Apéndice C Sección : OSHA Cuestionario de Evaluación Médica para Respiradores (Mandataria)

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Apéndice C Sección. 1910.134: OSHA Cuestionario de Evaluación Médica para Respiradores (Mandataria)"

Transcripción

1 **Antes de utilizar esta forma, por favor pregunte en la oficina del doctor que lo estará atendiendo, para asegurarse de que ellos no cuentan con una versión de esta forma la cual preferirían que usted llene en su lugar. Apéndice C Sección : OSHA Cuestionario de Evaluación Médica para Respiradores (Mandataria) Al Empleador: Respuestas a las preguntas en la Sección 1 y a la pregunta 9 en la Sección 2 de la parte A, no requieren de un examen médico. Para el Empleado: Puede leer (circule uno)? Si / No Su empleador debe de permitirle el contestar este cuestionario durante su horario normal de trabajo o a una hora y en un lugar que sea conveniente para usted. Para mantener su confidencialidad, su empleador o supervisor no debe de revisar o ver sus respuestas y su empleador debe de decirle como enviar o entregar este cuestionario al proveedor de asistencia médica que lo evaluará. Parte A. Sección 1. (Obligatoria) La siguiente información debe de ser proporcionada por cada empleado que ha sido seleccionado para utilizar cualquier tipo de respirador (por favor utilice letra molde): 1. Fecha: 2. Su Nombre: 3. Edad: 4. Sexo (circule una): Masculino/Femenino 5. Estatura: pies pulgadas 6. Peso: lb. 7. Nombre de su Puesto: 8. Número de teléfono donde puede ser localizado por su proveedor de asistencia médica a cargo de revisar el cuestionario (incluya el código de área): 9. Mejor hora del día para contactarlo a este número: 10. Le ha dicho su empleador como puede contactar al proveedor de asistencia médica que revisará su cuestionario (circule uno)? Si / No 11. Seleccione el tipo de respirador que usted utilizará (puede seleccionar mas de uno): a. N, R, o P respiradores desechables (mascarillas-filtros, tipos sin cartucho).

2 b. Otro tipo (por ejemplo, mascaras de media cara o cara completa, purificadores de aire, aparato autónomo de respiración). 12. A utilizado algún tipo de respirador (circule uno)? Si / No Si la respuesta es si que tipo: Parte A. Sección 2. (Obligatorio) Las preguntas 1 a 9 deben de ser contestadas por cada empleado que haya sido seleccionado para utilizar algún tipo de respirador (mascarilla) (por favor circule si o no ). 1. Actualmente fuma usted tabaco, o ha fumado tabaco en el ultimo mes? Si/No 2. En algún momento ha sufrido de alguna de estas condiciones? a. Convulsiones: Si / No b. Diabetes (enfermedad del azúcar): Si / No c. Reacciones alérgicas que interfieran con su respiración: Si / No d. Claustrofobia (temor a lugares encerrados): Si / No e. Problemas percibiendo olores: Si / No 3. En algún momento ha tenido alguno de los siguientes problemas respiratorios o pulmonares? a. Asbestosis: Si / No b. Asma: Si / No c. Bronquitis Crónica: Si / No d. Enfisema: Si / No e. Neumonía: Si / No f. Tuberculosis: Si / No g. Silicosis: Si / No h. Neumotórax (pulmón colapsado): Si / No i. Cáncer Pulmonar: Si / No j. Costillas Rotas: Si / No k. Cualquier lesión en el pecho o cirugías: Si / No l. Cualquier otro problema pulmonar del cual usted tenga conocimiento: Si / No 4. Actualmente tiene usted alguno de los siguientes síntomas de enfermedad pulmonar? a. Falta de aire: Si / No b. Falta de aire al caminar rápidamente en suelo plano o subiendo una colina leve o inclinación: Si / No c. Falta de aire al caminar con otras personas a paso normal en suelo plano: Si / No d. Necesita detenerse a respirar cuando camina a su propio paso en suelo plano: Si / No e. Falta de aire al bañarse o vestirse: Si / No f. Falta de aire que interfiere con su trabajo: Si / No g. Tos que produce flema ( esputo espeso): Si / No h. Tos que lo despierta temprano en la mañana: Si / No i. Tos que ocurre generalmente cuando esta recostado: Si / No j. Ha tosido sangre en el ultimo mes: Si / No k. Resuello: Si / No l. Resuello que interfiere con su trabajo: Si / No

3 m. Dolor de pecho cuando respira profundamente: Si / No n. Cualquier otro síntoma que usted considere esta relacionado a problemas pulmonares: Si / No 5. En algún momento ha tenido alguno de los siguientes problemas cardiovasculares o de corazón? a. Ataque al Corazón: Si / No b. Apoplejía: Si / No c. Angina: Si / No d. Insuficiencia Cardíaca: Si / No e. Hinchazón en piernas o pies (no causados por caminar): Si / No f. Arritmia (palpitación del corazón irregular): Si / No g. Presión sanguínea elevada: Si / No h. Cualquier otro problema de corazón del cual usted sepa: Si / No 6. En algún momento ha tenido cualquiera de los siguientes síntomas cardiovasculares o de corazón? a. Dolor frecuente u opresión en el pecho: Si / No b. Dolor u opresión en el pecho durante actividad física: Si / No c. Dolor u opresión en el pecho que interfiere con su trabajo: Si / No d. En los últimos dos años, ha notado su corazón saltándose o perdiendo alguna palpitación: Si / No e. Acidez o indigestión que no este relacionada a comer: Si / No f. Cualquier otro síntoma que usted piense puede estar relacionado a problemas de corazón o circulatorios: Si / No 7. Actualmente toma medicamento para cualquiera de los siguientes problemas? a. Problemas respiratorios o de pulmón: Si / No b. Problemas de corazón: Si / No c. Presión arterial: Si / No d. Convulsiones: Si / No 8. Si usted a utilizado un respirador, en algún momento ha tenido alguno de los siguientes problemas? (Si nunca a utilizado un respirador marque el siguiente espacio y pase a la pregunta 9). a. Irritación de ojos: Si / No b. Alergias en la piel o salpullido: Si / No c. Ansiedad: Si / No d. Debilidad general o fatiga: Si / No e. Algún otro problema que interfiera con su uso de un respirador: Si / No 9. Le gustaría hablar con el proveedor de asistencia médica quien revisará su cuestionario acerca de sus respuestas a este cuestionario?: Si / No Las preguntas 10 a 15 deben de ser respondidas por cada empleado que ha sido seleccionado para utilizar ya sea un respirador de mascara de cara completa o un aparato autónomo de respiración (SCBA). Para los empleados que han sido seleccionados para usar otros tipos de respiradores, el contestar estas preguntas es voluntario.

4 10. En algún momento ha perdido la visión en alguno de sus ojos (temporalmente o permanentemente)? Si / No 11. Actualmente tiene usted alguno de los siguientes problemas con su visión? a. Utiliza lentes de contacto: Si / No b. Utiliza lentes: Si / No c. Daltonismo: Yes / No d. Cualquier otro problema con sus ojos o visión: Si / No 12. En algún momento ha sufrido una lesión a sus oídos, incluyendo el rompimiento del tímpano? Si / No 13. Actualmente sufre de alguno de los siguientes problemas auditivos? a. Problemas oyendo: Si / No b. Utiliza algún dispositivo auditivo: Si / No c. Cualquier otro problema auditivo o con sus oídos: Si / No 14. En algún momento ha sufrido alguna lesión a su espalda? Si / No 15. Actualmente tiene alguno de los siguientes problemas músculoesqueléticos? a. Debilidad en cualquiera de sus brazos, manos, piernas o pies: Si / No b. Dolor de Espalda: Si / No c. Dificultad moviendo completamente sus brazos y piernas: Si / No d. Dolor y rigidez cuando se inclina hacia adelante o hacia atrás a nivel de la cintura: Si / No e. Dificultad moviendo completamente la cabeza hacia arriba o abajo: Si / No f. Dificultad moviendo completamente la cabeza de lado a lado: Si / No g. Dificultad doblando al nivel de las rodillas: Si / No h. Dificultad agachándose: Si / No i. Dificultad subiendo escaleras mientras carga más de 25 libras: Si / No j. Cualquier otro problema esquelético o muscular que interfiera con el uso del respirador: Si / No Parte B Cualquiera de las siguientes preguntas y otras que no fueron listadas pueden ser añadidas al cuestionario a discreción del proveedor de asistencia médica que revisará su cuestionario. 1. En su actual trabajo, se encuentra trabajando a grandes altitudes (más de 5,000 pies) o en algún lugar que tenga una cantidad de oxígeno por debajo de las cantidades normales? Si / No Si la respuesta es sí, tiene sensaciones de mareo, falta de aliento, palpitaciones u otros síntomas cuando usted esta trabajando bajo estas condiciones? Si / No 2. En la casa o en el trabajo, ha sido expuesto a solventes peligrosos, químicos en el aire que son peligrosos (ej. Gases, vapores o polvos) o ha tenido contacto con su piel con químicos peligrosos? Si / No Si "sí," nombre los químicos si usted los sabe:

5 3. En algún momento a trabajado con alguno de estos materiales o bajo alguna de las condiciones, listadas a continuación? a. Asbestos: Si / No b. Sílice (ej., el pulido con arena): Si / No c. Tungsteno/cobalto (ej., moliendo o soldando estos materiales): Si / No d. Berilio: Si / No e. Aluminio: Si / No f. Carbón (por ejemplo, minería): Si / No g. Hierro: Si / No h. Estaño: Si / No i. Medio Ambiente con mucho polvo: Si / No j. Cualquier otra exposición riesgosa: Si / No Si la respuesta es "si," describa la exposición: 4. Liste cualquier otro trabajo o negocio que usted tenga: 5. Liste sus ocupaciones anteriores: 6. Liste sus pasatiempos actuales y anteriores: 7. Ha estado en el servicio militar? Si / No Si la respuesta es "si," estuvo usted expuesto a agentes biológicos o químicos (ya sea en entrenamiento o combate)? Si/No 8. Ha trabajado usted en un equipo HAZMAT? Si / No 9. Aparte de medicamentos para problemas pulmonares, respiratorios, problemas de corazón, presión arterial y convulsiones mencionados en el cuestionario anteriormente está usted tomando cualquier otro medicamento por alguna otra razón (incluyendo medicamentos encontrados en el mostrador)? Si / No Si la respuesta es "si," nombre los medicamentos si sabe los nombre: 10. Estará utilizando alguno de los siguientes artículos con su(s) respirador(es)? a. Filtros HEPA: Si / No b. Latas (por ejemplo, mascaras de gas): Si / No c. Cartuchos: Si / No

6 11. Con que frecuencia es esperado que usted utilice el/los respirador(es) (circule si o no para todas las respuestas que apliquen a usted)? a. Para escape solamente (no rescate): Si / No b. Para rescates de emergencia solamente: Si / No c. Menos de 5 horas por semana: Si / No d. Menos de 2 horas por día: Si / No e. De 2 a 4 horas por día: Si / No f. Más de 4 horas por día: Si / No 12. Durante el período que usted esta utilizando el/los respiradores (es), su esfuerzo laboral es: a. Ligero (menos de 200 Kcal. por hora): Si / No Si la respuesta es "si," qué tan largo es este período en promedio durante su turno de trabajo? hrs. mins. Ejemplos de trabajos ligeros son estar sentado mientras escribe, teclea o realiza trabajos de montaje ligeros; o parado mientras opera una taladradora hidráulica (1-3 lb.) o controlando maquinarias. b. Moderado (200 a 350 Kcal. por hora): Si / No Si la respuesta es "si," qué tan largo es este período en promedio durante su turno de trabajo? hrs. mins. Ejemplo de trabajos moderados son sentado clavando o archivando; manejando un camión en tráfico; parado mientras taladra, clava o realizando trabajos de montaje o transfiriendo una carga moderada (cerca de 35 lb.) a nivel de la cintura; caminando en una superficie plana a 2 MPH o de bajada en un ángulo de 5 grados a 3 MPH; o empujando una carretilla con una carga pesada (cerca de 100 lb.) en una superficie plana. c. Pesado (cerca de 350 Kcal. por hora): Si / No Si la respuesta es "si," qué tan largo es este período en promedio durante su turno de trabajo? hrs. mins. Ejemplos de trabajos pesados son levantar cargas pesadas (cerca de 50 lb.) del suelo a la altura de su cintura u hombros; el trabajar en un muelle; paleando; parado mientras pone ladrillos o desbarbado de moldes; caminando a un ángulo de 8 grados cerca de 2 MPH; escalando escaleras con una carga pesada (cerca de 50 lb.) 13. Estará utilizando equipo o ropa protectora (aparte del respirador) mientras utiliza el respirador? Si / No Si la respuesta es si, describa la ropa o equipo:

7 14. Estará trabajando bajo condiciones de temperatura alta (excediendo 77 F)? Si / No 15. Estará trabajando bajo condiciones de humedad? Si / No 16. Describa el trabajo que estará realizando mientras utiliza el respirador(es): 17. Describa cualquier condición especial o riesgosa que pudiera encontrar mientras utiliza su(s) respirador(es) (ej. Espacios confinados, gases que ponen en riesgo su vida): 18. Provea la próxima información, si la sabe, para cada sustancia tóxica a la que ha sido expuesto mientras utiliza su(s) respirador(es): Nombre de la primera sustancia toxica: Nivel de exposición máxima estimada por turno: Duración de la exposición por turno: Nombre de la segunda sustancia toxica: Nivel de exposición máxima estimada por turno: Duración de la exposición por turnos: Nombre de la tercera sustancia toxica: Nivel de exposición máxima estimada por turno: Duración de la exposición por turnos: El nombre de cualquier sustancia toxica a la cual haya sido expuesta mientras utiliza el respirador: 19. Describa cualquier responsabilidad especial que usted tendrá durante el uso de su respirador(es) que pudieran afectar la seguridad y bienestar de otros (por ejemplo, rescate, seguridad, etc.):

DOCUMENTO CONFIDENCIAL

DOCUMENTO CONFIDENCIAL DOCUMENTO CONFIDENCIAL CUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN MÉDICA EN EL USO DE RESPIRADORES Al Patrono: Las contestaciones a las preguntas en la Sección 1 y hasta la pregunta 9 en la Sección 2 de la Parte

Más detalles

2. Nombre: 3.Edad: 4. Sexo (circule uno) Masculino o Femenino. 5. Altura: pies pulgadas. 6. Peso: libras 7. Su ocupación, título o tipo de trabajo:

2. Nombre: 3.Edad: 4. Sexo (circule uno) Masculino o Femenino. 5. Altura: pies pulgadas. 6. Peso: libras 7. Su ocupación, título o tipo de trabajo: Cuestionario de Evaluación Médica Obligado por OSHA (Administración de Seguridad y Salud Ocupacional) Parte 29 CFR 1910.134 Obligatorio para la protección del sistema respiratorio Marque con un círculo

Más detalles

Apéndice C: Parte 29 CFR 1910.134. Cuestionario de Evaluación Médica para OSHA (OBLIGATORIO)

Apéndice C: Parte 29 CFR 1910.134. Cuestionario de Evaluación Médica para OSHA (OBLIGATORIO) Apéndice C: Parte 29 CFR 1910.134. Cuestionario de Evaluación Médica para OSHA (OBLIGATORIO) Apéndice C: Parte 29 CFR 1910.134. Cuestionario de Evaluación Médica para OSHA (OBLIGATORIO). Para el empleador:

Más detalles

Respiradores: cuestionario de evaluación médica e nistrucciones para llenarlo

Respiradores: cuestionario de evaluación médica e nistrucciones para llenarlo Respiradores: cuestionario de evaluación médica e nistrucciones para llenarlo Cuando las normas de OSHA exigent el us de un respirador, el empleado debe llenar un cuestionario como parte de su evaluación

Más detalles

Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica

Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica El completar este cuestionario, o un formulario sustancialmente equivalente y aceptable para el DEPARTMENTO DE REGLAMENTACIÓN DE PESTICIDAS,

Más detalles

8. Número de teléfono donde pueda comunicarse el profesional de salud que haya revisado su cuestionario (incluya el area):

8. Número de teléfono donde pueda comunicarse el profesional de salud que haya revisado su cuestionario (incluya el area): 1. Fecha: 2. Nombre: 3. Edad: Parte A-Seccion 1. Obligatorio La información siguiente se debe proporcionar por todos los empleados que han sido seleccionados utilizar cualquier tipo de respirador (por

Más detalles

1. Fecha de hoy: 2. Su nombre: 7. Su titulo en el trabajo:

1. Fecha de hoy: 2. Su nombre: 7. Su titulo en el trabajo: Apéndice C de la sección 1910.134: Cuestionario OS HA de evaluación para respiradores médicos (Obligatorio) Al empleador: Las respuestas a las preguntas de la sección 1, y a la pregunta 9 de la sección

Más detalles

600 West Cummings Park, Suite 3400 Woburn, MA 01801-6350

600 West Cummings Park, Suite 3400 Woburn, MA 01801-6350 600 West Cummings Park, Suite 3400 Woburn, MA 01801-6350 Cuestionario Obligatorio de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (Occupational Safety and Health Administration, OSHA) para Uso de

Más detalles

From: Questions and Answers on the Respiratory Protection Standard. J. B. Miles, director, August 17, 1998

From: Questions and Answers on the Respiratory Protection Standard. J. B. Miles, director, August 17, 1998 Appendix C to 29 CFR 1910.134 Appendix C, Medical Questionnaire, in Spanish (Mandatory) OSHA Appendix C Please do not use this form if you wish to have 3M analyze your questionnaire. To purchase analysis

Más detalles

Apéndice C de la sección : OSHA respirador cuestionario de evaluación médica (Obligatorio)

Apéndice C de la sección : OSHA respirador cuestionario de evaluación médica (Obligatorio) Apéndice C de la sección. 1910.134: OSHA respirador cuestionario de evaluación médica (Obligatorio) Para el empleador: Respuestas a las preguntas en la Sección 1, y a la pregunta 9 en la Sección 2 de la

Más detalles

Este es un apéndice que no es obligatorio añadir al OAR , Respiradores.

Este es un apéndice que no es obligatorio añadir al OAR , Respiradores. Este es un apéndice que no es obligatorio añadir al OAR 437-004-1040, Respiradores. CUESTIONARIO DE EVALUACION MEDICA RESPIRATORIA (OBLIGATORIO) A. TRABAJADOR: Su compañía o patrón debe dejarlo responder

Más detalles

Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica

Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica El completar este cuestionario, o un formulario sustancialmente equivalente y aceptable para el DEPARTMENTO DE REGLAMENTACIÓN DE PESTICIDAS,

Más detalles

Nombre: Fecha de hoy:

Nombre: Fecha de hoy: Nombre: Número de tarjeta de Kaiser: Empleador: Fecha de hoy: Si a usted se le va a examinar hoy por OHS de Kaiser, por favor conteste las siguientes 9 preguntas: 1. Ha tenido usted una lesion o cirugia

Más detalles

Registro Mexicano de Donadores No Relacionados de Médula Ósea

Registro Mexicano de Donadores No Relacionados de Médula Ósea form100 FUNDACIÓN Registro Mexicano de Donadores No Relacionados de Médula Ósea CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REGISTRARSE EN EL DONORMO INVITACIÓN Y PROPÓSITO Lo invitamos a registrarse en el DONORMO como

Más detalles

www.jcyl.es/estadistica - Tel. 983 414 452

www.jcyl.es/estadistica - Tel. 983 414 452 Información estadística de MÓDULO DE LA ENCUESTA DE POBLACIÓN ACTIVA PROBLEMAS DE SALUD Y SU RELACION CON EL EMPLEO AÑO 2011 TABLAS Tabla 1. Tabla 2. Tabla 3. Tabla 4. Tabla 5. Tabla 6. Tabla 7. Tabla

Más detalles

Su Primera Visita e Historia Médica

Su Primera Visita e Historia Médica Su Primera Visita e Historia Médica Expediente # Fecha de hoy: Nombre: Apellido: Fecha de nacimiento: Su edad: Sexo: H/M Estatura: Peso: Estado civil: S C D V Díganos acerca de sus síntomas Fecha de lesión

Más detalles

1. Fecha: 2. Nombre: 3. Edad: 7. Su ocupación, título o tipo de trabajo:

1. Fecha: 2. Nombre: 3. Edad: 7. Su ocupación, título o tipo de trabajo: Apéndice C: Cuestionario de Evaluación Médico obligado por la OSHA (La agencia de seguridad y salud ocupacional) Parte 29 CFR 1910.134 Mandatorio para Proteccion del Sistema Respiratorio Marque con un

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos: Penbutolol (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL El penbutolol corresponde al

Más detalles

Conocimiento del Asma y la EPOC Respirando con Facilidad y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Conocimiento del Asma y la EPOC Respirando con Facilidad y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Conocimiento del Asma y la EPOC Respirando con Facilidad y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Boletín Informativo de Michigan Primavera del 2012 Eliminando el Moho Hay muchos tipos de moho. El moho

Más detalles

XI Congreso Argentino de Archivística Medicina, Archivos de la Salud, Archiveros

XI Congreso Argentino de Archivística Medicina, Archivos de la Salud, Archiveros Programa de Gestión de la Salud, Seguridad y Medio Ambiente Área: Gestión de los Servicios de Medicina del Trabajo Tema: Vigilancia de la Salud de los Trabajadores Manual para la investigación (monitoreo

Más detalles

CUESTIONARIO DE SUEÑO. Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer

CUESTIONARIO DE SUEÑO. Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer CUESTIONARIO DE SUEÑO Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer Fecha de nacimiento: Edad: Lugar de nacimiento: Médico: Médico primario: Teléfono: Teléfono: La fecha de hoy: Queja principal: Cuándo comenzó

Más detalles

Paciente Crónico Complejo EPOC

Paciente Crónico Complejo EPOC Paciente Crónico Complejo EPOC EPOC 1 Qué es la EPOC y sus síntomas? La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) también llamada bronquitis crónica, ocasiona un estrechamiento de los bronquios con

Más detalles

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES CC: BP / Temp: CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES Nombre: AZ Spine Care #: Estatura:_ Peso: Fecha de hoy: Fecha de Nacimiento: Su edad hoy día: Dibujo del dolor Dibuje en el área afectada

Más detalles

HISTORIA CLÍNICA LABORAL FECHA DE ELABORACIÓN:

HISTORIA CLÍNICA LABORAL FECHA DE ELABORACIÓN: HISTORIA CLÍNICA LABORAL FECHA DE ELABORACIÓN: DATOS GENERALES NOMBRE: SEXO: EDAD: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO N EMPLEADO: DOMICILIO DELEGACIÓN O MUNICIPIO: TELÉFONO: NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS: PUESTO DE

Más detalles

Historial médico. Instrucciones. Mi número de teléfono es: 1 Materiales Historial médico

Historial médico. Instrucciones. Mi número de teléfono es: 1 Materiales Historial médico Historial médico Instrucciones Para tratar su insuficiencia cardiaca de la mejor manera, el doctor necesita los detalles de su historial, que incluyen sus problemas médicos actuales y pasados, medicamentos,

Más detalles

Guía para padres sobre la atención médica LA ATENCIÓN MÉDICA NO SIEMPRE ES UNA EMERGENCIA

Guía para padres sobre la atención médica LA ATENCIÓN MÉDICA NO SIEMPRE ES UNA EMERGENCIA Guía para padres sobre la atención médica LA ATENCIÓN MÉDICA NO SIEMPRE ES UNA EMERGENCIA Guía para padres sobre la atención médica Aquí tiene algunos consejos sobre qué hacer cuando su hijo se enferma

Más detalles

ENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Formulario médico para los que han de entrenarse CONFIDENCIAL. Nombre Teléfono

ENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Formulario médico para los que han de entrenarse CONFIDENCIAL. Nombre Teléfono (Si juzga que alguna pregunta es muy personal, siéntase libre de omitirla y discutirla con el médico en privado.) ENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Formulario médico para los que han de entrenarse

Más detalles

*Cuestionario médico general - Inicio

*Cuestionario médico general - Inicio 600 West Cummings Park, Suite 3400 Woburn, Massachusetts 01801-6350 (781) 935-8581 Fax (781) 938-4678 *Cuestionario médico general - Inicio Trate de contestar todas las preguntas lo más precisamente posible.

Más detalles

PAUTA ACTIVIDAD: QUÉ SABEN DEL TABACO?

PAUTA ACTIVIDAD: QUÉ SABEN DEL TABACO? PAUTA ACTIVIDAD: QUÉ SABEN DEL TABACO? Sabían que el tabaco es una planta? Uno de los lugares donde mejor crece esta planta es en el sur de los Estados Unidos. Hace ya muchos años que las personas descubrieron

Más detalles

CUESTIONARIO DE HISTORIA DEL DORMIR DEL PACIENTE

CUESTIONARIO DE HISTORIA DEL DORMIR DEL PACIENTE CUESTIONARIO DE HISTORIA DEL DORMIR DEL PACIENTE Nombre: Edad: Sexo: El propósito del siguiente cuestionario es obtener la información detallada de sus antecedentes, así como la naturaleza de su problema

Más detalles

Prospecto: información para el usuario. Pentasa 2g granulado de liberación prolongada Mesalazina

Prospecto: información para el usuario. Pentasa 2g granulado de liberación prolongada Mesalazina Prospecto: información para el usuario Pentasa 2g granulado de liberación prolongada Mesalazina Lea todo el prospecto detenidamente antes de empezar a tomar este medicamento, porque contiene información

Más detalles

PROGRAMA DE EVALUACIÓN DEL ASMA Formulario de Inscripción e Información

PROGRAMA DE EVALUACIÓN DEL ASMA Formulario de Inscripción e Información PROGRAMA DE EVALUACIÓN DEL ASMA Formulario de Inscripción e Información MES DÍA AÑO PARTICIPANTE: POR FAVOR COMPLETE ESTA SECCION Si el participante es menor de edad, uno de los padres deberá completar

Más detalles

Evaluación de Enfermedad Renal

Evaluación de Enfermedad Renal Evaluación de Enfermedad Renal Nombre y Apellido: Motivo de su Consulta: Historia Familiar: Edad (si vive)/enfermedad Edad Causa de fallecimiento Padre Madre Hermano/Hermana Hijos Marque con una X si algún

Más detalles

CUESTIONARIO INICIAL SOBRE EL HÁBITO DE FUMAR

CUESTIONARIO INICIAL SOBRE EL HÁBITO DE FUMAR A.E.C.C. Junta Provincial de Bizkaia Programa de Deshabituación de Tabaco 1 CUESTIONARIO INICIAL SOBRE EL HÁBITO DE FUMAR Fecha en que se realiza el cuestionario Horarios que prefiere para el tratamiento

Más detalles

La vida después de una angioplastia

La vida después de una angioplastia Después de la sala de cateterismo Una guía para su recuperación La vida después de una angioplastia Quizás tuvo un ataque al corazón o tal vez le hicieron un procedimiento para aliviar el dolor de pecho.

Más detalles

NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE. Nombre: Fecha:

NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE. Nombre: Fecha: NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE Nombre: Fecha: Dirección: Ciudad / Estado: Código Postal: Telefono del Domicillio: Telefono Celular: Fecha de la lesion: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Masculino / Femenino

Más detalles

Instrucciones para completar la Solicitud del Programa de Voluntariado

Instrucciones para completar la Solicitud del Programa de Voluntariado Instrucciones para completar la Solicitud del Programa de Voluntariado A continuación se detallan los documentos para evaluar su solicitud al programa de voluntariado, internado, vivencia de empleo, servicio

Más detalles

6. El estado de salud de la población española

6. El estado de salud de la población española Anexo de tablas Cuadro 1. Gravedad media de la discapacidad y prevalencia ajustada en consecuencia, por edad y sexo (Porcentajes) Peso medio en los afectados Peso en el total de la edad Total 6-9 41 44

Más detalles

9250 N. 3rd St., Suite 2030, Phoenix AZ 85020 Teléfono: 623.882.1292 Fax: 623.882.8184

9250 N. 3rd St., Suite 2030, Phoenix AZ 85020 Teléfono: 623.882.1292 Fax: 623.882.8184 Por favor, llene estos formularios completamente! Sabemos que puede ser difícil llenar estos formularios pero llénelos completamente, por favor. Sus respuestas precisas nos dan una mejor comprensión de

Más detalles

Informe familiar: el historial médico: instrucciones

Informe familiar: el historial médico: instrucciones Informe familiar: el historial médico: instrucciones (No copie esta página para los pacientes ni la familia.) Esta herramienta forma parte de la serie de cuestionarios creados para recolectar información

Más detalles

El conducto respiratorio está abierto en la vía respiratoria normal

El conducto respiratorio está abierto en la vía respiratoria normal CÓMO AFECTA EL ASMA SUS VÍAS RESPIRATORIAS? El conducto respiratorio está abierto en la vía respiratoria normal El conducto respiratorio se estrecha en un ataque te asma CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DEL ASMA?

Más detalles

FICHA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE: DEXKETOPROFENO

FICHA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE: DEXKETOPROFENO FICHA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE: DEXKETOPROFENO 1.- QUÉ ES Y PARA QUE SE UTILIZA 1.1 Acción: Analgésico, antipirético, antiinflamatorio no esteroídico. 1.2 Cómo actúa este fármaco: El dexketoprofeno inhibe

Más detalles

HOJA DE DATOS DE SEGURIDAD

HOJA DE DATOS DE SEGURIDAD HOJA DE DATOS DE SEGURIDAD Nombre del Producto: SULFATO DE NIQUEL Fecha de Revisión: Agosto 2014. Revisión N 3 2 0 2 ONU. UN:3077 NFPA SECCIÓ1: IDENTIFICACIÓN SECCION 1 : IDENTIFICACION DEL PRODUCTO Y

Más detalles

Cómo mantener un Corazón Sano

Cómo mantener un Corazón Sano Cómo mantener un Corazón Sano Introducción Las enfermedades del corazón son una de las principales causas de muerte en los Estados Unidos hoy en día. Hay varias cosas que usted puede hacer para reducir

Más detalles

Recuerde que su médico ha prescrito SINEMET solamente para usted. Nunca se lo dé a nadie más.

Recuerde que su médico ha prescrito SINEMET solamente para usted. Nunca se lo dé a nadie más. INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE SOBRE SINEMET Por favor lea cuidadosamente este panfleto antes de que empiece a tomar su medicamento, inclusive si usted está iniciando una nueva prescripción. Alguna de la

Más detalles

Información Confidencial del Paciente

Información Confidencial del Paciente Tel. 336-777-8450 Fax. 336-777-8435 Información Confidencial del Paciente Nombre Dirección Calle Cuidad Estado C.P Edad de Nacimiento / / Estado Civil S C V D Hijos Núm. De Seguro Social (opcional) Empleador

Más detalles

Asma CÓMO CONTROLAR EL. Team CMO: Creative Director: Designer: Copywriter:

Asma CÓMO CONTROLAR EL. Team CMO: Creative Director: Designer: Copywriter: CÓMO CONTROLAR EL Asma 1 1/22/14 12:37 PM Conozca los signos del asma: Tos, frecuentemente durante la noche. Resuello o sibilancia cuando su hijo exhala. Falta de aire o respiración acelerada. Resfriados

Más detalles

Encuesta de salud, envejecimiento y jubilación en Europa

Encuesta de salud, envejecimiento y jubilación en Europa Nº Identificación del hogar 1 5 0 4 2 0 0 Nº de identificación de la persona Fecha entrevista: Nº de identificación del entrevistador: Iniciales del entrevistado: "50 y más en Europa" Encuesta de salud,

Más detalles

HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE

HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE Health History 1 Nombre Southern Oregon Physical Therapy Associates, Inc. 924 S. Riverside Ave. Medford OR 97501 541.773.7678 Fax 541.773.5517 Email: sopta@callatg.com Fecha Fecha de Nacimiento Edad Peso

Más detalles

Educación de Neumonía y instrucciones par dar de alta

Educación de Neumonía y instrucciones par dar de alta Educación de Neumonía y instrucciones par dar de alta Neumonía Educación y instrucciones para dar de alta Definición: Es una infección de los pulmones; y muchos organismos diferentes la pueden causar,

Más detalles

El tabaco. Autora: Vanesa Fernández

El tabaco. Autora: Vanesa Fernández El tabaco Autora: Vanesa Fernández Resumen El tabaco es la droga que provoca más enfermedades y deterioro de la calidad de vida en todo el mundo, por ello, es importante contar con información sobre él.

Más detalles

PROSPECTO: INFORMACIÓN PARA EL USUARIO. KEOLIUM 300 IR comprimidos sublinguales

PROSPECTO: INFORMACIÓN PARA EL USUARIO. KEOLIUM 300 IR comprimidos sublinguales PROSPECTO: INFORMACIÓN PARA EL USUARIO KEOLIUM 300 IR comprimidos sublinguales Extracto alergénico de polen de gramíneas de: dáctilo (Dactylis glomerata L.), grama de olor (Anthoxanthum odoratum L.), ballico

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral)

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral) Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La combinación

Más detalles

Sulfato de Magnesio Heptahidratado

Sulfato de Magnesio Heptahidratado Empresa: Industrias Emu S.A. Teléfono (4)3732 Identificación del producto Sinónimos: Sal de Epsom, Sulfato Acido de Magnesio. N º CAS: 34-99-8 Peso molecular: 246,32 Fórmula química: MgSO47H2O 2 Composición

Más detalles

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio?

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio? APPLICACIÓN PARA TRASPLANTE DE DONADOR VIVO / HISTORIAL MÉDICO Nombre del Donante: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Sexo: Raza: Estado Marital: Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal: Condado:

Más detalles

Cuidado de los Pies del Valle, Inc. - Política

Cuidado de los Pies del Valle, Inc. - Política Cuidado de los Pies del Valle, Inc. - Política INFORMACIÓN- Entiendo que es mi responsabilidad de proporcionar Valle pie Care, Inc. con mi actual información seguro junto con la información de contacto

Más detalles

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESIME TICOMÁN SERVICIO MÉDICO CUESTIONARIO MÉDICO MEDICINA GENERAL

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESIME TICOMÁN SERVICIO MÉDICO CUESTIONARIO MÉDICO MEDICINA GENERAL BOLETA: MES/AÑO INGRESO: / INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESIME TICOMÁN SERVICIO MÉDICO CUESTIONARIO MÉDICO MEDICINA GENERAL FECHA: NOMBRE: EDAD: SEXO: LUGAR NACIMIENTO: FECHA NAC.: TIPO SANGUÍNEO: TRABAJAS:

Más detalles

(SAT Forma Académica CH) Familias, favor de completar TODA la información de esta forma:

(SAT Forma Académica CH) Familias, favor de completar TODA la información de esta forma: CASO DE ESTUDIO PARA REFERENCIA ACADEMICA/DE COMPORTAMIENTO INICIAL (SAT Forma Académica CH) Familias, favor de completar TODA la información de esta forma: Fecha: Nombre del Estudiante: Teléfono: Fecha

Más detalles

NUEVA BASE DE DATOS DE HISTORIA DEL PACIENTE

NUEVA BASE DE DATOS DE HISTORIA DEL PACIENTE NUEVA BASE DE DATOS DE HISTORIA DEL PACIENTE Por favor complete el siguiente formulario. Deje en blanco las piezas que no está seguro o que no desea responder. Nosotros revisaremos este formulario con

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL CUESTIONARIO DE EVALUACION MEDICA DE EMPLEADOS QUE USAN RESPIRADORES

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL CUESTIONARIO DE EVALUACION MEDICA DE EMPLEADOS QUE USAN RESPIRADORES INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL CUESTIONARIO DE EVALUACION MEDICA DE EMPLEADOS QUE USAN RESPIRADORES Adjunto encontrará un cuestionario de evaluación médica para que lo llene. La norma de OSHA exige que cualquier

Más detalles

CUESTIONARIO PARA LA IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN LOS PUESTOS DE TRABAJO DEL CSIC

CUESTIONARIO PARA LA IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN LOS PUESTOS DE TRABAJO DEL CSIC CUESTIONARIO PARA LA IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN LOS PUESTOS DE TRABAJO DEL CSIC El contenido de esta encuesta es confidencial y será manejado exclusivamente por Técnicos de Prevención, por

Más detalles

ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD:

ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD: ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: Mes Día Año SEXO: RAZA: NO. DE SEGURO SOCIAL: IDIOMA: Inglés Español

Más detalles

Controlando Su Dolor Parte 1: Aprendiendo sobre el dolor de cáncer de próstata

Controlando Su Dolor Parte 1: Aprendiendo sobre el dolor de cáncer de próstata Controlando Su Dolor Parte 1: Aprendiendo sobre el dolor de cáncer de próstata La siguiente información está basada en las experiencias generales de muchos pacientes con cáncer de próstata. Su experiencia

Más detalles

HOJA DE DATOS DE SEGURIDAD DEL PRODUCTO

HOJA DE DATOS DE SEGURIDAD DEL PRODUCTO SECCIÓN 1 - IDENTIFICACIÓN DE LA SUSTANCIA QUÍMICA Y DEL PROVEEDOR Nombre del Proveedor: INDURA S.A. Dirección: Las Américas Nº 585, Cerrillos, Santiago, Chile Teléfono: (56-02) 5303000 Teléfono de emergencia:

Más detalles

Fecha de impresión : Jueves, 09 de Julio 2009. Distrofia muscular. Definición. Diagnóstico

Fecha de impresión : Jueves, 09 de Julio 2009. Distrofia muscular. Definición. Diagnóstico Fecha de impresión : Jueves, 09 de Julio 2009 Distrofia muscular Definición Diagnóstico Qué le pasa al bebé? Distrofia muscular miotónica: Distrofia muscular de Duchenne: Distrofia muscular de Becker:

Más detalles

FACTORES DE LA QUEJA

FACTORES DE LA QUEJA Por favor, llene los formularios completamente! Sabemos que puede ser difícil llenar los formularios pero, por favor, llénelos completamente. Las respuestas precisas s permiten entenderle mejor a Ud. y

Más detalles

LECCIÓN 7 Metas del manejo del asma

LECCIÓN 7 Metas del manejo del asma 1. Cuál de las siguientes no es una meta del manejo del asma? n A. No toser n B. Solo una leve dificultad para respirar, sibilancia (resuello) u opresión en el pecho n C. No despertarse durante la noche

Más detalles

LOS PULMONES EN EL SÍNDROME DE MARFAN

LOS PULMONES EN EL SÍNDROME DE MARFAN LOS PULMONES EN EL SÍNDROME DE MARFAN Muchas personas con el síndrome de Marfan y algunos trastornos relacionados sufren complicaciones pulmonares o problemas con los pulmones. Si usted tiene el síndrome

Más detalles

MÓDULO 5: URGENCIAS MÉDICAS MÁS FRECUENTES 1. COMENZAMOS 2. CONVULSIONES 3. EL DOLOR TORÁCICO 4. SÍNCOPE O DESMAYO

MÓDULO 5: URGENCIAS MÉDICAS MÁS FRECUENTES 1. COMENZAMOS 2. CONVULSIONES 3. EL DOLOR TORÁCICO 4. SÍNCOPE O DESMAYO MÓDULO 5: URGENCIAS MÉDICAS MÁS FRECUENTES 1. COMENZAMOS 2. CONVULSIONES 3. EL DOLOR TORÁCICO 4. SÍNCOPE O DESMAYO Actualización enero 2008 MÓDULO 5: URGENCIAS MÉDICAS MÁS FRECUENTES 1. COMENZAMOS Los

Más detalles

NOCIONES DE PRIMEROS AUXILIOS

NOCIONES DE PRIMEROS AUXILIOS NOCIONES DE PRIMEROS AUXILIOS Se entienden por primeros auxilios, aquellos cuidados inmediatos y adecuados brindados a la víctima fuera del ambiente hospitalario, ejecutados por cualquier persona capacitada,

Más detalles

Resumen de la Historia Médica

Resumen de la Historia Médica Resumen de la Historia Médica (Al hacer la transición de cuidado médico pediátrico a adulto), asumirás más responsabilidades con respecto a tu cuidado médico. Cuando visitas a un nuevo doctor para adultos

Más detalles

Preguntas y respuestas

Preguntas y respuestas GUÍA DEL PACIENTE Filtro opcional de vena cava Preguntas y respuestas Embolia pulmonar y filtros de vena cava Esta guía tiene por objeto brindarle más información sobre la embolia pulmonar, sus causas,

Más detalles

X-Plain Coumadin - Introducción para los nuevos usuarios Sumario

X-Plain Coumadin - Introducción para los nuevos usuarios Sumario X-Plain Coumadin - Introducción para los nuevos usuarios Sumario La formación de coágulos de sangre es común en pacientes con enfermedad de los vasos sanguíneos o del corazón. Los coágulos de sangre pueden

Más detalles

Cuestionario Seguimiento

Cuestionario Seguimiento Cuestionario Seguimiento Identificador del participante: C P _ Numero de Historia Clínica: Fecha del examen: Primer apellido Segundo apellido Nombre Código Médico: Nombre del médico: Ha cambiado desde

Más detalles

Prospecto: información para el usuario. PENTASA 500 miligramos comprimidos de liberación prolongada Mesalazina

Prospecto: información para el usuario. PENTASA 500 miligramos comprimidos de liberación prolongada Mesalazina Prospecto: información para el usuario PENTASA 500 miligramos comprimidos de liberación prolongada Mesalazina Lea todo el prospecto detenidamente antes de empezar a tomareste medicamento, porque contiene

Más detalles

LEAD-UP Acceso a la Enseñanza De Un Estilo de Vida Para Diabéticos: Programa Universitario

LEAD-UP Acceso a la Enseñanza De Un Estilo de Vida Para Diabéticos: Programa Universitario LEAD-UP Acceso a la Enseñanza De Un Estilo de Vida Para Diabéticos: Programa Universitario CONSENTIMIENTO DE ACTIVIDAD FÍSICA Y SALUD Antes de comenzar el programa de bienestar del Departamento de Kinesiología

Más detalles

Programa para Sobrevivientes de Cáncer

Programa para Sobrevivientes de Cáncer Formulario de Registro para el Gimnasio Nombre del Paciente: Fecha: Fecha de Nacimiento: Edad: Tipo de Cáncer: Fase: 0 I II III IV Fecha del Diagnóstico: Oncólogo: Fecha de su Última Cita de Oncología:

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos: Benzodiazepinas (Para Insomnio: Por via oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL Las benzodiazepinas

Más detalles

El Humo de Incendios Forestales y su Salud

El Humo de Incendios Forestales y su Salud PUBLIC HEALTH DIVISION http://public.health.oregon.gov El Humo de Incendios Forestales y su Salud Cuando los niveles de humo son muy elevados, hasta las personas sanas pueden presentar síntomas o problemas

Más detalles

2.1 Sujetos. 2.2 Instrumentos

2.1 Sujetos. 2.2 Instrumentos 1 Colección de Tesis Digitales Universidad de las Américas Puebla Cortes Iniestra, Sandra 1 Sujetos Cincuenta mujeres universitarias de 17 a 25 años con una media de 20.4 años. Las participantes tenían

Más detalles

Actividades físicas Varices Arritmias Anginas de pecho Hipertensión arterial Obesidad

Actividades físicas Varices Arritmias Anginas de pecho Hipertensión arterial Obesidad Actividades físicas Varices Arritmias Anginas de pecho Hipertensión arterial Obesidad RELACIÓN ENTRE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y LA ESPERANZA DE VIDA las poblaciones más activas físicamente suelen vivir más

Más detalles

LOS RIESGOS EN EL TRABAJO

LOS RIESGOS EN EL TRABAJO 1 LOS RIESGOS EN EL TRABAJO Muchos riesgos en el trabajo son evidentes, como los objetos filosos, los pisos resbalosos y los líquidos calientes. Otros riesgos, como los movimientos repetitivos y las sustancias

Más detalles

TABLA DE EJERCICIOS PARA PERSONAL DE OFICINAS

TABLA DE EJERCICIOS PARA PERSONAL DE OFICINAS TABLA DE EJERCICIOS PARA PERSONAL DE OFICINAS Introducción La naturaleza del ser humano fue diseñada para estar en movimiento durante el día y en reposo durante la noche. Pero la evolución de la civilización

Más detalles

CUESTIONARIO PARA PADRES/MADRES

CUESTIONARIO PARA PADRES/MADRES CUESTIONARIO PARA PADRES/MADRES Agradecemos su cooperación para proporcionar la mayor cantidad de información posible al llenar este cuestionario. La información será útil para la evaluación de su hijo

Más detalles

a) ID. NUM. NIÑO/A: b) Fecha Realización: / / c) ENTREVISTADO: d) ENTREVISTADORA:

a) ID. NUM. NIÑO/A: b) Fecha Realización: / / c) ENTREVISTADO: d) ENTREVISTADORA: CUESTIONARIO SALUD NIÑO/A 9 AÑOS a) ID. NUM. NIÑO/A: b) Fecha Realización: / / c) ENTREVISTADO: d) ENTREVISTADORA: Asma y alergias (Cuando se pregunta por el último año, se refiere a los últimos 12 meses)

Más detalles

E;F"#################################################################################"

E;F################################################################################# ! #$#%&#'()*#!!,-!!!!!!!./0&)1.2(.!!.)3!4(*562.'.!./670#!! 823!8(7172!)7!9.(2! :;,==?!83@3! A7)3!B!@#

Más detalles

Los Pacientes Primero. El Ejercicio y Su Corazón. La inactividad física es un conocido factor de riesgo para la enfermedad arterial coronaria.

Los Pacientes Primero. El Ejercicio y Su Corazón. La inactividad física es un conocido factor de riesgo para la enfermedad arterial coronaria. Educación del Paciente CUIDADO Y TRATAMIENTO La inactividad física es un conocido factor de riesgo para la enfermedad arterial coronaria. El Ejercicio y Su Corazón Por Qué Hacer Ejercicio? El ejercicio

Más detalles

HOJA DE SEGURIDAD (HDS)

HOJA DE SEGURIDAD (HDS) SECCIÓN I. DATOS GENERALES Fecha de Elaboración 15 de Agosto de 2007 Razón Social de quien elabora esta HDS: Fabricante: Teléfono de Emergencias las (24 hrs) 52 (81) 8151-4601 Fecha de Actualización Número

Más detalles

Cirugía torácica asistida por video. Cirugía torácica asistida por video: un procedimiento de biopsia pulmonar

Cirugía torácica asistida por video. Cirugía torácica asistida por video: un procedimiento de biopsia pulmonar Cirugía torácica asistida por video Cirugía torácica asistida por video: un procedimiento de biopsia pulmonar Cuándo se necesita una biopsia de pulmón Su médico cree que tiene un problema en los pulmones.

Más detalles

Síntomas de las enfermedades relacionadas con el calor

Síntomas de las enfermedades relacionadas con el calor Síntomas de las enfermedades relacionadas con el calor Este material fue producido bajo la donación # SH 22294-11-60-F-34 de la Administración de Seguridad y Salud en el Trabajo, del Departamento de Trabajo

Más detalles

REGISTRO DEL PACIENTE

REGISTRO DEL PACIENTE REGISTRO DEL PACIENTE * Por favor, llene los formularios lo más completamente posible, y traer con usted a su cita. Si tiene alguna pregunta por favor llame o pregunte al recepcionista de su cita * Primer

Más detalles

Austin Regional Clinic Fisioterapia Paquete de información 512-231-5210

Austin Regional Clinic Fisioterapia Paquete de información 512-231-5210 Austin Regional Clinic Fisioterapia Paquete de información 512-231-5210 Terapeuta: Fecha de cita : Tiempo de cita: La forma de la referencia de su médico Complete el siguiente y traiga con usted: Cuestionario

Más detalles

Fiebre. pulmonar Sí No Artritis reumatoide Sí No Fiebre (reciente) Sí No Osteoporosis Sí No Bronquitis. Sí No. Insuficiencia cardíaca congestiva

Fiebre. pulmonar Sí No Artritis reumatoide Sí No Fiebre (reciente) Sí No Osteoporosis Sí No Bronquitis. Sí No. Insuficiencia cardíaca congestiva Sírvase completar el siguiente formulario con el mayor detalle posible para que conozcamos su estado de salud. Nombre: Fecha: Estatura: Peso: Mano dominante: D I Ubicación y descripción del dolor: Cuándo

Más detalles

Ficha de Datos de Seguridad

Ficha de Datos de Seguridad 1 ISOPROPANOL Ficha de Datos de Seguridad 1. IDENTIFICACIÓN DE LA SUSTANCIA / PREPARACIÓN Y EMPRESA Nombre del material Proveedor ISOPROPANOL Dideval Ltda. General Velasquez Nº1966- Est. Central Teléfono

Más detalles

INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES DA LA ESPALDA A LOS TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS!

INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES DA LA ESPALDA A LOS TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS! MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO DA LA ESPALDA A LOS TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS! LOS TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS DERIVADOS DEL TRABAJO

Más detalles

Plan De Muestra De Actividades De Fuerza Para Principiantes

Plan De Muestra De Actividades De Fuerza Para Principiantes P32 Plan De Muestra De Actividades De Fuerza Para Principiantes Acerca de Ejercicio de Fuerza Para la mayoría de los ejercicios de fuerza en este plan, usted necesitará levantar o empujar pesas (o su propio

Más detalles

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Información Del Paciente DOCTOR FECHA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE IMPRIMIR POR FAVOR CUENTA DE PACIENTE APELLIDO NOMBRE INICIAL SEX

Más detalles

2. Suministrar una copia a cada uno de sus clientes o colaboradores, del producto descrito en este informe.

2. Suministrar una copia a cada uno de sus clientes o colaboradores, del producto descrito en este informe. TRICOLOR S.A. solicita al cliente o a quién reciba esta Hoja de Seguridad, leerla cuidadosamente para que conozca y comprenda los peligros asociados con el producto. Es conveniente que el lector, consulte

Más detalles

g CERRIGAN IMPORTADOR DISTRIBUIDOR FABRICANTE

g CERRIGAN IMPORTADOR DISTRIBUIDOR FABRICANTE C g CERRIGAN IMPORTADOR DISTRIBUIDOR FABRICANTE PROTECCION RESPIRATORIA Los respiradores protegen a los trabajadores contra ambientes insuficientes de oxígeno, polvos nocivos, nieblas, humos, vapores,

Más detalles

Ergonomía de la Oficina - Una guía para un Ambiente Más Saludable, Más Productivo y Más Feliz

Ergonomía de la Oficina - Una guía para un Ambiente Más Saludable, Más Productivo y Más Feliz Ergonomía de la Oficina - Una guía para un Ambiente Más Saludable, Más Productivo y Más Feliz EL Problema Fuente: HTUwww.nismat.orgUT Traducción libre por: Ana Albornoz Consultoresyahoo.com 70% de la fuerza

Más detalles