Imagenologia Mamaria DIEGO ANIBAL HERNANDEZ

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1 Imagenologia Mamaria DIEGO ANIBAL HERNANDEZ

2 Consenso Nacional Inter- Sociedades sobre cancer de mama. Pautas para el Diagnóstico y Manejo de las Lesiones Mamarias subclínicas Asociación Médica Argentina Sociedad Argentina de Mastología Sociedad Argentina de Radiología Sociedad Argentina de Patología Sociedad Argentina de Cancerología Instituto de Oncología Ángel H. Roffo Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica objetivo: unificar y sugerir los criterios de abordaje de esta Patologia, promoverlos y difundirlos.

3 Capitulo I Detección y Diagnóstico imagenológico; Capitulo II Manejo Clínico- quirúrgico; Capitulo III Diagnóstico Anátomo- patológico

4 DETECCION Y DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO 1- Autoexamen mamario mensual 2- Examen clínico mamario 3- Mamografia 4- Ecografia Mamaria 5- Resonancia magnética (RM) 6- Intervencionismo Mamario Clasificacion de las imágenes mamarias Birads El informe imagenologico Algoritmo y conductas ante lesiones mamarias subclinicas Recomendaciones para el estudio anatomopatologico de lesiones no palpables.

5 relativo en su incidencia debido a la difusion de la Mx y cambio en los habitos de vida Mortalidad debido a la deteccion precoz mediante screening En la actualidad, Argentina no tiene un programa de detección precoz del cáncer de mama.

6 El pronóstico está estrechamente ligado al momento de la detección El tratamiento temprano puede evitar las terapéuticas adyuvantes y disminuye los costos

7 Mamografia ( Analogica Digital) Ecografia Resonancia Magnetica Pet ct Tomosintesis CAD

8 Screening mamario- Beneficios demostrados (metanalisis) Reducción del índice de mortalidad por cáncer de mama en por lo menos un 25%. Las sociedades científicas internacionales recomendaron comenzar el tamizaje o screening a partir de los 40 en forma anual (Recomendaciones del ACR 1997) Falsos negativos 7 15 % Solamente 5% - 40% de las lesiones detectadas con Mx y recomendados para biopsia resultan ser Malignas. Esto indica un alto nivel de falsos positivos, biopsias innecesarias y el estrés psicológico a los pacientes.

9 Mamografia ACR : Mx anual a partir de los 40 años. (30-35 / antecedentes) No hay limite para sugerir finalizar los controles mamarios. La mamografía debe ser realizada en un mamógrafo de alta definición, Posicionamiento optimo(mlo- CC. Adicionales) Alto contraste Alta resolucion Imágenes con buena exposicion Buena lectura

10 Compresiva focalizada PROYECCIONES MAGNIFICADAS EVALUACION DE LAS CALCIFICACIONES. MORFOLOGIA, EXTENSION, LESION O DISTORSIONES ASOCIADAS EVALUACION DE LAS LESIONES O DISTORSIONES UTILIZAR PALETAS DE COMPRESION FOCAL, DISMUYENDO EL TIEMPO DE EXPOSICION Y AUMENTANDO LA RESOLUCION

11 Clasificacion de las Imágenes mamarias Imprescindible para evitar confusiones y asegurar la comprensión del informe. El sistema BI- RADS (BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM) preconizado por el Colegio Americano de Radiología (ACR), es uno de los más utilizados, y tiene la gran ventaja de unificar el lexicón o lenguaje a utilizar. Este sistema de uso corriente y obligatorio en USA ya ha sido adoptado en muchos países, sin embargo en nuestro país todavía no es de uso obligatorio.

12 BIRADS HERRAMIENTA DE INVESTIGACION, AUDITORIA, Y SEGUIMIENTO. NODULO : IMAGEN REDONDEADA U OVOIDE QUE TIENE REPRESENTACION RADIOGRAFICA EN LAS 2 PROYECCIONES. Ecografia CATEGORIZACION CONJUNTA

13 ASIMETRIA Tecnica y posicionamiento Clinica Grasa interpuesta? Compresivas focalizadas Perfil estricto Rotadas Ecografia SUMATORIA? ASIMETRIA FOCAL / NODULAR ASIMETRIA GLOBAL Tecnica y posicionamiento Clinica Estudios previos Compresiva focalizada Magnificada? Perfil. Rotadas Ecografia Tecnica y posicionamiento Clinica palpacion Estudios previos Ecografia ASIMETRIA EN DESARROLLO Tecnica y posicionamiento Estudios previos Clinica ( TRH, QX, Trauma ) Ecografia

14

15 BIRADS Descripcion Vpp Sugerencia Hallazgos BR 1 BR2 BR3 BR4A BR4B BR4C BR5 BR6 BR0 Mama normal Patologia benigna Sugestiva de benignidad Baja a moderada sospecha Moderada sospecha Moderada a alta sospecha Control habitual Control habitual 2 % Control a los 6 meses 5% Puncion cito/ histologica 25% Estudio histologico 70% Alta sospecha 95% Malignidad confirmada Estudio insuficiente 100% Estudio complementarios Asimetrias, densidades,palp.

16 BIRADS Descripcion Hallazgos Sugerencia BR 1 Mama normal Control habitual BR2 BR3 BR4A BR4B BR4C BR5 BR6 BR0 Patologia benigna Sugestiva de benignidad Baja a moderada sospecha Moderada sospecha Moderada a alta sospecha Alta sospecha Malignidad confirmada Control c/6 meses Puncion Histologica Estudio histologico Estudio insuficiente Microcalcificaciones Magnificacion

17 El informe Mamografico Conciso Preciso Tipo de estudio (screening o diagnostico) Motivo del estudio Tipo de tejido Descripcion de los hallazgos Birads (MX- ECO- RM ) Estudios anteriores p/ comparar

18 Mamografia Digital Aumenta la sensibilidad en un 20 %. Aumenta la resolucion espacial y el contraste de las imágenes Disminuye las dosis de radiacion Dismuye el tiempo del postproceso y adquisicion de las imágenes Manipulacion Almacenamiento de las imágenes y datos del paciente Disminuye el % de repeticiones,recitados ( radiacion )

19 Ecografia Mamaria Complementario a la mamografía. No es un método de screening. El mismo debe efectuarse guiado por la clínica o la mamografía. Util para las mujeres premenopáusicas con sintomatología mamaria,(quistes, embarazadas, lactancia )

20 Deberá realizarse con transductores adecuados lineales de 7,5mhz o más, y con el estudio mamográfico disponible para corroborar las imágenes. Categorizacion Conjunta : BIRADS. Es de especial utilidad en mamas mamográficamente densas complementando y disminuyendo los falsos negativos de la mamografía (50%). Estudios ramdomizados en ptes de alto riesgo detecta 3 carcinomas mas que la MX por 1000 pacientes

21 Al igual que la Mamografia identifica densidades / ecogenicidad : Aire (- ), grasa, agua, metalica (- ) y calcica (- ) Evalua espesor y compresibilidad Evita la superposicion de tejido ( tomosintesis )

22 Ecografia No solo distingue lo solido de lo liquido Estructura tisular normal Lesion quistica simple

23 Ecografia Lesion quistica compleja Lesion indeterminada

24 Ecografia Lesion quistica / solida Lesion solida

25 Indicaciones Nódulos Mx Mamas densas con o sin sintomatología clínica.

26 Indicaciones Asimetrías y/o imágenes mamográficas no concluyentes (distorsiones u opacidades) Masas palpables Phyllodes

27 Indicaciones Procesos inflamatorios. Primera evaluación en pacientes menores de años. Guía de procedimientos intervencionistas. Evaluación de las prótesis.

28 Ecografia En pacientes seleccionados, nos permite un diagnostico mas especifico que el que podrian darnos por si solo la clinica y la mamografia

29 RESONANCIA MAGNETICA 1, 5 T O 3T Cerrado con bobinas especificas RMI CON GADOLINIO NEOANGIOGENESIS Alta sensibilidad y moderada especificidad. Indicaciones especificas, no es primera indicacion Capacidad multiplanar No utiliza radiacion ionizante Desventaja : alto costo, variabilidad de equipos y protocolos, moderada especificidad, no detecta eficientemente las micocalcificaciones

30 Indicaciones - Discordancia entre mamografia y ecografia - Evalua los implantes mamarios - Evalua la mama operada e irradiada cicatriz vs recidiva. FIBROSIS NO CAPTA - Aporte en el `` ca oculto`` por imagenologia convencional. Adenopatia Axilar + Mamografia Negativa - Pacientes con Microcalcificaciones y diagnostico histologico de malignidad ( BAG) - Screening en pacientes de alto riesgo ( BRCA 1 - BRCA 2 ) - Seguimiento de pacientes tratados con Quimioterapia. RM AL SEGUNDO CICLO Y AL TERMINAR. Si hay Respuesta al tratamiento la captacion es menos intensa. Sensibilidad 96 %, Especificidad 75 % - Estadificacion Preoperatoria del Cancer de Mama.*

31 RM DE MAMA / MANEJO DEL PACIENTE DATOS CLINICOS : ANTECEDENTES Y EXPLORACION CLINICA MAMOGRAFIA Y ECOGRAFIAS PREVIAS CIRUGIA : A PARTIR DE LOS 6 MESES RADIOTERAPIA : A PARTIR DE LOS 9 MESES MUJER FERTIL : ENTRE LOS DIAS 5 16 DEL CICLO TRATAMIENTO HORMONAL : SE RECOMIENDA SUSPENDERLO 3 DIAS ANTES

32 RESONANCIA MAGNETICA CARCINOMA INVASIVO CARCINOMA IN SITU SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD 85 % SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD % CUIDADO!!! 20 % CDIS DE BAJO GRADO NO POSEEN CAPTACION DE CTE VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 99 %

33 CONTRASTE EV 6 SERIES POSTGADOLINIO

34 CONTRASTE EV

35 ANALISIS DE LA INFORMACION BRINDADA POR LA RM - INFORMACION CINETICA DE LA CAPTACION DE CONTRASTE ( RESOLUCION TEMPORAL ) - CURVAS DE CAPTACION - MORFOLOGIA DE LAS LESIONES

36 MAMOGRAFIA RM MORFOLOGIA MICROCALCIFICACIONES VASCULARIZACION MORFOLOGIA BIRADS BIRADS

37 INFORME INTEGRADO MAMOGRAFIA INTERCAMBIO CON EL MASTOLOGO ELECCION DEL METODO DE BIOPSIA ECOGRAFIA RM SECOND LOOK

38 TRAS 4 CICLOS SU DESAPARICION COMPLETA POR IMÁGENES NO EXCLUYE ENFERMEDAD MICROSCOPICA. ( Espectro y Difusion podemos ver cambios luego del primer ciclo).

39 RESPUESTA AL TRATAMIENTO

40 ESTADIFICACION PREOPERATORIA - HISTOLOGICAMENTE UN % DE LOS CARCINOMAS INVASIVOS MUESTRAN FOCOS ADICIONALES - LA RM ES LA TECNICA DE ELECCION. DEMUESTRA LA EXTENSION INTRADUCTAL E INVASION DE LA PARED COSTAL.

41 RM CONCLUSION - ALTO COSTO PARA DIAGNOSTICO Y PARA INTERVENCIONISMO - VARIABILIDAD DE EQUIPOS Y PROTOCOLOS - MODERADA ESPECIFICIDAD - CDIS DE BAJO GRADO - NO DISMINUYE SU EFICACIA EN MAMAS DENSAS - NO UTILIZA RADIACION IONIZANTE - UNA TECNICA ADECUADA PUEDE MEJORAR SU ESPECIFICIDAD - SENSIBILIDAD % CA INVASOR - UTIL PARA EL DIAGNOSTICO Y DETERMINAR LA EXTENSION DEL CA IN SITU DE ALTO GRADO - EVALUA LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

42 TOMOSINTESIS Nueva Herramienta complementaria en el Diagnostico Mamario Adquisicion 3 D de una imagen digital Resuelve el problema de la superposicion del tejido mamario denso

43 FDG- PET CT - ALTA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD P/ DETECCION DE LESIONES MALIGNAS EN GENERAL ( Pet CT cuerpo entero ) - LA DETECCION PRECOZ DEL CA DE MAMA REQUIERE LA CAPACIDAD DE DETECTAR LESIONES MENORES AL 1 CM DE DIAMETRO. - BAJA SENSIBILIDAD PARA LA ESTADIFICACION AXILAR EN ESTADIO TEMPRANO DEL CA PRIMARIO DE MAMA ( 62 %) - 93% SENSIBILIDAD EN PTES EN ESTADIO 4 RECIDIVAS Y MTTS A DISTANCIA, EN LA EVALUACION DE LA RTA DEL CA DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO ( mediastino ) - DETECTA LAS LESIONES LITICAS PERO NO LAS BLASTICAS (GAMMAGRAFIA) - CT Y GAMMAGRAFIA OSEA : ESTADIFICACION +++++

44 CAD : Sistema computarizado de doble Lectura Falsos positivos

45 INTERVENCIONISMO MAMARIO GUIAS IMAGENOLOGICAS - MAMOGRAFIA : ESTEREOTAXICA CONVENCIONAL O DIGITAL. MESA PRONA O SENTADA. - ECOGRAFICA - RM : SE DEBE POSEER EL INSTRUMENTAL ADECUADO. Informacion al paciente y consentimiento

46 INTERVENCIONISMO MAMARIO LA GUIA DE ELECCION DEBE SER DONDE SE VEA CON MAYOR CLARIDAD LA LESION. GUIA ECOGRAFICA : VIA DIRECTA / TIEMPO REAL / COMODA PARA EL PACIENTE Y EL MEDICO / ECONOMICA / NO UTILIZA RADIACION IONIZANTE TIPOS DE AGUJA O DISPOSITIVOS UTILIZADOS - CORE BIOPSY - 12 Y 14 G, CONECTADAS A PISTOLAS AUTOMATICAS Y PERMITE OBTENER CILINDROS TISULARES MEDIANTE CORTE DISTAL O LATERAL. - BIOPSIA HISTOLOGICA ASISTIDA POR VACIO - MAMMOTOME G, CONECTADAS A UN SISTEMA DE VACIO QUE POSIBILITA LA TOMA DE CILINDROS TISULARES DE GRAN TAMAÑO. LAS AGUJAS POSEEN EN SU INTERIOR UN BISTURI DE CORTE CIRCULAR QUE PERMITE SECCIONAR EL TEJIDO TRAS LA APLICACIÓN DEL VACIO - BIOPSIA RADIOQUIRURGICA - BIOPSIA RADIOGUIADA

47

48 CASO # MUJER 47 AÑOS ASINTOMATICA MX SCREENING

49 QUE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS NOS PUEDEN AYUDAR? BR 4 C : CORE BIOPSY

50 CICATRIZ RADIAL LESION BENIGNA DE LA MAMA QUE RADIOLOGICAMENTE SIMULA UN CARCINOMA CENTRO RADIOLUSCENTE PUEDE DIFERENCIARLO DEL CARCINOMA, NO OBSTANTE SE LO CONSIDERA LESION BR 4 ALGUNOS AUTORES LA CONSIDERAN COMO UNA LESION PREMALIGNA. DEBEN IR A CIRUGIA. FALSOS NEGATIVOS EN LA BIOPSIA CON AGUJA GRUESA ( asociacion con lesiones malignas )

51 CASO# MUJER DE 57 AÑOS Asintomatica Estudios Anteriores ( 2011) Birads : BR 4 A Se realiza biopsia percutánea (core biopsy) 14G.

52 Linfoma B folicular de bajo grado - Compromiso secundario mas frecuente - 0,1% de todos los ca de mama - Lesion solitaria o multiple ( bilateral infrecuente ) % tiene compromiso ganglionar - 2 tipos : 1) similar al burkit. Bilateral y progresivo ( embarazo y lactancia ) 2) Linfoma difuso de celulas grandes tipo B. Compromiso Unilateral.

53

54 #Caso Paciente de 41 años de edad con Diagnostico de Displasia Mamaria a predomino derecho que consulta por induracion en dicha mama de 2 años de evolucion Sin antecedentes familiares de ca de mama.

55 Ecografia negativa

56

57 Diagnostico Final :Carcinoma lobulillar infiltrante El CLI corresponde a menos del 10% de las lesiones malignas de la mama. Con frecuencia el CLI presenta un desarrollo histologico insidioso ; pobre reaccion desmoplasica ( columnas lineales invasivas ) Su deteccion no suele ser precoz El papel de la ECO es controvertido, sensibilidad 68 % Menos ganglios positivos que el CDI al momento del diagnostico

58 Caso# Mujer de 36 años Nodulo palpable en MD CIE Sin antecedentes familiares

59 Core Biopsy 14 G 2,3 CM BR 4 B

60 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES : FIBROADENOMA TUMOR PHYLLODES CARCINOMA PAPILAR CARCINOMA COLOIDE CARCINOMA MEDULAR LINFOMA METASTASIS

61 BIOPSIA : CARCINOMA DE ALTO GRADO, DE PATRON SINCITIAL, CON AUSENCIA DE ESTRUCTURAS GLANDULARES, ASOCIADO A UN INFILTRADO LINFOPLASMOCITARIO, COMPATIBLE CON CARCINOMA MEDULAR DE MAMA. - TUMORECTOMIA + GANGLIO CENTINELA NEGATIVO

62

63 CARCINOMA MEDULAR REPRESENTA 2% DE TODOS LOS CA DE MAMA RAPIDO CRECIMIENTO. MASA PALPABLE MAS FTE EN MUJERES JOVENES Y PACIENTES CON MUTACION DEL GEN BRCA 1 LA MAYORIA SON NEGATIVOS PARA LOS RECEPTORES ESTROGENICOS Y DE PROGESTERONA EL PRONOSTICO TIENDE A SER BUENO POR SU BAJA CAPACIDAD DE METASTASIS Y BAJO INDICE DE RECURRENCIA

64 #Caso Mujer 65 años Derivada del Especialista. Nodulo Palpable region suprareolar de MI Sin signos inflamatorios. Antecedentes familiares ( hermana ) +++ MX

65

66 CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE GRADO 1 CON COMPROMISO DERMICO POR EXTENSION LOCAL El compromiso dermico posee una gran relevancia clinica en la Clasificacion TNM Son carcinomas localmente agresivos en forma de ulcera, nodulos o masas polipoideas correspondientes a un T4 en la Estadificacion y requieren de una conducta terapeutica agresiva Puede existir edema cutaneo y lo debemos diferenciar de los Ca Inflamatorios Compromiso de los ligamentos de cooper u obstruccion directa de linfaticos y venas

67

68 Conclusiones RECONOCER LAS VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LAS DISTINTAS MODALIDADES IMAGENOLOGICAS EN MAMA PARA SU CORRECTA UTILIZACION.

69 Conclusiones UNIFICAR CRITERIOS Y EL LEXICO PARA UNA ADECUADA UTILIZACION DEL BIRADS ( MX ECO - RM )

70 Conclusiones UTILIZAR EL METODO INTERVENCIONISTA MAS APROPIADO, COMODO, ECONOMICO Y EFICIENTE PARA EL PACIENTE.

71 Conclusiones FOMENTAR EL INTERCAMBIO CON EL MASTOLOGO Y DEMAS ESPECIALIDADES ( TRABAJO EN EQUIPO ) PARA LOGRAR UN INFORME INTEGRADO Y BENEFICIAR AL PACIENTE.

72 AUDITORIO PERSONAL DE RDA PERSONAL DE IGBA COLEGAS DR DAVID FUSARO MI FAMILIA

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