido oral - blando (todos los demás) $0 D7410 Escisión de lesión benigna de hasta 1.25 cm $0 D7411 Escisión de lesión benigna superior a 1.25 cm $0 D7412 Escisión de lesión benigna, complicada $0 D7413 Escisión de lesión maligna de hasta 1.25 cm $0 D7414 Escisión de lesión maligna superior a 1.25 cm $0 D7415 Escisión de lesión maligna, complicada $0 D7440 Escisión de tumor maligno - diámetro de la lesión de hasta 1.25 cm $0 D7441 Escisión de tumor maligno - diámetro de la lesión superior a 1.25 cm $0 D7450 Extracción de quiste o tumor benigno odontogénico - diámetro de la lesión de hasta 1.25 cm $0 D7451 Extracción de quiste o tumor benigno odontogénico - diámetro de la lesión superior a 1.25 cm $0 D7460 Extracción de quiste o tumor benigno no odontogénico - diámetro de la lesión de hasta 1.25 cm $0 D7461 Extracción de quiste o tumor benigno no odontogénico - diámetro de la lesión superior a 1.25 cm $0 D7465 Destrucción de lesión con un método físico o químico, por informe $0 D7490 Resección radical maxilar o mandibular $0 D7510 Incisión y drenado de absceso - tejido blando intraoral $0 D7520 Incisión y drenado de absceso - tejido blando extraoral $0 D7530 Extracción de cuerpo extraño de la mucosa, piel o tejido alveolar subcutáneo $0 Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ). xix

22 Códigos CDT Descripción Extracciones y cirugía oral (cont.) Pago compartido D7540 Extracción de cuerpos extraños que producen una reacción, sistema musculoesquelético $0 D7550 Ostectomía/secuestrectomía parcial para la extracción de hueso no vital $0 D7560 Sinusotomía maxilar para la extracción de un fragmento de diente o cuerpo extraño $0 D7610 Maxila - reducción abierta (dientes inmovilizados, si están presentes) $0 D7620 Maxila - reducción abierta (dientes inmovilizados, si están presentes) $0 D7630 Mandíbula - reducción abierta (dientes inmovilizados, si están presentes) $0 D7640 Mandíbula - reducción cerrada (dientes inmovilizados, si están presentes) $0 D7650 Arco malar y/o cigomático - reducción abierta $0 D7660 Arco malar y/o cigomático - reducción cerrada $0 D7670 Alvéolo - reducción cerrada, puede incluir la estabilización de dientes $0 D7671 Alvéolo - reducción abierta, puede incluir la estabilización de dientes $0 D7680 Huesos faciales - reducción complicada con fijación y enfoques quirúrgicos múltiples $0 D7710 Maxila - reducción abierta $0 D7720 Maxila - reducción abierta $0 D7730 Mandíbula - reducción abierta $0 D7740 Mandíbula - reducción cerrada $0 D7750 Arco malar y/o cigomático - reducción abierta $0 D7760 Arco malar y/o cigomático - reducción cerrada $0 D7770 Alvéolo - reducción abierta, estabilización de dientes $0 D7771 Alvéolo - reducción cerrada, estabilización de dientes $0 D7780 Huesos faciales - reducción complicada con fijación y enfoques quirúrgicos múltiples $0 D7810 Reducción abierta de dislocación $0 D7820 Reducción cerrada de dislocación $0 D7830 Manipulación bajo anestesia $0 D7840 Condilectomía $0 D7850 Discectomía quirúrgica, con/sin implante $0 D7852 Reparación de disco $0 D7854 Sinovectomía $0 D7856 Miotomía $0 D7858 Reconstrucción de articulación $0 xx Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ).

23 Códigos CDT Descripción Extracciones y cirugía oral (cont.) Pago compartido D7860 Artrotomía $0 D7865 Artroplastia $0 D7870 Artrocentesis $0 D7872 Artroscopia - diagnóstico, con o sin biopsia $0 D7873 Artroscopia - quirúrgica: lavado y lisis de adhesiones $0 D7874 Artroscopia - quirúrgica: reposicionamiento y estabilización de disco $0 D7875 Artroscopia - quirúrgica: sinovectomía $0 D7876 Artroscopia - quirúrgica: desbridamiento $0 D7877 Artroscopia - quirúrgica: desbridamiento $0 D7911 Sutura complicada - hasta 5 cm $0 D7912 Sutura complicada - superior a 5 cm $0 D7920 Injerto de piel (identificar la afección cubierta, ubicación y tipo de injerto) $0 D7940 Osteoplastia - para deformidades ortognáticas $0 D7941 Osteotomía - rama mandibular $0 D7943 Osteotomía - rama mandibular con injerto óseo; incluye la obtención del injerto $0 D7944 Osteotomía - segmentada o subapical - por sextante o cuadrante $0 D7945 Osteotomía - cuerpo de la mandíbula $0 D7946 LeFort I (maxila - total) $0 D7947 LeFort I (maxila - segmentada) $0 D7948 LeFort II o LeFort III (osteoplastia de huesos faciales para hipoplastia o retrusión de rostro medio) - sin injerto óseo $0 D7949 LeFort II o LeFort III - con injerto óseo $0 D7950 Injerto óseo, osteoperiostal o de cartílago de la mandíbula o huesos faciales - autógeno o no autógeno, por informe $0 D7971 Escisión de encía pericoronal $0 D7980 Sialolitotomía $0 D7981 Escisión de glándula salival, por informe $0 D7982 Sialodocoplastia $0 D7983 Cierre de fístula salival $0 D7990 Traqueotomía de emergencia $0 D7991 Coronoidectomía $0 Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Para más información, visite También puede solicitar esta información en otros formatos, como audio o letra grande. Llame al (TTY: ). xxi