DICTAMEN Nº 94 / 2013

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1 DICTAMEN Nº 94 / 2013 Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Miguel Servet, de Zaragoza. ANTECEDENTES Primero.- Con fecha 22 de julio de 2011 se presentó escrito suscrito y firmado por X, formulando reclamación por daños derivados de la calificada como incorrecta asistencia sanitaria, que le fue prestada por el Servicio Aragonés de Salud. En dicho escrito se manifiesta lo siguiente: PRIMERO: ( ) En el año 1997 el compareciente acudió al servicio de oftalmología del Hospital Miguel Servet, como consecuencia de una pérdida de visión, siendo diagnosticado de DMID, con pérdida de agudeza visual, ambliopatía y retinopatía proliferativa hemorrágica más acusada en el ojo izquierdo. En el mismo año se observan lesiones en parte posterior de la retina con visualización de neovasos de inicio estableciéndose el diagnóstico de retinopatía diabética exudativa con hemorragia vítrea exudativa sugiriendo como tratamiento la panfotocoagulación en retina periférica. En el año 1998 se recomienda extender tratamiento con láser de manera paliativa. En este mismo año se diagnostica isquemia en arteria temporal, retinopatía proliferante y dilatación venosa en ambos ojos indicando de nuevo tratamiento con panfotocoagulación creando barrera periférica. Con posterioridad y dentro de ese mismo año se advierte la inexistencia de lente corneal en ojo izquierdo y se diagnostica edema papilar en ojo izquierdo con hemovítreo en ojo derecho completándose panfotocoagulación en región temporal superior del ojo derecho refiriéndose en mejoría de las lesiones en ojo izquierdo. 1

2 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN En 1999 se completa panfotocoagulación con haber aumentado lesiones en ojo derecho apareciendo hemorragia en el ojo derecho y en el ojo izquierdo exudados foveales continuando el tratamiento de láser y al diagnóstico de ambliopatía se le atribuye a motivos de cansancio. En diciembre de ese mismo año se diagnostica retinopatía diabética no proliferativa y se desaconseja el tratamiento con láser. En mayo de 2000 vuelve a diagnosticarse retinopatía diabética proliferante en ambos ojos con hemovítreo aconsejando panfotocoagulación intensiva, siguiendo con este tratamiento hasta julio del 2000 con el consejo terapéutico de completar lo que se pueda. En noviembre de 2001 se da el alta médica al paciente sin más. Tras este alta, en el año 2002 decide acudir a un centro oftalmológico privado IMO y posteriormente Teknon por cambiar de centro el oftalmólogo que le está tratando, en el que se le diagnostica retinopatía diabética proliferativa en ambos ojos, edema macular e isquemia foveal en ojo izquierdo, ojo amblíope y se observan neovasos con hemorragia vítrea antigua por lo que se procede al tratamiento con láser total y triamcinolona intravítrea. Con fecha 23 de diciembre de 2010, se estabilizan las lesiones emitiéndose informe en el que se observa hemorragia vítrea reabsorbida y aparentemente resuelta espontáneamente. Lesiones de fotocoagulación retiniana. No se observa edema macular ni neovasos de aparición reciente y la presión intraocular es normal. ( ) Indicar que el tratamiento en centro privado ha supuesto hasta la última revisión de fecha 1 de junio de 2011 un coste económico de (6.153 ). SEGUNDO: ( ) (...) Esto constituye una mala aplicación de la lex artis o procedimientos médicos adecuados al caso y como mínimo, incompleta, descoordinado y nunca acorde y exacta con la patología clínica real que ya presentaba desde que el reclamante acudió a los servicios médicos públicos, y que por causas ajenas a su voluntad ni fueron detectadas ni evaluadas correctamente, de acuerdo con el usual conocimiento médico y técnico que el nivel de los ya referidos centros sanitarios debía haber prestado (...) (...) La falta de coordinación entre especialistas y demás personal que han tratado o intervenido al paciente y en el presente caso, cuando lo ocurrido ha tenido lugar en centro hospitalario con un nivel técnico supuestamente de primer orden y avanzados elementos de información sobre los pacientes que han de constar en el historial clínico de cada paciente, con total comunicabilidad entre ellos y a pesar de esto, no han sido considerados o se han soslayado en el diagnóstico y tratamiento, constituyen un innegable caso de negligencia médica (...). Acompañan al escrito los siguientes documentos: Diversos documentos que pertenecen a la historia clínica del reclamante. Facturas emitidas por el Instituto de Microcirugía Ocular (IMO) y del Centro Médico Teknon. Informe médico emitido por el doctor de Medicina Interna, en el que manifiesta lo siguiente: Se trata de un paciente DMID [diabetes mellitus insulina dependiente] en el cual concurren una miopía degenerativa que no fue tratada debidamente, dando prioridad a las lesiones oculares de la diabetes. Cuando se inició el tratamiento con láser el 2

3 paciente ya tenía lesiones retinianas secundarias a la miopía degenerativa, patología que quedó oculta priorizando el diagnóstico de diabetes. En la miopía degenerativa (MD), aparecen complicaciones retinianas antes que en la RD [retinopatía diabética], de idéntica clínica, como HV [hemorragia vítrea] exudativa, NV [neovasos], EM [edema macular], pérdida de AV [agudeza visual] y todo ello en un paciente más joven, con miopía de más de seis dioptrías, que avanza. Las biometrías oculares sucesivas no revelan que haya estafiloma posterior, y por tanto no se indica TTO quirúrgico, consistente en un cerclaje posterior, que hubiese servido de freno a posteriores desgarros retinianos, siendo una prevención de lesiones causantes de una pérdida de AV futura. Al ser un paciente joven, el DX [diagnóstico] de MD debió ser el primero en ser considerado como responsable de las lesiones retinianas, no tanto como las de la DMID, más lejanas en el tiempo y se procedió al láser, ignorando otros procedimientos. Y tal como pasó, ocurrió lo predicho... se solaparon los diagnósticos por no haber atendido los datos de la biometría ocular. Al afectar la MD sólo al 10% de los españoles, y la DMID a un % mayor, se priorizó este diagnóstico y se siguió el protocolo, suponiendo que las lesiones eran por esta enfermedad. Todos los hallazgos de las exploraciones físicas oftalmológicas se atribuyeron a la DMID, cuando también pueden ser atribuidos a la MD, y el TTO instaurado en el Hospital Público Miguel Servet no fue sino contraproducente en lo que respecta a la pérdida de agudeza visual. Cuando el paciente acude al IMO, está en una situación donde no se pueden aplicar protocolos de TTO vanguardistas, recurriendo únicamente al láser y a la triamcinolona intravítrea, cuando lo deseable hubiese sido, según la ciencia actual, TTO con LUCENTIS Y AVASTIN, TTO que hubiera aumentado, de no estar el paciente en tal estado, un aumento de la AV mucho mayor del que ahora tiene, y que recuperó gran parte gracias a la intervención del equipo médico del IMO, y que se cuantifica alrededor de un 30%, pero con lucentis y avastin pudiera rondar el 70%. He de reseñar que este TTO se aplica en hospital público de San Carlos de Madrid y no entiendo por qué no lo aplican en el H. Miguel Servet. Hay otros TTOS para paliar el EM como la inserción de moléculas protectoras derivadas de la miscroplasmina, ensayadas en RD, el ORZUDEX, implante retiniano de acción prolongada para oclusiones de la vena central de la retina, recientemente aprobado en Europa. En este paciente, la fotocoagulación debía haber sido preventiva no por la diabetes en sí, sino por la miopía degenerativa que produce desprendimientos de retina por el estafiloma posterior típico en esta patología, cosa que se ignoró en todas las visitas que el paciente realizó en el Hospital Miguel Servet, y que los especialistas ignoraron relegándolo a un segundo plano. El paciente tuvo que acudir por su cuenta a una entidad privada de Oftalmología Avanzada (IMO) donde se dio tratamiento adecuado y de vanguardia de las lesiones producidas por la ignorancia del diagnóstico previo a las lesiones producidas por la diabetes, y, visto el resultado de las pruebas oftalmológicas (retinografías y pruebas específicas que no se hicieron a su debido tiempo) el tratamiento instaurado por esta Entidad produjo una mejoría y una regresión de las lesiones que de no haber sido tratado con estos tratamientos, que tampoco fueron los que debían dada la magnitud de las lesiones que ya presentaba, de otra manera el paciente probablemente hubiese tenido un pronóstico infausto. Por tanto, mi opinión final es que se ignoró el diagnóstico de Miopía Degenerativa, dando prioridad a posibles complicaciones oculares de la Diabetes Mellitus, y esto 3

4 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN supuso un empeoramiento cuando aparecieron realmente las complicaciones retinianas de su enfermedad. En mi opinión se debió fotocoagular la retina de forma preventiva para evitar la deformación de la parte posterior de la retina típica de la miopía degenerativa o quizá haber sometido al paciente a TTO quirúrgico para impedir el estafiloma posterior, y así prevenir desgarros retinianos futuros. Así, las lesiones de la Diabetes no hubiesen tenido la relevancia que ahora tienen, y la mejoría del paciente se atribuye a un tratamiento adecuado y a un diagnóstico que no se hizo desde que el paciente fue tratado en el Hospital Miguel Servet. De este caso clínico, deduzco que estamos ante un caso de CULPA IN VIGILANDO, ya que es seguro que los médicos que asistieron a X. sabían que el TTO no era el correcto, pero por política del sistema, y por no contravenir protocolos del Servicio, se vieron obligados a seguir directrices, quizás en contra de sus propios principios, quizá por política de recorte económico. Recomiendo que el paciente sea dado de baja laboral y propuesto para pasar por tribunal médico con la finalidad de obtener la incapacidad absoluta permanente ya que el trabajo que desempeñaba no lo va a ser ya más. Segundo.- El Secretario General Técnico del Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia, mediante escritos de fecha 22 de agosto de 2011, comunica la interposición de la reclamación de responsabilidad patrimonial a Aon, Gil y Carvajal, S.A. y a Zurich España, S.A., remitiendo a ésta última copia de la misma. Mediante oficio de fecha 26 de agosto de 2011, se comunica al reclamante la entrada y la incoación de la tramitación se su reclamación de responsabilidad patrimonial. Tercero.- Mediante nota interior de fecha 6 de septiembre de 2011, se solicita a la Gerencia del Sector de Zaragoza II que proceda a la remisión de la Historia Clínica del paciente, así como el informe del Jefe del Servicio correspondiente, solicitando que aclare determinadas cuestiones. El 3 de octubre de 2011, se remite la documentación clínica del paciente, así como el informe emitido por el Jefe del Servicio de Oftalmología, que manifiesta lo siguiente: Paciente atendido por primera vez en nuestro servicio el , con antecedentes personales de: diabetes mellitus tipo I desde niño, ambliopía profunda OI por anisometropía y miopía magna. Su agudeza visual en ese momento era de 0 9 OD que mejoraba con estenopeico a unidad y cuenta dedos que mejora a 0 1 con estenopeico en OI. Se diagnosticó de retinopatía diabética hemorrágica incipiente con mayor afectación en OI, citándose para realizar una angiografía con fluoresceína y remitiéndose a la consulta de retinas. El es revisado en la sección de retinas y tras ver los resultados de la angiografía y explorar el fondo de ojo, se diagnostica de edema macular diabético AO y retinopatía preproliferante AO (tras constatar la presencia de anomalías microvasculares intrarretinianas en periferia y zonas de isquemia en la angiografía). Estas lesiones periféricas son difícilmente confundibles con lesiones secundarias a miopía magna, sobre todo por un Oftalmólogo experto en patología retiniana. Se decide iniciar tratamiento láser, que se desarrolla durante los siguientes años, en los que en ningún momento las lesiones son sospechosas de ser secundarias a su miopía. Su agudeza visual durante ese tiempo permanece invariable, aunque el se observa ligera turbidez vítrea OI, secundaria a sangrado en cavidad vítrea por su retinopatía proliferante. El paciente fue dado de alta el

5 Los datos extraídos de la historia, no hacen pensar que el paciente haya sido tratado de forma inadecuada, y no se describen en ningún momento lesiones típicamente miópicas, que requirieran tratamiento. Cuarto.- Por nota interior de fecha 10 de octubre de 2011, se solicita al Inspector Médico la emisión de su Informe Técnico. Quinto.- El 24 de enero de 2012, el reclamante solicita que por la Administración se dicte resolución expresa y se le informe del estado de tramitación del procedimiento. Sexto.- Obra en el expediente el Informe de la Inspección Médica, de fecha 27 de enero de 2012, en el que se manifiesta lo siguiente: 7.- JUICIO CRÍTICO (...) En el caso concreto de X se constata la presencia de anomalías microvasculares intrarretinianas en periferia junto con zonas de isquemia en la angiografía ya en diciembre de Estas lesiones no tienen ninguna similitud con las lesiones que pueden encontrarse en un fondo de ojo miópico que son originadas por adelgazamiento y atrofia de la coroides y del epitelio pigmentario de la retina como consecuencia del alargamiento del globo ocular. Tampoco se observa la característica lesión denominada mancha negra de Fuchs (hemorragia y atrofia macular). Estas diferencias semiológicas de la retina obtenidas mediante la exploración del fondo de ojo y la angiografía son difícilmente confundibles para un profesional oftalmólogo y máxime para uno experto en patología retiniana. Aducir el factor edad (22 años) como único dato para desechar un determinado diagnóstico es contrario a la buena práctica médica. El diagnóstico debe basarse en la sintomatología y semiología de la exploración clínica en todos los casos, y con esas premisas, elaborar un razonamiento lógico deductivo por parte del médico. Como queda acreditado en la literatura médica las personas diabéticas de tipo I, con 20 años de evolución, presentan lesiones de retinopatía diabética en algún grado y en todos los casos. X que en 1997 tenía 22 años de edad era diabético desde su más tierna infancia y por tanto la presencia de algún grado de retinopatía diabética no era de extrañar, no pudiéndose aducir, en este caso, la juventud del paciente como factor a valorar para inclinarse por otra patología retiniana como así se plantea en la reclamación. En la reclamación, objeto del presente informe técnico, se indica que la realización de un cerclaje posterior hubiera sido deseable en aras de evitar posibles desgarros retinianos (que no se han producido en todo el periodo revisado) y corregir un estafiloma posterior (siendo que las biometrías oculares sucesivas no detectan). Si no existe estafiloma posterior, cómo se va a corregir algo inexistente? Nos ponemos la venda antes de que se produzca la herida?. Este inspector no puede, por menos, que señalar la incongruencia de este razonamiento vertido en la reclamación presentada. Para finalizar con la discusión, sobre el diagnóstico de la patología presente (...), es de señalar que todos los médicos oftalmólogos que le han atendido han establecido un diagnóstico de retinopatía diabética en diversos grados y salpicado con diversas complicaciones (hemorragia vítrea, edema macular, etc) que se manifiesta con una disminución de la agudeza visual y la existencia de un ojo izquierdo amblíope. En ningún momento se menciona la existencia de lesiones compatibles con retinopatía miópica. 5

6 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN En relación a los tratamientos efectuados es preciso indicar, en primer lugar, que la patología (...) es tratada en 1997 y que los conocimientos terapéuticos de esta patología, afortunadamente, han variado permitiendo un mejor pronóstico de los afectados. Pese a todo, es de destacar que en el tratamiento de la retinopatía diabética tan solo el control metabólico y la fotocoagulación con láser han demostrado de forma concluyente (año 2008) su eficacia mediante estudios prospectivos randomizados. La fotocoagulación con láser está indicada en pacientes con retinopatía diabética y riesgo de pérdida de visión, en retinopatía diabética no proliferativa moderada o más avanzada, en la retinopatía no proliferante severa y en el edema macular clínicamente significativo y retinopatía diabética proliferativa, ya que reduce el riesgo de pérdida visual. El Early Treatment Diabetic Retinopathy Study demostró que la fotocoagulación focal con láser era capaz de frenar la pérdida visual en pacientes con edema macular clínicamente significativo. A pesar de estos supuestos buenos resultados obtenidos (...), menos de un 3% de estos pacientes experimentaron mejoría en su visión, el 12% continúan perdiendo agudeza visual a pesar del tratamiento y en un 40% de ellos persiste el edema pasados 12 meses. También se ha comprobado que aquellos pacientes cuyo edema se clasificaba como de tipo difuso sería refractarios al tratamiento con láser lo que ha hecho surgir, en los últimos años, alternativas como la vitrectomía o la inyección intravítrea de triancinolona u otras sustancias angiogénicas. La vitrectomía es un procedimiento quirúrgico que permite la retirada del vítreo, de las proliferaciones fibrovasculares, de los restos de hemorragia, etc. Está indicada en hemorragia vítrea que no se reabsorbe espontáneamente, desprendimiento de retina con compromiso o afectación macular y retinopatía proliferativa o edema macular que no responde a tratamiento con láser. En el caso que nos ocupa ninguna de estas condiciones llegó a cumplirse a lo largo del tiempo en que X fue atendido por el Servicio de Oftalmología (sección de retinas) del Hospital Miguel Servet por lo que la práctica quirúrgica de vitrectomía no estaba indicada. Es a finales de los años 90 cuando empiezan a publicarse los primeros resultados obtenidos en pacientes con edema macular diabético refractario al tratamiento con láser a los que se les aplica inyección intravítrea de triamcinolona. Sin embargo, y aunque son muchos los trabajos que avalan su utilidad, no está disponible en forma de especialidad farmacéutica autorizada para su uso intraocular, por lo que la legislación española vigente obliga a su empleo como uso compasivo tal y como se refleja en el artículo 28 del Real Decreto 223/2004 de 6 de febrero. El uso compasivo convierte al médico en promotor y actúa bajo su exclusiva responsabilidad sin que ello suponga excusarlo de recabar el consentimiento informado del paciente y cumplir con las condiciones reflejadas en el mencionado Real Decreto. En ningún caso la aplicación de tratamientos compasivos debe considerarse como una obligación del médico, inherente al compromiso deontológico que le vincula con su paciente, y el no aplicarlos tampoco implica desatención o abandono. No se puede obviar que estamos ante un fármaco y un procedimiento no exento de efectos secundarios de los que debe ser plenamente consciente el paciente y que son: la endoftalmitis (complicación muy grave y temida por la mayoría de los oftalmólogos que puede comportar pérdida anatómica del ojo) 1%, siendo más frecuentes la hipertensión ocular (31%) y las cataratas (15-20%). El Avastin (Bevacizumab) está autorizado como sustancia en ciertos procesos neoplásicos no habiendo sido autorizado su uso para el tratamiento de la retinopatía diabética por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios, con lo que su uso también sería compasivo. El Lucentis (Ranibizumab) su uso para el tratamiento del edema macular diabético ha sido aprobado recientemente (marzo de 2011) por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. Orzudex, mencionado en la reclamación presente, es un implante intravítreo de aplicación de dexametasona autorizado para su uso en el tratamiento de la inflamación del segmento posterior del ojo, conocida como uveítis no infecciosa, y para el tratamiento del edema macular en pacientes con oclusión venosa retiniana. Ninguna de las dos condiciones son cuestionadas ni aplicables al presente caso. Por último, las microplasminas mencionadas se han usado para efectuar vitrectomías químicas, que (ver anteriormente) no estaban indicadas en el presente caso. 6

7 X decide, amparado en su libertad, seguir tratamiento fuera del Sistema Nacional de Salud a finales de 2001 o principios de Es seguido y tratado de su patología ocular en el Instituto de Microcirugía Ocular (IMO) sito en Barcelona, y posteriormente, desde el año 2006, en Centro Médico Teknon sito también en Barcelona. El tiempo transcurrido (de nueve a diez años) no permite valorar comparativamente el resultado del tratamiento efectuado en la localidad de Barcelona. Hay que tener en cuenta que la retinopatía diabética tiene una evolución progresiva. 8.- CONCLUSIONES: Cabe concluir que la pérdida de agudeza visual es consecuencia del proceso patológico que X presentaba. La diabetes mellitus originó una afectación oftalmológica, conocida como retinopatía diabética, que cursó con complicaciones en el ojo izquierdo (hemorragia vítrea) y que condujeron al resultado actual en cuanto a su agudeza visual. Esta pérdida funcional es consecuencia de la evolución previsible de la retinopatía diabética. Como medida terapéutica aplicable, al objeto de prevenir la ceguera, se debe efectuar fotocoagulación, lo cual se llevó a efecto con anterioridad a la aparición de complicaciones y en un plazo de 29 días desde que fue visto por primera vez por un oftalmólogo. La fotocoagulación con láser es una medida necesaria en estos casos pero no se puede garantizar su efectividad en todos los pacientes. El tratamiento fue efectuado en ambos ojos. Sin embargo X decide, voluntariamente, ser tratado en un centro privado. Pasados más de 9 años desde que fue atendido por este Servicio Público de Salud decide presentar la presente reclamación. Por lo que, sin menoscabo de las puntualizaciones precedentes, cabe informar negativamente la reclamación presentada (...). Se remite el informe del médico inspector y el resto de la documentación que obra en el expediente a Aon, Gil y Carvajal, S.A., solicitando que se envíe a Zurich España, S.A. Séptimo.- Mediante oficio de fecha 31 de enero de 2012 se informa al reclamante acerca del estado de tramitación del procedimiento. Octavo.- Obra en el expediente dictamen médico de la Asesoría Médica Dictamed I & I, S.L., de fecha 27 de febrero de 2012, elaborado por Especialistas en Oftalmología, en el que se expresan las siguientes conclusiones: 1. A la vista de la documentación obrante, no parece existir ningún tipo de duda sobre cuál es la enfermedad que motivó la pérdida visual por la cual reclama el paciente, durante la época en la que se realizó el seguimiento en la sanidad pública ( ): la retinopatía diabética. 2. El paciente ya presentaba retinopatía diabética avanzada en ambos ojos desde el primer momento en que acudió a la sanidad pública (1997). En menos de un mes se realizó una AFG, se derivó a la consulta especializada en retina, y se indicó y comenzó el tratamiento adecuado para las lesiones que presentaba, según los conocimientos actuales de la medicina, y los protocolos internacionales de tratamiento de la retinopatía diabética (The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study). 3. Durante la época fue seguido y tratado de forma frecuente en la sanidad pública, sin encontrar datos que nos hagan sospechar de mala praxis. 4. Además, el paciente presentaba en su ojo izquierdo ambliopía (ojo vago) debido a alta miopía, por lo que la visión útil de ese ojo siempre fue muy pobre. 7

8 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN 5. El Lucentis, el Avastin y el Ozurdex son tratamientos que están disponibles actualmente para enfermedades que el paciente no ha padecido (fundamentalmente neovascularización coroidea, y oclusión venosa retiniana). Nunca han estado indicados para el tratamiento de la retinopatía diabética, ni para ninguna lesión descrita en el caso que nos ocupa, y además no estaban autorizados ni disponibles en la época que nos ocupa ( ). La triamcinolona intravítrea se aplica como medicamento de uso compasivo y en ensayos clínicos, no estando autorizada actualmente ni en la época que nos ocupa como tratamiento generalizado en España. 6. El Dr. realiza varias afirmaciones que carecen de sentido médico oftalmológico. En concreto, la miopía degenerativa no tiene tratamiento útil ni preventivo en el momento actual, y no consta que el reclamante hay padecido nunca ninguna complicación secundaria a su miopía que hubiese requerido tratamiento entre 1997 y Así mismo, desconocemos de qué documentos extrae sus afirmaciones acerca de la pérdida visual ocurrida, y la que podría haber ocurrido de realizar otros tipos de tratamientos. 7. Si los médicos intervinientes hubiesen seguido las indicaciones del D. Izquierdo Sunyé, y hubiesen realizado un tratamiento mediante fotocoagulación periférica y cerclaje, y no hubiesen realizado tratamiento de la retinopatía diabética en los años , sin duda el resultado habría sido nefasto, ya que los estudios actuales al respecto demuestran que la tasa de ceguera de la retinopatía diabética preproliferativa o proliferativa no tratada es muy elevada. 8. La retinopatía diabética, que el paciente ya padecía en un estadío muy avanzado cuando acudió por primera vez a la sanidad pública, es una de las causas de ceguera más frecuentes en las sociedades desarrolladas como la nuestra, y la pérdida visual ocurre a pesar de que el diagnóstico y tratamiento sean adecuados. Si no se aplica el tratamiento, la pérdida visual será aún mayor. Si el paciente presenta una pérdida visual, en este caso concreto, será por la evolución propia de su enfermedad, y no por el seguimiento médico realizado entre 1997 y 2001 en la sanidad pública. 9. Cuando a un paciente con retinopatía diabética se le da de alta de una consulta especializada en retina, por ejemplo porque el cuadro se haya estabilizado y no requiera otros tratamientos específicos en ese momento, como ocurrió en este caso a finales de 2001, el paciente pasa siempre a control periódico por su oftalmólogo de zona, quien lo volverá a derivar al especialista en retina si ocurren cambios que requieran de otros tratamientos. 10. Cualquier paciente, incluido el reclamante, puede padecer en el futuro un desprendimiento de retina, una neovascularización coroidea, u otros tipos de enfermedades que son más frecuentes en los pacientes con miopía elevada. No consta que el paciente haya padecido ninguna lesión de esas características durante la época que nos ocupa ( ) ni tampoco de forma posterior, aunque no es imposible que en algún momento de su vida ocurra alguna enfermedad relacionada con su miopía elevada. Si ocurriese, o si existiesen lesiones sospechosas y con tratamiento posible, será ese el momento correcto para tratar dichas lesiones miópicas, y no antes de que dichas lesiones ocurran, como pretende el Dr.. Noveno.- Mediante oficio de fecha 19 de marzo de 2012, se comunica al reclamante la apertura del trámite de audiencia, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 11 del RD 429/1993, de 26 de marzo. El día 28 de marzo de 2012, el reclamante se persona en las dependencias de la Sección de Asuntos Jurídicos Unidad de Responsabilidad Sanitaria y se le da vista de todo el expediente, retirando copia íntegra del mismo. Posteriormente, el día 20 de abril de 2012, tiene entrada un escrito de alegaciones por el que se confirman las posturas establecidas en su escrito inicial. El 13 de junio de 2012, el Inspector Médico emite una ampliación de su informe técnico, señalando, entre otras cuestiones, las siguientes: (...) En relación a la alegación cuarta. 8

9 (..) 2. Desatender a un paciente es negarle la debida asistencia sanitaria y/o tratamiento correspondiente si lo hubiere. En este caso tras ser atendido en el servicio de oftalmología del hospital Miguel Servet (consulta de oftalmología general) fue derivado para su tratamiento a la consulta de retinas del servicio de oftalmología para su evaluación, seguimiento y tratamiento oportuno. Veintinueve días después se evalúa angiografía y, observando la existencia de anomalías microvasculares intrarretinianas en periferia y zonas de isquemia, se procede a tratar su patología ocular mediante fotocoagulación con láser. Este proceder en absoluto puede ser considerado como una desatención del paciente puesto que se le presta asistencia sanitaria y se aplica el tratamiento procedente de conformidad con los conocimientos clínicos y terapéuticos existentes en Desde diciembre de 1997 hasta noviembre de 2001 fue revisado en consultas externas de Oftalmología (sección de retinas) en 18 ocasiones. Esto supone, en promedio, que se le efectuó una revisión cada 84 días (algo menos de tres meses). Fue sometido a tratamiento mediante fotocoagulación con láser Argón en 10 revisiones de las 18 veces que fue atendido. El escrito de 22 de noviembre de 2001 que, por su redacción resulta evidente que fue escrito por el padre de X, deja claro que se entregó un volante (documento de Consulta y Hospitalización P10) por parte del Dr. (consulta de retinas) dirigido al Dr. (consulta de oftalmología general) al objeto de controlara la evolución de X. En dicho escrito puede leerse textualmente: el Dr.... le dio de alta por entender que debía pasar al servicio del Dr. para que fuera él quien le controlara la mejora sin otra explicación que previo volante. En aquel tiempo, el denominado volante P10 (parte de consulta y hospitalización), era el documento oficial que se empleaba para derivar a un paciente de una consulta a otra como sucedió en este caso. El parte de consulta y hospitalización (volante P10 debido al nombre del modelo impreso), tenía finalidades diversas, entre las que podemos indicar la justificación de asistencia a consulta, derivaciones a especialistas, ingreso, diagnóstico, petición, prescripción, etc. Décimo.- Mediante oficio de fecha 14 de junio de 2012, se da traslado al reclamante de la ampliación del informe técnico de la Inspección Médica. El 27 de diciembre de 2012, el reclamante presenta escrito por el que solicita que se dicte resolución expresa en el procedimiento y se le informe del estado de tramitación del mismo. En virtud de oficio de fecha 27 de diciembre de 2012, se informa al reclamante del estado de tramitación del procedimiento. Undécimo.- De la documentación obrante en el expediente administrativo y de las actuaciones practicadas se consideran hechos acreditados los siguientes: El paciente fue atendido en el servicio de oftalmología del Hospital Miguel Servet, por primera vez, con fecha 17 de noviembre de 1997 a los 21 años de edad. Se trataba de un paciente diabético desde la infancia en tratamiento con insulina, ya diagnosticado de retinopatía diabética, y no usa gafas. Acude por referir pérdida de agudeza visual. Entre los antecedentes mencionados en su primera consulta se constata la existencia de un ojo 9

10 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN izquierdo amblíope por miopía magna que corrige con lentilla en ojo izquierdo (no habiéndola aportado ese día). La agudeza visual era de 0,9 en ojo derecho que mejoraba con astenopeico a la unidad. En ojo izquierdo era de contar dedos a tres metros que mejoraba con astenopeico a 0,1. La exploración externa, la motilidad ocular y la biomicroscopía fueron normales. La tonometría, mediante aplanamiento, mostró unas cifras de 20 mm.hg en ojo derecho y de 19mm.Hg en ojo izquierdo. El examen de fondo de ojo mostró un cuadro de retinopatía diabética hemorrágica incipiente que afectaba aparentemente más en polo posterior de ojo izquierdo. Con el diagnóstico de retinopatía diabética hemorrágica de ambos ojos se practica angiografía con fluoresceína en el mismo día. Es remitido a la sección de retinas. Con fecha 15 de diciembre de 1997 es revisado en la sección de retinas. La exploración del fondo de ojo demostró la presencia de anomalías microvasculares intrarretinianas en periferia. La angiografía mostró la existencia de zonas de isquemia. Con los resultados de la angiografía y del fondo de ojo el paciente fue diagnosticado de edema macular diabético en ambos ojos y de retinopatía proliferante en ambos ojos. Se decide iniciar tratamiento con láser Argón (fotocoagulación). Hasta noviembre de 2001, y a lo largo de cuatro años, el paciente fue revisado en 18 ocasiones en la unidad de retina del Servicio de Oftalmología del Hospital Miguel Servet recibiendo tratamiento con láser en 10 ocasiones. Se observa ligera turbidez vítrea en ojo izquierdo, secundaria a sangrado en cavidad vítrea por su retinopatía proliferante (30 de octubre de 2000). Con fecha 19 de noviembre de 2001 se emite alta de la unidad de retinas por considerar que el cuadro estaba estabilizado, remitiéndole a su especialista de ambulatorio indicándole verbalmente que si en adelante precisara más tratamiento médico o quirúrgico debía volver al Servicio para efectuarlo. La agudeza visual (14 de noviembre de 2001), y sin corrección, fue de 0,8 en ojo derecho que no mejora con astenopeico y de contar dedos en ojo izquierdo. En el año 2002 es atendido en el Instituto de Microcirugía Ocular (IMO) en Barcelona, donde acude periódicamente hasta el año Se le practican tomografías de coherencia óptica en tres ocasiones, angiografía fluoresceínica en cuatro ocasiones. No constan datos relativos a la exploración de fondo de ojo ni a la agudeza visual que presentó mientras fue atendido por el IMO. Desde principios del año 2007 abandona el IMO y pasa a ser atendido por el Centro Médico Teknon en, al menos, ocho ocasiones hasta mediados de Con fecha 23 de diciembre de 2010 se emite informe clínico sobre la situación del paciente del que se destacan los siguientes aspectos: El paciente es visitado en el Centro Médico Teknon por presentar una retinopatía diabética proliferativa inactiva sin edema macular clínicamente significativo. En septiembre de 2006 presentaba un hemovítreo del ojo derecho que se reabsorbió espontáneamente. Con fecha de 3 de noviembre de 2010 presentaba una agudeza visual corregida de 0,8 (20/25) en ojo derecho y de 0,25 (20/80) en ojo izquierdo. La PIO era de 20mm.Hg en ambos ojos. Biomicroscopía con nervio óptico de aspecto sano, no presentaba edema 10

11 macular clínicamente significativo, cicatrices de fotocoagulación panretiniana y focal en ambos ojos. No presenta neovasos en el disco óptico o elsewhere. Se indica tratamiento con Brudy Plus y controles semestrales de su enfermedad. Duodécimo.- Consta en el expediente la propuesta de resolución de fecha 2 de abril de 2013, por la que se propone desestimar la reclamación, por entender que la reclamación ha sido presentada fuera de plazo y que la asistencia sanitaria prestada al paciente fue conforme a la lex artis. Decimotercero.- El Consejero de Sanidad, Bienestar Social y Familia solicitó del Consejo Consultivo de Aragón dictamen preceptivo, mediante escrito de fecha 3 de abril de 2013, registrado de entrada el día 10 de abril de 2013, adjuntando borrador de la Orden resolutoria, original del expediente administrativo y relación índice de los documentos que lo conforman. CONSIDERACIONES JURIDICAS I El dictamen solicitado entra dentro de las competencias del Consejo Consultivo de Aragón tal y como se regula en el artículo de la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del Consejo Consultivo de Aragón, que dispone la necesidad de consulta preceptiva al Consejo en el supuesto de reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de cuantía superior a euros. Ello significa, dada la cuantía de la indemnización solicitada en este caso, el carácter preceptivo del Dictamen que se emite por este Consejo. En función de lo preceptuado en los artículos 19 y 20 de la misma Ley 1/2009, resulta competente la Comisión para la emisión del dictamen. I I El Consejo Consultivo ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente de la asistencia sanitaria, debiendo concretar específicamente, por mandato del art del Reglamento aprobado por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su caso, del 11

12 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales de aplicación. Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración, constitucionalizada en el art de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común). Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y 4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año, computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación de su efecto lesivo). I I I En el supuesto que nos ocupa, no hay nada que objetar sobre el cumplimiento de los requisitos formales, al haberse dirigido la reclamación a la Administración Pública competente por persona que ostenta suficiente legitimación para ello. Sin embargo, exige una especial consideración la cuestión de si la reclamación ha sido presentada en plazo. A este efecto, debe recordarse que, según dispone el art de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, del Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LRJAP), en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, añadiendo que en caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas. En su escrito inicial, el reclamante manifiesta que sus lesiones se estabilizan con fecha 23 de diciembre de 2010, fecha de emisión del informe del Centro Médico Teknon. Sin embargo, debemos destacar que en el mencionado informe no se manifiesta nada al respecto de la estabilización de las lesiones, simplemente se recogen los antecedentes del paciente cuando acudió por primera vez a dicha Clínica, y la situación del mismo en la última visita realizada (que fue el 3 de noviembre de 2010). Teniendo en cuenta que la última consulta del paciente en el Servicio Público de Salud fue de fecha 19 de noviembre de 2001, y que, por otra parte, no consta fehacientemente acreditada la estabilización de sus lesiones (que, aunque sigan requiriendo tratamientos médicos, pueden haber quedado estabilizadas antes), podemos afirmar que el día de 12

13 presentación del escrito de reclamación, ya había transcurrido el plazo de un año de prescripción. IV La extemporaneidad de la reclamación haría innecesario el análisis de las cuestiones de fondo planteadas, lo cual no obsta para efectuar las consideraciones que planteamos a continuación. En cuanto al fondo del asunto y siguiendo nuestra doctrina consolidada y la jurisprudencia sobre la materia a la que también nos hemos referido repetidamente, no cabe duda de que en el ámbito de la sanidad la producción de responsabilidad administrativa no siempre está ligada a un fracaso en la actuación de los medios personales y materiales de la Administración, dado que en la sanidad asistencial el éxito no puede garantizarse nunca, sino que la responsabilidad se vincula a una utilización conforme a los principios de buena práctica médica (lex artis ad hoc) de dichos medios personales y materiales. A esos efectos conviene recordar, en primer lugar, que el Consejo de Estado (Dictámenes 166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo, entre otros) y la Comisión Jurídica Asesora, antecesora de este Consejo Consultivo de Aragón (Dictamen 132/2003, de 23 de septiembre, Dictamen 178/2003, de 2 de diciembre, entre otros) vienen sustentando de forme reiterada y con palabras semejantes a las que reproducimos a continuación que: para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización. Al mismo tiempo el Tribunal Supremo tiene declarado que según el artículo de la LPAC sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo contrario convertiría a las Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales, lo que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad extracontractual aunque sea objetiva o por resultado (Vid. Sentencia del Tribunal Supremo de 10 de febrero de 2001). V Tras lo expuesto, se considera que puede ya plantearse si la asistencia sanitaria prestada al reclamante fue la adecuada, de modo que pueda considerarse que se está ante unos hechos que no constituyen un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste recogida en el artículo de la LPAC, y si fueron suficientes los medios con los que aquella asistencia fue dispensada, dentro de los disponibles. Para llegar a una conclusión sobre este extremo se considera necesario analizar y valorar los hechos acreditados en el expediente y, de forma especial, los informes emitidos 13

14 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN dado el carácter técnico que los mismos tienen, que este Consejo Consultivo, por su carácter, no puede confrontar con criterios propios de esta naturaleza. Debemos destacar, en primer lugar, que existen argumentos contradictorios en los dos escritos presentados por el reclamante. Así, en el escrito inicial de reclamación sostiene que no se le prestó la asistencia sanitaria debida, ya que la patología que presentaba no fue diagnosticada y tratada correctamente. Para sustentar su argumento, aporta un informe médico, emitido por Doctor especialista en Medicina Interna, que señala que las lesiones retinianas presentadas por el reclamante se deben a la miopía degenerativa que padecía, y no a la diabetes mellitus, como se afirmó desde el Servicio Aragonés de Salud. Así, considera el médico informante, se sometió al paciente a un tratamiento propio de la retinopatía diabética, cuando lo correcto hubiese sido tratar sus lesiones retinianas con tratamientos adecuados a la miopía degenerativa. Sin embargo, en el escrito de alegaciones presentado en el trámite de audiencia, el reclamante centra su argumentación en que desde el servicio sanitario público se le dio de alta sin que sus lesiones se hubieran estabilizado, sin prestarle la atención necesaria y obligándole a acudir a la sanidad privada, con los gastos que ello supone. Y, en varios puntos de este escrito, afirma que su patología era la retinopatía diabética, es decir, lo mismo que le habían diagnosticado en la sanidad pública. Al respecto del diagnóstico, debemos concluir que la patología detectada en el Servicio de Oftalmología del Hospital Miguel Servet era la correcta, es decir, una retinopatía diabética. En ello coinciden tanto la Inspección Médica y los Especialistas consultados por la aseguradora Zurich, como los médicos oftalmólogos que le atendieron en el IMO y el Centro Médico Teknon. Consideramos que está más fundado el criterio coincidente de todos los especialistas en Oftalmología que el emitido por el especialista en Medicina Interna. Por tanto, la cuestión que quedaría por dilucidar sería la de si el reclamante fue desatendido por los facultativos de la sanidad pública, viéndose obligado a acudir a centros privados. En relación con el reintegro de gastos, y de acuerdo con lo establecido en la propuesta de resolución, debemos destacar lo dispuesto en el artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, que señala: La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero. Y, por su parte, la jurisprudencia social establece cuatro requisitos para la procedencia del reintegro: Que se trate de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital. 14

15 Que el beneficiario haya intentado la dispensación por el Sistema Nacional de Salud. Que no haya podido utilizar oportunamente los servicios del sistema público. Que la actuación no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción. Podemos decir que, en el presente caso, no se trataba de una asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, y ello porque en ninguno de los informes médicos incorporados al expediente se expresa esa urgencia, ni siquiera en el aportado por el reclamante y, además, si fuese tan urgente y vital, no habría transcurrido casi un año desde su última visita a la consulta de la Unidad de retina del Hospital Miguel Servet hasta la primera vez que fue atendido en un centro privado. Pero es que, por otra parte, tampoco se dan los restantes requisitos para que proceda el reintegro de los gastos, ya que al paciente no le fue denegada la asistencia sanitaria pública, simplemente se le dio de alta en la Unidad de Retina, porque se consideró conveniente en aquel momento, pero derivándole a su médico oftalmólogo para que le realizara el seguimiento de su patología, advirtiéndole de que, en caso de necesitar en adelante más tratamiento médico o quirúrgico, debería volver al Servicio para solicitarlo. Y no consta en el expediente que el reclamante haya solicitado a su oftalmólogo que le derivase nuevamente a la Unidad de Retina, y que esa solicitud haya sido denegada. En definitiva, de acuerdo con lo que dispone la propuesta de resolución, consideramos que no concurren en el presente caso los requisitos jurisprudenciales para que proceda el reintegro de los gastos y que, si el reclamante decidió acudir a una clínica privada, fue de manera voluntaria. Por tanto, una valoración conjunta de las pruebas que obran en el expediente, reseñadas en los antecedentes, que se acaban de reproducir parcialmente o de citar, lleva a este Consejo a estimar que no se ha acreditado la existencia de una mala o inadecuada praxis que permita concluir que no fue observada la lex artis ad hoc, ni que los medios utilizados y los tratamientos dispensados al paciente fueran inadecuados o insuficientes, por lo que falta el nexo de causalidad necesario para que la pretensión de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria formulada pueda prosperar. DICTAMEN: En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón formula el siguiente Que, en conformidad con la propuesta de resolución, procede desestimar la reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración por la incorrecta asistencia sanitaria prestada a X. En Zaragoza, a veintisiete de mayo de dos mil trece. 15

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