Programa de atención médica administrada

Transcripción

1 Indemnización por lesiones y accidentes laborales de Summit Programa de atención médica administrada FLORIDA Cómo obtener atención médica para una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo

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3 Bienvenido! El acuerdo de atención médica administrada para la indemnización por lesiones y accidentes laborales de Summit (managed-care arrangement, o MCA) es un esfuerzo cooperativo entre el asegurador de indemnización a trabajadores de su empresa y Heritage Summit Health- Care LLC, una subsidiaria de Summit. El objetivo de Summit MCA es formar una sociedad con sus miembros para administrar los aspectos médicos de las lesiones relacionadas con el trabajo para las compañías afiliadas. Le invitamos a leer este manual y familiarizarse con los pasos para usar el MCA de Summit cuando necesite atención médica para una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. El tratamiento recibido fuera del acuerdo de indemnización a trabajadores por lesiones y accidentes laborales, excluyendo las emergencias reales, generalmente no está cubierto a menos que lo autorice el MCA de Summit. Recuerde que toda persona que, deliberadamente o con la intención de damnificar, defraudar o engañar a una compañía de seguros o a un programa de autoseguro, presente una declaración o reclamo que contenga información falsa, incompleta o engañosa, será responsable de un delito de tercer grado. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con su coordinador de servicios médicos o gerente de casos de Summit MCA al

4 Índice Qué es la indemnización por lesiones y accidentes laborales?...3 Su programa de indemnización por lesiones y accidentes laborales: Atención médica administrada...3 Sus derechos y beneficios...3 Información general...3 Atención médica...3 Prescripciones...3 Sus responsabilidades...4 Si usted se lesiona en su trabajo y es una emergencia...4 Si usted se lesiona en su trabajo y no es una emergencia...4 Si se encuentra fuera del estado de Florida, lejos del sitio de trabajo, o Fuera del área de servicio del acuerdo de atención médica administrada...4 Si necesita cirugía u hospitalización...5 Mientras recibe tratamiento...5 Exámenes de drogas y/o alcohol...5 Requisitos de seguridad...5 Regreso al trabajo...5 Fraude de indemnización por lesiones y accidentes laborales...5 Procedimientos de reclamación...6 Solicitudes iniciales especiales...6 Procedimiento de quejas...6 Qué es una reclamación?...6 Cómo presentar una reclamación...7 Responsabilidades de Summit MCA...8 2

5 Qué es la indemnización por lesiones y accidentes laborales? Una política de indemnización por lesiones y accidentes laborales (en lo sucesivo indemnización laboral) de Florida paga beneficios médicos y por discapacidad cuando un empleado sufre una lesión o enfermedad a causa y durante el transcurso del empleo. Los beneficios de la indemnización laboral son regulados por el Estado de Florida y están establecidos por ley. Su programa de indemnización laboral: Atención administrada De acuerdo con la ley de indemnizaciones laborales de florida, Summit opera un acuerdo de atención médica administrada para proporcionar atención médica para trabajadores lesionados. El acuerdo de atención médica administrada de Summit (MCA) trabaja con usted y su médico designado para brindarle tratamiento apropiado que le ayude a regresar al trabajo tan pronto como sea médicamente posible. Sus derechos y beneficios Información General Su empleador adquirió esta cobertura de seguro de indemnización laboral sin costo para usted. Esta cobertura pagará toda la atención médica razonable y necesaria en caso de que se lesione en el trabajo o desarrolle una enfermedad laboral como resultado de y durante el transcurso de su empleo. Usted estará cubierto desde su primer día de trabajo. Si se lesiona durante el trabajo, puede que sea necesario que se someta a un examen de consumo de drogas y/o alcohol. En caso de que el examen resulte positivo en cuanto a alcohol o drogas ilegales al momento de su lesión, usted podría no tener derecho a los beneficios de la indemnización laboral de este programa de acuerdo con la ley de Florida. Tiene derecho a solicitar una copia de sus registros médicos. (Existe un costo de 50 por página para fotocopias, y se le cobrará el costo real de las radiografías y de los documentos no impresos.) Atención médica Se le proporcionará la atención que sea clínicamente necesaria sin costo para usted. La atención médica incluye la atención quirúrgica, hospitalaria y dental, prescripciones y suministros médicos aprobados. Generalmente, usted debe utilizar proveedores de atención médica que estén dentro de la red de proveedores médicos de Summit para el tratamiento de su lesión laboral. La atención debe ser autorizada por el MCA de Summit. Su empleador se ha comunicado con Summit para reportar su lesión y le informará acerca de los proveedores con los que debe ir. También hay disponible un directorio completo de proveedores en el sitio Web de Summit, summitholdings.com. Si utiliza proveedores ajenos a la red para conseguir atención médica, sus beneficios no serán cubiertos, excepto en el caso de una emergencia que ponga en riesgo su vida o la integridad de una extremidad. El MCA de Summit cuenta con instalaciones de tratamiento cerca de su lugar de trabajo para proporcionarle atención médica. Debe acudir a ellas para recibir atención, a menos que sea una emergencia o a menos que Summit lo indique de otro modo. El plan de indemnización laboral de su empresa pagará a los proveedores directamente por los servicios autorizados. Si recibe facturas por parte de los proveedores, no las pague. En lugar de ello, comuníquese al centro de reclamos de Summit o envíe un mensaje de correo electrónico a la siguiente dirección: Summit Claims Center P.O. Box 2928 Lakeland, FL Prescripciones Summit cuenta con un programa de medicamentos de venta con receta especial para trabajadores lesionados. Express Scripts administra este programa y tiene contratos con muchas farmacias y cadenas minoristas en su área, como Publix, Wal-Mart, Kmart, CVS, Walgreens y Rite Aid. Si se lesiona en el trabajo, su empleador debería haberle dado un formulario de Suministro de primera 3

6 prescripción (carta compromiso) antes de acudir al médico. Si le recetan medicamentos para su lesión, necesitará entregar este formulario al farmacéutico al surtir su primera receta relacionada con la indemnización laboral. Este formulario le permite recibir un suministro inicial para 7 días (como máximo) de los medicamentos prescritos para su lesión. En este formulario se incluye una lista completa de las farmacias participantes. Al momento de reportar su reclamo, se generará una tarjeta de prescripción y se le enviará por correo para prescripciones futuras relacionadas con su lesión. Deberá recibir su tarjeta de prescripción en un plazo de una semana a partir de su lesión. Simplemente presente la tarjeta a su farmacéutico para surtir cualquier nueva receta después del suministro inicial de 7 días. Para obtener más información acerca de las farmacias participantes o para autorizar el surtido de una receta (sin la carta de suministro de primera prescripción), comuníquese con Summit al (de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:30 p.m., hora del este). Cualquier farmacia fuera de la red deberá facturar al programa directamente enviando las facturas a la siguiente dirección: Summit Claims Center P.O. Box 2928 Lakeland, FL Si paga la factura usted mismo, envíe el recibo a la dirección mencionada arriba. Su recibo deberá incluir la siguiente información: fecha de surtido, si se trata de un nuevo surtido o un resurtido, número de receta, nombre y concentración del medicamento, número del Control Nacional de Fármacos, cantidad surtida, número de días del suministro, motivo para el uso de un fármaco no genérico (si corresponde), nombre del médico que prescribe y número de licencia estatal (del Departamento de Salud de Florida, División de Aseguramiento de la Calidad Médica) y el costo de cada medicamento facturado. Sus responsabilidades Si usted se lesiona en su trabajo y es una emergencia Pida a alguien que llame al 911 o que le lleve a la sala de emergencias más cercana. Su supervisor u otra persona responsable debe llamar a Summit al tan pronto como sea posible después una lesión que requiera atención de emergencia. Summit coordinará la atención adicional para usted según sea necesario y puede realizar los arreglos necesarios para un examen de consumo de drogas y/o alcohol. Si usted se lesiona en su trabajo y no es una emergencia Informe inmediatamente a su supervisor acerca de su lesión o enfermedad. Su supervisor deberá llamar a Summit al para autorizar el tratamiento. Un representante de Summit le ayudará a usted y a su empleador a identificar una institución apropiadas dentro de la red, así como a proporcionar a dicha institución las autorizaciones necesarias para el tratamiento. A través este proceso, podrá elegir a su médico de atención primaria. Acuda o pida a alguien que le lleve a la institución del MCA de Summit más cercana o con el médico que éstos le indiquen. Si llega a la institución y Summit aún no ha notificado sobre su lesión, dicha institución deberá llamar a Summit antes de proporcionarle tratamiento. El o los médicos del MCA de Summit le proporcionaran tratamiento y pueden realizar un examen de detección de drogas y/o alcohol. Summit trabajará junto con el médico para implementar cualquier otro tratamiento necesario y ayudarle a regresar al trabajo tan pronto como sea posible. Si se encuentra fuera del estado de Florida, lejos del sitio de trabajo, o fuera del área de servicio del acuerdo de cuidados administrados... Normalmente, usted deberá acudir a la institución del MCA de Summit más cercana a su sitio de trabajo para recibir atención médica. Sin embargo, si se encuentra fuera del estado de Florida o lejos del sitio de trabajo, llame a Summit antes de buscar tratamiento. Siempre que sea posible, le dirigiremos con un proveedor cercano dentro de nuestra red. 4

7 En caso que usted necesite cirugía u hospitalización... Summit debe autorizar todas las cirugías u hospitalizaciones, excepto en situaciones de emergencia. El médico o el hospital deben llamar a Summit al para obtener autorización. Si Summit determina que el procedimiento u hospitalización no es médicamente necesario, el director médico puede comunicarse con el médico para tratar este asunto con más detalle o para desarrollar un plan de atención alternativo. Summit puede solicitar una segunda opinión. Mientras recibe tratamiento... Puede solicitar un cambio de médico durante el curso del tratamiento para una lesión relacionada con el trabajo llamando a Summit al El Coordinador de servicios médicos o administrador de casos del MCA de Summit seleccionara un médico dentro de la red para usted. Puede solicitar otros cambios de médico adicionales comunicándose con Summit por teléfono o correo y su solicitud será manejada a través de nuestro proceso de reclamación. Vaya la página 7 para aprender cómo presentar una reclamación. Su médico del MCA de Summit podrá referirlo con otro médico o especialista del MCA de Summit en caso necesario. El otro médico o especialista consultará al coordinador de servicios médicos o al administrador de casos de Summit para la realización de exámenes o atención adicionales, según sea necesario. Usted (o Summit) pueden solicitar que se realice un examen médico independiente cuando exista una disputa concerniente a la sobreutilización, beneficios médicos, compensación o discapacidad. Debe comunicarse con su coordinador de servicios médicos o el administrador de casos para obtener ayuda. Usted es responsable de cumplir con todas las citas programadas. Si tiene algún problema, llámenos al Su coordinador de servicios médicos o administrador de caso le ayudarán con gusto. Exámenes de drogas y/o alcohol Si se lesiona durante el trabajo, y presenta un resultado positivo en un examen de detección de drogas y/o alcohol, puede que se le nieguen los beneficios de la indemnización laboral. Si se rehúsa a un examen de detección de drogas o presentó un resultado positivo, se le podrán negar los beneficios de su indemnización laboral. Parte de nuestra administración de cuidado se enfoca en evitar las complicaciones y/o mal uso de fármacos para venta con receta. Si se lesiona en el trabajo y recibe medicamentos prescritos como parte de su tratamiento, puede ser necesario completar un cuestionario médico y un examen toxicológico por separado. Aunque estos exámenes adicionales normalmente se limitan a pacientes a quienes se hayan prescrito sustancias controladas, también pueden usarse aleatoriamente, sujetos al criterio de Summit. Nunca se le realizará un cargo adicional por estos exámenes. Es importante recordar que si se rehúsa a un examen de detección de drogas o presentó un resultado positivo, se le podrán negar los beneficios de su indemnización laboral. Requisitos de seguridad Debe usar cualquier equipo de seguridad requerido por su empleador. Si no utiliza el equipo de seguridad requerido o si no cumple las normas de seguridad y se lesiona, pueden reducirse los beneficios de la indemnización laboral. Regreso al trabajo Si tiene una lesión en el lugar de trabajo, su empleador quiere y necesita que regrese al trabajo tan pronto como le sea posible. Se espera que se mantenga en contacto con Summit y con su empleador de modo que todas las partes estén al tanto de su avance. Se espera que usted regrese a trabajar en su puesto normal o a un trabajo temporalmente modificado, según lo apruebe su médico. Si se rehúsa a regresar a su trabajo, usted puede no ser elegible para los beneficios de salario de la indemnización laboral. Fraude de indemnizaciones por lesiones o accidentes laborales La presentación de un falso reclamo de indemnización laboral constituye un crimen y está penado bajo la ley de indemnizaciones por lesiones o accidentes laborales, capítulo

8 Los reclamos fraudulentos de indemnización laboral son investigados por el Departamento de Seguros de Florida y el FBI y son reportados a las autoridades de inmediato. Usted puede ayudar a detener estos crímenes reportando cualquier sospecha de abuso directamente a nosotros llamando al Procedimientos de agravio para el MCA de Summit Nuestra meta es proporcionar atención médica de calidad a los empleados lesionados cubiertos por el acuerdo de atención médica administrada de Summit (MCA de Summit), y sabemos que hay ocasiones en las que usted puede tener preguntas, inquietudes o quejas respecto a los servicios médicos proporcionados. Los siguientes procedimientos se diseñaron para garantizar que sus preguntas o quejas se manejen de forma oportuna. Solicitudes iniciales Las solicitudes especiales iniciales incluyen, entre otras cosas, servicios médicos, segundas opiniones o un cambio en los proveedores, y no se consideran como quejas o agravios. Tales solicitudes y cualquier pregunta o inquietud respecto a su cuidado para una lesión relacionada con el trabajo deberán dirigirse a su coordinador de servicios médicos o administrador de caso del MCA de Summit. Están disponibles para responder sus preguntas de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:30 p.m. Horario del Este. Sencillamente llame a Summit al Queremos responder cualquier pregunta y resolver cualquier problema que pudiera tener a través de un proceso informal siempre que sea posible. Si no está satisfecho después de hablar con su coordinador de servicios médicos o administrador de casos, puede solicitar hablar con un supervisor, quien le ayudará entonces. Le notificaremos su decisión, o podemos solicitar información adicional. Si no recibe una respuesta en un plazo de siete días a partir de que recibamos su solicitud, puede presentar una queja o agravio. Adicionalmente, si negamos la solicitud, tendrá el derecho a presentar una queja o agravio por escrito. [El formulario de agravio (Formulario AHCA No de noviembre de 2000) se anexa en este folleto.] Procedimiento de quejas* Una queja es cualquier insatisfacción que pudiera expresar según lo definido en los Estatutos de Florida (F.S. por sus siglas en inglés) Sección 440, 134 (1) (b). Recuerde que una solicitud inicial (incluyendo una solicitud de servicios médicos, segundas opiniones o un cambio en los proveedores), no se considera como una queja. Al recibir su queja personal (por escrito o en forma verbal), investigaremos e intentaremos resolverla en un plazo de 10 días naturales a partir de la recepción de la queja. Si todas las partes están de acuerdo, puede otorgarse una extensión. Si se niega la solicitud o sigue sin resolverse después de 10 días a partir de su recepción, tendrá el derecho a presentar un agravio por escrito. [El formulario de agravio (Formulario AHCA No de noviembre de 2000) se anexa en este folleto.] Qué es una reclamación? Una reclamación es una expresión escrita de insatisfacción con la atención médica por parte de un trabajador lesionado, según lo definido en la Sección (1)(d) de los Estatutos de Florida. Debido a la naturaleza seria de una reclamación formal, se diseñó el siguiente procedimiento para asegurar que reciba la revisión más completa de la información posible y una respuesta oportuna. (Las solicitudes iniciales por escrito, incluyendo las solicitudes de servicios médicos, segundas opiniones o cambios en proveedores, no son reclamaciones.) Summit reportará todas las reclamaciones formales a la Agencia para la Administración de la Atención médica a más tardar el 31 de marzo en el caso de reclamaciones presentadas durante el año calendario anterior. * Se invita al empleado lesionado a presentar una queja antes de presentar una reclamación por escrito. Sin embargo, este proceso no es obligatorio. 6

9 Cómo presentar un agravio Para presentar su reclamación por escrito, debe llenar el formulario de reclamación (Formulario AHCA No de noviembre de 2000), el cual encontrará anexo a este folleto. No aceptaremos ningún otro formulario o carta en calidad de reclamación. Las reclamaciones por escrito deben enviarse por correo a la siguiente dirección: Summit Claims Center Attention: Summit MCA Grievance Coordinator P.O. Box 2928 Lakeland, FL El formulario de reclamación debe incluir un resumen del problema que incluya toda la información específica como nombres, fechas y el origen del problema. El resumen también debe incluir una declaración de la acción que está solicitando al MCA de Summit, junto con toda la documentación de respaldo correspondiente a cada problema. El MCA de Summit iniciará el proceso de reclamación al recibir el formulario, el cual sólo podrá presentarse después de la(s) solicitud(es) iniciales de servicios médicos. Al recibir el formulario médico, el coordinador de servicios médicos y el administrador de casos del MCA de Summit trabajarán junto con el coordinador de reclamaciones para recopilar y revisar información médica. La determinación inicial de aceptar o rechazar la reclamación tiene lugar dentro de un plazo de 14 días calendario a partir de la recepción de una reclamación debidamente presentada. Si el formulario de reclamación está incompleto o si la reclamación no es presentada correctamente, se considerará como una queja. Si la reclamación es rechazada inicialmente, ésta será reenviada al Comité de Reclamaciones Formales para ser analizada nuevamente a menos usted la retire por escrito. El Comité de Reclamaciones Formales tendrá 30 días para revisar la(las) reclamación(es) y tomar una decisión al respecto, a menos que la parte agraviada y el Comité de Reclamaciones Formales convengan mutuamente en hacer una extensión (documentada por escrito). Si la reclamación implica la recopilación de información adicional fuera del área de servicio, la aseguradora o la entidad delegada tendrán 14 días calendario adicionales para tomar una determinación. Si usted lo solicita, y desea asistir, puede celebrarse una reunión en un lugar dentro del área de servicio que sea conveniente para usted. La reclamación no se considerará agotada bajo ninguna circunstancia el término de la revisión por parte del Comité de Reclamaciones Formales o hasta que termine el plazo adicional de 30 días contemplado para la revisión. Hemos implementado un procedimiento para agilizar el manejo de reclamaciones urgentes según lo definido por la AHCA. Urgente significa que, a juicio del médico de atención primaria o del coordinador de atención médica, el estado clínico del empleado lesionado requiere de una respuesta en un plazo de 72 horas, y que el estado clínico presenta un riesgo de deterioro significativo si no se da una respuesta dentro de ese plazo. En pocas palabras, el padecimiento debe representar una amenaza para la vida para que la reclamación califique como urgente. Usted debe proporcionar documentación emitida por un proveedor médico autorizado que respalde su solicitud. En esa documentación debe demostrarse fehacientemente que la muerte o la parálisis ocurrirán dentro de un plazo de 72 horas si no se atiende la solicitud. Si su reclamación se ajusta a la definición de urgente, se considerará que usted ha agotado todos los procedimientos de reclamación de atención médica administrada luego de tres días a partir de la recepción de la misma. Si el médico de atención primaria o el coordinador de atención médica no consideran la reclamación como urgente al momento de su presentación, el proceso de reclamación no se considerará como agotado hasta que concluya el procedimiento de reclamación estándar. Si se determina que una reclamación es válida, se llevará a cabo la acción correctiva apropiada en un plazo de siete días a partir de la determinación. 7

10 La revisión por parte del Comité de Reclamaciones se considera el paso final en el proceso de reclamación del empleado. Para obtener información adicional sobre los derechos y responsabilidades y sobre el proceso de resolución de disputas de acuerdo con el Capítulo 440 de los Estatutos de Florida y con las normas administrativas relacionadas, le invitamos a comunicarse con la Oficina de Asistencia a Empleados de la División de Indemnización por lesiones y accidentes laborales en Tallahassee al Usted tiene derecho a presentar una Petición de Beneficios en conformidad con la Sección de los Estatutos de Florida únicamente después de que el proceso de reclamación haya sido totalmente agotado. El MCA de Summit puede permitir, pero no requerir de forma obligatoria, el arbitraje como parte del proceso de reclamación. De conformidad con el Capítulo 682 de los Estatutos de Florida, una reclamación arbitrada tiene un límite de tiempo adicional que no deberá exceder los 210 días calendario a partir de la fecha de recepción de la solicitud de arbitraje. Responsabilidades del MCA de Summit Es nuestra responsabilidad proporcionarle un acceso conveniente a la atención médica en un lugar cerca de su lugar de trabajo. Nos aseguraremos de que todos los servicios médicos provistos sean realizados por proveedores calificados y con licencia. Coordinaremos su regreso al trabajo junto con su médico tratante, a quien pediremos una lista de restricciones físicas para reenviarla a su empleador. Si tiene alguna queja respecto a su caso, es nuestra responsabilidad proporcionarle la información necesaria para presentar una reclamación. Nosotros responderemos su preguntas acerca de la indemnización por lesiones y accidentes laborales y acerca de cómo tener acceso a la atención médica. Si después de comunicarse con Summit, usted aún tiene inquietudes no resueltas respecto a este convenio de atención médica administrada o a los servicios prestados a través del mismo, puede comunicarse a la línea de atención telefónica de la Agencia de Administración de la Atención Médica ( ). 8

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12 HERITAGE SUMMIT HEALTHCARE LLC Florida PO Box 3623 Lakeland, FL Fax Georgia, Kentucky, North Carolina, South Carolina, Tennessee PO Box 600 Gainesville, GA Fax Alabama, Arkansas, Louisiana, Mississippi, Texas PO Box Baton Rouge, LA Fax Summit Consulting LLC CC0330S REV 03/14