PROTOCOLO ESTADOS HIERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Transcripción

1 PROTOCOLO ESTADOS HIERTENSIVOS DEL EMBARAZO Servicio de Ginecología y Obstetricia del HUCA Jefe de Servicio: Dr. Secundino Villaverde Creación Junio 2010 Actualización Abril 2011

2 Autor: Colaboradores: Yolanda Ruano Rodríguez Ana Isabel Escudero Gomis José G. Adanez

3 CLASIFICACIÓN ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Y DEFINICIONES 1-3 HTA CRÓNICA: HTA previa al embarazo, que aparece antes de la semana 20 ó que persiste después de 12 semanas postparto HTA GESTACIONAL: HTA sin proteinuria después de la semana 20, que desaparece en las primeras 12 semanas postparto PREECLAMPSIA: HTA y proteinuria después de la semana 20 y sin HTA previa ECLAMPSIA: Convulsiones tónico clónicas en preeclampsia severa, no atribuibles a otra causa HTA CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA: HTA preexistente que desarrolla proteinuria después de la semana 20 HTA: TAS 140 y/o TAD 90 en 2 ocasiones separadas al menos 6h, sentada ó reclinada 45º y el brazo a la altura del corazón, habiendo permanecido en esta posición al menos 5 minutos antes de la medición Proteinuria: 300 mg en orina de 24h y/o 2+ prot. en multistick en 2 muestras de orina separadas al menos 4h o cociente proteinas/creatinina >30 ó >30mg/dl proteinuria en muestra aislada en ausencia de ITU confirmada por urinocultivo. Se recomienda que el diagnóstico se base en la determinación en orina de 24h. P. LEVE: CLASIFICACIÓN PREECLAMPSIA 1-5 TAS < 160 y TAD< 110 Proteinuria 24h < 5g Ningún otro criterio de P. Grave está presente P. GRAVE SI AL MENOS 1 DE: TA 160 y/o 110 Proteinuria 24h 5g (3+ en multistick). Por encima de 5g, el grado de proteinuria no se relaciona con la gravedad ni los resultados materno-fetales Oliguria 500 ml/ día Creatinina > 1,2 mg/dl y/o urea > 40 mg/dl Plaquetas < /μl GOT y/o GPT > 62 UI/l ó > doble del límite alto de la normalidad Hemólisis: bilirrubina > 1,2 mg/dl; LDH > 600 U/l; presencia de esquistocitos Pródromos de eclampsia: o Clínica neurológica: hiperreflexia, cefalea intensa, alteraciones visuales, estupor o Dolor epigástrico / hipocondrio dcho o Nauseas / vómitos Cianosis / edema de pulmón / ACV CIR

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5 CRITERIOS PARA MANEJO AMBULATORIO DE PREECLAMPSIA LEVE 3,6,7 La paciente debe cumplir correctamente los controles TA 150 / 100 Hemograma y bioquímica normales Paciente asintomática Pruebas de bienestar fetal correctas y crecimiento adecuado Proteinuria 24 h 1 g (1000 mg) CONTROLES AMBULATORIOS P. LEVE MATERNOS Consulta 1-2 veces / semana Reposo relativo y dieta normal TA, peso y multistick diarios Proteinuria 24h, hemograma, bioquímica y coagulación semanales Información sobre síntomas prodrómicos de eclampsia (ante su aparición acudirá por urgencias) FETALES Control diario de movimientos fetales PNS semanal a partir de la semana 28 Eco-Doppler / 2 semanas (biometría, LA, Doppler umbílico-fetal) MANEJO AMBULATORIO DE HTA CRÓNICA E HTA GESTACIONAL 8 HTA CRÓNICA Hipotensores: o Aldomet 1ª elección, se pueden añadir otros v.o. (ver tabla) o Coordinación con su nefrólogo habitual o Contraindicados IECAs (Captopril ), atenolol (Tenormin ) y ARA (Cozaar ) o La necesidad de las dosis de hipotensores administrados previamente, debe alertar sobre una preeclampsia sobreañadida TA semanal Proteinuria con multistick semanal (hacerla en orina de 24h si la tira reactiva +) a partir de la semana 20 HTA GESTACIONAL No hipotensores TA días alternos Proteinuria con multistick semanal (hacerla en orina de 24h si la tira reactiva +) a partir de la semana 20 Si TA 160/110, se orientará como si fuera una preeclampsia

6 ANTIHIPERTENSIVOS 1,3,4,8,9,10 INDICACIONES: TA 160/110 en 2 tomas separadas al menos 6h, en reposo Se puede comenzar el tratamiento con cifras más bajas (TAD 105) si existen otros signos de alarma (proteinuria > 5g, transaminasas >62 UI/l, plaquetas < , diabetes pregestacional u otras patologías asociadas) y también en pacientes con TAD <70 al inicio del embarazo. OBJETIVO: Mantener TA 160/ 105 TTO ANTIHIPERTENSIVO DE INICIO VÍA ORAL: Trandate (labetalol) 100 mg / 6-8 ó 12 h. De elección Se puede 50 mg en cada toma, máximo 1200 mg / día Contraindicado en asmáticas, ICC Aldomet (alfa-metildopa) mg / 8 ó 12 h. Máximo 2-3 g/día Si no se controla la TA puede añadirse a lo anterior v.o.: o Adalat retard 10-30mg /8 ó 12h. Máximo 80 mg/día o Hydrapres mg / 6-8 ó 12 h. Máximo 200 mg/día Contraindicados IECAs, atenolol, ARA y diuréticos. Estos últimos sólo permitidos si EAP, oliguria marcada o insuficiencia cardiaca CRISIS HIPERTENSIVA, TA RESISTENTE A ANTIHIPERTENSIVOS VÍA ORAL Ó INTRAPARTO: Trandate IV Bolo iv directo lento de 20 mg. Si no se controla TA, se puede poner otro bolo de 40 mg y otros 2 de 80 mg a intervalos de 10 min. ( , máximo 220mg) Mantenimiento: 5 amp. de 100 mg en 400 cc SF a 20 ml/h y se va doblando el ritmo, a intervalos de 20 minutos si no se controla TA, hasta máximo de 160 ml/h ó hasta TA 160/105 El Trandate oral se pasa a vía iv, durante el parto a dosis de mantenimiento. Contraindicado en asmáticas, ICC Si no se controla TA, añadir Hydrapres (hidralazina) bolo IV directo lento de 5 mg. Máximo 4 bolos a intervalos de min Si aún así no se controla TA, asociar Adalat (nifedipino de absorción rápida, no retard) 10 mg V.O. que se puede repetir cada min hasta máximo de 30 mg. (cp de 10 mg). Su efecto se puede potenciar con el uso concomitante del Sulmetín Nota: solo la metildopa es segura durante todo el embarazo. Evitar el resto de fármacos por debajo de las 25 semanas de gestación.

7 FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN HTA GESTACIONAL / HTA CRÓNICA: A término (máximo 40+6 semanas) PREECLAMPSIA LEVE: semanas según Bishop PREECLAMPSIA GRAVE: 34 semanas previa maduración con corticoides entre las semanas VIA DE PARTO Preferiblemente vaginal: Bishop > 6 Inducción Bishop < 6 maduración previa con PG Cesárea por razones obstétricas CRITERIOS DE FINALIZACIÓN INDEPENDIENTES DE LA EDAD GESTACIONAL (EN 48H PREVIA MADURACIÓN PULMONAR O INMEDIATOS, SEGÚN GRAVEDAD) 3,4 MATERNOS TA grave ( 160 / 110) resistente a antihipertensivos Pródromos de eclampsia persistentes que no ceden con sulmetín Eclampsia: previa estabilización materna, inicio de tto. anticonvulsionante y descartada la CID DPPNI Complicaciones maternas graves o edema pulmonar: previa estabilización materna con restricción de líquidos, mg furosemida iv que se pueden repetir a la hora si no hay respuesta, catéter de PVC y antihipertensivos o hemorragia cerebral o rotura hepática Deterioro función renal: creatinina 1,5 mg / dl ó un aumento 1 mg/dl sobre la Cr. basal u oliguria (< 500 ml/día) Plaquetopenia progresiva < / μl rápido de transaminasas > doble del límite alto de la normalidad Síndrome HELLP: < plaquetas/μl + transaminasas por encima del doble del límite alto de la normalidad + hemólisis (LDH >600 U/l, bilirrubina 1,2mg/dl, esquistocitos) FETALES CIR (individualizar) Oligoamnios persistente (BMLA < 2x1cm) ó perfil biofísico < 4 A. Umbilical con diástole ausente o revertida de forma persistente PNS patológico (en eclampsia esperar 3-15 min. para observar si recupera)

8 SULFATO DE MAGNESIO PREVENTIVO 10,11 NO ES ANTIHIPERTENSIVO, PREVIENE LAS CONVULSIONES Indicaciones: Preeclampsia grave: previo a la finalización de la gestación, cuando se inicie la dinámica de la fase de latencia del parto. Intraparto y postparto Síntomas prodrómicos de eclampsia Choque: 3 amp. en 100 cc SF en 20 min. (= 4,5 g) Mantenimiento: 4 amp. en 500 cc SF a 85 ml/h (= 1g/h) hasta 24h postparto CONTROL Mg CADA 6h ó cada 4h si creatinina >1 : Niveles de magnesemia aconsejados 4 a 7 meq/l 4,8 a 8,4 mg/dl 2 a 3,5 mmol/l Controlar también reflejo patelar, diuresis >25ml/h, frec. respiratoria >12/min, SaO2 Si depresión respiratoria (intoxicación de Mg): 1 g Gluconato Cálcico en 3-4 min iv y suspender Sulmetín TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA 5,10-14 AVISAR A ANESTESIA / VÍA AÉREA: D.Lateral izquierdo, tubo de Mayo y aspiración de secreciones faríngeas. Iniciar O 2 a 6l/min con mascarilla al 30% y evitar lesiones maternas (proteger lengua) Sulfato de Magnesio: Choque 4 amp. en 100 cc SF en 10 min. (= 6g). Si no hay respuesta, se puede dar 1 nuevo bolo de 2 amp en 100 cc. Mantenimiento: 4 amp en 500 cc a 170 ml/h (= 2g/h) Excepcionalmente en emergencia en la que no se disponga de vía venosa, administrar 7 amp. en 70 ml SF vía IM, inyectando la mitad de la dilución en CSE de cada nalga Controles de Mg e intoxicación iguales que en Sulmetín preventivo Si no hay respuesta: Pentothal (tiopental)100mg iv lento (amp. de 500 mg) ó Midazolam Hipotensores como en Preeclampsia grave ph, gases, coagulación y Rx Tórax (para descartar broncoaspiración) PNS: registros patológicos de la FCF durante la crisis no son indicación de cesárea urgente ya que suelen recuperar en 3-15 min. Si persisten, pensar en DPPNI o RPBF Finalizar gestación en primeras 24-48h tras estabilización SÍNDROME HELLP Básicamente igual que en P. grave (hipotensores, fluidoterapia, Sulmetín ) Avisar a Hematología

9 MANEJO POSTPARTO 8,13 Control estricto primeras 24-48h en P. Grave Balance hídrico con control de diuresis por sonda y perfusión de fluidos a 80ml/h o 1ml/Kg/h y sat.o2 (periodo de máximo riesgo de EAP) Sulmetín mínimo 24-48h y siempre que existan pródromos de eclampsia Tromboprofilaxis si cesárea, parto vaginal con algún FR asociado ó reposo preparto > 4 días No AINEs si HTA difícil de controlar, oliguria, creatinina ó < plaquetas Antihipertensivos compatibles con la lactancia, no más de 15 días, si TA 160/100: Furosemida 20mg/día durante 5 días en preeclampsia severa β -bloqueantes (labetalol mg/día, propanolol 10-80mg/día). De elección Antagonistas del Calcio: Nifedipino o Verapamilo si β-bloqueantes contraindicados. Son taquicardizantes IECAS: Captopril, Enalapril. 2ª elección Tras mejoría inicial de la TA, puede empeorar entre el 3º y 6º días postparto. Suspender antihipertensivos tras 48h de TA normales. No dar el alta antes del 3º-4º día postparto si fue una preeclampsia grave, aunque esté asintomática Alta al 3º-4º día postparto si TA<150/100 con estas recomendaciones: Seguir controlándose la TA hasta que se normalice Instruir a la paciente sobre síntomas prodrómicos de eclampsia (hasta el 10% tras 48h), de edema agudo de pulmón, ACV y tromboembolismo Evaluación semanal durante las primeras 12 semanas postparto: o Si persiste HTA después de 12 sem. se cataloga como HTA crónica o HTA resuelta tras 12 sem: instruir sobre factores de riesgo cardiovascular y controlar anualmente la TA, dislipemia y diabetes En preeclampsia severa, sobre todo si <34 sem, descartar: o Trombofilias o Patología renal subyacente o Aldosteronismo primario o Feocromocitoma Informar de que intervalos entre embarazos < 2 años ó > 10 años mayor recurrencia de preeclampsia

10 BIBLIOGRAFÍA 1. Gifford RW, August PA, Cunningham G, Green LA, Lindheimer MD, MaNellis D, et al. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;193:S1-S Roberts JM, Pearson GD, Cutler JA, Lindheimer MD. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy. Hypertes Pregnancy 2003;22: Sibai BM. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;102: SEGO. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Trastornos hipertensivos del embarazo ACOG Comité on Obstetric Practice. ACOG practice bulletin. Diagnosis and anagement of preeclampsia an eclampsia. Nº 33, January American College of Obstetricians and Gynecologist. Obstet Gynecol 2002;99: Barton JR, Witlin AG, Sibai BM. Management of mild preeclampsia. Clin Obstet Gynecol 1999;42: Alfirevic Z, Neilson JP. Doppler ultrasound for fetal assesment in high risk pregnancies. Cochrane Database of Systematic Reviews 1996, Issue Guía Española de Hipertensión Arterial Hipertensión. 2005;22 Supl 2: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. And the National High Blood Pressure Education Program Coordinatin Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42: Williams Obstetricia. 21ª Edición. Ed. Panamericana. Pag Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guideline No. 10 (A). March Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsivants for women with pre-eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babys, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;94: Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol Feb;105(2): Review. 15. Baltar J, Marin R, Álvarez-Grande J. Toxicidad fetal de los fármacos antihipertensivos. Hipertensión 2004;21(9):