SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

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1 SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN DE IMPULSO A LA GESTIÓN DE CALIDAD SUBDIRECCIÓN DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA HOSPITALES CON ESPECIALIZADOS ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS PÚBLICOS PARA LA PRESTACIÓN DE DE SALUD LISTA E COTEJO, FORMATO DE AUTOEVALUACIÓN Y CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA ACREDITACIÓN DE PROCESOS. Sólo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 00% del criterio establecido. DATOS UNIDAD Entidad Federativa Jurisdicción Sanitaria Nombre de la Unidad Clave CLUES Domicilio del Establecimiento Municipio Localidad No. de Camas Censables Pediátricas No. de Especialidades Pediátricas No. de Camas en UCI Nombre del Médico Responsable de la Evaluación para la Acreditación Cargo del Médico Responsable de la Evaluación para la Acreditación Fecha de la Visita de la Evaluación

2 SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN DE IMPULSO A LA GESTIÓN DE CALIDAD SUBDIRECCIÓN DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA HOSPITALES CON ESPECIALIZADOS ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS PÚBLICOS PARA LA PRESTACIÓN DE DE SALUD LISTA DE COTEJO, FORMATO DE AUTOEVALUACIÓN Y CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA ACREDITACIÓN DE PROCESOS. Sólo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 00% del criterio establecido. Conceptos a evaluar: Banco de sangre propio o de referencia.. y funcionamiento o demostrar convenio. Concentrado plaquetario. Verificar disponibilida 5 3 Plasma fresco. Verificar disponibilida 5 4 Concentrado eritrocitario. Verificar disponibilida 5 5 Bolsas para aféresis. fu 6 Laboratorio de hematología especializada. y funcionamiento. 7 Biometría hemática. y funcionamiento. 5 8 Grupo sanguíneo y Rh. fu 9 Tiempo de protrombina. fu 0 Tiempo parcial de tromboplastina. fu Química sanguínea. fu Glucemia. fu 3 Urea en sangre. fu 4 Creatinina en sangre. fu 5 Ácido urico en sangre. fu 6 Bilirrubinas en sangre. fu 7 TGO. fu 8 TGP. fu 9 Fosfatasa alcalina. fu 0 Amilasa pancreática. fu Determinación de proteínas. fu Deshidrogenasa láctica. fu 5 5 Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 00%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones. de 5

3 Sólo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 00% del criterio establecido. 3 Conceptos a evaluar: Colesterol. fu 4 Hemocultivo. fu 5 Urocultivo. fu 6 Coprocultivo. fu 7 Depuración de creatinina. fu 8 Electrolitos séricos. fu 9 Aspirado y biopsia de médula osea. y funcionamiento. Verificar práctica de Tinciones especiales: Equipo e insumos para determinar niveles séricos de metrotexate. 3 Inmunofenotipo. 33 Citogenética. 34 Cito centrífuga para LCR. Wrigth - Giemsa e Histoquímica (PAS, peroxidasa, sudán negro y estearasas) y funcionamiento. y funcionamiento o demostrar convenio yverificar SRC existencia y funcionamiento o demostrar convenio y SRC fu Citoquímico de líquido 35 fu cefalorraquídeo. 36 General de orina. fu Determinaciones moleculares. Cariotipo (patrón CROMOS) (ESP) en sangre. 39 Equipo radiológico. y funcionamiento o demostrar convenio y sistema de y funcionamiento o demostrar convenio y sistema de referencia y y funcionamiento. 40 Placa de tórax AP y lateral. fu 4 Ultrasonido abdominal. fu 4 Ultrasonido testicular. fu 43 Ecocardiografía o FEVI. fu 5 Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 00%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones. de 5

4 Sólo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 00% del criterio establecido. 44 Conceptos a evaluar: y funcionamiento o Tomografía axial demostrar convenio computarizada. y sistema de referencia y 45 Equipo para quimioterapia. fu 46 Bombas de infusión. Mínimo uno por pacien 47 Porta cath. Mínimo uno por pacien Cateter para 48 venoclisis N 0, y fu. 49 Equipos para venoclisis. fu 50 Aguja desechable 0 x fu 3 5 Aguja desechable x3 fu 5 Jeringas desechable de 5 y 0 ml. fu 53 Punzocats calibre 7. fu 54 Equipo para bomba de fu infusión. 55 Portacats pediátrico. fu 56 Agujas de Oswood N fu 6 y Filtros. fu 58 Aguja espinal desechable N. fu 59 Aguja de Jamshidi. fu 60 Aguja Rosenthal. fu 6 Aguja tipo Therex. fu 6 Equipo para punción lumbar. fu 63 Conceptos a evaluar: Alcohol etílico. fu 64 Algodón. fu 65 Guantes de exploración. fu 66 Bata desechable de cirujano. fu 67 Cubre bocas. fu 68 Solución glucosada al fu 5%. 69 Antiséptico germicida. fu 70 Apósitos 0 x 8 cm. fu 7 Gasa 7.5 x 5 cm. fu 7 Buenas condiciones del área. Verificar limpieza de la Control de los Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos. Verificar cumplimiento Personal médico, paramédico y técnico Verificar por muestreo con uniforme y gafete de identificación. Identificación de pacientes en su persona, cama y Verificar por muestre expediente clínico. Lavamanos para el y funcionamiento y personal médico y por muestreo, paramédico; lavado verificar que el de manos antes y personal se lava las después de revisar a manos antes y un paciente. despuès de tocar a Cartas de consentimiento bajo, información llenado e integraciòn integradas en los en expedientes. expedientes clínicos. 78 Guarda de material y equipo. fu 79 Guarda de ropa. fu Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 00%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones. 3 de 5

5 Sólo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 00% del criterio establecido. 80 Guarda de medicamentos. fu 8 Cuarto séptico. fu Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 00%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones. 4 de 5

6 Sólo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 00% del criterio establecido. 8 Conceptos a evaluar: Acetazolamida 00 Aciclovir, solución inyectable 00 Aciclovir, suspensión de 50 Ácido folínico, ámpula de Ácido folínico, solución inyectable 3 mg/ml. Ácido folínico, tabletas 5 Alopurinol, tabletas de 300 Amfotericina B liposomal, solución inyectable 50 Amikacina, solución inyectable 500 Amikacina, solución inyectable 00 Bicarbonato de sodio, ampula de 0.75 g./0 ml. Bicarbonato de sodio, ámpula de g./0 ml. Cefepime, solución inyectable g. Cefotaxima, solución Inyectable g. Ceftazidima, frasco ámpula de 500 mg/ ml. Ceftazidima, solución inyectable g. Ceftriaxzona, solución inyectable g. 99 Ciclofosfamida, ámpula de 500 Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 00%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones. 5 de 5

7 Sólo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 00% del criterio establecido. 00 Conceptos a evaluar: Ciprofloxacina. frasco ámpula de 400 Ciprofloxacina, solución inyectable 00 mg/00 ml. Citarabina, solución inyectable 500 Citarabina, ámpula 00 Claritromicina, frasco ámpula de 500 Claritromicina, tabletas 50 Clindamicina, solución inyectable 300 y 600 Daunorubicina, ámpula de 0 Dexametasona, ámpula 8 mg/ ml. Dexametasona, tabletass.5 Doxorrubicina, solución inyectable 0 Doxorrubicina, solución inyectable 50 Epierubicina, solución inyectable 0 Epierubicina, solución inyectable 50 Etopósido solución inyectable 00 mg c- 0 ámpulas. VP 6. Filgastrin, ámpula de 300 Furosemide 0 /0 ml. Granicetrón, ámpula de 3 /3 ml. Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 00%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones. 6 de 5

8 Sólo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 00% del criterio establecido. 8 Conceptos a evaluar: 9 Hidrocortisona, solución inyectable 00 mg/ ml. Imipenen y cilastina, solución inyectable de L asparginasa, frasco ámpula con 0,000 u. Mercaptopurina (6mp), tabletas 50 caja con 5. Meropenem, solución inyectable con 500 Metotrexate, ámpula de 50 Metotrexate, solución inyectable de 50 mg sin conservador. Metotrexate, tabletas de.5 Metronidazol, ampolleta 00 /0 ml. Metronidazol, solución inyectable de 500 Morfina, cápsulas de liberación prolongada con Morfina, cápsulas de liberación prolongada con 60 Morfina, solución inyectable 0 Morfina, tabletas 30 Nalbufina, solución inyectable 0 /ml. Neupogen R, ámpula de 300 /ml. Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 00%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones. 7 de 5

9 Sólo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 00% del criterio establecido. 34 Conceptos a evaluar: Ondasentrón, tabletas de 8 Ondasetrón, ámpula de 8 Prednisona, tabletas de 5 Prednisona, tabletas de 0 Prednisona, tabletas de 50 Ranitidina, ámpula de 50 Tramadol, solución inyectable 00 mg/ ml. Trimetoprim con sulfametoxasol, suspensión de 0 ml. Trimetoprim con sulfametoxasol, tabletas. Vancomicina, solución inyectable Vincristina, ámpula de 45 Vincristina, frasco amp. mg/0 ml. 46 Voriconazol, tabletas de Voriconazol, solución inyectable 00 Área especial para la 48 preparación de la 5 quimioterapia. 49 Área especial para la aplicación de la quimioterapia con 5 camas camillas y reposet. 50 Àrea de curación. 5 Campana de flujo laminar. Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 00%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones. 8 de 5

10 Sólo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 00% del criterio establecido. Recursos Humanos CONCEPTO CRITERIO Calif. Observaciones 53 Conceptos a evaluar: Pediatra Oncólogo pediatra Hematólogo Psicoterapeuta Nutricionista Radiólogo Enfermera especialista Capacidad técnica demostrada del personal con: título de una universidad reconocida. Especialidad, Verificar registros certificación de la certificados en el Dirección General de área de recursos Profesiones como humanos. especialista en oncología, pediatrìa, etc. en cualquiera de sus ramas según el caso. 5 Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 00%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones. 9 de 5

11 Sólo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 00% del criterio establecido. CARRO ROJO Primer cajón con: CRITERIO Calif. Observaciones 6 Conceptos a evaluar:, Metilprednisolona 40 control de caducidad de los medicamentos 63 Hidrocortisona 00 Idem 64 Gluconato de Calcio al 0%. Idem 65 Aminofilina 500 Idem 66 Furosemide 0 y 40 Idem 67 Sulfato de magnesio g. Idem 68 Amiodarona 50 Idem 69 Etomidato 0 Idem 70 Adrenalina Idem 7 Bicarbonato de sodio 0.75 g. Idem 7 Bicarbonato de sodio 8.9 meq. Idem 73 Atropina Idem Difenilhidantoína 74 solució inyectable Idem ámpulas. 75 Dobutamina 50 Idem 76 Salbutamol, aerosol. Idem 77 Beclometasona, aerosol. Idem 78 Diazepam, ámpulas 0 Idem 79 Heparina de,000 y 5,000 unidades. Idem Nitroglicerina, parche y perlas 0.8 Idem masticables. Verapamil, tabletas de 8 liberación prolongada Idem 80 8 Isosorbide 5 mg, tabletas sublinguales. Idem 83 Glucosa 50%. Idem 84 Xilocaína %. Idem 85 Agua inyectable. Idem Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 00%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones. 0 de 5

12 Sólo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 00% del criterio establecido. CARRO ROJO Segundo cajón: CRITERIO Calif. Observaciones 87 Conceptos a evaluar: Parches para electrodo. ficar existencia y ubica 88 Cateter para subclavia. Idem 89 Cateter largo 8. Idem 90 Llave de tres vías. Idem 9 Sonda de aspiración. Idem 9 Jeringas de 5, 0, 0 y 50 ml. Idem 93 Agujas hipodérmicas. Idem 94 Equipo de venoclisis. Idem 95 Microgotero. Idem 96 Normogotero. Idem 97 Equipo para PVC. Idem CARRO ROJO Tercer cajón: CRITERIO Calif. Observaciones 99 Conceptos a evaluar: Sondas endotraqueales:nos. 6.5,7.0,7.5, 8.0, 8.5, encia, funcionamiento 9.0, 9.5 y Reglas de madera para PVC. Idem 0 Guía metálica de cobre. Idem 0 Xilocaina spray. Idem 03 Cánulas de Guedel. Idem 04 Mango de laringoscopio. Idem 05 Hoja recta. Idem 06 Hoja curva. Idem 07 Guantes. Idem 08 Tela adhesiva. Idem Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 00%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones. de 5

13 Sólo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 00% del criterio establecido. CARRO ROJO Cuarto cajón: CRITERIO Calif. Observaciones 0 Conceptos a evaluar: Ambú. encia, funcionamiento Mascarillas. Extensión para oxígeno. 3 Puntas nasales. Idem 4 Monitor-Desfibrilador. Idem 5 Tanque de oxígeno. Idem 6 Solución Hartmann,000 ml. Idem 7 Solución mixta,000 ml. Idem 8 Solución de cloruro de sodio 0.9% 50 ml. Idem 9 Solución glucosada 5%, 50 ml. Idem 0 Manitol 50 ml. Idem Haemacel,000 ml. Idem Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 00%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones. de 5

14 3 LISTA DE COTEJO, FORMATO DE AUTOEVALUACIÓN Y CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA ACREDITACIÓN DE PROCESOS. Sólo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 00% del criterio establecido. Conceptos de calidad a evaluar. Cédulas de registro de fu actividades. Protocolos clínicos de manejo de la LLA, fe 5 (tratamiento inicial, de la recaida, etc.). 4 Guías diagnóstico terapéuticas., fec 5 Departamento de Enseñanza. Verificar programas académicos para personal Médico, de Enfermería y Becarios. Ccalendario de las evaluaciones. 3. Registros de resultados 4 Verificar 6 Comité de Mortalidad Verificar actas: constitu Hospitalaria. 7 Comité de Infecciones Nosocomiales en la Unidad. Verificar actas: constitu 8 Comité de Calidad de la Atención Médica en Verificar actas: constitu la Unidad. 9 Comité del Expediente Verificar actas: constitu Clínico en la Unidad. 30 Programa de enseñanza y capacitación continua para el personal del servicio. documental y registros de la participación del personal del servicio en el último año. Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 00%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones. 3 de 5

15 Sólo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 00% del criterio establecido. 3 Conceptos de calidad a evaluar. Decisiones en el servicio con base en la tasa de infecciones nosocomiales y s de mejora acordadas resultados deñ Comité de Evaluación del Expediente Clínico. DE APOYO Conceptos de capacidad a evaluar. Servicio de Inhaloterapia: Departamento o servicio de Nutrición Cocina propia o de referencia. Condiciones generales. Personal de Trabajo Social Servicios generales: Personal de aseo propio o subrogado para cubrir las 4 horas. Departamento de mantenimiento. Departamento de mantenimiento de equipo médico. Casa de máquinas: infraestructura. Verificar registros y expedientes del personal.. Verificar documentos de formación o capacitación. 3. Verificar cobertura las 4 horas del día durante. Verificar todoregistros el año y expedientes del personal.. Verificar documentos de condiciones o. Verificar señalización.. Verificar buen estado de infraestructura, ventilación e iluminación adecuadas. 3. Lineas hidroeléctricas en buen. Verificar estadoregistros 4 y expedientes del personal.. Verificar documentos de formación. Verificar o registros del personal o contrato de subrogación y. Verificar cobertura las 4. horas delprograma día preventivo de: Infraestructura, instalaciones hidrosanitarias y eléctricas.. Verificar Bitácora actualizada de. las acciones Verificar documentos de servicios, bajas, reposición, reparación, etc.. Verificar manuales de. Ubicación.. Señalización, rótulo de acceso restringido a personal ajeno y de Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 00%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones. 4 de 5

16 LISTA DE COTEJO, FORMATO DE AUTOEVALUACIÓN Y CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA ACREDITACIÓN DE PROCESOS. Sólo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 00% del criterio establecido. Conceptos de capacidad a evaluar. Casa de máquinas: mantenimiento de equipo y estructura. Casa de máquinas: planta de energía eléctrica de emergencia. Casa de máquinas: equipo en buenas condiciones. Programa de sanitización y limpieza de las áreas de aislamiento. Registro de uso de desinfectantes y rotación de los mismos en las áreas de aislamiento.. Programa de mantenimiento preventivo.. Bitácora con registro de Incidencias, pruebas o simulacros, servicios realizados. Programa de mantenimiento preventivo.. Bitácora con registro de Incidencias, pruebas o simulacros, servicios realizados, fallas temporales y. Verificar su existencia.. Verificar condiciones de funcionalidad de: calderas, sistema hidroneumático y Verificar:. Programa.. El manual de procedimientos. 3. Calendario de actividades del Verificar documentos y el manual de procedimientos Capacitación continua para el personal de intendencia propio o subrogado. Verificar el programa, calendario de actividades del programa en cada turno laboral y los registros de asistencia por turno laboral. Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 00%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones. 5 de 5