NEGOCIADO DE ACTIVIDADES ECONÓMICAS DATOS DE LA ACTIVIDAD DECLARACIÓN RESPONSABLE Y COMUNICACIÓN PREVIA DEL TITULAR O PRESTADOR

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1 REGISTRO DE ENTRADA EXCMO AYUNTAMIENTO CALLOSA DE SEGURA NEGOCIADO DE ACTIVIDADES ECONÓMICAS SOLICITUD LICENCIA APERTURA PARA ESTABLECIMIENTOS PÚBLICOS D/Dª., con D.N.I. núm., mayor de edad, en representación propia o en representación de con N.I.F./C.I.F. núm., (que acredito mediante la presentación del correspondiente documento), con domicilio a efectos de notificaciones, en, núm., de código postal, provincia de, con teléfono y e- mail, por el presente comparece y con el debido respeto, EXPONE que desea ejercer la siguiente actividad. DATOS DE LA ACTIVIDAD Descripción de la Actividad: Ambiente musical: Si No Titular de la actividad. Nombre Comercial. Emplazamiento. (calle, plaza y número) Aforo del local comercial. Potencia eléctrica Motores Kw. DECLARACIÓN RESPONSABLE Y COMUNICACIÓN PREVIA DEL TITULAR O PRESTADOR El titular que suscribe formula la siguiente DECLARACION RESPONSABLE de conformidad con lo establecido en el art. 6 y art. 9 de la Ley 14/2010, de 3 de diciembre, de la Generalitat, de Espectáculos Públicos, Actividades Recreativas y Establecimientos Públicos, modificada por la Ley 2/2012 de 14 de junio, de la Generalitat, de Medidas Urgentes de Apoyo a la iniciativa Empresarial y los Emprendedores, Microempresas y Pequeñas y Medianas Empresas de la Comunitat Valenciana y art. 71.bis de la Ley 30/1992 de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, a los efectos de solicitar Licencia de Apertura para la actividad anteriormente referida. Y que la documentación presentada y que abajo se indica, para acreditar el cumplimiento de las condiciones técnicas y administrativas son las correctas, manifestando bajo mi exclusiva responsabilidad que cumplo con todos los requisitos técnicos y administrativos previstos en la normativa vigente para proceder a la apertura del local asumiendo las responsabilidades penales, civiles o administrativas a que hubiere lugar en caso de falsedad en cualquier dato, manifestación o documento de carácter esencial presentado. Que no introducirá ninguna modificación en la actividad, en el establecimiento o en sus instalaciones sin legalizarla por el procedimiento que corresponda. Y que el local cumple con los requisitos establecidos en la normativa vigente para el ejercicio de la actividad de servicios y, en particular: Cumplimiento de la normativa urbanística, y cumplimiento de lo previsto en el PGOU vigente, en lo que afecta a zonificación, usos permitidos y resto de disposiciones previstas en la ordenación territorial y urbanística. Código Técnico de Edificación, de marzo de 2006 y sus correspondientes Documentos Básicos. Normativa de protección contra incendios. Normativa Higiénico- Sanitaria. Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo. Ley 1/1998, de 5 de mayo, de accesibilidad y supresión de barreras arquitectónicas, urbanísticas y de comunicación, Decreto 39/2004, de 5 de marzo, Orden de 25 de mayo de 2004 y el Documento Básico SUA, de Seguridad de Utilización y Accesibilidad.

2 Real Decreto de 1027/2007 de 20 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de Instalaciones Térmicas en Edificios. Decreto de 266/2004, de 3 Diciembre, de la Consellería de Territorio y Vivienda, sobre Prevención y corrección de la Contaminación Acústica en relación con Actividades, Instalaciones, Edificaciones y Servicios, Ordenanza Municipal de Protección contra la Contaminación Acústica por Ruidos y Vibraciones Documento Básico HR, de protección contra el ruido. Real Decreto 842/2002, de 2 de agosto, por el que se aprueba el Reglamento Electrotécnico para Baja Tensión. Real Decreto 919/2006, de 28 de julio, por el que se aprueba el Reglamento Técnico de distribución y utilización de combustibles gaseosos y sus instrucciones técnicas complementarias. ICG 01 a 11. Decreto 52/2010, de 26 de marzo, del Consell, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley 4/2003, de 26 de febrero, de la Generalitat, de espectáculos públicos, actividades recreativas y establecimientos públicos (derogada por la Ley 14/2010, de 3 de diciembre, de la Generalitat). Normativa fiscal (obligaciones formales en materia de Alta en el Impuesto sobre Actividades Económicas). Que se compromete a mantener su cumplimiento durante el período de tiempo inherente a dicho reconocimiento o ejercicio. DOCUMENTACIÓN QUE SE DECLARA RESPONSABLEMENTE POSEER Y QUE SE ACOMPAÑA - Fotocopia del D.N.I. o N.I.E. del peticionario de la licencia o permiso de residencia y/o de trabajo en el caso de extranjeros (deberá adjuntar fotocopia del pasaporte). - En caso de ser una sociedad, fotocopia de la escritura de constitución de la misma y del C.I.F., así como del poder del representante o gerente y fotocopia de su D.N.I. - Documentación acreditativa de la representación. Justificante del pago de la tasa correspondiente. Fotocopia del alta censal o impuesto de actividades económicas. Fotocopia del recibo de la contribución urbana o referencia catastral (I.B.I.). Autorización sanitaria, en caso de manipulación de alimentos. Certificado de compatibilidad del proyecto con el planeamiento urbanístico. Certificado de la Compañía aseguradora donde se acredite la suscripción de un contrato de seguro que incluya las contingencias previstas en el art. 18 de la Ley 14/2010, de 3 de diciembre, de la Generalitat, de Espectáculos Públicos, Actividades Recreativas y Establecimientos Públicos y en el art. 60 del Decreto 52/2010, de 26 de marzo, del Consell, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley 4/2003, de 26 de febrero de la Generalitat. 2 ejemplares en papel y uno en soporte informático, en un CD, del proyecto básico de la instalación y actividad, redactado por Técnico competente y visado por el Colegio Oficial correspondiente. En caso de que sea necesaria la ejecución de obras, deberá acompañarse certificado final de obras e instalaciones ejecutadas, firmados por técnico competente y visados, en su caso, por el colegio oficial correspondiente, acreditativo de la realización de las mismas conforme a la licencia. En su caso, copia de la declaración de impacto ambiental o de la resolución sobre la innecesariedad de sometimiento del proyecto a evaluación de impacto ambiental, si la actividad se corresponde con alguno de los proyectos sometidos a evaluación ambiental. Certificado expedido por entidad que disponga de la calificación de Organismo de Certificación Administrativa (OCA), por el que se acredite el cumplimiento de todos y cada uno de los requisitos técnicos y administrativos exigidos por la normativa en vigor para la apertura del establecimiento público. O en su defecto, certificado emitido por técnico u órgano competente y visado, si así procede, por colegio profesional, en el que se acredite el cumplimiento de los requisitos establecidos en la normativa vigente para la realización del espectáculo público o actividad recreativa de que se trate. 1 ejemplar del Estudio Acústico, conforme al articulo 36 de la Ley 7/2002, de 3 de diciembre de la Generalitat, de Protección contra la Contaminación Acústica. (ACTIVIDADES QUE SEAN SUSCEPTIBLES DE PRODUCIR RUIDOS O VIBRACIONES). Auditoria Acústica, en las condiciones que establece el Art. 18 del Decreto de 266/2.004, de 3 Diciembre, de la Consellería de Territorio y Vivienda, sobre Prevención y corrección de la Contaminación Acústica en relación con Actividades, Instalaciones, Edificaciones y Servicios, y Certificado de la referida Auditoria Acústica suscrito por los Técnicos de la Entidad Colaboradora. (ACTIVIDADES QUE SEAN SUSCEPTIBLES DE PRODUCIR RUIDOS O VIBRACIONES). Certificado de la instalación eléctrica de Baja Tensión para una instalación receptora específica emitido por el instalador autorizado. Certificado de instalación de Gas y en el caso que corresponda justificante de comunicación a la Administración, según lo dispuesto en la ITC- ICG- 07, del Real Decreto 919/2006. Certificado justificativo de instalación y contrato de mantenimiento de la instalación de los medios de protección contra incendios. Certificado justificativo de instalación y contrato de mantenimiento de la de filtrado de humos y olores del local emitido por el instalador autorizado. (SI PROCEDE).

3 En el caso de disponer de aparatos o equipos de transferencia de masa de agua en corriente de aire, se cumplirán las prescripciones del Decreto 173/2000 de 5 de diciembre, del Gobierno Valenciano, por el que establecen las condiciones higiénico- sanitarias que deben reunir los equipos de transferencia de masa de agua en corriente de aire con producción de aerosoles, para la prevención de la legionelosis y del Real Decreto 865/2003 de 4 de julio, del Ministerio de Sanidad y Consumo, por el que se establecen los criterios higiénico - sanitarios para la prevención y control de la legionelosis, deberá presentar certificado de instalación y de mantenimiento de las instalaciones que pudieran estar incluidas en la relación del Real Decreto 865/2003 de 4 de Julio. (SI PROCEDE). Presto mi consentimiento al Departamento de Actividades, para que pueda consultar y transmitir cuantos datos resulten precisos para comprobar la veracidad de los datos expuestos o comunicados, sin perjuicio de las restricciones que se prevean en las normas de aplicación. Y que de conformidad con lo dispuesto en el art. 71 bis de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, se declara responsablemente que son ciertos cuantos datos y documentos han sido expuestos en la presente comunicación y declaración responsable. Y para que conste y surta los efectos oportunos, expido y firmo la presente declaración responsable sobre la veracidad de los datos e información manifestados y documentación aportada. Callosa de Segura, de de 20 FIRMA DEL SOLICITANTE SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE CALLOSA DE SEGURA Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el sistema informático del Ayuntamiento de Callosa de Segura y podrán ser cedidos de conformidad con la ley, pudiendo el interesado ejercer ante el mismo los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en el cumplimiento del articulo 5 de la ley orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre, de Protección de datos de carácter personal.

4 EXCMO AYUNTAMIENTO CALLOSA DE SEGURA NEGOCIADO DE ACTIVIDADES ECONÓMICAS Plaza de España nº 1 Callosa de Segura Tfno. (96) Fax nº (96) C.I.F. P D DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL TÉCNICO COMPETENTE A) DATOS DEL TECNICO TITULADO COMPETENTE APELLIDOS Y NOMBRE O RAZON SOCIAL: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACION: (calle o plaza y número): TITULACIÓN: ESPECIALIDAD: COLEGIO PROFESIONAL: Nº COLEGIADO: B) DECLARACIÓN DEL TÉCNICO TITULADO COMPETENTE APELLIDOS Y NOMBRE O RAZON SOCIAL TITULAR DE LA ACTIVIDAD: ACTIVIDAD: LICENCIA AMBIENTAL: Nº EXP.: EMPLAZAMIENTO (calle o plaza y número): DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD QUE: Poseo la titulación indicada en el apartado A. De acuerdo con las atribuciones profesionales de esta titulación tengo competencia para la redacción y firma del proyecto técnico y certificado final de obra que detalla en el apartado B. Cumplo con los requisitos legales establecidos para el ejercicio de la profesión. No estoy inhabilitado, ni administrativamente ni judicialmente para la redacción y firma de dicho proyecto. Y que el proyecto presentado cumple con la normativa urbanística, con lo previsto en el PGOU vigente en lo que afecta a zonificación, usos permitidos y resto de disposiciones previstas en la ordenación territorial y urbanística y normativa técnica y que le es de aplicación a este tipo de licencia. Y para que conste y surta los efectos oportunos, expido y firmo la presente declaración responsable sobre la veracidad de los datos e información manifestados. Callosa de Segura, a. de.. del 2.01 EL TÉCNICO TITULADO COMPETENTE Fdo.:..

5 EXCMO AYUNTAMIENTO CALLOSA DE SEGURA NEGOCIADO DE ACTIVIDADES ECONÓMICAS Plaza de España nº 1 Callosa de Segura Tfno. (96) Fax nº (96) C.I.F. P D CERTIFICADO SUSCRIPCIÓN SEGURO DATOS DEL TITULAR DE LA ACTIVIDAD APELLIDOS Y NOMBRE O RAZON SOCIAL: NOMBRE COMERCIAL: DATOS DE LA ACTIVIDAD EMPLAZAMIENTO (calle o plaza y número): DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD: RAZON SOCIAL: DATOS DE LA ASEGURADORA N.I.F.: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES (calle o plaza y número): D. en calidad de de la Compañía Aseguradora C E R T I F I C A: Que nuestra entidad ha expedido un seguro de responsabilidad civil con número de póliza que cubre la responsabilidad civil de los riesgos derivados de la explotación de la actividad, así como el riesgo de incendio, daños al público asistentes, a terceros derivados de las condiciones del local o de la instalación así como los daños al personal que preste sus servicios en el establecimiento, espectáculo o actividad. (Art. 18 de la Ley 14/2010, de 3 de diciembre, de la Generalitat, de Espectáculos Públicos, Actividades Recreativas y Establecimientos Públicos, modificada por la Ley 2/2012 de 14 de junio, de la Generalitat, de Medidas Urgentes de Apoyo a la iniciativa Empresarial y los Emprendedores, Microempresas y Pequeñas y Medianas Empresas de la Comunitat Valenciana y arts. 59 y 60 del Decreto 52/2010, de 26 de marzo, del Consell, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley 4/2003, de 26 de febrero de la Generalitat). La cuantía aseguradora se eleva a euros, cumpliendo la cantidad exigida con la normativa vigente en materia de Espectáculos Públicos, Actividades Recreativas y Establecimientos Públicos, siendo el periodo de cobertura el comprendido entre el y el (indicar día, mes y año). Dicha póliza se encuentra al corriente de pago. Y para que así conste, firmo el presente certificado. Fdo.: Cargo: (Firma, cargo y sello)

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