DISCUSIÓN CASO GLIOBLASTOMA. Félix Muñoz Boza Residente oncología médica H.Sant Joan de Reus

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1 DISCUSIÓN CASO GLIOBLASTOMA Félix Muñoz Boza Residente oncología médica H.Sant Joan de Reus

2 Generalidades GBM es el tumor cerebral primario más frecuente en el adulto Grado IV de la OMS-> comportamiento muy agresivo Menos del 20% sobreviven más de 12 meses y menos de 3% más de 3 años. Constituido por células con grados variables de anaplasia, diferenciación glial y células pequeñas poco diferenciadas. Caracterísitca la existencia de necrosis, mitosis, proliferación vascular con patrón angiodisplásico y formaciones glomerulares. Tumores del SNC, M. Benavides., MA Arraez, ISBN13:

3 Factores pronósticos Clínicos: Edad-> SG 50% a 18 meses en <40 a y <10% en >60ª. IK-> SM de 4 meses con IK<70 vs 9meses con IK>70 Radiológicos: localización, tamaño, necrosis, captación en anillo Histológicos: ki67, necrosis (controvertidos) Moleculares: pérdida 1p19q, hipermetilación MGMT, mutación IDH1 e IDH2 -Tumores del SNC, M. Benavides., MA Arraez, ISBN13: Clinical manifestations and initial surgical approach to patients with malignant gliomas; T.Batchelor -Lamborn KR, Chang SM, Prados MD. Prognostic factors for survival of patients with glioblastoma: recursive partitioning analysis. Neuro Oncol 2004; 6:227

4 Diagnóstico Exploración física: detectar focalidades neurológicas TAC: Craneal y toracoabdominal para descartar que se trate de un tumor secundario. RM CRANEO (difusión, espectroscopia y perfusion): prueba de elección. Localización frontal, temporal y alas mariposa. Realce en anillo. Heterogeneidad tumoral (necrosis, hemorragia, hipercelularidad), hipointensidad en T2 Angiogénesis (estudios de perfusión). Edema perilesional y efecto masa PET: con FDG no útil por captación fisiológica del SNC, PET con metionina si detecta tumor pero no adecuada localización (no referencias anatómicas) Histología-> Gold standar

5 Valoración en comité multidisciplinar

6 Opciones de tratamiento Cirugía Radioterapia Quimioterapia Tratamiento paliativo

7 Cirugía Opciones: Biopsia Resección parcial Resección total Craneotomía frontal Para qué? Aumento supervivencia Mejor control síntomas Diagnóstico histológico Mayor eficacia de QT-RT adyuvante. Guias GEINO 2011

8 Cirugía Máxima resección con preservación de la función neurológica. Grado de resección se relaciona con mejoría clínica y aumento de supervivencia. Beneficio en SG es creciente a partir de 78% de resección (M: Nader et al.) Realizar RM <72 horas postcirugía Técnicas intraoperatorias: RM intraoperatoria, sists de neuronavegación, resección esterotáxica, cirugía guiada con luz fluorescente-> permiten mayores resecciones. -Clinical manifestations and initial surgical approach to patients with malignant gliomas; T.Batchelor -Salcman M. Surgical resection of malignant brain tumours; Oncology 1988; Lacroix M. A Multivariate Analysis of 416 GBM patiens: extent of resection and survival. J.Neurosurg 2001; Quigley MR, Maroon JC. The relationship between survival and the extent of the resection in patients with supratentorial malignant gliomas. Neurosurgery 1991; 29:385.

9 Radioterapia Aumento de SG con RT adyuvante demostrada en múltiples estudios (Walker et al, Andersen et al) RT sobre volumen residual/lecho y márgenes de 3 cm DT 60 Gy, dividos en 2 Gy/sesión, fotones de 6 a 8 MV No beneficio con escalada de dosis (Chang et al Cancer Sep 15;52(6): ; RTOG 7401/ECOG 1374 ) IMRT útil para evitar radicación de estructuras sensibles (quiasma, ojos ) >65a o bajo IK, 45 Gy tiene similar SG. Braquiterapia endocavitaria, no parece aumentar SG. En estudio

10 Quimioterapia Nitrosureas: beneficios modestos (aumenta 6% supervivencia a 1a) (Metanálisis de Stewart et al 2002). Temozolamida (Stupp)-> GOLD STANDAR Gliadel (Polímeros de Carmustina implantables)-> Aumento de SG vs placebo (13.9 vs 11 m). No comparado con estándar TMZ-RT. Toxicidad importante. -Westphal M et al. A phase 3 trial of local chemotherapy with biodegradable carmustine wafers in patiens with prmary malignant glioma. Neuro Oncol 2003; 5:79 Bevacizumab (Avaglio study-> mayorslp pero no SG para BVZ y sí más efectos adversos; RTOG 0825-> no diferencias en SLP ni SG)

11 Temozolamida 573 ptes

12 Methylation of the MGMT promoter was the strongest predictor for outcome and benefit from temozolomide chemotherapy.

13 Seguimiento RM 4-6 semanas post-rt. Control clínico cada 3 meses RM craneo cada 3 meses durante los primeros 3 años postcirugía NCCN guidelines

14 RECIDIVA Consideraciones para elegir tratamiento: Tratamientos previos Tiempo hasta la progresión Estado general Extensión y localización de la recaida. NO EXISTE UN ESTANDAR DE TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA

15 Valoración en comité multidisciplinar

16 Recidiva: Opciones de tto Tratamiento paliativo Reintervenir-> permite diagnostico histologico, disminuye efecto masa y posible aumento de SG si buen PS (SG de 14 a 36 sems) (Ammirati et al, Baker et al). Poca información disponible. Reirradiación local-> RT estereotaxica, braquiterapia y GliaSite (balon inflable con radioisótopo I-125 intracavitario). En estudio. Puede existir beneficio. Según RT previa. Ensayo clínico BCNU intracavitario (Gliadel)-> Aumenta SG comparada con placebo tras cirugía por recidivas (SM 31 vs 23 sems) (estudios fase III de Brem et al). SM 39.9 sems para placebo vs 53.3 para gliadel (P = 0.008). (Estudio de Valtonen et al). TTF (Tumor Treating Fields): similar SG comparado con QT pero mejor SLP a 6m (21.4% vs 15.1%).(Stup, wrong et al. NovoTTF-100A versus physician's choice chemotherapy in recurrent glioblastoma: a randomised phase III trial ) Quimioterapia: TMZ, carmustina, fotoemustina, irino+/-bvz, bvz

17 Recidiva: Quimioterapia PCV(Procarazina 60mg/m2+CCNU 110mg/m2+Vincristina 1,4 mg/m2) cada 6 semanas(levin et al, NCOG 6G61) TEMOZOLAMIDA FOTEMUSTINA BEVACIZUMAB+/-IRINOTECAN OTROS: Enzastaurina, Lomustina, Temsirolimus, Cilengitida

18 Recidiva: Temozolamida Fase II con 120 pacientes divididos en 3 grupos según si la PD es temprana, en curso de adyuvancia o tras fin de adyuvancia. Tratados con TMZ 50 mg/m2/día durante 1 año o hasta progresión.

19 FASE III: 447 pacientes randomizados a PCV, TMZ-5 (200mg/m2 5 días cada 21 días) o TMZ-21 (100mg/m2 21 días cada 28d)

20 Recidiva: Fotemustina 43 pacientes tratados con Fotemustina 75mg/m2 días 1,8 y 15 seguidos de 100mg/m2 cada 3-5 semanas. SLP a 6 meses: 21%, 7.1% RP y 35% EE.

21 Recidiva: Beva+/-Irinotecan Fase II: 35 pacientes tratados con BVZ 10mg/kg +IRINO mg/m2 SLP a 6m fue 46%, SG a 6 meses 77%, RP 57%. SM 42 sems.

22 Recidiva: Beva-Irinotecan Fase II con 167 pacientes randomizados a BVZ monoterapia 10mg/kg o BVZ+IRI ( mg/m2). SLP a 6 meses: 42.6 vs 50.3%, Respuestas 28 vs 37%, SG media 9.2 vs 8.7meses Mayor toxicidad para la rama de combinación (43% vs 23% para BVZ): HTA, enf tromboembólica, comicialidad, neutropenia.

23 Algoritmo-Resumen GBM Recidiva Control clínico y RM cada 3 meses CIR+RT-TMZ Múltiple Local Exéresis +/- Gliadel Tto Paliativo Tratamiento sistémico TMZ-5 Nitrosureas, Beva, Fotemustina Ensayo clínico

24 Conclusiones TRATAMIENTO QUE PROPONDRÍAMOS A ESTA PACIENTE: AL DIAGNÓSTICO: GOLD ESTÁNDAR Máxima resección posible + QT (TMZ)-RT adyuvante. RECIDIVA No existe un estándar de tratamiento establecido. Propondríamos Cirugía y retratar con TMZ 5 días cada 21 debido a: Edad y PS Existe respuesta a este esquema de tto Tiempo transcurrido desde el tto anterior No RT por recidiva en zona irradiada con dosis radical y toxicidad a RT previa Ensayo Clínico siempre que se posible.

25 MUCHAS GRACIAS!!!

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