TALLER 2 FONDO DE OJO. Dr. Enrique González Sarmiento Servicio de Medicina Interna Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Transcripción

1 TALLER 2 FONDO DE OJO Dr. Enrique González Sarmiento Servicio de Medicina Interna Hospital Clínico Universitario de Valladolid Aspectos prácticos de la valoración de la retinopatía diabética. Posibilidades terapéuticas. Dr. José Luis Olea Vallejo Dr. Juan Antonio Aragón Roca Sección Vítreo-Retina. Servicio de Oftalmología. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca I Reunión de Diabétes y Obesidad. Palma de Mallorca 1 de Febrero de 2007

2 EPIDEMIOLOGÍA / OJO DIABÉTICO / SCREENING. TELEMEDICINA APLICADA A LA R.D. DIAGNOSTICO. Diagnóstico. [F.O. / AFG / OCT] Clasificación. Indicaciones de Tratamiento. TRATAMIENTO. Médico. Intravítreo. (Triamcinolona / Anti-VEGF) Fotocoagulación láser. (PRFC / FF Rejilla) Quirúrgico. (Vitrectomía)

4 EPIDEMIOLOGIA: Diabetes. Población. 4 % [ ] Cataluña. Tipo II 10,3 % (30-89) Retinopatía Diabética. 20,5 % entre años (WESDR) % DM2, reciente diagnóstico (UKPDS) 25,8 % Pamplona. (500 pac.) Principal causa entre 20 y 65 años. USA. 7,9 % de los ciegos es por diabetes. 3,6 % ciegos DM1 [86 % RD] / 1,6 % ciegos DM2 [30 % RD]

5 OJO DIABÉTICO. Catarata. Opacidades corticales más frecuentes en diabéticos tipo II que en población de su edad, relacionado con la edad y duración de la diabetes. (WESDR) Glaucoma. Diabéticos con más de 35 años mayor incidencia que los no diabéticos. (NHANESII, BDES) y también en los tipo I (WESDR). Retinopatía Diabética. Otros.

6 RETINOPATÍA DIABÉTICA. HIPERGLUCEMIA MANTENIDA. Incidencia y Progresión. Tipo de diabetes. (WESDR) [4años] DM1 23 % / DM2ID 10 % / DM2NID 3 %. DM1 23 % años % (37 % RDP). Tiempo de evolución. 20 años % / años. Control glucemia. (DCCT). DM1 reduce 27 % tasa de RD (5 años) y 34 % la progresión a RD severa o RDP (También EM y laser). (UKDPS) 1 % descenso HBA1c reduce un 35 % microangiopatía. HTA. Progresión. (WESDR) DM1 14 años RDP y RD. 10 mmhg en Diastólica (4 años) 35 % tasa de progresión. DISLIPEMIA (!). No en Eurodiab IDDM ó Blue Mountains Eye Study. Si DCCT (Trigliceridos DM1 y severidad RD y HDL colesterol). Aumento de exudados. MICROALBUMINURIA (!). (WESDR) DM1 y 2 desarrollo RD. DM1 RDP. EMBARAZO. Aparición 26 % RD. Progresa 77,5 % (RDP 22,5 %).

7 DERIVACIÓN AL OFTALMOLOGO: ORDINARIA. DM1. A partir del 5º año. Luego Anual. DM2 [ 30 años]. En el diagnóstico. Luego Anual. Embarazadas. Previo / 1 er Trimestre. Trimestral. PREFERENTE. ( 1 mes) Perdida de visión reciente y progresiva ± F.R. EM Neovasos Retinianos. Hemorragia vítrea o preretinal. Rubeosis iris. URGENTE. ( 5 días) Perdida súbita y severa de visión. D.R.

9 RETINOPATÍA DIABÉTICA. TELEMEDICINA TELEMEDICINA. El cuidado médico a distancia a través de la aplicación de la tecnología avanzada de las telecomunicaciones. USA. Un 50 % de los pacientes con RD no son conscientes de su existencia. Un 32 % nunca habían hecho control oftalmológico. Francia. Un 50 % de los pacientes con RD severa nunca habían hecho un control oftalmológico. Castilla y León. ( ) Sólo el 20 % de los Diabéticos estaban controlados correctamente por el oftalmólogo. Sólo el 20 % siguen revisiones periódicas de fondo de ojo, pero si se acercan los medios diagnósticos la participación es del 80 %.

10 RETINOPATÍA DIABÉTICA. TELEMEDICINA TÉCNICA Cámara no midriática (Canon CR6-45NM). Técnico. Digital. (bajo coste, almacenamiento, manejo). Standard JPEG. Calidad %. Sensibilidad 80 %. [Midriasis > 65 años]. Limite. Pequeños microaneurismas y EMD. Ojo diabético.

11 RETINOPATÍA DIABÉTICA. TELEMEDICINA UTILIDAD 1. Screening. Centro de Salud. (C.S. Vite, S.C.). Atención Primaria. Áreas rurales alejadas. C.S. Barco de Avila. R.D. 7 % (57 / 813). Consultas de Endocrinología. (H.P. Conxo, S.C.). Especializada. 73 % FO normales / 23 % RD / 4 % No visualización Seguimiento Diabéticos h. / Diabéticos / [50 % Desc.] FO-año Coste Especializada (2001) 121 / AP 59,5

12 RETINOPATÍA DIABÉTICA. - MICROANGIOPATÍA DIABÉTICA- Microangiopatía retiniana. Microaneurismas Exudados Hemorragias ISQUEMIA RETINIANA NEOVASOS Retina (RDP) Iris. (Rubeosis / GNV)

13 RETINOPATÍA DIABÉTICA. R.D.S [EMF/EMD/MI] EVOLUCIÓN R.D.P. D.R. H.V. GNV G. ABSOLUTO SINTOMATICO

15 FONDO DE OJO

16 TALLER DE FONDO DE OJO LA TÉCNICA. Dedo índice en la rueda. Mismo lado ojo paciente / médico. Paciente fijar mirada Comprobar entrada por pupila. Dirigirse hacia atrás y nasal.

17 TALLER DE FONDO DE OJO LA SISTEMÁTICA. Papila. Trayecto de vasos. Parénquima retiniano. Mácula..

18 LOS MIDRIÁTICOS. TALLER DE FONDO DE OJO

19 TALLER DE FONDO DE OJO LOS MIDRIÁTICOS. Simpaticomiméticos. Fenilefrina. Parasimpaticolíticos. Acción corta. Tropicamida. Ciclopléjico. Acción larga. Atropina.

20 AFG

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22 RETINOPATÍA DIABÉTICA RETINOPATÍA DIABÉTICA SIGNOS INICIAL O DE FONDO PREPROLIFERATIVOS PROLIFERATIVOS Y COMPLICACIONES CLASIFICACIÓN E INDICACIONES DE TTO AFECTACIÓN MACULAR

23 RETINOPATÍA DE FONDO

24 RETINOPATÍA DE FONDO: MICROANEURISMAS

25 RETINOPATÍA DE FONDO: MICROANEURISMAS

26 RETINOPATÍA DE FONDO: EXUDADOS DUROS

27 RETINOPATÍA DE FONDO HEMORRAGIAS

28 SIGNOS PREPROLIFERATIVOS

29 SIGNOS PREPROLIFERATIVOS: EXUDADOS ALGODONOSOS

30 SIGNOS PREPROLIFERATIVOS: HEMORRAGIAS

31 SIGNOS PREPROLIFERATIVOS: ARROSARIAMIENTO VENOSO, LOOPS

32 SIGNOS PREPROLIFERATIVOS: IRMAS

33 SIGNOS PROLIFERATIVOS

34 SIGNOS PROLIFERATIVOS: NEOVASOS PAPILARES

35 SIGNOS PROLIFERATIVOS: NEOVASOS RETINIANOS

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37 COMPLICACIONES

38 COMPLICACIONES: HEMORRAGIA VÍTREA

39 COMPLICACIONES: DESPRENDIMIENTO DE RETINA TRACCIONAL

40 COMPLICACIONES: GLAUCOMA NEOVASCULAR

41 CLASIFICACIÓN: ETDRS

42 CLASIFICACIÓN: RD NO PROLIFERANTE RDP 1 año Leve Solo microaneurismas 5% Moderada Mayor que microaneurismas pero menor que RD no proliferante severa 20% Severa >20 hemorragias en cada uno de los 4 cuadrantes o Arrosariamiento venoso en 2 cuadrantes o IRMA franco en 1 cuadrante 50% Muy severa 4,2,1: 2 o + sin neovascularización franca 75%

43 RDP NO PROLIFERANTE Leve Moderada 12 meses 6-8 meses CONTROL DM, HTA, PERFÍL LIPÍDICO Severa Muy severa 3-4 meses 2-3 meses PRFC: FALTA SEGUIMIENTO MAL CONTROL RDP EN OTRO OJO TIPO II

44 MACULA

45 MACULA EDEMA MACULAR FOCAL EDEMA MACULAR DIFUSO ISQUEMIA MACULAR SÍNDROME TRACCIÓN VITREORRETINIANA

46 1.- EDEMA MACULAR FOCAL

47 2.- EDEMA MACULAR DIFUSO

48 OCT NORMAL OCT 10 µ RNM, TAC Cientos de µ Ultrasonidos 150 µ

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50 3.- ISQUEMIA MACULAR

51 4.- SÍNDROME TRACCIÓN VÍTREOMACULAR

53 TRATAMIENTO MÉDICO 1. Control Metabólico, incluidos F.R.

54 TRATAMIENTO MÉDICO. Vía de los Polioles o del Sorbitol. Inhibidores de Aldolasa Reductasa. (Sorbitol DH Cel. Endoteliales / Cataratas). Glicosilación no enzimática. [Lisina] Productos finales de la glicación. Aumentado en RD avanzadas. [Aminoguanidina]. Activación de la PKC. PKCß implicada en manifestaciones tempranas y tardias de la RD. [Ruboxistaurin]

55 TRATAMIENTO MÉDICO 2. Actuación sobre vías metabólicas NO insulino-dependientes. 1. Vía de los Polioles. GLUCOSA SORBITOL FRUCTOSA x ALDOLASA REDUCTASA SORBITOL DH Sorbinil. No en RD 1990 / Sorbinil, Ponalrestat, Tolrestat, Zenarestat, Zopolorestat. Algún resultado en neuropatía (1999). Pyridazinones. Inhibidor selectivo AR. Pfizer ARI-809. A randomized trial of sorbinil, an aldose reductase inhibitor, in diabetic retinopathy. Sorbinil Retinopathy Trial Research Group Arch Ophthalmol. 1990;108:

56 TRATAMIENTO MÉDICO 2. Actuación sobre vías metabólicas NO insulino-dependientes. 2. Aumento de productos de glucación avanzada AGEs-. Aminoguanidina (Pimagedine ). Disminuyen la progresión de nefro y retinopatia. Efectos Tóxicos. Aminoguanidine treatment inhibits the development of experimental diabetic retinopathy. Hammes HP et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1991; 88: Randomized Trial of an Inhibitor of Formation of Advanced Glycation End Products in Diabetic Nephropathy Bolton, W.K. ; for the ACTION I Investigator Group (Appendix), F. Am J Nephrol 2004;24:32-40 (DOI: / ) Pimagedine reduces progression of retinopathy and lower lipid levels in patients with type I diabetes mellitus. Rasquin P et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:179A.

57 TRATAMIENTO MÉDICO 2. Actuación sobre vías metabólicas NO insulino-dependientes. 3. Activación de la Proteína Kinasa C PKC-. Inhibidor PKCß. Ruboxistaurina (Arxxant ) [Lilly] FDA Octubre años.

58 TRATAMIENTO MÉDICO 2. Actuación sobre vías metabólicas NO insulino-dependientes. 4. Otros. Aspirina. NO influye en la evolución RD. Ni Hemorragia Vítrea. ETDRS ( ) / DAMAD Study Group (Diabetes 1989) Glitazones. Rosiglitazona (Avandia ) / Pioglitazona (Actos ) Edema Macular Difuso. Reversible. Octeotride.

59 TRATAMIENTO INTRAVÍTREO TIV / E.M.D 1. Triamcinolona (Trigon ). 4 mgrs. / 20 mgrs. (0,1 ml.) [2001] EMD % (4 mgrs.) M 3 M 6 M 400 AV 2,4 L 2,4 L 1,4 L < 0, % 0,2-0,5 300 OCT 55 % 57,5 % 38 % > 0, Glaucoma % (dosis dependiente) % Catarata ,5 % cirugía 2 años. 0-3 m Pre 3 m 6 m Endoftalmitis Preaguda. 10,4-0,8 T. mevolución %. 3 m 6 m 9 m OCT (micras) % CASOS 2004 / 19 ojos 47 % HTO Endoftalmitis estéril o pseudoendoftalmitis. 1,7 5 %.

60 TRATAMIENTO INTRAVÍTREO Macugen // Interrupción tto. Basal Sem 36 Sem AntiVEGF. [2004] EMD Neovascularización. Bevacizumab (Avastin ). NO OCULAR. Pegaptanib (Macugen ). Ranibizumab (Lucentis ) Cada 1 1,5 meses. Menor efecto antiedema. Potentes antineovasoproliferativos. Endoftalmitis 0,7 %

61 FOTOCOAGULACIÓN LASER. PANRETINOFOTOCOAGULACIÓN P R F C

62 FOTOCOAGULACIÓN LASER. PANRETINOFOTOCOAGULACIÓN Diabetic Retinopathy Study (DRS) [ ] Disminuye el riesgo de perdida severa de visión con RDNP severa y RDP. 0,05 en 4 meses / 24 meses / 16,3 % no tratados vs 6,4 % tratados (61 %) Efectos Secundarios: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) [ ] Riesgo de perdida transitoria o permanente de AV por aumento de EMD (5-15%). Evolución Reducción a RDNP campo moderada periférico o severa (10 %). y RDP. Hipertensión NO ocular, tratamiento Hemorragias precoz (2,6 Vítreas, % vs 3,7 DC, % a DR los 5 exudativos. años) RDNP leve o moderada EMD y EMCS (Fotocoagulación / Rejilla). Reduce el 50 % perdida visión moderada (3 o más líneas) en 3 años [12 % vs 24 %] Aspirina (650 mgrs.). NO influyó en la evolución de la RD.

63 FOTOCOAGULACIÓN LASER. FOTOCOAGULACIÓN FOCAL Edema Macular Clínicamente Significativo. (EMCS) Engrosamiento retiniano o edema que afecta a la fovea. Engrosamiento retiniano o edema adyacente o dentro Peor de las % µ centrales. Igual % CASOS 100% F.F. / E.M.F Engrosamiento de 1dp adyacente o dentro de 1 dp de la fovea. 0% EDEMA MACULAR FOCAL 3 m. 6 m. 9 m. 12 m. Ult. T. EVOLUCIÓN Mejor Cicatrices laser. Aumentan 12,7 % anual en PP / 7 % en periferia.

64 FOTOCOAGULACIÓN LASER. 100% REJILLA REJILLA / E.M.D EDEMA MACULAR DIFUSO Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) [ ] % CASOS 50% Evolución a RDNP moderada o severa y RDP. NO tratamiento precoz (2,6 % vs 3,7 % a los 5 años) Peor Igual Mejor RDNP leve o moderada 0% EMD y EMCS (Fotocoagulación / Rejilla). 3 m. 6 m. 9 m. 12 m. Ult. Reduce el 50 % perdida visión moderada (3 o más líneas) en 3 años [12 % vs 24 %] T. EVOLUCIÓN Aspirina (650 mgrs.). NO influyó en la evolución de la RD.

65 TRATAMIENTO QUIRURGICO. VITRECTOMIA

66 TRATAMIENTO QUIRURGICO. VITRECTOMIA Indicaciones. Hemorragia Vítrea. (neovasos activos / traccionales) Densas / Recurrentes / Bilaterales / Sin PRFC previa Hemorragia premacular densa. Desprendimiento de Retina Traccional. Edema Macular Difuso. -Pelado MLI- Síndrome de Tracción Vítreomacular.

69 TALLER 2 FONDO DE OJO Dr. Enrique González Sarmiento Servicio de Medicina Interna Hospital Clínico Universitario de Valladolid Aspectos prácticos de la valoración de la retinopatía diabética. Posibilidades terapéuticas. IC 4406, la Nebulosa Retina. Dr. José Luis Olea Vallejo Dr. Juan Antonio Aragón Roca Sección Vítreo-Retina. Servicio de Oftalmología. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca I Reunión de Diabétes y Obesidad. Palma de Mallorca 1 de Febrero de 2007 Es una estrella agonizante que se encuentra a unos 600 parsecs (1900 años luz) de distancia, en la dirección de la constelación de Lupus (el Lobo). Su diámetro menor es de 0,08 parsecs (0,25 años luz) y su diámetro mayor mide unos 0,29 parsecs (0,9 años luz).