ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL

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1 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL I

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3 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL Autores FCO. JAVIER GARCÍA CARMONA Podólogo. Profesor Titular de la Escuela Universitaria de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Jefe del Servicio de Cirugía de la Clínica Universitaria de Podología. Universidad Complutense de Madrid. DIANA FERNÁNDEZ MORATO Podólogo. Profesor Colaborador. Diplomatura de Podología. Facultad de Medicina. Universidad San Pablo CEU de Madrid. Colaboradores ÁNGEL MANUEL OREJANA GARCÍA Podólogo. Profesor Colaborador. Escuela Universitaria de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Jefe del Servicio de Patología y Ortopedia de la Clínica Universitaria de Podología. Universidad Complutense de Madrid. III

4 Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el previo permiso escrito del editor. GRUPO Aula Médica, S.L. P.º de Pintor Rosales, Madrid (España) Telf.: Fax: ISBN: Depósito Legal: Impreso en España. IV

5 Prólogo Habrá muchos profesionales que al visionar este libro por primera vez, puedan cuestionarse la necesidad de dedicar una obra monográfica a un grupo de patologías tan específicas que se localizan en el primer dedo del pie y más concretamente en la falange distal. Quizás los autores nos hayamos planteado en algún momento de la creación del libro, la misma discusión. La justificación general, que cualquier autor argumentará, estriba en la demanda de información científica que precisa el sector profesional (no solamente el podológico) y en la necesidad de cubrir esa demanda, con publicaciones que no solamente aporten contenidos útiles y formación complementaria, sino que a la vez puedan servir de manuales de consulta rápidos, ilustrativos, breves y sintéticos. Así en esta línea, los autores pensamos que esta obra, puede ser un complemento válido a la anteriormente publicada en esta misma casa editorial y que llevaba por título Tratamiento quirúrgico de la Onicocriptosis, la cual presentaba una visión panorámica y global de los procedimientos terapéuticos realizados con mayor frecuencia en el ámbito podológico. Abundando en este perfil justificativo del trabajo y trasladándonos desde la generalidad a la especificidad, habremos de argumentar que las patologías de las cuales hablamos en la obra, representan un alto porcentaje de incidencia en las consultas podológicas, sobremanera la Exóstosis Subungueal, siendo éste un motivo fundamental que probaría por sí solo la realización de este trabajo. Además de estas cuestiones planteadas, también existen otras manifestaciones radicadas en la necesidad de clarificar la mucha confusión y controversia en la literatura médica científica existente entre el osteocondroma y la exóstosis subungueal. Hay autores que utilizan indistintamente uno u otro término para definir la misma patología, incluso determinan que la exóstosis subungueal es una variante del osteocondroma. Para otros, el principal elemento diferencial que define a estas dos entidades, estriba en la anatomía patológica, aduciendo que el osteocondroma se ve recubierto de un capuchón de cartílago hialino, mientras que la exóstosis solamente se recubre de fibrocartílago. V

6 Los autores pensamos y con esto seguramente que transgredamos el pensamiento común, que ambas afecciones son dos entidades perfectamente diferenciadas, no solamente desde el punto de vista anatomopatológico, sino, desde todos los prismas desde los que se quiera observar: etiopatogénico, epidemiológico, clínico, radiológico e incluso terapéutico. Esta aseveración, la iremos desarrollando más tarde a lo largo del libro, el cual pretendemos que sea ilustrativo y clarificador al respecto y que ofrezca el más amplio abanico de posibilidades quirúrgicas, no estando reducidas a las que presentamos, sino que son otra alternativa válida, a aquellas técnicas que profesionalmente, en los distintos ámbitos, son utilizadas hoy en día. Prof. Fº Javier García Carmona VI

7 ÍNDICE Introducción... 1 Exóstosis... 3 Definición... 3 Epidemiología... 4 Etiología y patogenia... 5 Clínica... 8 Diagnóstico Diagnóstico diferencial Anatomía patológica Pronóstico Tratamiento Tratamiento quirúrgico de la Exóstosis Distal Exostectomía distal Exostectomía distal más Avulsión y matricectomía parcial más Plastia distal Avulsión y matricectomía total y Exostectomía dorsal Resección completa de la unidad ungueal y Exostectomía dorsal Conclusión Tratamiento quirúrgico de las Exóstosis Mediales Conclusiones Osteocondroma Definición Epidemiología Etiología y patogenia Clínica Diagnóstico Diagnóstico diferencial Anatomía patológica Pronóstico Tratamiento Conclusiones Conclusión Figuras resumen Bibliografía VII

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9 1 Introducción Las afecciones de la lámina ungueal son muy frecuentes y variadas. Los factores etiológicos que originan estas patologías incluyen desde enfermedades sistémicas con reflejo en la unidad ungueal, hasta patologías específicas de la lámina ungueal con desencadenantes diversos (infecciosos, inflamatorios, tumorales, etc.). Un porcentaje de estas afecciones ungueales, son debidas a patología ósea asociada, radicada en la falange subyacente. Esta patología suele ser causa de dolor e incapacidad, provocando alteraciones morfológicas en la falange distal del primer dedo, además de diversas deformidades asociadas de la lámina ungueal. Con respecto a la patología ósea subyacente, nos centraremos en el estudio de dos patologías específicas, como son las exóstosis subungueales y los osteocondromas, los cuales son entidades clínicas, histológicas y radiológicas bien definidas, que a menudo generan confusión y que deben diferenciarse, para su correcto tratamiento. 1

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11 2 Exóstosis DEFINICIÓN La exóstosis subungueal es una proliferación osteocartilaginosa benigna, más reactiva que neoplásica, relativamente infrecuente, solitaria, de crecimiento lento, que se localiza preferentemente en la zona dorsal de la falange distal de un dedo, con frecuencia el primer dedo del pie, siendo exclusiva de la unidad ungueal. Los autores también incluimos en esta definición de exóstosis subungueal, a las proliferaciones localizadas a nivel del cóndilo medial de la falange distal del primer dedo. En muy raras ocasiones se localiza en otros dedos. Esta patología, inicialmente fue reconocida por Dupuytren en el año 1817 y descrita años más tarde, por este mismo autor en La exóstosis subungueal, comparte algunas características clínicas y radiológicas con el osteocondroma, pero según nuestra opinión, representa una entidad patológica distinta, tal y como iremos desarrollando a lo largo de la publicación. (Fig. 1). Figura 1: La exóstosis es una proliferación osteocartilaginosa benigna, localizada preferentemente en el extremo dorsal de la falange distal del primer dedo. 3

12 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL EPIDEMIOLOGÍA Desde el punto de vista epidemiológico, son varios los autores 8,13,16,23,42 que coinciden al señalar que la exóstosis es más frecuente en mujeres que en hombres. Otros 43,45,51, señalan que no hay predilección en cuanto a sexo. Con respecto a la edad de aparición, la mayoría de los autores consultados, señalan su comienzo entre la 2ª y 3ª década de la vida. Murphey y colaboradores 45, señalan que el % de las lesiones que afectan al pie, se localizan en el primer dedo. Nuestros resultados en una serie de 35 casos de exóstosis subungueal (incluyendo exóstosis distales y mediales), localizadas en el primer dedo del pie, en 26 pacientes (21 mujeres y 5 hombres), tratados quirúrgicamente durante un período de 2 años (Junio 2002 a Junio 2004), se expresan en la siguiente tabla: (Tabla 1). TABLA I Pacientes Edad Sexo Uni o bilateral Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 Paciente 8 Paciente 9 Paciente 10 Paciente 11 Paciente 12 Paciente 13 Paciente 14 Paciente 15 Paciente 16 Paciente 17 Paciente 18 Paciente 19 Paciente 20 Paciente 21 Paciente 22 Paciente 23 Paciente 24 Paciente 25 Paciente Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Femenino Femenino Masculino Femenino Femenino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino Bilateral Unilateral Unilateral Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral Unilateral Unilateral Bilateral Bilateral Bilateral Bilateral Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral Unilateral Unilateral Unilateral Unilateral Unilateral Unilateral Unilateral Unilateral Unilateral 4

13 EXÓSTOSIS Nota: La condición de unilateralidad o bilateralidad corresponde a la afectación del primer dedo de un pie (Unilateralidad) o del primer dedo de ambos pies (Bilateralidad). Todas las neoformaciones o exóstosis fueron diagnosticadas clínica y radiológicamente, siendo corroborado este diagnóstico con el debido informe anatomopatológico. En el siguiente gráfico (Gráfico 1), representamos la distribución de la incidencia en función de las edades de los pacientes intervenidos, siendo la 5ª década de la vida, la edad de mayor incidencia y la media de edad, de 54 años (26 a 79 años): Gráfico 1. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA No se conoce con claridad cual es el factor o los factores que dan lugar al desarrollo de una exóstosis subungueal. Para algunos autores 36, esta enfermedad no es más que una forma frustrada del Síndrome de Exóstosis Múltiple. Este síndrome, es una enfermedad autosómica dominante que afecta principalmente a la población pediátrica y se caracteriza por el desarrollo de exóstosis en los huesos largos, siendo raras las descripciones de exóstosis subungueales en estos pacientes. En 5

14 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL 6 una revisión reciente de los casos publicados de exóstosis subungueal en la literatura, Davis y Cohen 9, encontraron sobre un total de 312 casos, que únicamente en 4 casos, los pacientes presentaban Síndrome de Exóstosis Múltiple. Además no encontraron en ningún caso, que existieran referencias a la presencia de una historia familiar de la enfermedad. Estos datos parecen poner en entredicho que la exóstosis subungueal tenga un origen hereditario. Para otros autores 4, el origen de la exóstosis subungueal radica en la existencia de factores congénitos. Éstos, no la asocian a la presencia de alteraciones genéticas, sino más bien a la existencia de malformaciones en el cartílago de la región distal de la falange del hallux. Estas malformaciones podrían tener un origen teratológico, aunque la hipótesis más aceptada es que en algunos pacientes, podría existir un resto cartilaginoso atávico en la región medial y distal del hallux, que se correspondería con una forma rudimentaria de prehallux. No obstante, la mayoría de los autores 21,43,51, opinión que nosotros también compartimos, coinciden en señalar que la exóstosis subungueal, se atribuye a una enfermedad adquirida, si bien las causas que contribuyen a su desarrollo no están correctamente definidas y continúan siendo aún hoy, motivo de debate. Los hallazgos histopatológicos, sugieren que la exóstosis subungueal podría desarrollarse como consecuencia de un proceso crónico de irritación del periostio, que iría produciendo una excrecencia ósea. Se han citado diversos factores relacionados con el desarrollo de este proceso. De Palma y colaboradores 14, señalan que la práctica de deportes de contacto (traumáticos) como el fútbol, kárate y la danza o la gimnasia, podrían contribuir al desarrollo de esta patología. En la serie de pacientes que estudiaron, la mayoría de pacientes practicaban actividades deportivas. Aunque la práctica deportiva es una actividad que favorece el desarrollo de microtraumatismos sobre la falange distal del hallux (especialmente en ciertos deportes), para estos autores no está demasiado clara su relación con el desarrollo de exóstosis subungueales. Evison y Price 21 por su parte, señalan que el uso de calzado estrecho de puntera y tacón alto, podría contribuir al desarrollo de exóstosis subungueal en poblaciones femeninas, ya que predispondría a las pacientes a sufrir microtraumatismos de repetición sobre la falange distal del hallux. Otros autores 8, han señalado que la historia de antecedentes quirúrgicos de la uña podría contribuir también al desarrollo de esta enfermedad. Finalmente hemos de señalar, que también se ha asociado el desarrollo de exóstosis subungueales con la presencia de historia de traumatismos directos sobre el dedo afec-

15 EXÓSTOSIS tado 11, con alteraciones mecánicas del pie 8 y con la presencia de alteraciones estructurales del primer radio tales como hallux rigidus y hallux limitus funcional. Un porcentaje significativo de pacientes con exóstosis subungueal refieren traumatismos agudos recibidos sobre el área de la lesión. Buttherwoth 8, en la década de los 90 analizó diferentes estudios publicados hasta esa fecha de exóstosis subungueales y encontró que el 35% de los pacientes incluidos en estos estudios, referían haber sufrido con anterioridad un episodio traumático directo sobre el dedo que presentaba la exóstosis subungueal. Posteriormente, Davis y Cohen 13 en 1996, revisando la literatura, encontraron que se habían publicado 312 casos de exóstosis subungueal. Únicamente en 138 casos, se hacía referencia a la existencia de antecedentes traumáticos. El 64% de estos 138 casos, reconocían la existencia de un episodio traumático en el dedo donde se les había diagnosticado la exóstosis subungueal. Estos datos sugieren que los traumatismos agudos juegan un papel importante en el desarrollo de las exóstosis subungueales. Sin embargo, y a pesar de estos datos, es muy difícil poder establecer que estos episodios traumáticos, sean el mecanismo que activa el desarrollo de la exóstosis subungueal. Respecto al papel que juegan las alteraciones mecánicas en el desarrollo de la exóstosis subungueal no existen demasiadas referencias bibliográficas. Únicamente Buttherwort 8, señala que la inestabilidad del arco interno podría jugar un papel en su desarrollo, al favorecer los microtraumatismos de repetición en la falange distal del hallux. Los autores también consideramos que las alteraciones mecánicas del pie pueden jugar un papel más importante del que se les ha otorgado hasta ahora. La presencia de un equino de tobillo compensado, un retropié varo compensado, una articulación subastragalina con mucho movimiento en el plano transverso o un eje de la articulación subtalar medializado, son características mecánicas que predisponen al paciente a tener la articulación subastragalina máximamente pronada durante la fase de apoyo completo del ciclo de la marcha. Este aspecto, favorece que la articulación mediotarsiana esté colocada en una posición de inversión, abdución y flexión dorsal, que el peroneo lateral largo no se encuentre en una posición de ventaja para poder estabilizar el primer metatarsiano en plantarflexión y que, en consecuencia, durante la fase de despegue de talón, el primer metatarsiano se encuentre en una posición de dorsiflexión. Si tenemos en cuenta que durante la fase propulsiva de la marcha, los flexores cortos se contraen, con el fin de estabilizar la falange proximal del hallux contra el suelo y favorecer el 7

16 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL movimiento del primer metatarsiano sobre los sesamoideos y que este primer metatarsiano se encuentra al igual dorsiflexionado, hace que se precipite de esta manera, el choque de su cabeza contra la superficie dorsal de la falange proximal, produciendo un bloqueo articular que limita la flexión dorsal de la primera articulación metartarsofalángica y obliga al paciente a establecer mecanismos que compensen su déficit de movimiento y garanticen el completo desplazamiento del centro de masas por delante de la base de sustentación. El mecanismo de compensación más común, es la dorsiflexión forzada de la articulación interfalángica del hallux, que facilita el desarrollo de un hallux extensus y predispone al paciente a sufrir microtraumatismos de repetición sobre la cara dorsal de la falange distal del hallux, al chocar esta con el calzado durante el ciclo de la marcha. Los estudios encaminados a valorar el papel que juega el hallux limitus funcional y el hallux rigidus, en el desarrollo de la exóstosis subungueal son aún escasos y realizados sobre muestras de exiguo tamaño para poder extraer conclusiones. Sin embargo los resultados preliminares, apuntan, que para un intervalo de confianza del 95%, entre un 40% y un 75% de los pacientes con hallux rigidus, presentan signos radiográficos de exóstosis subungueal, lo cual sugiere que podría existir una fuerte asociación entre ambas enfermedades 46. A modo de conclusión, hemos de señalar que la mayoría de los autores parecen estar de acuerdo en significar que el origen de la exóstosis subungueal es adquirido y que los traumatismos, tanto directos como de repetición, constituyen la base para su desarrollo. Ahora bien, no hemos encontrado estudios que analicen las causas que provocan estos traumatismos, si bien se barajan como factores más probables, el uso de calzado estrecho de puntera, la práctica deportiva, los procedimientos quirúrgicos ungueales, los traumatismos directos, las alteraciones mecánicas del pie (aquellas que cursan con hiperpronación) y patologías del primer radio (hallux limitus funcional y hallux rigidus). Sería deseable que se plantearan futuros estudios encaminados a contrastar estas hipótesis. CLÍNICA 8 La presencia de signos y síntomas clínicos relacionados con la existencia de una exóstosis subungueal, dependerá del tamaño de la misma y de las onicopatías asociadas. En muchas ocasiones, el diagnóstico clí-

17 EXÓSTOSIS nico, se produce como un hallazgo casual al realizar una radiografía simple, ya que hay situaciones en las cuales la ausencia de sintomatología es aparente. En la siguiente tabla (Tabla II), los autores realizamos una clasificación clínica, según la evolución de la deformidad y la sintomatología asociada: TABLA II Estadios Estadio I: Deformidad Leve Estadio II: Deformidad Moderada Estadio III: Deformidad Severa Clínica asociada Presencia de helomas subungueales asociados a exóstosis, con lámina ungueal normal. Presencia de onicocriptosis o enclaustramiento de la lámina ungueal, asociada a exóstosis, con lámina ungueal incurvada. Presencia de uñas en pinza o muy distróficas, con atrapamiento del lecho ungueal, asociada a exóstosis, con lámina ungueal muy incurvada. En los estadios iniciales, el único síntoma prevalente es la manifestación dolorosa al presionar la lámina ungueal sobre la exóstosis. En casos de deformidad leve, se produce dolor por la presencia de helomas subungueales con una lámina ungueal normal. (Fig. 2). A medida que la exóstosis se desarrolla, en el estadio de deformidad moderada, podemos encontrar la presencia de una onicocriptosis asociada, debida al incurvamiento de la lámina ungueal, proporcional al tamaño que va adquiriendo la exóstosis. (Fig. 3). En este estadio también podemos encontrar una lámina ungueal enclaustrada, asociada o no a onicocriptosis, con hipertrofia de par- Figura 2: En casos de deformidad leve, se produce dolor a la palpación directa, por la aparición de helomas subungueales, debido a la presión que ejerce la exóstosis sobre el lecho. 9

18 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL 10 Figura 3: En determinadas ocasiones, podemos hallar una onicocriptosis asociada a la presencia de exóstosis. Figura 4: En estos casos la lámina ungueal está enclaustrada, asociada a onicocriptosis, con hipertrofia del pulpejo del dedo. tes blandas a nivel del pulpejo del dedo y con escaso crecimiento en longitud de la lámina ungueal, por el tope que presentan esas partes blandas hipertrofiadas. (Fig. 4). En el último estadio, cuando la deformidad es severa y debido al incurvamiento progresivo de la lámina ungueal ( unas en pinza o tenaza ), se produce un estrangulamiento o atenazamiento del lecho ungueal e incluso ulceración del mismo, debida a la erosión que ejerce la presión de la exóstosis sobre el lecho. Las uñas adoptan así una morfología similar a las pinzas de cangrejo, las cuales resultan muy dolorosas a la palpación, haciendo incapacitante la deambulación y llegando incluso a dificultar el correcto corte de la uña por la propia morfología que ésta adquiere. (Fig. 5). Finalmente, también en este estadio y en uñas muy distróficas, la exóstosis subungueal se puede presentar como una lesión solitaria, caracterizada por la aparición de un nódulo blando, firme, fijo y discreto, de un tamaño menor a 0,5 mm, la cual produce elevación, incurvamiento y a veces despegamiento u onicolisis de la lámina ungueal. La superficie del nódulo puede mostrar un color blanco nacarado, un aspecto carnoso, telangiectásico y a menudo ulcerado. Esta lesión, provocará un dolor agudo a la presión directa, el cual a veces es incapacitante, como ya hemos referido. (Fig. 6)

19 EXÓSTOSIS Figuras 5a y 5b: Las uñas en pinza producen un estrangulamiento del lecho ungueal e incluso erosión, por la presión de la exóstosis sobre éste. Figuras 6a y 6b: En estadios severos, la exóstosis produce elevación, incurvamiento y onicolisis de la lámina ungueal, así como aparición de un nódulo ulcerado. 11

20 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL DIAGNÓSTICO La radiología simple, es el método complementario de diagnóstico más válido y eficaz. La realización de proyecciones dorsoplantares, laterales y oblicuas del primer dedo del pie, serán suficientes para la valoración de la falange distal del hallux, determinando la morfología y tamaño de la exóstosis. En los estadios iniciales, la exóstosis puede no ser visible radiográficamente debido a la presencia de tejido fibrocartilaginoso en la lesión, sin aparición de formación perióstica de hueso. En estadios más avanzados, observaremos una excrecencia ósea en forma de pico, localizada en la falange distal, consistente en hueso esponjoso con presencia de trabéculas óseas, con una base ancha que se va estrechando a medida que aumenta en altura, sin interrupción de la cortical. Al ser hueso esponjoso, la imagen radiológica será radio opaca, es decir, tendrá densidad hueso. El tamaño de la lesión puede ser variable, no teniendo relación la morfología con la sintomatología asociada. (Fig. 7). La dimensión de una exóstosis cuando es extirpada quirúrgicamente, es mucho mayor que lo observado en la radiografía, debido a que el capuchón cartilaginoso que la recubre es radio lúcido. Otra característica de la exóstosis, es que no va a existir diferenciación perióstica entre falange y la lesión ósea. El crecimiento de la exóstosis suele ser centralizado con respecto al eje medio del dedo. (Fig. 8). 12 Figura 7: En estadios evolucionados, se observa una excrecencia ósea en forma de pico localizada en la falange distal.

21 EXÓSTOSIS Figuras 8a y 8b: Correlación clinico-radiológica de la presencia de exóstosis. Obsérvese que la exóstosis es distal a la uña, produciendo la hipertrofia del pulpejo. Los autores englobamos dentro de la denominación de exóstosis subungueal, a aquellas neoformaciones óseas, que se van a localizar principalmente en el borde medial de la falange distal, cuyo mecanismo etiopatogénico es el mismo, es decir, podría producirse como consecuencia de un proceso crónico de irritación del periostio, que iría formando una excrecencia ósea, estando a veces relacionado con una deformidad en valgo del hallux y un componente de rotación en la fase de despegue digital, además de asociarse en la mayoría de los casos con una la presencia de onicocriptosis. (Fig. 9). Figuras 9a y 9b: Exóstosis subungueal de localización medial, asociada a la existencia de onicocriptosis. 13

22 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En la siguiente tabla, (Tabla III), se recogen los elementos diferenciales entre las dos afecciones subungueales: TABLA III Exóstosis Osteocondroma Concepto Proliferación ósea benigna Tumor óseo benigno Recubierta de tejido Recubierto de tejido fibrocartilaginoso cartilaginoso hialino Epidemiología Mujeres entre años Hombres menores 20 años Localización Extremo falange distal Metáfisis de crecimiento 1 er dedo de falange distal 1 er dedo No existe placa de Mayor tamaño crecimiento Menor tamaño Etiología Traumatismo agudo Trastorno del crecimiento Microtraumatismos óseo, por lo que el cartílago repetitivos se hernia Clínica Dolor a la presión Dolor por compresión de Helomas subungueales terminaciones nerviosas Se asocia a onicocriptosis Perforación lecho ungueal Deformación lámina Deformación lámina ungueal ungueal Radiología Forma de pico Aspecto pediculado o sésil No existe diferenciación Diferenciación perióstica perióstica Crecimiento paralelo a Crecimiento dorsal y falange distal, contrario a excéntrico al hueso la articulación adyacente Crece centrado con respecto Crece desplazado al eje medio del dedo lateralmente Pronóstico Nula posibilidad de Posibilidad de malignización malignización (1 %) Tratamiento Quirúrgico El diagnóstico diferencial habrá de realizarse además con otras afecciones dermatológicas, las cuales solo citaremos, que pueden tener su localización en el primer dedo del pie en la región subungueal, tanto de 14

23 EXÓSTOSIS carácter benigno, como maligno, como pueden ser: quiste mixoide, tumor de células gigantes, tumor glómico, lipoma, fibroma, papiloma, granuloma piógeno, carcinoma espinocelular, queratoacantoma o melanoma maligno. También, aunque con menor frecuencia, pues su incidencia en los dedos del pie es escasa, tendremos que realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades óseas como el encondroma. Con respecto a esta última entidad, la mayoría de los autores consultados, refieren que el encondroma es un tumor cartilaginoso benigno, intraóseo, localizado más frecuentemente en la mano, siendo muy rara su aparición en el pie. (Figs ). Botriomicoma Quiste mixoide Papiloma subungueal Tumor Glómico Figuras 10, 11, 12 y 13: Diagnóstico diferencial. 15

24 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL ANATOMÍA PATOLÓGICA Histológicamente, la exóstosis subungueal es hueso esponjoso maduro recubierto de fibrocartílago proliferante. En estas lesiones, puede observarse con cierta variabilidad, la existencia de hiperplasia epitelial, hiperqueratosis y acantosis irregulares, bajo la cual se evidencia un tejido fibroso denso que en las capas más profundas, se transforma en tejido fibrocartilaginoso con focos anormales de osificación, no existiendo ningún infiltrado inflamatorio. (Fig. 14). Figura 14: En los cortes histológicos se identifica un tejido óseo laminar con una cubierta cartilaginosa a modo de casquete, que se interpone entre la zona ósea y el tejido conectivo dérmico adyacente. 16 PRONÓSTICO No está documentada la transformación maligna de la exóstosis subungueal, como sí ocurre en el osteocondroma.

25 EXÓSTOSIS TRATAMIENTO Tratamiento quirúrgico de la Exóstosis Distal El tratamiento de la exóstosis subungueal es eminentemente quirúrgico. Se han descrito numerosas técnicas para el abordaje quirúrgico de la exóstosis distal aunque la premisa más importante en cuanto al procedimiento, es garantizar la integridad de la unidad ungueal en la medida de lo posible. También será fundamental a la hora de extirpar la exóstosis el dejar una pequeña concavidad en la cara dorsal de la falange subyacente para evitar la recurrencia de la lesión 14,43. En la siguiente tabla, (Tabla IV) los autores recogemos, los objetivos de la cirugía de la exóstosis subungueal: TABLA IV Objetivos de la Cirugía de la Exóstosis Mantener la integridad de la unidad ungueal en la medida de lo posible. Resección amplia de la exóstosis subungueal para evitar recidivas. Resección completa del casquete fibrocartilaginoso que recubre la exóstosis para evitar recidivas. La longitud de la incisión, estará condicionada por el tamaño de la exóstosis. El abordaje quirúrgico dependerá de la localización de la exóstosis. El abordaje quirúrgico dependerá de la asociación o no a diversas onicopatías. La morfología de la lámina ungueal condicionará el abordaje quirúrgico. Figuras 15a y 15b: El objeto de la cirugía es la resección amplia de la exóstosis y completa del capuchón fibrocartilaginoso para evitar recidivas. La mayoría de los autores coinciden al afirmar, que existe un porcentaje importante de recidivas en este tipo de lesiones, aunque nosotros en nuestra serie de 35 casos de exóstosis subungueal, en 26 pacientes (21 mujeres y 5 hombres), no hemos tenido ninguna recidiva. 17

26 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL Murphey y colaboradores 45, señalan unos índices de recurrencia entre 11% y 53% de los casos. Moreno Collado 42, refiere que la recidiva puede deberse a dos causas; la primera, está motivada por una resección prematura de la lesión, debido a un desarrollo incompleto de la exóstosis y un predominio de la proliferación fibrocartilaginosa, siendo difícil su disección completa del lecho. La segunda causa, la más frecuente, se produce por una resección incompleta de la lesión. Los autores establecemos, en la siguiente tabla, una clasificación de los procedimientos quirúrgicos a utilizar en función de la presencia de exóstosis distal y su asociación a determinadas afecciones ungueales en el primer dedo. (Tabla 5). TABLA V Exóstosis Exóstosis + Onicocriptosis Exóstosis + Otras Onicopatías Indicaciones Presencia de dolor Dermatopatías asociadas (helomas subungueales) Lámina ungueal normal o ligeramente incurvada Presencia de dolor Inflamación y/o infección asociado a uña incarnada Uñas enclaustradas con hipertrofia de pulpejo Dermatopatías asociadas (helomas periungueales) Lámina ungueal incurvada Presencia de dolor Ulceración del lecho ungueal Onicomicosis, onicogrifosis u otras onicopatías asociadas Uñas muy incurvadas, distróficas o Uñas en pinza Yatrogenias quirúrgicas (Avulsiones totales previas) Procedimientos Exostectomía distal (Técnica de Mercado) Exostectomía distal (Técnica de Mercado) + Avulsión y matricectomía parcial (Técnica de Frost o Winograd) + Plastia distal (si hay hipertrofia de pulpejo) Avulsión y matricectomía total (Técnica de Kaplan) + Exostectomía dorsal Resección completa de la unidad ungueal (lámina, lecho y matriz) y Exostectomía dorsal (Variación de la Técnica de Syme) 18

27 EXÓSTOSIS Pasaremos a continuación a describir e ilustrar los procedimientos utilizados en el tratamiento quirúrgico de la exóstosis distal, estableciendo las indicaciones quirúrgicas y desarrollando de una forma gráfica las técnicas. Exostectomía distal (Técnica de Mercado) Indicaciones quirúrgicas Deformidad leve (Estadio I, según clasificación clínica). Presencia de exóstosis distal. Dolor digital asociado principalmente a la presencia de helomas subungueales. Lámina ungueal normal o ligeramente incurvada. Descripción de la Técnica Con respecto a la existencia de exóstosis en presencia de una lámina ungueal normal, el abordaje que empleamos es la incisión descrita por el podiatra americano Orlando Mercado 41, el cual realiza un diseño en boca de pez en la zona distal del dedo a nivel del pulpejo, con la finalidad de disecar y elevar dorsalmente la unidad ungueal (lámina ungueal y lecho), permitiendo de esta manera, el abordaje de la exóstosis subyacente. La longitud de la incisión estará únicamente condicionada por la morfología y localización de la exóstosis. (Fig. 16). Figura 16: La longitud de la incisión dependerá del tamaño y localización de la exóstosis. 19

28 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL Después de realizar el diseño de la técnica, se incide directamente sobre los tejidos hasta notar la falange subyacente y la exóstosis, la cual se diseca cuidadosamente, principalmente a nivel dorsal, para evitar dañar el lecho ungueal, ya que en muchas ocasiones, debido a la localización dorsal de la lesión, es muy fácil rasgar el tejido y hacer un ojal a nivel del lecho ungueal, lo cual puede predisponer a la aparición de necrosis del colgajo dorsal en el período postoperatorio. (Fig. 17). Figura 17: La técnica de Mercado, consiste en la realización de una incisión en boca de pez con la finalidad de disecar y elevar dorsalmente la unidad ungueal. 20 Una vez que la lesión ha sido totalmente disecada, se procede a su exposición con la finalidad de realizar la resección de la misma con unos alicates de hueso o un instrumento similar. Nuestro criterio en este sentido, es utilizar la sierra quirúrgica con el objeto de no fragmentar el hueso a resecar, realizar un corte limpio y regular y poder remitir la pieza completa para su estudio anatomopatológico. No somos partidarios de limar, sin más, la exóstosis subungueal, puesto que no podremos obtener una pieza para su estudio histológico. (Fig. 18). Una vez resecada la exóstosis, se deben de regularizar las superficies óseas de la falange distal, utilizando para ello una fresa o lima de hueso, a fin de que no queden restos óseos ni irregularidades en la superficie. (Fig.19).

29 EXÓSTOSIS Figura 18: Una vez la lesión disecada, se procede a la realización de la exostectomía con la sierra quirúrgica. Figura 19: Regularización de la superficie con una fresa quirúrgica o una lima de hueso. 21

30 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL La resección del casquete cartilaginoso que cubre la exóstosis, debe ser completa, evitando así futuras recidivas 43, ya que este capuchón representa el origen germinativo de la exóstosis subungueal 51. Los índices de recurrencia publicados en la literatura como referimos anteriormente, señalan la resección incompleta, como factor determinante en la recidiva de las lesiones 14. (Fig. 20). Figura 20: En ocasiones es necesario resecar un gajo de naranja de piel sobrante, para reponer el colgajo dorsal sobre el plantar y suturarlo, con la finalidad de que la uña pueda crecer libremente. Posteriormente, se lava la zona con suero fisiológico y se procede a suturar la herida quirúrgica sin aplicar demasiada tensión. El cierre se realiza con sutura de Poliéster, no absorbible, monofilar, aplicándose puntos de colchonero o simples discontinuos. Nuestra preferencia consiste en utilizar sutura epidérmica de colchonero, la cual ejerce mayor coaptación de los bordes de la herida. (Fig. 21). Postoperatorio 22 La cura postquirúrgica la realizamos aplicando un antiséptico empapado en unas gasas, consistente en tintura yodada en solución

31 EXÓSTOSIS Figura 21: Finalmente, se procede al cierre de la herida con sutura continua simple o sutura de colchonero. alcohólica, sobre la herida. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes, con el fin de que el sangrado posterior no impregne excesivamente el vendaje y luego no sea dolorosa la retirada del mismo. Después colocamos varios apósitos absorbentes no adhesivos, con la finalidad de empapar el sangrado. Acto seguido, disponemos varias gasas estériles protegiendo al dedo; vendamos con venda de malla y por último utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo, realizando un vendaje no compresivo. Finalmente, se habrá de realizar una valoración radiográfica postoperatoria, con el objeto de confirmar la resección completa de la exóstosis. Las revisiones posteriores se practicarán según juicio y criterio del profesional, aunque es fundamental la realización de la primera cura, transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependerán de la técnica quirúrgica, del tipo de sutura empleada, de la evolución de la propia cirugía y del riesgo potencial de complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno a los 14 días. 23

32 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL Complicaciones quirúrgicas Necrosis del colgajo dorsal, debida a: Rasgado del tejido dorsal, producido por no haber realizado una cuidadosa disección y practicar un desgarro accidental a nivel del lecho subungueal. Practicar una sutura a mucha tensión de la herida. (Fig. 22). Dehiscencia de los bordes de la herida, por una retirada prematura de la sutura, lo cual provocará un retraso en el proceso de cicatrización y una mayor propensión a padecer infección. Infección postquirúrgica. El carácter aséptico del procedimiento disminuye el riesgo de infección, aunque su aparición podría ser debida a unas inadecuadas condiciones del proceso de esterilización o a una transgresión de las pautas de asepsia. La infección puede producirse, entre otras causas, por la contaminación de la herida quirúrgica, por una excesiva tensión de los bordes de la herida, por una inadecuada higiene del paciente o por maceración de la herida debida a hiperhidrosis o a una humedad excesiva. Aparición de periostitis asociada a un dolor postoperatorio desproporcionado y a un aumento del periodo de cicatrización. Recidiva de la exóstosis, debida a: Insuficiente resección de la misma. Inadecuada resección del capuchón fibrocartilaginoso que recubre la prominencia ósea. Aparición de dolor en el período postoperatorio a nivel del pulpejo del dedo, por presencia de pequeñas prominencias óseas, debido a una irregular remodelación del hueso tras la resección de la exóstosis. (Fig. 23). 24 Exostectomía distal (Técnica de Mercado) + Avulsión y matricectomía parcial (Técnicas de Winograd o Frost) + Plastia distal Indicaciones quirúrgicas Deformidad moderada (Estadio II, según clasificación clínica). Presencia de exóstosis distal. Dolor digital debido principalmente a la presencia de inflamación y/o infección asociado a uña incarnada.

33 EXÓSTOSIS Figura 22: Una de las posibles complicaciones es la necrosis del colgajo dorsal Figura 23: La presencia de ligeras prominencias por una irregular remodelación del hueso, puede provocar una recidiva dolorosa. Uñas enclaustradas con hipertrofia de pulpejo. Dermatopatías asociadas (helomas periungueales). Lámina ungueal incurvada. Descripción de la Técnica En el caso de que existan otras patologías ungueales asociadas a la presencia de exóstosis, el abordaje quirúrgico englobará varios procedimientos complementarios. Si el paciente presenta onicocriptosis, se debe valorar la realización de una técnica incisional, consistente en la práctica de avulsión más matricectomía parcial, mediante las técnicas de Winograd o Frost 27, además de la exostectomía previamente descrita. El hecho de optar entre una u otra técnica incisional para el tratamiento de la onicocriptosis, dependerá de la clínica asociada a ésta. Si existe hipertrofia de los surcos periungueales, además de la sintomatología típica de la uña incarnada, se procederá a realizar un procedimiento de Winograd, aunque es más infrecuente encontrar una exóstosis asociada a una onicocriptosis en estadio III o fase de granulación. Si esta hipertrofia no se produce, como ocurre en la mayoría de los casos, podemos 25

34 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL recurrir a la técnica de Frost que es la que mejor se adapta a las indicaciones clínicas. La técnica de Frost la utilizaremos en aquellos casos en los cuales se asocie onicocriptosis por incurvamiento de la lámina ungueal, onicocriptosis en estadio I (fase inflamatoria) o II (fase de absceso) o incluso, en presencia de helomas periungueales debido al citado incurvamiento de la uña. La realización adicional de la plastia distal o resección de un gajo de naranja de la piel del pulpejo, se llevará a cabo en casos en los que exista un enclaustramiento de la lámina ungueal y una hipertrofia del pulpejo debida a la exóstosis. (Fig. 24). La resección de esta piel, facilitará el crecimiento distal de la lámina ungueal, la cual estaba limitada por el tope que representaba el pulpejo hipertrofiado. Una vez realizada esta breve introducción pasamos a describir la técnica quirúrgica. Figura 24: La realización de la plastia distal se realizará en aquellos casos en los cuales haya onicocriptosis asociada a una hipertrofia del pulpejo. 26 En primer lugar se procede a realizar un diseño con el lápiz dermográfico sobre la zona que vamos a incidir. Realizamos este diseño en boca de pez, para ejecutar la técnica de Mercado, descrita anteriormente. (Fig. 25).

35 EXÓSTOSIS Figura 25: El diseño del procedimiento quirúrgico incluye la incisión en boca de pez, la resección de un gajo de naranja y las incisiones a nivel del pliegue ungueal proximal. En la zona distal del dedo a nivel del pulpejo, incidimos sobre los tejidos, resecando un gajo de naranja de piel en el pulpejo, con la finalidad de facilitar el crecimiento distal de la uña y evitar su enclaustramiento. (Fig. 26). Figuras 26a y 26b: La resección de un gajo de naranja (plastia distal) en el pulpejo, facilitará el posterior crecimiento distal de la lámina ungueal, evitando su enclaustramiento. 27

36 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL Posteriormente, se profundiza con el bisturí, hasta notar la falange distal y la exóstosis, disecándola cuidadosamente a nivel dorsal. Una vez disecada la pieza, se realiza la exéresis de la misma con una sierra quirúrgica, remitiendo la misma, consistente en un fragmento fibróseo, a anatomía patológica para su estudio. (Fig. 27). Figuras 27a y 27b: La pieza disecada, consiste en un fragmento fibróseo, que debe ser remitido para su estudio anatomopatológico. 28 Una vez resecada, se regularizan las superficies óseas con una lima de hueso y posteriormente se lava la zona con suero fisiológico. Finalmente suturamos la herida con sutura de Poliéster, no absorbible, monofilar, aplicándose puntos de colchonero o simples discontinuos. Paralelamente a la técnica de Mercado, realizamos la técnica de Frost sobre la unidad ungueal. Esta técnica consiste en una avulsión y matricectomía parcial de la uña. Para ello diseñamos una incisión en forma de L abierta a nivel del eponiquio y el pliegue ungueal proximal. A continuación procedemos al despegamiento parcial de la lámina ungueal sobre el lecho con un despegador o elevador de Freer. Realizamos un corte lo más regular posible y siempre paralelo al surco ungueal, de distal a proximal, de 3-4 mm de anchura, con un alicate inglés, dejando el eponiquio intacto. (Fig. 28).

37 EXÓSTOSIS Realizamos una incisión proximal al eponiquio y pliegue ungueal, aproximadamente a 1 cm de la cutícula y profundizando hasta notar el tope óseo de la falange subyacente; esta incisión se continua distalmente, angulándose a 0,5 cm del eponiquio, dirigiéndose a través del corte realizado previamente sobre la uña con el alicate y finalizando a 0,5 cm distal al borde libre de la uña, sobre el hiponiquio. (Fig. 29) Figura 28: La técnica de Frost consiste en la avulsión y matricectomía parcial de la unidad ungueal. El colgajo que se ha formado se diseca y se retrae cuidadosamente con unos separadores, para realizar dos incisiones e forma de cuña profundizando hasta hueso y así poder extraer lámina, lecho y matriz ungueal. A continuación se realiza un curetaje de matriz, lecho y surcos ungueales mediante una lima de hueso, lavando la zona con suero fisiológico. Para el cierre de la herida utilizamos sutura de Poliéster, no absorbible, monofilar, aplicándose puntos simples discontinuos a nivel proximal sobre el pliegue ungueal y tiras adhesivas de aproximación para aproximar la lámina ungueal al borde periungueal. (Fig. 30). Figura 29: Las incisiones permiten la resección de una cuña que engloba la lámina, el lecho y matriz ungueal. Figura 30: Las heridas se cierran con sutura de Poliéster, no absorbible, monofilar. 29

38 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL Finalmente, se aplica el material de curas necesario y se realiza un vendaje no compresivo al dedo. Por último, se habrá de realizar una valoración radiográfica postoperatoria, con el objeto de confirmar la resección completa de la exóstosis. En determinados casos, el abordaje de la exóstosis dorsal, se podría realizar bien lateral o medialmente, aprovechando la incisión realizada previamente sobre el surco ungueal (Frost o Winograd) lo cual, según Butterworth 8, minimiza el riesgo de complicaciones postoperatorias, proporcionando un resultado estético aceptable. La dificultad radica en la inconveniencia que supone realizar una buena disección y abordaje de la exóstosis a este nivel. (Fig. 31). Figura 31: En determinados casos, el abordaje de la exóstosis se puede realizar medial o lateralmente, aprovechando la incisión realizada previamente en el surco ungueal. Postoperatorio Las curas y revisiones postquirúrgicas las realizaremos según lo referido para la anterior Técnica de Mercado. Complicaciones quirúrgicas 30 Las complicaciones que se pueden presentar en este tipo de procedimiento son similares a las descritas anteriormente para la Técnica de

39 EXÓSTOSIS Mercado. En este sentido hemos de puntualizar que el riesgo de necrosis del colgajo dorsal es mucho mayor en este tipo de técnica, pues hemos de tener en cuenta que si prolongamos distalmente las incisiones realizadas en las técnicas de Frost o Winograd, a nivel del hiponiquio, podrían comprometer la realizada en el pulpejo en boca de pez, quedando así muy poco margen entre las incisiones, produciéndose un mayor riesgo de infección y necrosis. (Figs. 32 y 33). Figura 32: Si prolongamos excesivamente las incisiones (en rojo) de la Técnica de Frost o Winograd, pueden comprometer a la realizada en el pulpejo y producir necrosis. Figura 33: La dehiscencia de los bordes de la herida aumenta el riesgo de infección y retarda el proceso de cicatrización Además de estas posibles complicaciones descritas anteriormente para la Técnica de Mercado, podemos añadir aquellas que son inherentes al procedimiento quirúrgico realizado para tratar la onicocriptosis. Posibilidad de infección de la herida. Necrosis del colgajo eponiquial, debido al estrangulamiento que pueda producir la sutura por la tensión de la misma. Onicolisis de la lámina ungueal debida, al empleo excesivo e indiscriminado del despegador o elevador de Freer, a practicar una avulsión parcial muy generosa de la uña o a practicar un corte de la lámina ungueal muy irregular. 31

40 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL 32 Recurrencia de la onicocriptosis. Es posible la aparición de una espícula en el plazo de 2-3 meses posteriores a la cirugía debido a una mala praxis en la realización de la matricectomía, pudiendo haber quedado restos de uña o matriz. Aparición de quistes de inclusión, como lesiones sobreelevadas, fluctuantes, a modo de vesículas, o incluso nódulos, en la zona proximal de la intervención, en el eponiquio o en los pliegues ungueales. Estas lesiones han sido descritas como inclusiones quísticas epidermoides (introducción de tejido epidérmico dentro de la dermis), quistes matriciales o incluso abscesos de tejido. Pueden estar causados por la invaginación de los bordes de la herida hacia dentro (dermis) durante el cierre por primera intención. También podrían deberse a un trauma de la zona, merced al calzado postquirúrgico o al excesivo movimiento o fricción entre la lámina ungueal y el eponiquio al cual se sutura. Estos quistes, suelen aparecer dentro de las 6-8 semanas posteriores a la cirugía. El quiste contiene un exudado bien consolidado, de consistencia viscosa y sin signos de infección aparentes. En caso de aparición, el quiste debe ser resecado quirúrgicamente previa anestesia local, mediante curetaje, siendo recomendable practicar un cultivo del contenido si es purulento y si es posible, una biopsia del tejido lesional. (Fig. 34). Aparición de periostitis asociada a un dolor postoperatorio desproporcionado en relación a la lesión y un aumento del tiempo de cicatrización. Figura 34: La aparición de una lesión sobreelevada (vesícula o nódulo) a nivel del pliegue ungueal proximal, puede ser debida a la formación de un quiste de inclusión.

41 EXÓSTOSIS Avulsión y matricectomía total (Técnica de Kaplan) + Exostectomía dorsal Indicaciones quirúrgicas Deformidad severa (Estadio III, según clasificación clínica). Presencia de exóstosis distal. Presencia de dolor, asociado a pinzamiento del lecho ungueal. Ulceración del lecho ungueal, por compresión excesiva de la lámina ungueal. Onicomicosis, onicogrifosis u otras onicopatías asociadas. Uñas muy incurvadas, distróficas o Uñas en pinza o en tenaza Yatrogenias quirúrgicas (Avulsiones totales previas). Descripción de la Técnica En los supuestos clínicos descritos anteriormente, podría estar indicada una avulsión con matricectomía total de la unidad ungueal mediante la técnica de Kaplan 27 y un posterior abordaje dorsal de la exóstosis. La técnica de Kaplan, supone la realización de una avulsión total de la lámina ungueal además de una resección completa del lecho y matriz ungueal. La práctica de este procedimiento supone un abordaje cruento de toda onicopatía asociada a exóstosis, ya que eliminamos completamente la unidad ungueal dejando al dígito sin la protección que representa la uña. Debido a esto, habrá que seleccionar correctamente a los pacientes candidatos a este tipo de procedimientos, en base a una valoración concienzuda de las indicaciones clínicas. El procedimiento se lleva a cabo, en tres fases diferentes, que incluyen la exéresis (avulsión total ungueal y matricectomía mecánica), exostectomía y osteotripsia y síntesis mediante sutura. Durante la exéresis, se realizará la avulsión total de la lámina ungueal y la matricectomía mecánica. Primeramente se procede al diseño del procedimiento a realizar con el lápiz dermográfico. Posteriormente se realiza el despegamiento total de la lámina ungueal sobre el lecho, con un avulsor, despegador o elevador de Freer. Además realizaremos la separación de la uña del eponiquio a través de la cutícula, utilizando para ello el borde o extremo cortante del elevador con el fin de liberarla dorsalmente. Después se realizan dos incisiones paralelas (borde medial y lateral), que comienzan a 1 cm de la cutícula, en el eponiquio y continúan adya- 33