Psicología Clínica Teórica I

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1 Psicología Clínica Teórica I Unidad 3: El proceso de evaluación en la terapia cognitivo conductual Introducción Varios autores han señalado que la terapia cognitiva se ha venido utilizando cada vez más en los últimos tiempos, se ha establecido su uso en el tratamiento de la ansiedad, fobias y depresión, entre muchas otras problemáticas. A esto hay que agregar el hecho de que el reporte subjetivo ha sido una de las mayores fuentes de datos de la psicoterapia en general, y es lo que ha llevado a considerar a este enfoque como una de las modalidades de terapia con mayor popularidad y crecimiento. Algunos de los autores importantes, influyentes y representativos en el desarrollo del modelo cognitivo son: Kelly, G. (1955), con su modelo de constructos personales. Kelly estableció que un constructo es la forma en que la persona construye o interpreta el mundo que le rodea. Señala la necesidad de estudiar la estructura y significado de dichos constructos particulares. Arnold, M. en 1960, y Lazarus, R. en 1996 proponen que para lograr cambios en la conducta y en las emociones, es necesario cambiar primero las cogniciones. Ellis, A. (1962), desarrolla su famosa Terapia Racional Emotiva (TRE), y a partir de su trabajo se favorece el desarrollo de la terapia cognitivo-conductual. Este autor sostiene que las terapias asumen modelos de razonamiento, los cuales pueden controlar los pensamientos y las acciones del individuo, así que estos patrones de razonamiento son el objetivo de la intervención terapéutica. También en los principios de los años sesenta, Beck, A., desarrolló su modelo de la triada cognitiva, que inicialmente se enfocaba al tratamiento de la depresión, ya que consideraba que la desesperanza era un componente importante de los intentos y actos suicidas. La teoría del aprendizaje social de Bandura, A., consideró nuevos aspectos comportamentales al incluir el aprendizaje por observación, de hecho esta teoría contribuyó a que la terapia de la conducta empezara a manejar aspectos cognitivos. En este sentido se desarrollan los trabajos de Mahoney (1974) sobre el control cognitivo de la conducta, así como el de Meichenbaum (1977), acerca de la modificación de factores cognitivos. Según Caro (1997), estos autores se pueden agrupar en tres grandes grupos: el grupo 1

2 de reestructuración cognitiva (vg, Ellis y Beck); el grupo cognitivo-conductual (Meichenbaum y Nezu) y el grupo de los constructivistas (Mahoney y Guidano). Ahora bien, esta perspectiva, aun siendo cognitiva, enfatiza la posible interacción de cinco aspectos: ambiente (con sus matices culturales y evolutivos), biología, afecto, conducta y cognición. Lo que lleva a establecer que aun cuando desde este enfoque se valora a las cogniciones como un aspecto importante en el mantenimiento de ciertos comportamientos disfuncionales, esto no significa que el terapeuta cognitivo considere a los mismos como causa de los problemas psicológicos. El modelo cognitivo-conductual considera que los patrones de conducta desadaptada pueden ser consecuencia de patrones de pensamiento irracional. Así, los monólogos internos en relación con ciertos hábitos pueden interferir con la habilidad para cambiar determinadas conductas. Las respuestas subjetivas o cogniciones de los pacientes son estructuradas por un reporte subjetivo, de tal modo que estas respuestas subjetivas pueden ser definidas con referentes operacionales. Por ello, en la terapia el reporte subjetivo se utiliza definiendo operacionalmente diversos eventos cubiertos en términos de instrucciones del terapeuta o de otras personas, con lo que se puede hablar de autoinstrucciones y autorreportes, entre otras cosas. Entonces la terapia cognitivo-conductual involucra todos aquellos procedimientos que toman en cuenta variables ambientales, sentimientos, conductas, etc., donde los eventos cubiertos (definidos operacionalmente) son manipulados en un intento por alt5erar tanto conductas abiertas como cogniciones. Por otra parte, en la perspectiva cognitivo-conductual, la evaluación no es un fin en sí misma; más bien, la meta es emplear la información de la evaluación para diseñar y evaluar intervenciones. Evaluación e intervención se vinculan mediante el análisis funcional; éste se lleva a cabo para identificar las funciones que la conducta tiene para el individuo. Entonces, los propósitos del análisis funcional son: 1) describir la conducta y los eventos con los cuales se asocia; 2) hacer predicciones (hipótesis) sobre los factores que controlan la conducta, basados en las relaciones observadas entre la conducta y los eventos; y 3) probar estas predicciones alterando ciertos factores, para ver si la conducta varía conforme se predijo. Por último, es necesario señalar que para el análisis funcional, es crucial una descripción cuidadosa y precisa de la conducta de interés, de modo que pueda medirse de 2

3 manera confiable su índice de ocurrencia. También se deben especificar las condiciones que la controlan, así como el tiempo, lugar y personas presentes cuando ocurre la conducta, junto con los resultados específicos que siguen a la conducta de interés. El aspecto a resaltar es que el análisis funcional es un rasgo importante en el enfoque cognitivo-conductual. Todo lo anterior enmarca los temas centrales de la presenta antología: fundamentos y características de la perspectiva cognitivo-conductual, el proceso de evaluación y, por último, los aspectos concretos del análisis funcional y su vinculación con la generación, desarrollo y estructura del proceso terapéutico. Bibliografía Caro, G., I. (1997). Manual de pricoterapias cognitivas: Estado de la cuestión y procesos terapéuticos. Barcelona: Paidós. Dattilio, F. y Padesky, C. (1995). Terapia cognitiva con parejas. Bilbao: Desclée de Brower. Feixas, G. y Miró, M. T. (1993). Aproximaciones a la psicoterapia. Una introducción a los tratamientos psicológicos. Barcelona: Paidós. Kazdin, A. (1997). Historia de la modificación de conducta. Bilbao: Desclée de Brouwer. Objetivo general de la unidad: La unidad 3 del programa de Psicología Clínica Teórica I la que estás cursando-, tiene por objetivo iniciar al estudiante en las funciones profesionales de DETECCIÓN y EVALUACIÓN, características tradicionales de la llamada psicología clínica. Dado que la aproximación conductual es la que sustenta el programa del área de psicología clínica, el presente curso implica necesariamente la revisión de las bases teóricas de la evaluación conductual, su surgimiento, fundamentación e investigaciones; la exposición clara y exhaustiva tanto de la evaluación conductual, como de la metodología de cambio, así como de los instrumentos conductuales de evaluación, especialmente en lo que se refiere al establecimiento de habilidades básicas y diagnósticas de la entrevista conductual, con la finalidad de que sea capaz de identificar y definir problemas de índole psicológica a partir de los casos que se le presenten. De manera complementaria se revisan otras herramientas de evaluación, con la finalidad de que el estudiante adquiera una panorámica más amplia de la evaluación psicológica. 3

4 Tema I La aproximación cognitivo conductual Los principios teóricos y metodológicos del análisis conductual aplicado se enfocaban únicamente al estudio de la conducta manifiesta y a los eventos ambientales que influyen sobre la misma en un ambiente controlado y experimental. El nombre oficial de terapia conductual ocurrió a finales de los 50 y principios de los 60, una épca propicia para que la psicología clínica se mostrara receptiva a las aproximaciones del aprendizaje social al tratamiento dentro del ámbito clínico. La terapia conductual, como ya se sabe, se inició formalmente en tres países: Sudáfrica, Inglaterra y Estados Unidos (Kazdin, 1989). Se podría considerar que los avances de cada país fueron independientes de los demás, pero también se tuvieron colaboraciones interesantes entre institutos y colaboración mutua de investigadores. En Sudáfrica, Wolpe (1958) se ocupó de realizar investigaciones cuidadosas entre la conducta animal y humana, que culminaron con varias publicaciones, siendo la más importante La psicoterapia por medio de la inhibición recíproca. Más tarde, Wolpe y Lazarus (1966), aplicaron los principios establecidos en forma experimental del aprendizaje para superar los hábitos desadaptativos. En Inglaterra, los dos investigadores más importantes sobre la terapia conductual fueron Eysenck y Shapiro. Eysenck introdujo el término terapia conductual en Inglaterra en 1959, y publicó el primer texto acerca de terapia conductual en En sus comienzos, la terapia conductual se consideraba como un enfoque limitado que se empleaba principalmente en fobias específicas o problemas localizados, sin considerar los eventos privados, pues los primeros terapeutas querían evitar a toda costa el mentalismo y se centraban en conductas manifiestas, ignorando cualquier forma de proceso cognitivo. La denominada Revolución Cognitiva, introducida por investigadores como Mahoney (1977) y Beck (1976), constituye un acontecimiento importante en la historia de la terapia de la conducta, pues comenzaron a centrar su interés en técnicas que no solamente modificaran las conductas manifiestas, sino también en técnicas de modificación que tienen en cuenta los procesos cognitivos, así como la evaluación de las mismas. El objetivo de las técnicas e instrumentos de evaluación cognitivos se centra en la percepción e interpretación que el individuo hace de los acontecimientos externos, más que en la influencia directa de los acontecimientos ambientales. Es por ello que las evaluaciones y tratamientos cognitivos representaron una orientación nueva en la modificación de conducta. El interés por los aspectos cognitivos surgió como consecuencia de la insatisfacción con los modelos estímulo-respuesta para explicar y modificar conductas más 4

5 complejas; asimismo, el desarrollo de las investigaciones que demostraron el papel de los procesos cognitivos en el comportamiento humano. Las conductas manifiestas no siempre son el problema por el que in individuo solicita tratamiento psicológico, muchas veces son los pensamientos, los sentimientos, las autoverbalizaciones y otras experiencias llamadas privadas. De esta manera, se ha atribuido un importante papel a los procesos cognitivos en las investigaciones sobre la personalidad. Sin embargo, el reconocimiento de estos eventos privados por parte de los modificadores de conducta no fue rápido, y tiene una larga historia, que se podría dividir en tres etapas: 1) la etapa inicial se caracteriza por la propuesta de Watson de una nueva psicología, señalando la existencia de eventos privados que no podían estudiarse científicamente; 2) la segunda etapa comenzó como un intento de superar la psicología E-R y el nivel de análisis del aprendizaje. Durante esta etapa, destacan los trabajos de Hull, Tolman y Mowrer, introduciendo conceptos mediacionales en las relaciones E-R, y 3) la tercera etapa, con la evolución del cognitivismo. Destacan los trabajos de Bolles, Bower y Neisser, quienes abordan temas como: el pensamiento, percepción, procesos motivacionales y mediacionales. Pavlov, propone el primer sistema de señales para diferenciar el aprendizaje humano del animal. La importancia de la cognición como tema central del aprendizaje fue explicitada por primera vez por Tolman. Gracias al interés suscitado por los fenómenos llamados privados y el surgimiento de movimientos orientados a su consideración explícita dentro de la terapia de la conducta, se consolidaron divisiones existentes que se habían desarrollado de manera independiente. Algunas técnicas terapéuticas consideradas actualmente como parte de la modificación de conducta no tuvieron su origen dentro de ella. A estas técnicas se les ha denominado modificación cognitiva de la conducta o terapia cognitiva. Las técnicas más importantes agrupadas bajo el nombre de modificación de conducta son la terapia racional emotiva, el entrenamiento en autoinstrucción, la terapia cognitiva y la solución de problemas. Otra área desarrollada dentro de la modificación de conducta y que tiene que ver también con los procesos cognitivos es el autocontrol, que se refiere a un conjunto de procedimientos que el individuo puede utilizar para modificar su propia conducta. Entre las técnicas más importantes del autocontrol, se encuentran: el control de estímulos, la autoobservación, el autorrefuerzo, el autocastigo, y el entrenamiento en respuestas alternativas. La integración de los enfoques conductuales y cognoscitivos dieron lugar al enfoque cognitivo-conductual. Aunque en la actualidad existen técnicas cognitivas y formas de evaluación ya consideradas, tanto en la terapia como en el ámbito experimental, la investigación sobre 5

6 las mismas aún no ha concluido. Objetivo del tema I: El alumno caracterizará a la aproximación cognitivo conductual, describiendo: a) su surgimiento, y b) sus bases teórico metodológicas. Referencias: Feixas, G. y Miró, M.T. (1993). Aproximaciones a la psicoterapia. Una introducción a los tratamientos psicológicos. Barcelona: Paidós, Capítulo 1, sección 3.4. Meichenbaum, D. (1988). Terapias cognitivo conductuales. En Linn, S.J. y Garske. Psicoterapias contemporáneas. Modelos y Métodos. Bilbao: Desclée de Brouwer. Capítulo 8. Guía de lectura: Aunque en la actualidad existen técnicas cognitivas y formas de evaluación ya consideradas, tanto en la terapia como en el ámbito experimental, la investigación sobre las mismas aún no ha concluido. Feixas, G. y Miró, M.T. (1993). Aproximaciones a la psicoterapia. Una introducción a los tratamientos psicológicos. Barcelona: Paidós, Capítulo 1, sección 3.4. Este capítulo introduce al lector a los modelos cognitivos en psicoterapia. Se señala la enorme influencia que han tenido dichos modelos en la psicoterapia actual y aunque no hay una manera homogénea de concebirlos y aplicarlos, todos se unifican en tanto otorgan una gran importancia a las cogniciones tanto en la génesis de los trastornos psicológicos como en el proceso de cambio terapéutico. Se describe el surgimiento de la terapia cognitiva a partir de tres influencias: 1) la aparición del conductismo mediacional o covariante; 2) el descontento existente con los tratamientos psicológicos tradicionales y conductuales, y 3) la emergencia de la psicología cognitiva, aunque aquí hay que notar que no existe una fundamentación real de las terapias cognitivas en la psicología cognitiva, sino que más bien la influencia se da en términos de rasgos característicos de cierta época. Al abordar propiamente las terapias cognitivas se mencionan los autores más representativos: Kelly, Ellis y Beck, así como líderes de la terapia conductual que desarrollaron modelos cognitivos: Bandura, Mahoney, Meichenbaum, Lazarus, Guidano y Lotti; y se describen sus principales aportaciones. En otro apartado se introduce al lector en los conceptos básicos de los modelos cognitivos. Conceptos tales como estructura, proposiciones cognitivas, operaciones cognitivas y productos cognitivos; se explican, se describe la relación que guardan entre 6

7 ellos y se ilustra su uso en modelos específicos. Se describen también modelos muy específicos como aquéllos basados en el razonamiento y solución de problemas, y aquéllos basados en las teorías evolucionistas y motrices de la mente. Al hablar del método terapéutico, los autores describen cómo es la relación terapéutica en los modelos cognitivos e incluyen un apartado de recursos técnicos en donde mencionan que algunas de las técnicas empleadas se originaron en la modificación de conducta y otras se han ido desarrollando como técnicas propiamente cognitivas. Así, dan una breve descripción de las técnicas más empleadas. Los autores abordan el tema del proceso terapéutico y en este apartado, dado que no existe un modelo único, ejemplifican algunos de estos procesos o programas. Incluyen el procedimiento para el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum y Cameron, la terapia cognitiva de la depresión y el tratamiento cognitivo de los trastornos de angustia de Beck, el proceso terapéutico como proceso de construcción de Epting y la terapia cognitivo-evolutiva de Mahoney. Estos procesos describen la secuencia de pasos que cada uno de estos autores propone como proceso de evaluación. En el apartado de Perspectivas actuales, los autores incursionan en la clasificación de las terapias cognitivas de acuerdo con criterios específicos, de esta manera presentan un esquema clasificatorio que parte de una primera subdivisión en términos de qué terapias pueden considerarse bajo la perspectiva racionalista y cuáles bajo la constructivista. Por último, tocan temas útiles para discusión tales como la formación del terapeuta cognitivo, la investigación terapéutica o aplicada y una valoración crítica de este enfoque. Meichenbaum, D. (1988). Terapias cognitivo conductuales. En Linn, S.J. y Garske. Psicoterapias contemporáneas. Modelos y Métodos. Bilbao: Desclée de Brouwer. Capítulo 8. En este capítulo se reseña brevemente cómo se ha establecido la integración de los enfoques cognitivos y conductuales para la formulación de la terapia cognitivo conductual; tanto como una orientación general para la evaluación en la práctica de la psicología clínica, como un modelo para entender los desórdenes de comportamiento. El autor nos ofrece una breve historia de la terapia cognitivo conductual, exponiendo los modelos conceptuales y metodológicos que la conforman las terapias cognitivas y las conductuales- haciendo énfasis en la contribución relativa de cada una de las variables que intervienen en la conducta bajo estudio. En este sentido, el autor 7

8 propone que no existe una relación lineal en la causalidad de la conducta, sino que ésta es el resultado de la interacción entre variables ambientales, cognitivas y conductuales, y que el papel de cada una de ellas es relativo al interjuego de las otras y diferentes en cada caso. El lector debe centrar su atención en las propuestas que hace el autor respecto a las fases que componen la evaluación de la conducta en general y las posibilidades que ofrecen los diferentes modelos para estructurar y guiar la misma, sirviendo de base para elaborar las explicaciones de la conducta bajo evaluación. También, el lector debe centrar su atención en cómo cada modelo que está integrado en la terapia cognitivo conductual utiliza variables, e interacciones de las mismas tal como se ofrecen en los ejemplos-, para llevar a cabo estrategias de evaluación, explicación e intervención, así como la identificación del papel del terapeuta y el cliente en todas las fases del trabajo terapéutico. 8

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