APORTES DE LA ESPECTROSCOPÍA POR RESONANCIA ENCEFÁLICA ÚNICA Y GLIOMA DE ALTO TO GRADO RESUMEN ABSTRACT ESPACIO DE NEURORRADIOLOGÍA

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1 APORTES DE LA ESPECTROSCOPÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA EN LA DIFERENCIACIÓN CIÓN ENTRE METÁSTASIS ENCEFÁLICA ÚNICA Y GLIOMA DE ALTO TO GRADO Dres. Nicolás Sgarbi, Osmar Telis. RESUMEN Primer premio Artículo Original VIII Congreso Uruguayo de Imagenología Noviembre 2011 La resonancia magnética es el método de elección en el estudio de las lesiones tumorales del sistema nervioso central. Si bien su rendimiento global es excelente en algunas situaciones específicas presenta limitaciones para establecer el diagnóstico final como sucede en la diferenciación de metástasis encefálica única y glioma de alto grado. Nuevas secuencias, utilizadas desde hace años en nuestro medio, aportan elementos clave en el estudio de las lesiones tumorales si bien también presentan limitaciones. La espectroscopía es una técnica que permite obtener mapeos metabólicos de forma no invasiva con excelente rendimiento en el estudio de las lesiones tumorales. Numerosos autores han planteado la utilidad de la espectroscopía para la diferenciación de metástasis encefálica única y glioma de alto grado en el paciente adulto lo que es de gran importancia en el manejo inicial del paciente con lesión tumoral única. Es objetivo de nuestro trabajo establecer los aportes, alcances y limitaciones de la espectroscopía por resonancia magnética en la diferenciación entre metástasis encefálica única y glioma de alto grado en el paciente adulto. Palabras clave: metástasis cerebal, glioblastoma multiforme, espectroscopía. ABSTRACT Magnetic resonance imaging is the gold standar in the study of tumoral lesions of the central nervous system. While its overall performance is excellent in some specific situations presents limitations to establish the final diagnosis as it happens in the differentiation of solitary brain metastasis and high grade glioma. New sequences contribute in the study of tumor lesions while they also have important limitations. Magnetic resonance spectroscopy is an imaging technique that allows to obtain noninvasive metabolic mapping of multiple lesions with excellent performance in the study of brain tumors. Numerous authors have raised the usefulness of spectroscopy for the differentiation of solitary brain metastasis and high-grade glioma in adult patients what is of great importance in the initial management of patients. The goal of our work is to establish the contributions, scope and limitations of magnetic resonancia spectroscopy in differentiating between solitary brain metastasis and highgrade glioma in adult patients. Key words: solitary brain metastasis, high-grade glioma, spectroscopy. Departamento Clínico de Radiología. Hospital de Clínicas Montevideo Uruguay. Recibido 17 / 12 / 2011 Aceptado10 / 04 / 2012 ESPACIO DE NEURORRADIOLOGÍA 53

2 INTRODUCCIÓN La resonancia magnética (RM) es sin dudas el método de referencia para el estudio de las lesiones tumorales del sistema nervioso central (SNC). En los últimos años sus aportes han dejado de ser únicamente anatómicos para transformarse en un método que brinda información metabólica y funcional. Las secuencias convencionales tienen grandes limitaciones para diferenciar entre metástasis y gliomas de alto grado cuando se presentan como lesión única, siendo de particular interés el aporte de la espectroscopía por resonancia magnética (ERM) entre otras técnicas. Dentro de los elementos claves del análisis espectral de las lesiones tumorales se ha citado en la literatura el interés particular de estudiar el comportamiento metabólico del edema peritumoral. Varios autores han observado la extensión del patrón metabólico tumoral más allá de los márgenes anatómicos de la lesión en los casos de tumores primarios en relación a la infiltración de la sustancia blanca vecina, lo que se ha señalado como un elemento fundamental del diagnóstico diferencial. Es objetivo de este trabajo analizar los aportes y rendimiento general de la ERM en el estudio de un grupo de pacientes con lesión tumoral única del SNC que correspondieron a metástasis o glioma confirmado por estudio anátomo patológico, tratando de identificar un patrón metabólico específico tanto en la lesión como en el área de edema vecina en vistas a establecer el diagnóstico preoperatorio. MATERIALES Y MÉTODO Para cumplir con el objetivo de nuestro trabajo se analizó de forma retrospectiva el patrón metabólico de un grupo de 60 pacientes, sin historia oncológica conocida, que presentaron en RM una lesión de aspecto tumoral, única, con confirmación anátomo patológica de secundarismo o glioma de alto grado, que se estudiaron entre los meses de setiembre del 2010 y julio del En todos los casos se contó con mapeos metabólicos obtenidos en equipo de RM de campo cerrado y 1,5 Tesla, con técnica PRESS y mapeos monovoxel con TE de 35ms y multivoxel (2D o 3D) que incluyen la lesión y el área peritumoral, con TE de 144ms. Los TR de las secuencias utilizadas se mantuvieron entre 1500 y 1600ms con TE como mencionamos previamente variables según la modalidad de adquisición, con un número de adquisiciones de 3 y un tiempo promedio de 2 a 3minutos para los estudios monovoxel y entre 4.30 y 6 minutos para las adquisiciones multivoxel. Se tomó como criterio de exclusión (6 pacientes) la no inclusión de forma correcta dentro del mapeo metabólico la zona de edema perilesional, ya que en nuestra hipótesis de trabajo inicial se considera fundamental el análisis de esta zona. Un paciente con diagnóstico final de glioblastoma multiforme se excluyó debido a la presencia de importante cantidad de productos de degradación de la hemoglobina en su interior lo que contaminó la mayor parte de las lecturas realizadas. Para el estudio de los resultados los autores analizaron entonces los espectros obtenidos en 53 pacientes, caracterizando los niveles de n-acetil-aspartato (NAA), colina (Ch), creatina (Cr), mioinositol (mi) y lípidos/lactatos (Lip/Lac) de forma cualitativa y cuantitativa en comparación con los mismos niveles en el parénquima sano contralateral a la lesión en cada paciente particular. Se analizaron los índices Ch/NAA, Ch/Cr y Cr/NAA obtenidos en la lesión y en comparación con valores de parénquima sano contralateral calculando la relación entre los mismos. Todos estos metabolitos e índices fueron analizados en los sectores sólidos de la lesión estudiada, buscando evitar lecturas en zonas de necrosis. Luego se analizaron los trazados obtenidos en las zonas de edema inmediatamente adyacente a la lesión (definida como aquella situada a menos de 10 mm de los márgenes tumorales) y la zona alejada (definida como aquella situada más allá de los 10mm de los márgenes tumorales). Todos los espectros obtenidos se consideraron de valor diagnóstico por ambos autores. Todos los pacientes tuvieron confirmación histológica de la lesión estudiada ya sea luego de cirugía de resección completa de las mismas o por toma de muestras biópsicas. RESULTADOS Del total de pacientes incluidos y analizados (53) se encontraron 27 gliomas de alto grado (OMS grado IV, glioblastoma multiforme) y 26 metástasis de diferentes primarios todas catalogadas inicialmente como de primario desconocido. Grupo de pacientes con metástasis encefálica. Del total de 26 pacientes con metástasis encefálica única 15 fueron de sexo masculino, con un promedio de edad de 59 años (rango etario 45-72). En relación a los primarios que originaron estas lesiones, 6 se mantuvieron con diagnóstico final de primario desconocido, 6 carcinomas pulmonares e idéntico número de carcinoma de mama. En 3 pacientes el primario fue en colon, 2 carcinomas de células renales, 1 caso de sarcoma de partes blandas, 1 cáncer de cuello uterino y uno de endometrio. De todas las lesiones 17 se localizaron en el lóbulo frontal, 3 a nivel parietal, 1 occipital y otra temporal y las restantes 4 estaban ubicadas en fosa posterior (cerebelo). Del análisis morfológico se desprende que 8 lesiones presentaron necrosis significativa con un patrón de realce anular periférico, irregular, con pequeños nódulos. En relación al tamaño solamente 3 lesiones fueron mayores a 45mm de diámetro pero menores a 60mm. Todas se presentaron con edema perilesional significativo que permitió obtener los mapeos metabólicos de forma correcta, al menos más de 15mm de extensión más allá 54 Revista de Imagenología - Epoca II - Vol. XVI, N 1 / Octubre 2012

3 APORTES DE LA ESPECTROSCOPÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA EN LA DIFERENCIACIÓN ENTRE METÁSTASIS ENCEFÁLICA ÚNICA Y GLIOMA DE ALTO GRADO de los márgenes tumorales anatómicos en toda la circunferencia de la lesión. El 100% de las lesiones presentaron el patrón metabólico tumoral clásico definido como aquel que muestra un descenso del NAA con ascenso de los niveles de Ch en los sectores sólidos de la lesión, ya sean centrales o periféricos si había necrosis. Si bien todas las lesiones presentaron descenso de los niveles de NAA ninguna mostró la desaparición completa del mismo en los sectores sólidos como sí sucedió en los sectores de necrosis tumoral. Se observó un ascenso de los niveles de Ch en todos los casos aunque sólo en 7 de ellos duplicó el pico de NAA tomado como referencia para el análisis cualitativo. En relación a los niveles de Cr el pico de este metabolito descendió en 20 casos, índice Cr/NAA de 0,52 en promedio vs 0,79 en parénquima sano contralateral, no observándose modificaciones en 2 de los restantes pacientes. Ninguna lesión mostró pico de mi en los sectores sólidos de la lesión. En relación a los niveles de Lip/Lac se destaca que en 15 lesiones hubo presencia de estos metabolitos en los sectores sólidos, observándose en 8 casos un significativo aumento de la concentración de estas sustancias (que supera el pico de NAA como referencia) lo que estuvo relacionado con la presencia de un extenso centro de aspecto necrótico y que no podemos descartar corresponda a contaminación. En los 3 casos restantes no se identificó el pico de Lip/Lac. Con relación a los índices de Ch/NAA, el valor promedio fue de 2,4 (aumentado, referencia 1,4 en parénquima sano contralateral) si bien el rango de valores fue de 0,9 a 7,9, con 22 (84%) casos por encima del valor de referencia. La relación de este índice comparado con el contralateral fue de 1,71. El índice Ch/Cr mostró en valor promedio de 2,22 (aumentado, valor de referencia 1,1 en parénquima sano contralateral), con un rango de valores de 1,3 a 3,6; todos los casos por encima del valor de referencia (100%). La relación de este índice entre la lesión y parénquima normal presentada fue de 2,02. Es de destacar que los casos que mostraron al mismo tiempo niveles más bajos de NAA y elevados de Ch, con índice Ch/NAA más extremos, se correspondieron con alguna de las lesiones con necrosis central (3 casos), con aspecto anatómico de lesiones agresivas en las cuáles sin analizar el espectro metabólico se sospechó un tumor primario de alto grado y correspondieron finalmente a metástasis de un carcinoma bronco pulmonar, un carcinoma de mama pobremente diferenciado y el sarcoma de partes blandas de la serie. En el análisis de los espectros metabólicos en el área de edema perilesional se observó que los mismos fueron normales en 23 casos (88,5%) en la zona inmediatamente adyacente a la lesión, siendo normal en todos los casos a alejarse de los márgenes anatómicos (más de 10mm de los márgenes de la lesión). Cabe destacar que los 3 (11,5%) casos que mostraron evidencia de alteración metabólica en el edema inmediatamente adyacente a la lesión, eran aquellos con mayores alteraciones metabólicas y de los índices como mostramos previamente, aunque con valores de índices Ch/NAA y Ch/Cr cercanos a los valores de referencia (1,5 en promedio y 1,3 en promedio respectivamente)(figura 1). Grupo de pacientes con gliomas de alto grado (glioblastoma multiforme). Del total de 27 pacientes con glioma de alto grado 14 fueron de sexo masculino, con un promedio de 59 años de edad (rango etario 26-82). Todas las lesiones fueron supratentoriales: 9 ubicadas en el lóbulo frontal, 7 temporales, 5 parietales y 4 occipitales, 1 profunda comprometiendo el tálamo predominantemente y una con el aspecto clásico con compromiso del cuerpo calloso con extensión hacia ambos hemisferios (patrón en «alas de mariposa»). Destacamos del aspecto morfológico de las lesiones, que se trató en 25 casos de lesiones bien delimitadas, menores a 50mm de diámetro mayor, redondeadas aunque algo lobuladas, salvo la lesión ubicada en el cuerpo calloso que era más irregular y extensa. El 89% de las lesiones (24 casos) presentaban necrosis extensa central, con un patrón de realce periférico, anular, completo, aunque irregular, asimétrico, con sectores sólidos y nodulares. Las 3 lesiones restantes fueron sólidas, sin necrosis significativa, coincidiendo con las lesiones de menor tamaño en este grupo. Todas las lesiones presentaron edema perilesional, valorado de forma subjetiva por los autores como de mayor extensión en comparación con las metástasis en 23 de los 27 casos analizados. La extensión del edema permitió en todos los casos la obtención de los mapeos metabólicos tal como fuera planteado en la metodología del estudio. Todas las lesiones presentaron el patrón tumoral básico en los sectores sólidos, descenso de NAA y ascenso de Ch en comparación con el parénquima sano contra-lateral. En 4 de estas lesiones el descenso de los niveles de NAA fue muy significativo en los sectores sólidos, identificándose un pico mínimo de escasa amplitud. Todas las lesiones mostraron aumento de los niveles de Ch, en 14 casos duplicando el pico de NAA y en 2 casos incluso triplicando al menos el pico del mismo. Los niveles de Cr aumentaron en 11 casos (Cr/NAA 0,94 vs 0,81 en promedio) mientras que en 14 descendieron (Cr/NAA 0,50 vs 0,81 en promedio), sin observarse modificaciones en los 2 casos restantes. Ninguna lesión mostró niveles significativos de mi en los sectores sólidos de la lesión. De todas las lesiones, 23 mostraron niveles aumentados de Lip/Lac, muy aumentado en 6 de las lesiones que mostraban necrosis muy extensa con sectores sólidos remanentes más delgados o nodulares. Con relación a los índices de Ch/NAA, el valor promedio fue de 2,6 (aumentado, referencia en parénquima sano de 1,4) si bien el rango de valores fue de 1,1 a 6,3, con 24 ESPACIO DE NEURORRADIOLOGÍA 55

4 (88,8%) casos por encima del valor de referencia. La relación de ambos índices mostró un valor de 1,86. El índice Ch/Cr mostró en valor promedio de 2,52 (aumentado, referencia 1,1), con un rango de valores de 1,4 a 4,2; todos los casos por encima del valor de referencia (100%). La relación de estos índices de forma comparativa resultó en un valor de 2,29. En el análisis de los espectros metabólicos en el área de edema perilesional se observó que los mismos fueron patológicos en 26 (96,3%) casos en la zona inmediatamente adyacente a la lesión y manteniéndose este patrón mas allá de los 10mm en 15 de esas lesiones (57%) aunque con modificaciones significativas de las concentraciones e índices en comparación a los valores en los sectores intra-tumorales. Es de destacar que las principales modificaciones en la zona del edema es la presencia del mantenimiento del patrón tumoral, descenso del NAA y ascenso de Ch, observándose Lip/Lac de forma significativa en tan sólo 3 casos. Si comparamos los índices Ch/NAA en el área adyacente a la lesión vemos un rango de valores de 1,7 a 2,1 con promedio de 1,5 en zonas más alejadas aunque patológicas. El único caso que no mostró alteraciones del patrón metabólico más allá de los márgenes anatómicos de la lesión, se trató de una lesión sólida, con realce homogéneo y escasos sectores centrales de probable necrosis, lo que coincide con un patrón metabólico con modificaciones menos significativas y sin presencia de Lip/Lac (figura 2). Tampoco se observan diferencias significativas en la presencia de Lip/Lac entre ambos grupos aunque si entre lesiones con mayor o menor necrosis central, siendo las mas agresivas las que presentan mayor necrosis y mayores niveles de estos metabolitos. Si se encontraron claras diferencias en los trazados metabólicos obtenidos en el edema perilesional, observándose una extensión del patrón tumoral en el grupo de pacientes con gliomas de alto grado en el 96,3% de las lesiones lo que sucedió en tan sólo el 11,5% de los pacientes con metástasis encefálica y sobre todo en relación a primarios de comportamiento más agresivo y de peor pronóstico. En este punto si hay diferencias estadísticamente significativas con un valor p<0,005 en la prueba de contraste de hipótesis. Si tomamos en cuenta la utilidad global de los hallazgos metabólicos en el edema perilesional como método diagnóstico para la identificación de lesiones, vemos que un trazado normal en el edema inmediatamente adyacente a la lesión tiene una especificidad global de 88,5% para el diagnóstico de secundarismo y un valor predictivo negativo del 95,8% para el mismo. En el caso del diagnóstico de glioma de alto grado se observa una sensibilidad del 96% y un valor predictivo positivo del 89,6% (tabla 1). TABLA 1 Trazado patológico Metástasis 3 Glioma alto grado 26 Total 29 Gráfico 1 Índices metabólicos en los sectores sólidos de la lesión tumoral analizada, comparación entre las lesiones metastásicas y gliales. Comparación de ambos grupos. Como vimos en ambos grupos de lesiones se identificó el patrón tumoral básico con descenso de los niveles de NAA y ascenso de la Ch, sin diferencias significativas entre ambos grupos en su análisis cualitativo. Tampoco se observaron diferencias significativas en las modificaciones de los índices de Ch/NAA y Ch/Cr, ni en los valores absolutos ni en la comparación del rango encontrándose en este último caso un solapamiento de valores lo que dificulta aún más su interpretación de forma aislada (Gráfico 1). Gráfico 1. Comparación de índices metabólicos. Área tumoral Metástasis GBM Trazado normal Total DISCUSIÓN Tabla 1. Resultados de los trazados metabólicos en edema perilesional en la zona inmediatamente adyacente a la lesión (hasta 10mm de los márgenes anatómicos). La MRS es una técnica que provee información semicuantitativa in-vivo de la composición metabólica de distintas lesiones del SNC y las modificaciones del parénquima vecino (1-5). La medida de distintos metabolitos permite en algunos casos diferenciar entre lesión tumoral y de otra naturaleza, evaluar el grado tumoral en distintos tipos de lesiones y diferentes zonas en la misma lesión, estudiar la composición metabólica del parénquima vecino y el control evolutivo tanto de la lesión como del lecho quirúrgico y sus cambios. Con las medidas obtenidas y comparando las mismas con las encontradas en el parénquima sano, podemos evaluar factores como ser la viabilidad neuronal, la presencia Revista de Imagenología - Epoca II - Vol. XVI, N 1 / Octubre 2012

5 APORTES DE LA ESPECTROSCOPÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA EN LA DIFERENCIACIÓN ENTRE METÁSTASIS ENCEFÁLICA ÚNICA Y GLIOMA DE ALTO GRADO de neuro-toxinas y el estado de la membrana celular y su recambio. Se ha demostrado claramente la utilidad de MRS en el estudio de pacientes con tumores encefálicos, demostrándose gran heterogeneidad metabólica tanto entre pacientes diferentes con el mismo tumor, como en un tumor y sus diferentes porciones (2, 6-10). En estos pacientes la MRS permite la caracterización tumoral permitiendo el diagnóstico lesional, valorar la extensión tumoral estudiando los límites de la lesión (tumor vs edema), diferenciar entre tumores primarios y secundarios, predecir el grado tumoral, realizar un seguimiento evolutivo y valorar la respuesta a las distintas modalidades terapéuticas (10-13). El espectro presente en las lesiones tumorales es característico observándose descenso del NAA con aumento de los niveles de Ch, pudiendo presentarse lactatos y lípidos en concentraciones variables dependiendo de la actividad tumoral, zonas de isquemia y/o necrosis así como también los posibles cambios quísticos del tumor (1-3). En la serie analizada en nuestro trabajo todas las lesiones presentaron el patrón tumoral clásico descrito no encontrándose dificultades en el diagnóstico de lesión tumoral. Las metástasis cerebrales únicas pueden ser indiferenciables de los gliomas de alto grado únicamente por el análisis morfológico que permiten las secuencias convencionales. Numerosos autores han planteado y estudiado la utilidad de la ERM, entre otras técnicas para la diferenciación entre ambos grupos de lesiones ya que el diagnóstico modifica sustancialmente el encare terapéutico. A pesar de las ventajas que esta técnica presenta y la 1a 1b información metabólica que agrega al estudio anatómico se ha señalado que la ERM tampoco puede diferenciar entre ambas lesiones. Algunos autores indican que las metástasis presentan elevaciones variables de Ch, lactatos y lípidos en sus porciones sólidas lo que también puede observarse en las lesiones de alto grado y sobre todo ante la presencia de abundante necrosis (13). Los niveles de NAA se encuentran descendidos o ausentes lo mismo que sucede en los gliomas de alto grado (14-16). Como vimos en nuestra población de estudio todas las lesiones secundarias mostraron un descenso de los niveles de NAA y ascenso de Ch, lo que también se observó en los gliomas, sin diferencias significativas entre ambos grupos. Tampoco se observaron diferencias significativas en los niveles de Lip/Lac que estuvieron elevados en ambos grupos. En una serie previa de los autores de un total de 100 lesiones intracraneanas ocupantes de espacio, 86 correspondieron a tumores, 56 de estirpe primaria, glial, y solamente 7 metástasis, sin identificarse modificaciones en los trazados encontrados sobre la lesión en la comparación entre ambos grupos (17). Algunos autores han planteado valores más altos del índice Ch/Cr en los placientes con gliomas (18) con diferencias pequeñas pero estadísticamente significativas, si bien en nuestra serie no se encontraron diferencias en los índices metabólicos calculados en el centro de la lesión lo que coincide con otros reportes de la literatura consultada. Varios autores señalan la importancia del estudio de la zona de edema perilesional ya que a este nivel se encuentran las diferencias metabólicas más significativas entre ambos grupos (5, 15, 19, 20). Se señalan los aumentos de los índices Ch/Cr, Ch/NAA e incluso NAA/Cr en el área peritumoral con valores de corte de entre 1,11 y 1,21 en el índice Ch/Cr para obtener valores de sensibilidad y predictivo negativo del 100% (19). Law et al (21) muestran el mismo hallazgo en el área de edema perilesional con 2a 2b Figura 1 Ejemplo de metástasis encefálica con mapeo metabólico en la zona tumoral a) en el edema peritumoral. b) donde se identifica un patrón normal. Figura 2 Ejemplo de glioma de alto grado con un patrón tumoral típico en el centro de la lesión (A) como así también más allá de los márgenes anatómicos tumorales (B) por infiltración locoregional. ESPACIO DE NEURORRADIOLOGÍA 57

6 excelente rendimiento en la discriminación de ambos grupos de lesiones utilizando el índice Ch/Cr en la zona de edema aunque establecen un valor de corte superior al previamente analizado, en torno a 2,28. En nuestra serie los hallazgos fueron similares como vimos, con diferencias significativas entre ambos grupos en los trazados metabólicos en la zona de edema tanto en los índice Ch/NAA y Ch/Cr, fundamentalmente en este último. Nuestros valores fueron más elevados que los hallados en la literatura con un promedio de 2,52 en el índice Ch/Cr. Estos hallazgos, coincidentes entre nuestros hallazgos y los reportados por varios autores, se basan en la patología de las lesiones primarias y secundarias, con infiltración y extensión de las células neoplásicas más allá de los márgenes tumorales en el primer grupo (21, 22). Algunos trabajos han demostrado diferencias significativas en estos índices sobre todo del Ch/Cr a nivel de la propia lesión (21) si bien nosotros no pudimos reproducir este hallazgo. Si bien nuestro hallazgo es el mismo que el encontrado en varias series, podría estar influenciado por el posicionamiento del vóxel de lectura en la lesión donde el volumen parcial de sectores sólidos y necróticos puede modificar los trazados obtenidos como ha sido reportado por numerosos autores. Consideramos de particular interés la inclusión de la ERM en el estudio de las lesiones tumorales únicas del sistema nervioso, sobre todo aquellas en las cuáles se impone el diagnóstico diferencial entre glioma de alto grado y metástasis única, lo que impacta de forma sustancial en el manejo del paciente. La inclusión de esta técnica no aumenta de forma significativa los tiempos de adquisición del estudio y aporta elementos que como vimos son clave para establecer el diagnóstico final. CONCLUSIONES La RM ha dejado de ser un método exclusivamente anatómico, permitiendo en la actualidad obtener información fisiológica de particular importancia para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con patología tumoral del SNC. La ERM ha demostrado desde los comienzos de su utilización ser un método con excelente rendimiento en la valoración de las lesiones intra-craneanas ocupantes de espacio y sobre todo la elaboración de los diagnósticos diferenciales. La ERM aporta elementos de gran importancia en el diagnóstico diferencial de lesiones secundarias o primarias de alto grado del SNC, siendo de particular importancia la identificación de las alteraciones en el área de edema peritumoral lo que permite establecer el diagnóstico presuntivo con buenos niveles de sensibilidad y especificidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Brandao LA, Domingues RC. Intracranial neoplasms. En: MR Spectroscopy of the brain. Capítulo 10, pag LWW, Philadelphia, USA, Alger JR. MR spectroscopy of brain tumors in adults. En: Gillard J, Waldman A and Baker P. Clinical MR Neuroimaging. Section 3, Chapter 19, pag Cambridge University Press, New York, USA, Tran T, Ross B, Lin A. Magnetic resonance spectroscopy in neurological diagnosis. Neurol Clin 2008; 27: Hollingwoth W, Medina Ls, Lenkinski RE et al. A systematic literature review of magnetic resonance spectroscopy for the characterization of brain tumors. AJNR 2006; 27: Galanaud D, Nicoli F, Figarella-Branger D et al. Spectroscopie par résonance magnétique des tumeurs cérébrales. J Radiol 2006; 87: Law M. MR spectroscopy of brain tumors. Top Magn Reson imaging 2004; 15(5): Sibtain NA, Howe FA, Saunders DE. The clinical value of proton magnetic resonance spectroscopy in adult brain tumours. Clinical Radiology 2007; 62: Castillo M, Kwock L. Proton MR spectroscopy of common brain tumours. Neuroimaging Clin N Am 1998; 8: Poptani H, Gupta RK, Roy R et al. Characterizaton of intracranial mass lesions with in vivo proton MR spectroscopy. AJNR 1995; 16: Moller-Hartmann W, Herminghaus S, Krings T et al. Clinical applications of proton magnetic resonance spectroscopy in the diagnosis of intracranial mass lesions. Neuroradiology 2002; 44: Castillo M, Kwock L, Mukherji SK. Clinical applications of proton MR spectroscopy. AJNR 1996; 17: Grand S, Tropres I, Krainik A et al. Apports des nouvelles techniques d imagerie au diagnostic des tumeurs cérébrales sus-tentorielles de l adulte. EMC (Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic-Squelette normal- Neuroradiologie-Appareil locomoteur, D-10, Revista de Imagenología - Epoca II - Vol. XVI, N 1 / Octubre 2012

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