PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DE ADULTOS CON CEFALEA (NO INCLUYE EMBARAZADAS)

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1 PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DE ADULTOS CON CEFALEA (NO INCLUYE EMBARAZADAS) DEFINICIONES primaria: historia y examen físico que no sugieren una condición, problema o patología que cause la cefalea, en caso de que lo sugieran, ésta ha sido descartada apropiadamente. secundaria: cefalea que se asocia o atribuye a alguna condición, problema o patología específica. Aura: síntomas, sin déficit motor, no atribuidos a otro desorden, que duran entre 5 y 60 minutos y se desarrollan gradualmente antes del comienzo del episodio de migraña, de carácter transitorio y completamente reversibles, que pueden ser: - Visuales homónimos: luces, líneas, escotomas brillantes o pérdida de la visión. - Sensitivos unilaterales: hormigueo o entumecimiento. - Disfasia. Episodio de migraña: episodio de cefalea primaria, que sin tratamiento o con tratamiento no exitoso, dura entre 4 y 72 horas, con dos o más de las siguientes características: unilateral, pulsátil, intensidad moderada a severa (anexo 1); agravada por, o causa suspensión de la actividad física rutinaria. Y además alguna de las siguientes características: náusea; o vómito; o fotofobia y fonofobia (ambos en el mismo episodio). Episodio de cefalea tipo tensión (tensional): episodio de cefalea primaria, que sin tratamiento o con tratamiento no exitoso, dura de 30 minutos a 7 días, con dos o más de las siguientes características: bilateral, opresiva, gravativa, intensidad leve a moderada (anexo 1), no empeora con la actividad física rutinaria, sin náuseas y sin vómito; puede presentarse fotofobia o fonofobia (sólo uno en el mismo episodio). Episodio de cefalea en racimos (cluster o en salvas): episodio de cefalea primaria, que sin tratamiento o con tratamiento no exitoso, dura entre 15 y 180 minutos, severa (anexo 1), unilateral, localización orbitaria, supraorbitaria y/o temporal; además acompañada por al menos uno de los siguientes síntomas: inyección conjuntival, epífora, congestión nasal, rinorrea, edema palpebral, Pág. 1/17

2 sudoración facial o frontal, miosis, ptosis, sensación de desasosiego o agitación. Los episodios tienen una frecuencia de uno a ocho en el día. Migraña con aura (migraña clásica): - Diagnóstico de impresión: primer episodio de migraña, con aura. - Diagnóstico confirmado: dos o más episodios de migraña, con aura. Migraña sin aura (migraña común): - Diagnóstico de impresión: cuatro o menos episodios de migraña, sin aura. - Diagnóstico confirmado: cinco o más episodios de migraña, sin aura. Migraña crónica: pacientes quienes han tenido al menos cinco episodios de migraña y además presentan las siguiente características (todas): - (tipo tensión y/o migraña) en 15 ó más días al mes, por al menos 3 meses. - Episodios de migraña o el paciente ha sido tratado y mejorado con triptanes o ergot antes del desarrollo esperado de los síntomas del episodio de migraña, en 8 ó más días al mes, por al menos 3 meses. - No hay sobreuso de medicamentos, ni se atribuye a otra causa. Migraña menstrual: migraña sin aura, con episodios que se presentan exclusivamente desde dos días antes y hasta dos días después del inicio de la menstruación (no se presenta en otros momentos), en al menos dos de tres ciclos menstruales. tipo tensión (tensional): - Diagnóstico de impresión: nueve o menos episodios de cefalea tensional (tipo tensión). - Diagnóstico confirmado: diez o más episodios de cefalea tensional (tipo tensión). - Infrecuente: cefalea menos de un día al mes (menos de 12 días al año). - Frecuente: cefalea entre 1 y 14 días al mes, por más de 3 meses. - Crónica: cefalea 15 ó más días al mes, por más de tres meses, la cefalea dura horas o puede ser continua. Pág. 2/17

3 en racimos (cluster o en salvas): - Diagnóstico de impresión: cuatro o menos episodios de cefalea en racimos (cluster o en salvas). - Diagnóstico confirmado: cinco o más episodios de cefalea en racimos (cluster o en salvas). - Episódica: al menos dos periodos de cefaleas que duran entre 7 y 365 días, separados por periodos de remisión de un mes o más, libres de dolor. - Crónica: los episodios recurren durante más de un año sin periodos de remisión o las remisiones duran menos de un mes. por sobreuso de medicamentos: la cefalea está presente en 15 ó más días al mes, asociada a sobreuso de uno o más medicamentos para el tratamiento de síntomas agudos, y se ha desarrollado o ha empeorado marcadamente durante el sobreuso de estos medicamentos: - Ergotamina, triptanes u opioides: si se usan solos o combinados, en 10 ó más días al mes, por más de 3 meses. - AINE o acetaminofen: si se usan, solos o combinados, en 15 ó más días al mes, por más de 3 meses, sin cumplir criterios para sobre uso de ergotamina, triptanes, ni opioides. Arteritis temporal o de células gigantes: tres de los siguientes cinco criterios: - Edad de 50 años o mayor; - localizada, de comienzo reciente; - Disminución del pulso o sensibilidad de arteria temporal; - Eritrosedimentación >50 mm/h; - Biopsia de la arteria anormal caracterizada por infiltración mononuclear o inflamación granulomatosa. Falla en el tratamiento profiláctico: no se observa disminución en la frecuencia, intensidad, duración, ni discapacidad de los episodios de cefalea luego de 3 meses y se ha verificado el uso adecuado del tratamiento profiláctico. PREGUNTAR Características del dolor: inicio (cómo, cuándo), localización, tiempo de evolución, intensidad (anexo 1), frecuencia y duración de cada episodio, tipo de dolor (pulsátil, sensación de peso, punzan- Pág. 3/17

4 te, en banda, opresivo, gravativo), irradiación, cambios en sus características en los últimos 6 meses. Síntomas asociados: náusea, vómito, fotofobia, limitación de las actividades diarias, visuales (escotomas, hemianopsia, fosfenos, diplopía y otras distorsiones), debilidad motora, ptosis palpebral, parestesias, disestesias, rinorrea, epífora, sudoración facial, otros (afasia, ataxia, vértigo). Factores predisponentes de migraña: estrés, depresión, ansiedad, menstruación, menopausia, trauma cervical o cefálico. Factores desencadenantes de migraña: relajación tras períodos de estrés (fines de semana, festivos); cambio en los hábitos diarios (omitir comidas o periodos de sueño, viajes prolongados); luces brillantes o ruidos fuertes; factores dietarios; ejercicio extremo en personas no acostumbradas; menstruación. Síntomas de ansiedad crónica y depresión. Tratamientos recibidos y su respuesta (formulados o automedicados, farmacológicos y no farmacológicos): dosis, tiempo y frecuencia de uso. Historia personal: enfermedades sistémicas; enfermedades que puedan modificar el tratamiento (hepáticas, cardiovasculares); trauma encefalocraneano. Historia familiar de cefalea. Creencias y miedos acerca del dolor EXPLORAR Tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura. Fondo de ojo, agudeza visual. Estado de conciencia, orientación y memoria. Examen de la cabeza y el cuello. Pares craneales (ficha de examen clínico de pares craneales). Fuerza muscular, reflejos osteotendinosos, sensibilidad y coordinación motora. Uso de diarios para registro de episodios y/o desencadenantes (fecha, inicio y fin de episodios; escala de intensidad de 0 a 10; síntomas que preceden; desencadenantes sospechados; medicación y dosis tomadas; mejoría completa/parcial/ninguna ). Pág. 4/17

5 AYUDAS DIAGNÓSTICAS Eritrosedimentación: si hay dos o más criterios para arteritis temporal o de células gigantes. Creatinina en suero: si en el último año ha recibido AINE, al menos una vez a la semana durante cuatro o más semanas y no tiene creatinina en suero del último año. MANEJO AMBULATORIO DEL EPISODIO AGUDO Migraña de intensidad leve y moderada (anexo 1), migraña menstrual, y cefalea tensional: - Analgésicos por vía oral (anexo 2): limitar la medicación a sólo 2 a 3 veces por semana; se puede repetir la dosis durante el mismo episodio. En episodio de migraña, se puede adicionar metoclopramida vía oral. - Si completa tres episodios que no han mejorado con tratamiento oral, usar diclofenac IM. En episodio de migraña se puede adicionar metoclopramida IM (anexo 2). - Si completa tres episodios que no han mejorado con tratamiento intramuscular, usar ergotamina vía oral (anexo 2). Migraña u otra cefalea de intensidad severa (anexo 1): manejo en un servicio donde pueda recibir tratamiento parenteral y ser observado. en racimos (cluster o en salvas): diclofenac IM; oxígeno si está disponible en el servicio (al 100% con máscara de no reinhalación, 7 10 litros por minuto, por 15 minutos). Recomendar reposo y dormir cuando sea posible. MANEJO PROFILÁCTICO Todos: - Recomendar actividad física, terapia de relajación y reducción de estrés. - Iniciar los medicamentos con dosis bajas y aumentar progresivamente hasta obtener resultados o hasta la máxima dosis terapéutica. - Después de iniciar el tratamiento profiláctico, si no hay efectos adversos significativos, control cada 3 4 semanas para valorar la efectividad del mismo y hacer los ajustes (los medicamentos Pág. 5/17

6 pueden necesitar ser tomados 2 a 3 meses para demostrar su efectividad). - Suspender los medicamentos luego de 4 a 6 meses de tratamiento exitoso, en forma gradual durante 2 3 semanas - Si se considera falla en el tratamiento profiláctico, revisar adherencia, uso de otros medicamentos, sobreuso de medicamentos. - Si coexisten migraña y cefalea tensional, preferir amitriptilina. Migraña: - indicaciones: a. Dos o más episodios por mes que produzcan incapacidad por 3 días o más al mes. b. Dos o más episodios con tratamiento farmacológico adecuado sin mejoría. c. Uso de medicamentos para el episodio agudo dos o más veces por semana. d. Episodios de cefalea severa o estatus. e. Contraindicaciones, falla o efectos colaterales de la terapia aguda. f. Migraña poco común (hemipléjica, con aura prolongada, infarto migrañoso). - Medicamentos: cualquiera de los siguientes según las condiciones particulares de cada paciente, riesgos y comorbilidades asociadas, por vía oral: a. Metoprolol mg/día repartidos 2 veces al día; propranolol mg/día repartidos 1 ó 2 veces al día; amitriptilina mg/día 1 ó 2 horas antes de acostarse. b. Ácido valproico mg/día, si ha habido falla en el tratamiento profiláctico con los medicamentos del punto anterior o éstos no pueden usarse. tensional: en casos de cefalea crónica, sin cefalea por sobreuso de medicamentos - Amitriptilina mg/día 1 ó 2 horas antes de acostarse. Migraña menstrual: en caso de episodios frecuentes, severos o incapacitantes: - Aumentar dosis de medicamento profiláctico los días próximos al ciclo menstrual en mujeres con migraña no menstrual que presentan crisis con el ciclo menstrual. - Profilaxis de corto plazo (AINE o ergotamina) en mujeres que no toman otros medicamentos profilácticos para migraña o mujeres Pág. 6/17

7 con migraña menstrual verdadera. Probar la profilaxis al menos durante tres ciclos. - En migraña con aura, evitar los anticonceptivos orales con estrógenos. - Si se inician anticonceptivos orales, usar la dosis más baja de estrógeno posible y monitorear empeoramiento de la cefalea y nuevos síntomas o signos neurológicos. - Ciclos regulares, AINE vía oral, 1 a 2 días antes del inicio de la cefalea esperada y continuarlo hasta el final de la menstruación, - Ciclos irregulares, AINE vía oral, cuando haya síntomas de migraña y continuar hasta terminar la menstruación. - Si el primer AINE falla, tratar con otro de clase química diferente. - Si no hay respuesta con AINE, usar ergotamina 1 mg al acostarse o dos veces por día, vía oral, 1 a 2 días antes del inicio de la cefalea esperada y continuarlo hasta el final de la menstruación. - Anticonceptivos orales por periodos de 9 semanas continuas, con pausas de 7 días, siempre y cuando se cumplan los siguientes criterios: a. Claro diagnóstico de migraña menstrual verdadera (sin aura, uso de diarios). b. Crisis severas, frecuentes y/o incapacitantes. c. Crisis que no han respondido a otros tratamientos. d. No hay contraindicación para los anticonceptivos orales. e. No hay factores de riesgo para accidentes cerebrovasculares. EDUCACIÓN Todos - Aclarar dudas acerca de la enfermedad, tratamiento y expectativas. - Metas que se esperan lograr (Anexo 3). - Signos de alarma (banderas rojas, Anexo 4). - Higiene del sueño: a. Acostarse y levantarse a la misma hora todos los días (incluyendo fines de semana, festivos y vacaciones). b. Suspender el uso de cafeína 4-6 horas antes de dormir y minimizar su uso total diario. c. Evitar comidas copiosas antes de acostarse d. Evitar ejercicio intenso 3-4 horas antes de acostarse. e. Minimizar luz, temperatura excesiva y ruido durante el sueño. Pág. 7/17

8 f. Evitar el consumo de alcohol en horas previas. g. Evitar el cigarrillo, especialmente al acostarse. h. Poner el reloj despertador lejos de la cama si es una fuente de distracción. - Manejo del estrés. - Disminuir el consumo de ciertos medicamentos (Anexo 5). - Advertir sobre el riesgo de daño renal por uso de AINE y otros efectos adversos de los medicamentos. - Evitar el consumo de alcohol. - Acerca de la automedicación. Migraña: - Enseñar que los factores desencadenantes por sí solos no siempre causan episodios agudos, pero combinados hacen al paciente más susceptible de presentarlos. - Evitar el consumo de ciertos alimentos, solo si el paciente ha identificado una clara relación con los episodios agudos (Anexo 6). - Educar sobre factores personales y medioambientales que pueden exacerbar la sintomatología (Anexo 6). tensional: - Actividad física - Terapias de relajación en racimos (cluster o en salvas) - Evitar realizar la siesta o cualquier otro cambio significativo en el patrón de sueño. - Evitar la exposición prolongada a agentes químicos. - Controlar el enojo - Evitar la actividad física prolongada - Evitar los cambios extremos de altura Migraña menstrual: - Evitar la exposición a factores disparadores conocidos, en días previos a la menstruación Pág. 8/17

9 SEGUIMIENTO Enviar al servicio de urgencias en los siguientes casos: - Sospecha de infección del sistema nervioso central, meningitis carcinomatosa, hemorragia subaracnoidea, pseudotumor cerebral o enfermedad sistémica que pueda afectar el sistema nervioso central. - Síntomas de hipertensión endocraneana (papiledema; ausencia de pulso venoso en el fondo de ojo; hipertensión, bradicardia e irregularidad respiratoria; vómito, náuseas y alteraciones de la marcha; mirada fija o parálisis del motor ocular externo). - Estado mental alterado. - Déficit cognitivo o déficit neurológico focal. - Pacientes con VIH y déficit neurológico asociado. - Estatus migrañoso. - en racimos (cluster o en salvas). Interconsultar: - Profesional con experiencia en el manejo de cefalea, en caso de: a. Agotamiento de las opciones del protocolo y respuesta no satisfactoria. b. secundaria, incluido sobreuso de medicamentos. c. con manejo no incluido en este protocolo. d. Episodios de migraña que no mejoran con AINE, metoclopramida, ni ergotamina. e. Pobre tolerancia al tratamiento farmacológico. f. Contraindicaciones para el tratamiento farmacológico. g. Comorbilidades que requieren atención especial. h. Falla en el tratamiento profiláctico. Nutrición, en caso de identificación de varios alimentos asociados con episodios agudos de migraña. Psicología, en caso de estrés significativo o pobre manejo del mismo. Fisioterapia, en caso de cefalea con síntomas musculoesqueléticos asociados. Odontología, en caso de cefalea con maloclusión y/o disfunción témporomandibular asociados. Pág. 9/17

10 ANEXO 1. INTENSIDAD DE LA CEFALEA Fuente: Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of headache. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); Permite continuar con las actividades diarias, con mínimas alteraciones Interfiere con las actividades diarias, pero no es incapacitante Incapacitante severa que ha persistido por más de 72 horas ANEXO 2. MEDICAMENTOS PARA MANEJO DEL EPISODIO AGUDO Fuente: American Headache Society: Brainstorm. Primary care migraine partnership. Revised January Disponible en consultada en noviembre 2 de Ergotamina 1 mg, cafeína 100 mg oral Metoclopramida oral 10 mg, rectal 20 mg. IM 10 mg. Máxima dosis inicial: 2 tabletas al inicio del episodio; se puede repetir una tableta cada Si media hora si es necesario, para una dosis máxima de 6 tabletas/episodio, 10 tabletas a la semana. 1 dosis 30 minutos antes de tomar la medicación aguda cuando hay náuseas. No Usar dosis que no ocasionen náuseas; puede ser necesario pretratamiento con un antihemético; puede ser usado premenstrualmente para migraña menstrual. Precuación: no usar si el paciente viene recibiendo triptanos. Terapia adjunta. Precaución: pueden ocurrir posibles reacciones distónicas y sedación. La formulación IM no es efectiva como monoterapia, pero pueder ser usada con otros drogas para mejorar su absorción. Pág. 10/17

11 Aspirina 500 mg oral Acetaminofén 500 mg oral Diclofenac 50 mg oral Ibuprofen 400 mg oral Naproxen 250 mg oral Máxima dosis inicial: 1 g; se puede repetir cada 6 horas; máxima dosis diaria: 4 g Máxima dosis inicial: 1 g; se puede repetir cada 6 horas; máxima dosis diaria: 4 g. Dosis inicial de 50 mg, seguida por mg luego de 2 horas; máxima dosis diaria: 150 mg. Máxima dosis inicial: 800 mg; puede ser repetida cada 6 horas. Máxima dosis inicial: 750 mg; puede ser repetido cada 6 horas. Si Si Raro Raro Raro a estas dosis Uso limitado a no más de dos días por semana; no debería ser usada en pacientes con enfermedades renales o del tracto gastrointestinal. Uso limitado a no más de dos días por semana. Usar la mas baja dosis efectiva; no debería ser usada en pacientes con enfermedades renales o gastrointestinales. Usar la mas baja dosis efectiva; evitar dosis >2,4 g/día; no debería ser usada en pacientes con enfermedades renales o gastrointestinales. Usar la más baja dosis efectiva; evitar dosis >1,5 g/día. ANEXO 3. METAS QUE SE ESPERAN LOGRAR Fuente: American Headache Society: Brainstorm. Primary care migraine partnership. Revised January Disponible en consultada en noviembre 2 de Reducir la frecuencia, intensidad y duración de los episodios. Mejorar la respuesta a los tratamientos en los episodios agudos. Mejorar la funcionalidad y reducir la discapacidad. Aumentar el autocontrol de la migraña. Reducir el estrés relacionado con la cefalea y síntomas psicológicos. Pág. 11/17

12 ANEXO 4. BANDERAS ROJAS PARA CEFALEA SECUNDARIA SNOOP Fuente: American Headache Society: Brainstorm. Primary care migraine partnership. Revised January Disponible en consultada en noviembre 2 de Síntomas tales como fiebre o pérdida de peso. Factores de riesgo tales como VIH o cáncer sistémico Síntomas o signos tales como confusión, deterioro en estado de alerta, papiledema, asimetría, debilidad motora, rigidez nucal, problemas visuales diferentes al aura, disfasia. Súbito, abrupto, segundos a minutos, rápido inicio de la cefalea. nueva que inicia en pacientes mayores o empeoramiento progresivo de la cefalea en pacientes con edad de 50 años o más. Un cambio importante en la frecuencia, severidad o características clínicas de los episodios. Una primera cefalea o cefalea diferente a las experimentadas antes. ANEXO 5. MEDICAMENTOS QUE PUEDEN PRODUCIR CEFALEA Fuente: Young WB: Drug induced headache. Neurol Clin 2004;22(1): Alfa metildopa Nifedipino Bloqueadores histamínicos (cimetidina ranitidina) Bromocriptina Nimodipino Donadores de óxido nítrico (mono o dinitrato de isosorbide nitroglicerina nitroprusiato de sodio) Cloroquina Sulfasalazina Oxitocina Albendazol Tetraciclinas Sildenafil Litio Zidovudina Quinolonas Anticonceptivos orales Pág. 12/17

13 ANEXO 6. FACTORES PERSONALES, MEDIOAMBIENTALES Y ALIMENTOS QUE SE PUEDEN RELACIONAR CON EPISODIOS DE CEFALEA Fuente: Ruoff G, Treatment of primary headache: patient education. Standards of care for headache diagnosis and treatment. In: Standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL): National Headache Foundation; Períodos de ovulación o gestación Frutas como: aguacate, papaya, banano,ciruelas Actividad física extenuante Alimentos encurtidos, fermentados o marinados. Alteración en el patrón del sueño Maní, pasas, cebolla Luces brillantes o intermitentes Bebidas dietéticas (por su contenido de aspartame y fenilalanina) Sonidos fuertes y repetitivos Bebidas que contienen cafeína (te, café, bebidas cola) Olores, fragancias, humo de cigarrillo Alcohol Cambios climáticos Chocolate Alturas Estrés Pág. 13/17

14 CÓDIGOS CIE 10 PROTOCOLO CEFALEA Diagnóstico debida a tensión inducida por drogas, no clasificada en otra parte postraumática crónica vascular, NCOP Estado migrañoso Migraña complicada Migraña con aura (migraña clásica) Migraña sin aura (migraña común) Migraña, no especificada Otras migrañas Otros síndromes de cefalea especificados Síndrome de cefalea en racimos Código R51 G442 G444 G443 G441 G432 G433 G431 G430 G439 G438 G448 G440 Pág. 14/17

15 FLUJOGRAMA CEFALEA Pág. 15/17

16 REFERENCIAS 1. American Academy of Neurology: Practice parameter: Evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review). Neurology 2000;55(6): American College of Emergency Physicians (ACEP). Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of patients presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med 2002;39(1): American Headache Society: Brainstorm. Primary care migraine partnership. Revised January Disponible en consultada en noviembre 2 de Bigal ME: Intravenous dipyrone for the acute treatment of episodic tension - type headache. A randomized, placebo controlled, double - blind study. Bra J Med Biol Res 2002;35: Bigal ME: Intravenous metamizol (dipyrone) in acute migraine treatment and in episodic tension-type headache. A placebo controlled study. Cephalalgia. 2001;21: Biondi D, Mendes P: Treatment of primary headache: cluster headache. In: Standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL): National Headache Foundation. 7. British Association for the Study of Headache: Guidelines for all Doctors in the Diagnosis and Management of Migraine and Tension-Type Headache. 2nd edition (revised August 2004). disponible en consultada el 24 de agosto de Chou R: Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletical conditions: A sistematic review. J Pain Symptom Mange 2004;28(2): Diamond M: Special treatment situations: menstrual migraine and menstrually related migraine. In: Standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL): National Headache Foundation; England, National Health System: disponible en consultada el 20 de noviembre de Freitag F: Inpatient treatment of headache, an evidence based assessment. Headache 2004;44(4): Freitag F: Special treatment situations: Inpatient headache treatment. In: Standars of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL): National Headache Foundation; Headache Classification Subcommittee of the International Society of Headache: The international classification of headache disorders. 2nd edition. Cephalalgia 2004;24(suppl 1). 14.Hunder GG: The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum 1990 Aug;33(8):1122. Disponible en consultada en diciembre 12 de Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of headache. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) jan. 16.Isaza R. y otros Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Proyecto ISS- Ascofame. 17.Kaniecki R, Lucas S: Treatment of primary headache: preventive treatment of migraine. In: Standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL): National Headache Foundation; Koh H: Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular joint disorders. Cochrane Database 2003;(1):CD Pág. 16/17

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