1.DISPOSICIONES GENERALES

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1 BOLETÍN OFICIAL DE 1.DISPOSICIONES GENERALES CONSEJERÍA DE SANIDAD Orn SAN/38/2015, 7 agosto, por la que se regula la nclusón en el Sstema Santaro Públco Cantabra las personas resntes en la Comundad Autónoma que no tengan acceso a un sstema proteccón santara públca. El artículo 43 la Consttucón Española reconoce el recho a la proteccón la salud, mponendo a los pores públcos la oblgacón organzar y tutelar la salud públca a través meddas preventvas y las prestacones y servcos necesaros. En este sentdo, el artículo 1.2 la Ley 14/1986, 25 abrl, General Sandad, establece que "son ttulares l recho a la proteccón la salud y a la atencón santara todos los españoles y los cudadanos extranjeros que tengan establecda su resnca en el terrtoro naconal". Des la perspectva autonómca, el artículo 4.2.a) la Ley Cantabra 7/2002, 10 dcembre, Ornacón Santara Cantabra proclama, como uno los prncpos rectores que han regr la actuacón l sstema autonómco salud, "la unversaldad la atencón santara prestada por el Sstema Santaro Públco, garantzando la equdad en el acceso a los servcos y a las actuacones santaras, así como en la asgnacón los recursos, superando las sgualdas terrtorales o socales en la prestacón los servcos santaros". No obstante, con posterordad, el Real Decreto-Ley 16/2012, 20 abrl, meddas urgentes para garantzar la sostenbldad l Sstema Naconal Salud y mejorar la caldad y segurdad sus prestacones -que modfca la Ley 16/2003, 28 mayo, Cohesón y Caldad l Sstema Naconal Salud añadendo los nuevos artículos 3 bs y 3 ter-, junto con el Real Decreto 1192/2012, 3 agosto, por el que se regula la condcón asegurado y benefcaro a efectos la asstenca santara en España con cargo a fondos públcos a través l Sstema Naconal Salud, han confgurado un nuevo marco normatvo conforme al cual la asstenca santara en España con cargo a fondos públcos se garantza úncamente a las personas que ostenten la condcón asegurado o benefcaro un asegurado, correspondendo al Insttuto Naconal la Segurdad Socal o, en su caso, al Insttuto Socal la Marna la competenca para el reconocmento y control tal condcón. En el caso los extranjeros no regstrados n autorzados como resntes en España, el nuevo artículo 3 ter la Ley 16/2003 establece que recbrán asstenca santara en los supuestos urgenca por enfermedad grave o accnte, cualquera que sea su causa, hasta la stuacón alta médca, así como la asstenca al embarazo, parto y postparto. Amás, se ndca en el ctado precepto que los extranjeros menores decocho años recbrán asstenca santara en las msmas condcones que los españoles. Por otra parte, acuerdo con la Ley 33/2011, 4 octubre, General Salud Públca, las prestacones santaras salud públca en el sstema naconal salud ncluyen accones preventvas, asstencales, segumento y control stuacones drgdas a preservar la salud públca la poblacón, así como evtar los resgos asocados a stuacones alerta y emergenca santara. Las competencas en matera salud públca corresponn a las comundas autónomas, quenes las ejercen npendentemente l dspostvo asstenca santara y que se drgen a toda la poblacón sn dstncón su acceso al sstema santaro asstencal. En este contexto, se aprobó en la Comundad Autónoma Cantabra la Orn SAN/20/2013, 25 novembre, por la que se crea el Programa Cántabro Proteccón Socal la Salud Públca y se regula el procedmento acceso al msmo. En estos momentos, a través la presente Orn se preten ntensfcar y reforzar la unversaldad en el acceso la atencón santara, en coherenca con el prncpo recogdo en el artículo 4.2.a) la Ley Cantabra Pág /12

2 BOLETÍN OFICIAL DE 7/2002. En este sentdo, resulta necesaro establecer las condcones acceso al Sstema Santaro Públco Cantabra las personas que carecen cobertura, mantenendo los prncpos equdad, garantía acceso, sostenbldad económca, efcenca en la prestacón los servcos santaros y fensa la sandad públca. Así, la presente Orn parte una concepcón la salud como un recho la cudadanía, prescndendo l concepto mero programa que sostenía la regulacón anteror. Como novedas, se modfcan los requstos acceso al Sstema Santaro Públco Cantabra, reducendo el plazo mínmo empadronamento y elmnando el requsto relatvo a los recursos económcos, crcunstanca esta últma que refuerza la a unversaldad y que permtrá aglzar la tramtacón las solctus. Asmsmo, se reduce el plazo máxmo para resolver, se otorga expresamente carácter postvo al slenco admnstratvo y, especalmente, se recoge forma expresa la posbldad prestacón provsonal asstenca santara no farmacéutca, ncluso antes dctarse la resolucón, quedando condconada su gratudad a su ulteror estmacón. Igualmente, se ampla a dos años el plazo valz la nclusón en el Sstema Santaro Públco Cantabra frente al año establecdo en la normatva anteror. Fnalmente, se ncluye la partcpacón las organzacones socales más representatvas en fensa l recho al acceso a la atencón santara unversal. En vrtud lo expuesto y acuerdo con lo establecdo en el artículo 33.f) la Ley Cantabra 6/2002, 10 dcembre, Régmen Jurídco l Goberno y la Admnstracón la Comundad Autónoma Cantabra, DISPONGO Artículo 1.- Objeto. 1. La presente Orn tene por objeto establecer, en el ámbto l Sstema Santaro Públco Cantabra, los requstos que garantcen el acceso a las prestacones santaras, en gualdad condcones que el resto la poblacón asegurada, a aquellas personas resntes en la Comundad Autónoma, naconales o extranjeras que, cualquera que sea su stuacón admnstratva, no tenga acceso a un sstema proteccón santara públca en los térmnos la normatva estatal. 2. A las personas que puedan accer al Sstema Santaro Públco Cantabra en las condcones establecdas por esta Orn no se les atrbuye la condcón persona asegurada o benefcara l Sstema Naconal Salud. Artículo 2.- Prncpos actuacón. 1. La atencón santara en el Sstema Santaro Públco Cantabra las personas a las que se refere el artículo anteror que cumplan los requstos l artículo 5 se realzará en las msmas condcones gualdad efectva y caldad que corresponn al resto los usuaros l Sstema Naconal Salud. 2. Cuando la asstenca santara no admta mora, habrá ser dspensada sempre con prordad a la comprobacón los requstos necesaros para tramtar la solctud a que se refere la presente Orn. Artículo 3.- Ámbto aplcacón. 1. El acceso a las prestacones asstenca santara será efectvo para aquellas personas empadronadas en un muncpo la Comundad Autónoma Cantabra que cumplan los requstos prevstos en el artículo 5 esta Orn. 2. Las prestacones santaras se prestarán exclusvamente en el ámbto terrtoral la Comundad Autónoma Cantabra, por lo que la presente Orn no genera recho a la cobertura la asstenca santara con cargo a esta Comundad Autónoma fuera la msma. Pág /12

3 BOLETÍN OFICIAL DE Artículo 4.- Prestacones santaras. 1. Las personas que accedan al Sstema Santaro Públco Cantabra en las condcones establecdas en esta Orn podrán recbr las prestacones la cartera común básca y suplementara, en las msmas condcones gualdad efectva y caldad que el resto usuaros l Sstema Naconal Salud. 2. Las prestacones santaras la cartera común básca y suplementara berán ser ndcadas y realzadas por los profesonales santaros y se facltarán en centros, establecmentos y servcos l Sstema Santaro Públco Cantabra, propos o concertados. 3. En el ámbto la atencón prmara se ncluye la realzacón métodos dagnóstcos, preventvos y terapéutcos. En el caso que el proceso asstencal lo requera, el tratamento farmacológco formará parte l msmo. 4. La prescrpcón medcamentos se realzará en receta ofcal. La cuota la aportacón farmacéutca asgnada a las personas ncludas en el ámbto aplcacón esta orn se acuará a lo establecdo para los cudadanos comuntaros y países con convenos blaterales asstenca santara la Segurdad Socal no ntfcados como pensonstas. Artículo 5.- Requstos nclusón. 1. Podrán resultar ncludos en el Sstema Santaro Públco Cantabra en los térmnos la presente Orn las personas naconales o extranjeras, ncludas las no regstradas y autorzadas a resdr en España, que reúnan los sguentes requstos: a) Estar empadronado y tener resnca efectva en algún muncpo la Comundad Autónoma Cantabra. Dchos requstos berán concurrr manera nnterrumpda durante los tres meses nmedatamente anterores a la fecha presentacón la solctud. b) No tener reconocdo por el Insttuto Naconal la Segurdad Socal o el Insttuto Socal la Marna la condcón asegurado o benefcaro l Sstema Naconal Salud, n tener posbldad acceso a cobertura santara públca por cualquer otro título y no por exportar el recho a cobertura santara s el país orgen o procenca. c) No por accer a cobertura santara en el Sstema Naconal Salud al amparo los reglamentos comuntaros y convenos nternaconales exstentes en matera asstenca santara. Artículo 6.- Incacón. 1. Los nteresados que cumplan con los requstos l artículo 5 berán presentar, personalmente o a través su representante o persona autorzada, la solctud nclusón en el Sstema Santaro Públco Cantabra. Excepconalmente, cuando problemas graves salud mpdan realzar el trámte al nteresado, el procedmento podrá ncarse ofco por el Servco Cantabro Salud. 2. La solctud nclusón se efectuará conforme al molo normalzado l Anexo I a la presente Orn, y estará dsponble en todas las Undas Atencón al Usuaro cualquera los centros l Servco Cántabro Salud y la Consejería competente en matera sandad. Asmsmo, estarán dsponbles en el Portal Insttuconal l Goberno Cantabra (www.cantabra.es) y en la págna web l Servco Cantabro Salud (www.scsalud.es). 3. La solctud, que se realzará manera ndvdual, aún en el caso tratarse una undad famlar, se drgrá al Servco Cántabro Salud y podrá presentarse: a) De forma presencal, en el Centro Salud que, por razón resnca, corresponda al nteresado, en cualquer regstro pendente l Servco Cántabro Salud, Consejería competente en matera sandad, así como en cualquera los regstros y ofcnas prevstos en el artículo 38 la Ley 30/1992, 26 novembre, Régmen Jurídco las Admnstracones Públcas y l Procedmento Admnstratvo Común. b) Telemátcamente, a través l Regstro Electrónco Común la Admnstracón la Comundad Autónoma Cantabra, en los térmnos establecdos en el Decreto 37/2012, 13 Pág /12

4 BOLETÍN OFICIAL DE julo, por el que se regulan el regstro, las comuncacones electróncas y la se electrónca la Admnstracón la Comundad Autónoma Cantabra y sus organsmos públcos. 4. En la solctud berá hacerse constar oblgatoramente los sguentes datos: a) Datos ntfcatvos l nteresado y domclo a efectos notfcacones. b) Declaracón responsable no tener recho a la condcón asegurado o benefcaro reconocdo por el INSS o ISM, n tener posbldad acceso a cobertura santara públca por cualquer otro título y no por exportar el recho a cobertura santara s el país orgen o procenca. El nteresado será responsable la veracdad y exacttud los datos clarados. 5. El nteresado podrá autorzar al Servco Cántabro Salud para consultar sus datos relatvos a la ntdad y al empadronamento. Artículo 7.- Documentacón a aportar junto con la solctud. 1. La solctud nclusón en el Sstema Santaro Públco Cantabra berá r acompañada la documentacón que a contnuacón se relacona: a) Documento ntfcatvo l nteresado: Documento Naconal Intdad (D.N.I.), Tarjeta Intdad Extranjero (T.I.E.) o pasaporte en vgor. En caso caducdad l documento se admtrá el resguardo provsonal correspondente, sn perjuco la oblgatoredad aportacón orgnal una vez entregado. El solctante pue optar por no aportar documento acredtatvo su ntdad y autorzar al órgano nstructor para que lo compruebe ofco. b) S la solctud es presentada por el representante l nteresado, se aportará documento que acredte la representacón y D.N.I. l representante o cualquer otro documento váldo para acredtar su ntdad. El solctante pue optar por no aportar documento acredtatvo la ntdad l representante y autorzar al órgano nstructor para que lo compruebe ofco. c) Certfcado o volante empadronamento en un Ayuntamento la Comundad Autónoma Cantabra, con antgüedad mínma tres meses nmedatamente anterores a la fecha la solctud, o varos Ayuntamentos hasta totalzar el tempo requerdo. El solctante pue optar por no aportar documento acredtatvo su resnca y autorzar al órgano nstructor para que lo compruebe ofco. d) En el caso solctantes países la Unón Europea, l Espaco Económco Europeo y la Conferacón Suza, así como países no comuntaros con los que España tene suscrto conveno blateral Segurdad Socal, presentarán documento emtdo por la autordad competente su país orgen o procenca, acredtatvo que no proce la exportacón l recho a la prestacón la asstenca santara. 2. Excepconalmente, en aquellos casos en que un cudadano con resnca efectva en la Comundad Autónoma Cantabra no pueda acredtar su empadronamento o cuando justfque la dfcultad para la obtencón los documentos requerdos, estos podrán ser susttudos por un nforme socal estmatoro emtdo a petcón l nteresado o l órgano competente para nstrur el procedmento en los térmnos establecdos en el artículo 9.3 esta Orn. Artículo 8.- Atencón a los solctantes en los centros salud. Cuando una persona ncluda en el ámbto aplcacón la presente Orn acuda a un centro salud la Comundad Autónoma Cantabra mandando asstenca santara, se llevarán a cabo las sguentes actuacones: a) Por el personal que le atenda se nformará al usuaro la posbldad obtener el documento que permta el acceso a la asstenca por el Sstema Santaro Públco Cantabra, entregándole el molo solctud a los efectos su cumplmentacón. b) Presentada la solctud, esta será remtda forma nmedata a la Undad Tramtacón Tarjeta Santara l Servco Cántabro Salud. c) Por la Undad Tramtacón Tarjeta Santara l Servco Cántabro Salud se procerá con carácter nmedato a la ncorporacón a la base datos "Cvtas" como solctante Pág /12

5 BOLETÍN OFICIAL DE asstenca l Sstema Santaro Públco Cantabra. asgnándose al nteresado, centro salud y médco famla. d) Comprobada la nscrpcón, podrá ctarse al pacente en la agenda l profesonal que corresponda y recbr prestacones santaras la cartera común básca servcos. La gratudad la prestacón asstencal quedará en todo caso condconada a la resolucón estmatora la solctud. En caso resolucón sestmatora, se facturará la asstenca prestada. Artículo 9.- Tramtacón l procedmento. 1. La nstruccón l procedmento regulado en esta Orn corresponrá a al undad tramtacón Tarjeta Santara l Servco Cántabro Salud. 2. En caso solctus ncompletas o ncorrectamente formuladas, se requerrá al nteresado para que, en un plazo dez días, proceda a su subsanacón o acompañe los documentos preceptvos, con ndcacón que s así no lo hcera se le tendrá por sstdo su petcón, preva resolucón que berá ser dctada en los térmnos prevstos en el artículo 42 la Ley 30/1992, 26 novembre, Régmen Jurídco las Admnstracones Públcas y l Procedmento Admnstratvo Común. 3. En el msmo plazo dez días, s el caso así lo justfcase, podrá solctarse la presentacón l nforme socal a que se refere el artículo 7.2 esta Orn a cargo un trabajador socal l Servco Cántabro Salud, l Insttuto Cántabro Servcos Socales o l Ayuntamento que corresponda por motvo resnca, acerca las especales crcunstancas que puedan motvar o mpedr la presentacón la documentacón exgda, a excepcón la solctud y el documento ntfcatvo l nteresado. Artículo 10.- Resolucón l procedmento. 1. El Drector Gerente l Servco Cántabro Salud dctará resolucón estmando o sestmando la nclusón l solctante en el Sstema Santaro Públco Cantabra en los térmnos establecdos en esta Orn. 2. En caso que la resolucón sea estmatora, la nclusón tendrá una vgenca ncal dos años a contar s la fecha en que se dctó la ctada resolucón, pudendo ser renovada en los térmnos establecdos en el artículo La resolucón habrá dctarse y notfcarse en un plazo máxmo dos meses a contar s el día sguente a la presentacón la solctud. Transcurrdo este plazo sn haberse dctado resolucón expresa, se entenrá estmada la msma. 4. La resolucón que ponga fn al procedmento no agota la vía admnstratva. Contra la ctada resolucón podrá nterponerse recurso alzada ante el ttular la Consejería competente en matera Sandad en el plazo un mes a partr l día sguente a su notfcacón. Artículo 11.- Tarjeta ntfcatva. Para el acceso al Sstema Santaro Públco Cantabra, las personas cuya solctud resulte estmada dspondrán una tarjeta ntfcatva, personal e ntransferble que acredtará su nclusón en el Sstema Santaro Públco Cantabra. Esta tarjeta sólo será válda en el ámbto la Comundad Autónoma Cantabra. Artículo 12.- Asgnacón médco y centro salud. La asgnacón l centro salud será la que corresponda según el mapa santaro autonómco Cantabra, en vrtud l domclo habtual l nteresado. El médco famla se asgnará atendendo a los crteros establecdos. Pág /12

6 BOLETÍN OFICIAL DE Artículo 13.- Renovacón la nclusón en el Sstema. 1. Al menos un mes antes la fnalzacón l plazo valz dos años a que se refere el artículo 10.2, las personas ncludas en el Sstema Santaro Públco Cantabra en los térmnos establecdos en esta Orn podrán solctar la renovacón dcha nclusón, en caso que se mantenga el cumplmento los requstos establecdos en esta Orn. 2. A tal fn, las personas ncludas en dcho sstema habrán formular la correspondente solctud renovacón, conforme al molo que fgura en el Anexo I la presente Orn, adjuntando nuevo certfcado empadronamento que acredte la permanenca resnca en la Comundad Autónoma Cantabra. 3. La resolucón la solctud renovacón berá dctarse en el plazo máxmo un mes por el Drector Gerente l Servco Cántabro Salud. Transcurrdo dcho plazo sn haberse dctado resolucón expresa, se entenrá estmada la msma. 4. La resolucón que ponga fn al procedmento no agota la vía admnstratva. Contra la ctada resolucón podrá nterponerse recurso alzada ante el ttular la Consejería competente en matera Sandad en el plazo un mes a partr l día sguente a su notfcacón. Artículo 14.- Comuncacón y control las modfcacones las crcunstancas que deron lugar a la nclusón en el Sstema Santaro Públco Cantabra 1. Las personas ncludas en el Sstema Santaro Públco Cantabra en vrtud lo dspuesto en la presente Orn constarán en el Sstema Informacón Poblaconal la Comundad Autónoma Cantabra, y berán comuncar al Servco Cántabro Salud cualquer modfcacón las crcunstancas personales y resnca que puedan suponer la extncón la prestacón asstenca santara por ncumplmento los requstos, en el plazo máxmo un mes s el momento en que dcha modfcacón se produzca. La referda comuncacón la modfcacón las crcunstancas podrá realzarse conforme al molo que fgura como Anexo II a la presente Orn. 2. El ncumplmento esta oblgacón o la comuncacón nexacta o fraudulenta los datos proporconados podrá dar lugar a la varacón o extncón la prestacón asstenca santara, que podrá realzarse con efectos retroactvos s el momento en que ésta se produjo. Ello se enten sn perjuco, la oblgacón l nteresado abonar al Servco Cántabro Salud, cuando proceda, el coste las prestacones obtendas nbdamente con posterordad al momento en que bería vararse o extngurse la prestacón la asstenca santara por estas modaldas. 3. El Servco Cántabro Salud podrá comprobar que se sguen cumplendo las condcones que deron lugar a la prestacón la asstenca santara, requrendo la documentacón necesara al nteresado. 4. Las comuncacones varacones referdas en los apartados anterores se entenn sn perjuco los controles que el Servco Cántabro Salud pueda llevar a cabo, como consecuenca los cruces peródcos con las mutualdas públcas, el padrón y el Sstema Naconal Salud. Artículo 15.- Extncón la nclusón en el Sstema. 1. La nclusón en el Sstema Santaro Públco Cantabra podrá ser clarase extnguda medante resolucón dctada por el Drector Gerente l Servco Cántabro Salud cuando concurra alguna las crcunstancas sguentes: a) Cuando fnalce el plazo valz sn haber solctado la renovacón la nclusón en el Sstema en los térmnos establecdos en el artículo 13. b) Por fallecmento la persona ncluda. c) Cuando se jen cumplr los requstos exgdos en el artículo 5 la presente Orn. d) Cuando lo pda la persona nteresada. e) Cuando se produzca una utlzacón fraudulenta l recho. Pág /12

7 BOLETÍN OFICIAL DE 2. El procedmento para la claracón extncón la nclusón en el Sstema Santaro Públco Cantabra se ncará ofco o a nstanca parte y será nstrudo por la undad tramtacón tarjeta santara l Servco Cantabro Salud. El Drector Gerente l Servco Cantabro Salud dctará resolucón en el plazo tres meses s el nco l procedmento y contra la msma se podrá nterponer recurso alzada ante el ttular la Consejería competente en matera sandad en el plazo un mes s el día sguente a la notfcacón la resolucón. DISPOSICIÓN ADICIONAL ÚNICA Evaluacón y segumento 1. Peródcamente se montorzará la cobertura y sufcenca, así como la posble utlzacón nacuada l acceso al Sstema Santaro Públco Cantabra. 2. Con la fnaldad evaluar el cumplmento los objetvos esta Orn, se creará una Comsón mxta con representacón la Consejería competente en matera sandad l Goberno Cantabra y las organzacones socales más representatvas en fensa l recho al acceso a la atencón santara unversal. Esta Comsón se reunrá al menos dos veces al año, elevando sus conclusones a la referda Consejería. DISPOSICIÓN TRANSITORIA PRIMERA Documento ntfcatvo provsonal En tanto en cuanto no se encuentre dsponble la tarjeta ntfcatva a que se refere el artículo 11, se expedrá un documento ntfcatvo provsonal, personal e ntransferble, para el acceso al Sstema Santaro Públco Cantabra en los térmnos establecdos en esta Orn. DISPOSICIÓN TRANSITORIA SEGUNDA Benefcaros l Programa Cántabro Proteccón Socal la Salud Públca Las personas que a la entrada en vgor la presente Orn resulten benefcaras l Programa Cántabro Proteccón Socal la Salud Públca, regulado medante la Orn SAN/20/2013, 25 novembre, serán ncludos ofco en el Sstema Santaro Públco Cantabra en los térmnos establecdos en esta Orn medante resolucón dctada por el Drector Gerente l Servco Cántabro Salud en los térmnos establecdos en el artículo 10. DISPOSICIÓN TRANSITORIA TERCERA Solctus nclusón en el Programa Cántabro Proteccón Socal la Salud Públca A las solctus nclusón en el Programa Cántabro Proteccón Socal la Salud Públca, regulado medante la Orn SAN/20/2013, 25 novembre, que se encuentren en tramtacón a la entrada en vgor esta Orn, les será aplcacón lo establecdo en la presente Orn. DISPOSICIÓN DEROGATORIA ÚNICA Derogacón normatva Queda rogada la Orn SAN/20/2013, 25 novembre, por la que se crea el Programa Cántabro Proteccón Socal la Salud Públca y se regula el procedmento acceso al msmo, así como cuantas dsposcones gual o nferor rango que se opongan a lo establecdo en la presente Orn. Pág /12

8 BOLETÍN OFICIAL DE DISPOSICIÓN FINAL ÚNICA Entrada en vgor La presente norma entrará en vgor el día sguente su publcacón en el Boletín Ofcal Cantabra. Santanr, 7 agosto La consejera Sandad, María Lusa Real González. Pág /12

9 BOLETÍN OFICIAL DE GOBIERNO ESPACIO RESERVADO PARA EL REGISTRO CONSEJERÍA DE SANIDAD Datos la persona nteresada ANEXO I SOLICITUD DE INCLUISIÓN EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE Págna 1 2 NIF/TIE/N.º Pasaporte Nombre Apelldo 1 Apelldo 2 Sexo Naconaldad País procenca Fecha nacmento Teléfono fjo/móvl Datos la persona representante (cumplmentar sólo en el caso que la persona nteresada actúe por medo representante)(padre, madre, tutor legal o persona autorzada) NIF/TIE/N.º Pasaporte Nombre Apelldo 1 Apelldo 2 Teléfono fjo/móvl VINCULACIÓN ENTRE EL REPRESENTANTE Y EL INTERESADO Representante legal (Adjuntar documento que acredte la representacón legal) Persona autorzada al efecto (Adjuntar documento que acredte la autorzacón expresa) Datos a efectos notfcacón Tpo vía Nombre la vía N.º Pso Puerta Otros Códgo postal Localdad Muncpo Provnca Teléfono Fax Dreccón correo electrónco Solcta La nclusón en el Sstema Santaro Públco Cantabra, a los efectos recbr asstenca santara en la Comundad Autónoma Cantabra. DIRECCIÓN GERENCIA DEL SERVICIO CÁNTABRO DE SALUD (Undad tramtacón Tarjeta Santara) Avda. Carnal Herrera Ora, s/n (edfco anexo a Hosptal Cantabra) Santanr. Cantabra. T: Los datos personales recogdos serán ncorporados y tratados en el fchero Gestón Usuaros l Sstema Santaro, cuya fnaldad es la gestón y control la base datos poblaconal l Servco Cántabro Salud.y podrán ser ceddos conformdad con lo prevsto en el artículo 11 la Ley Orgánca 15/1999, 13 dcembre, Proteccón Datos Carácter Personal. Podrá ejercer los rechos acceso, rectfcacón, cancelacón y oposcón, prevstos en la ctada Ley, ante el Servco Cantabro Salud. Para cualquer consulta relaconada con el procedmento, pue drgrse al teléfono nformacón admnstratva 012 ( s llama s fuera la Comundad Autónoma). Pág /12

10 BOLETÍN OFICIAL DE Págna 2 2 Documentacón adjunta (marque lo que proceda) TIPO DE DOCUMENTO 1. Fotocopa DNI, tarjeta ntdad extranjero (TIE) o pasaporte l nteresado. 2. Certfcado/volante conjunto empadronamento en un ayuntamento Cantabra con una antgüedad mínma tres meses. AUTORIZO LA CONSULTA 1 SE APORTA CON LA SOLICITUD 3 En caso que el nteresado presente la solctud a través representante: - DNI, tarjeta ntdad extranjero (TIE) o pasaporte l representante - Documento que acredte la representacón 4. En caso solctantes los países la Unón Europea, l Espaco Económco Europeo y la Conferacón Suza, junto con dos países no comuntaros con los que España tene suscrto conveno blateral la Segurdad Socal, Certfcado emtdo por la autordad competente su país orgen o procenca, acredtatvo que no proce la exportacón l recho a la prestacón las asstenca santara. 1 Autorzo a la Admnstracón la Comundad Autónoma Cantabra a recabar los datos relatvos a los documentos selecconados, exméndome la necesdad aportarlos, acuerdo con lo establecdo en el artículo 6.2.b) la Ley 11/2007, 22 juno, acceso electrónco los cudadanos a los servcos públcos y en el artículo 12 l Decreto 20/2012, 12 abrl, Smplfcacón Documental en los Procedmentos Admnstratvos. En aquellos casos en los que haya presentado con anterordad en la Admnstracón la Comundad Autónoma Cantabra la documentacón solctada, ndque la fecha y el órgano o pennca en que fueron presentados, estando exento presentar dcha documentacón. FECHA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA ÓRGANO O DEPENDENCIA Declaracón responsable Son certos cuantos datos fguran en la presente solctud y, en su caso, en la documentacón adjunta y esta últma es fel copa los orgnales. Conozco y acepto que la Admnstracón Públca podrá comprobar, en cualquer momento, la veracdad todos los documentos, datos y cumplmento los requstos por cualquer medo admtdo en Derecho. En el supuesto que la Admnstracón compruebe la nexacttud los datos clarados, el órgano gestor estará facultado para realzar las actuacones procentes sn perjuco las responsabldas que puderan corresponr en vrtud la legslacón aplcable. Quedo enterado la oblgacón comuncar a la Consejería Sandad o al Servco Cántabro Salud cualquer varacón que pudera producrse en lo sucesvo en los datos que fguran en la presente solctud y en la documentacón adjunta. No tengo la condcón asegurado o benefcaro a efectos la prestacón santara reconocda por el INSS/ISM y carezco cualquer tpo proteccón santara públca. Amás claro que no proce la exportacón l recho a la prestacón la asstenca santara s m país orgen o procenca. Asmsmo claro que no tengo suscrto un conveno especal prestacón asstenca santara. Lugar y fecha: Frma:, a Fdo. DIRECCIÓN GERENCIA DEL SERVICIO CÁNTABRO DE SALUD (Undad tramtacón Tarjeta Santara) Avda. Carnal Herrera Ora, s/n (edfco anexo a Hosptal Cantabra) Santanr. Cantabra. T: Los datos personales recogdos serán ncorporados y tratados en el fchero Gestón Usuaros l Sstema Santaro, cuya fnaldad es la gestón y control la base datos poblaconal l Servco Cántabro Salud.y podrán ser ceddos conformdad con lo prevsto en el artículo 11 la Ley Orgánca 15/1999, 13 dcembre, Proteccón Datos Carácter Personal. Podrá ejercer los rechos acceso, rectfcacón, cancelacón y oposcón, prevstos en la ctada Ley, ante el Servco Cantabro Salud. Para cualquer consulta relaconada con el procedmento, pue drgrse al teléfono nformacón admnstratva 012 ( s llama s fuera la Comundad Autónoma). Pág /12

11 BOLETÍN OFICIAL DE GOBIERNO ESPACIO RESERVADO PARA EL REGISTRO CONSEJERÍA DE SANIDAD ANEXO II COMUNICACIÓN DE MODIFICACION DE LAS CIRCUNSTANCIAS EN RELACIÓN CON LA INCLUSIÓN EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE Datos la persona nteresada Págna 1 2 NIF/TIE/N.º Pasaporte Nombre Apelldo 1 Apelldo 2 Datos la persona representante (cumplmentar sólo en el caso que la persona nteresada actúe por medo representante)(padre, madre, tutor legal o persona autorzada) NIF/TIE/N.º Pasaporte Nombre Apelldo 1 Apelldo 2 Teléfono fjo/móvl VINCULACIÓN ENTRE EL REPRESENTANTE Y EL INTERESADO Representante legal (Adjuntar documento que acredte la representacón legal) Persona autorzada al efecto (Adjuntar documento que acredte la autorzacón expresa) Datos a efectos notfcacón Tpo vía Nombre la vía N.º Pso Puerta Otros Códgo postal Localdad Muncpo Provnca Teléfono Fax Dreccón correo electrónco Comuncacón modfcacón crcunstancas En cumplmento lo dspuesto en el artículo 14 la Orn por la que se regula la nclusón en el Sstema Santaro Públco Cantabra las personas resntes en la Comundad Autónoma que no tengan acceso a un sstema proteccón santara públca, pongo en su conocmento lo sguente: Medante Resolucón l Drector Gerente l Servco Cántabro Salud fecha, se estma la nclusón en el Sstema Santaro Públco Cantabra D./Dª. (nombre la persona nteresada). Des la fecha dcha resolucón se ha producdo la modfcacón las crcunstancas personales y/o resnca que se scrben a contnuacón, modfcacón que pudera dar lugar a la extncón la prestacón: DIRECCIÓN GERENCIA DEL SERVICIO CANTABRO DE SALUD (Undad tramtacón Tarjeta Santara) Avda. Carnal Herrera Ora, s/n (edfco anexo a Hosptal Cantabra) Santanr. Cantabra. T: Los datos personales recogdos serán ncorporados y tratados en el fchero Gestón Usuaros l Sstema Santaro, cuya fnaldad es la gestón y control la base datos poblaconal l Servco Cántabro Salud.y podrán ser ceddos conformdad con lo prevsto en el artículo 11 la Ley Orgánca 15/1999, 13 dcembre, Proteccón Datos Carácter Personal. Podrá ejercer los rechos acceso, rectfcacón, cancelacón y oposcón, prevstos en la ctada Ley, ante el Servco Cantabro Salud. Para cualquer consulta relaconada con el procedmento, pue drgrse al teléfono nformacón admnstratva 012 ( s llama s fuera la Comundad Autónoma). Pág /12

12 BOLETÍN OFICIAL DE Págna 2 2 Documentacón adjunta (marque lo que proceda) TIPO DE DOCUMENTO 1. Fotocopa DNI, tarjeta ntdad extranjero (TIE) o pasaporte l nteresado. 2. En caso que el nteresado presente la solctud a través representante: - DNI, tarjeta ntdad extranjero (TIE) o pasaporte l representante AUTORIZO LA CONSULTA 1 SE APORTA CON LA SOLICITUD - Documento que acredte la representacón 3. (Documentacón que acredta la modfcacón las crcunstancas que se comunca) 1 Autorzo a la Admnstracón la Comundad Autónoma Cantabra a recabar los datos relatvos a los documentos selecconados, exméndome la necesdad aportarlos, acuerdo con lo establecdo en el artículo 6.2.b) la Ley 11/2007, 22 juno, acceso electrónco los cudadanos a los servcos públcos y en el artículo 12 l Decreto 20/2012, 12 abrl, Smplfcacón Documental en los Procedmentos Admnstratvos. En aquellos casos en los que haya presentado con anterordad en la Admnstracón la Comundad Autónoma Cantabra la documentacón solctada, ndque la fecha y el órgano o pennca en que fueron presentados, estando exento presentar dcha documentacón. FECHA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA ÓRGANO O DEPENDENCIA Declaracón responsable Son certos cuantos datos fguran en la presente solctud y, en su caso, en la documentacón adjunta. Conozco y acepto que la Admnstracón Públca podrá comprobar la veracdad los datos, documentos y requstos necesaros para resolver, en su caso, sobre la extncón la nclusón en el Sstema Santaro Públco Cantabra. Lugar y fecha: Frma:, a Fdo. DIRECCIÓN GERENCIA DEL SERVICIO CANTABRO DE SALUD (Undad tramtacón Tarjeta Santara) Avda. Carnal Herrera Ora, s/n (edfco anexo a Hosptal Cantabra) Santanr. Cantabra. T: /10087 Los datos personales recogdos serán ncorporados y tratados en el fchero Gestón Usuaros l Sstema Santaro, cuya fnaldad es la gestón y control la base datos poblaconal l Servco Cántabro Salud.y podrán ser ceddos conformdad con lo prevsto en el artículo 11 la Ley Orgánca 15/1999, 13 dcembre, Proteccón Datos Carácter Personal. Podrá ejercer los rechos acceso, rectfcacón, cancelacón y oposcón, prevstos en la ctada Ley, ante el Servco Cantabro Salud. Para cualquer consulta relaconada con el procedmento, pue drgrse al teléfono nformacón admnstratva 012 ( s llama s fuera la Comundad Autónoma). Pág /12

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