Notificación anual de cambios para el año 2015

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1 Coventry Summit Ideal (HMO) ofrecido por Coventry Health Plan of Florida, Inc. Notificación anual de cambios para el año 2015 Actualmente se encuentra afiliado a Coventry Summit Ideal (HMO). El año próximo, habrá algunos cambios en los beneficios y costos del plan. Este folleto le informa sobre los cambios. Tiene tiempo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre para hacer cambios en su cobertura de Medicare correspondiente al año próximo. Recursos adicionales Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el Servicio al Cliente llamando al número 1 (800) para obtener información adicional. (Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. El Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de intérpretes de idiomas a disposición de las personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at 1 (800) for additional information. (TTY users should call 711). Hours are 8 am to 8 pm, seven days a week, from October 1 February 14, and 8 am to 8 pm, Monday Friday, from February 15 September 30. Customer Service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, letra grande u otros formatos alternativos. Sobre Coventry Summit Ideal (HMO) Coventry Health Plan of Florida, Inc. es un plan de atención coordinada con un contrato de Medicare. La afiliación a nuestro plan depende de la renovación del contrato. Cuando en este folleto aparece nosotros, nuestro(s)/a(s) o nos, se hace referencia a Coventry Health Plan of Florida, Inc. Cuando aparece plan o nuestro plan, significa Coventry Summit Ideal (HMO). Y0022_CCP_2015_4R_H5850_003cH1013_031_ANOCEOC_sp Accepted Form CMS ANOC/EOC... OMB Approval (Approved 03/2014)

2 1 Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año Cada otoño, Medicare le permite cambiar su cobertura de salud y medicamentos de Medicare durante el Período de inscripción anual. Es importante que revise ahora su cobertura para asegurarse de que satisfaga sus necesidades del año próximo. Cosas importantes que debe hacer: Consulte los cambios en nuestros beneficios y costos para ver si le afectan. Los cambios afectan a los servicios que usted utiliza? Es importante que revise los cambios en los beneficios y los costos para asegurarse de que sean lo que usted necesita el año próximo. Consulte las Secciones 1.5 y 1.6 para obtener información sobre los cambios en los beneficios y los costos de nuestro plan. Verifique los cambios en nuestra cobertura de medicamentos recetados para comprobar si le afectan a usted. Sus medicamentos estarán cubiertos? Se encuentran en un nivel diferente? Puede continuar usando las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos funcione para usted el próximo año. Consulte la Sección 1.6 para obtener información sobre los cambios en nuestra cobertura de medicamentos. Verifique si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año. Sus médicos están en nuestra red? Y los hospitales u otros proveedores que utiliza? Consulte la Sección 1.3 para obtener información sobre nuestro Directorio de proveedores y farmacias. Tenga en cuenta los costos de atención médica globales. Cuánto será su desembolso personal por los servicios y los medicamentos recetados que usa habitualmente? Cuánto gastará en la prima? Qué diferencia hay entre los costos totales y otras opciones de cobertura de Medicare? Piense si está conforme con nuestro plan. Si decide permanecer en Coventry Summit Ideal (HMO): Si quiere seguir con nosotros el próximo año, es fácil: no tiene que hacer nada. Si no hace ningún cambio antes del 7 de diciembre, quedará inscrito automáticamente en nuestro plan. Si decide cambiar de plan: Si decide que otra cobertura cubrirá mejor sus necesidades, puede cambiar de plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, su cobertura comenzará el 1 de enero de Consulte la sección 3.2 para saber más sobre sus opciones.

3 2 Resumen de costos importantes para el año 2015 En la tabla a continuación se comparan los costos del año 2014 y del año 2015 en lo que respecta a varias áreas importantes de nuestro plan. Tenga en cuenta que este es solo un resumen de los cambios. Es importante leer el resto de esta Notificación anual de cambios y revisar la Evidencia de cobertura adjunta para comprobar si se verá afectado por algún otro cambio en beneficios o costos. Prima mensual del plan* * Su prima puede ser más alta o más baja que esta cantidad. Consulte la Sección 1.1 para conocer los detalles. Desembolso personal máximo Esta es la cantidad máxima de desembolso personal que deberá pagar por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. (Consulte la Sección 1.2 para conocer los detalles). $0.00 $0.00 $5,300 $3,400 Visitas al consultorio médico Estadías en el hospital Incluye atención para pacientes internos en caso de enfermedades agudas, rehabilitación de pacientes internos y otras clases de servicios hospitalarios para pacientes internos. La atención hospitalaria de pacientes internos comienza el día en que es admitido formalmente en el hospital con la orden de un médico. El día previo al alta es su último día de paciente interno. Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D (Consulte la Sección 1.6 para conocer los detalles). Visitas al médico de atención primaria: $0 por visita Visitas a un especialista: $0 por visita Copago de $115 por día por los días 1-7 Deducible: $0 Copagos durante la etapa de cobertura inicial: Medicamentos de nivel 1: $3 Medicamentos de Visitas al médico de atención primaria: $0 por visita Visitas a un especialista: $0 por visita Copago de $50 por día por los días 1-5 Deducible: $0 Copagos durante la etapa de cobertura inicial: Medicamentos de nivel 1: $5 Medicamentos de

4 3 nivel 2: $25 Medicamentos de nivel 3: $60 Medicamentos de nivel 4: 33% nivel 2: $20 Medicamentos de nivel 3: 50% Medicamentos de nivel 4: 33%

5 4 Notificación anual de cambios para el año 2015 Índice Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año... 1 Resumen de costos importantes para el año SECCIÓN 1 Cambios en los beneficios y costos para el año próximo... 5 Sección 1.1 Cambios en la prima mensual...5 Sección 1.2 Cambios en el desembolso personal máximo...5 Sección 1.3 Cambios en la red de proveedores...6 Sección 1.4 Cambios a la red de farmacias...7 Sección 1.5 Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos... 7 Sección 1.6 Cambios en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D...9 SECCIÓN 2 Otros cambios SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan elegir Sección 3.1 Si desea permanecer en el Coventry Summit Ideal (HMO) Sección 3.2 Si desea cambiar a otro plan...14 SECCIÓN 4 Plazo para cambiar de plan SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados SECCIÓN 7 Preguntas? Sección 7.1 Recibir ayuda del plan Coventry Summit Ideal (HMO) Sección 7.2 Recibir ayuda de Medicare...17

6 5 SECCIÓN 1 Cambios en los beneficios y costos para el año próximo Sección 1.1 Cambios en la prima mensual Prima mensual (Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare). Prima mensual por los beneficios dentales complementarios opcionales $0.00 $0.00 $25.00 El beneficio complementario opcional no está disponible Reducción de la prima de la Parte B La reducción de la prima de la Parte B no estaba disponible en $20.00 Su prima mensual del plan será mayor si debe pagar una multa por inscripción tardía. Si tiene ingresos más altos, posiblemente deba pagar un monto adicional por mes directamente al gobierno por la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Su prima mensual será inferior si recibe Ayuda adicional para los costos de sus medicamentos recetados. Sección 1.2 Cambios en el desembolso personal máximo Para protegerlo, Medicare exige que todos los planes de salud limiten lo que usted paga en concepto de desembolso personal durante el año. Este límite se denomina desembolso personal máximo. Una vez que alcanza el desembolso personal máximo, por lo general no paga nada durante el resto del año por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B.

7 6 Desembolso personal máximo Sus costos por los servicios médicos cubiertos (como copagos) computan en la cantidad de desembolso personal máximo. Sus costos de los medicamentos recetados no se computan para su desembolso personal máximo. $5,300 $3,400 Una vez que haya pagado $3,400 de desembolso personal por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B, no deberá pagar nada por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B durante el resto del año calendario. Sección 1.3 Cambios en la red de proveedores Se registran cambios en nuestra red de médicos y otros proveedores para el año próximo. Encontrará una actualización del Directorio de proveedores y farmacias en nuestro sitio web en También puede llamar al Servicio al Cliente para solicitar información actualizada sobre proveedores o para pedir que le enviemos un Directorio de proveedores y farmacias por correo. Revise el Directorio de proveedores y farmacias de 2015 para ver si sus proveedores se encuentran en nuestra red. Es importante que usted sepa que es posible que realicemos cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el transcurso del año. Hay muchas razones por las cuales su proveedor puede abandonar su plan, pero si su médico o su especialista lo hace, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:

8 7 Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le proveamos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados. Cuando sea posible, le informaremos con al menos 30 días de anticipación que su proveedor abandonará nuestro plan para que usted tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor. Le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para continuar gestionando sus necesidades de atención médica. Si está recibiendo un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que todo tratamiento necesario por razones médicas que esté recibiendo no sea interrumpido y nosotros trabajaremos con usted para garantizarlo. Si cree que no le hemos ofrecido un proveedor calificado en reemplazo del anterior o que su atención no se está gestionando correctamente, tiene derecho a presentar una apelación de nuestra decisión. Si se entera de que su médico o especialista abandonará su plan, contáctese con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y a gestionar su atención. Sección 1.4 Cambios a la red de farmacias Los importes que paga por sus medicamentos recetados dependen de qué farmacia utilice. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus medicamentos recetados están cubiertos únicamente si los surte en una de nuestras farmacias de la red. Nuestra red incluye farmacias con costo compartido preferido, que pueden ofrecerle costos compartidos más bajos que el ofrecido por otras farmacias de la red. Habrá cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Encontrará una actualización del Directorio de proveedores y farmacias en nuestro sitio web en También puede llamar al Servicio al Cliente para solicitar información actualizada sobre proveedores o para pedir que le enviemos un Directorio de proveedores y farmacias por correo. Revise el Directorio de proveedores y farmacias de 2015 para ver qué farmacias están en nuestra red. Sección 1.5 Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos Estamos cambiando nuestra cobertura de ciertos servicios médicos para el año próximo. La información a continuación describe estos cambios. Para conocer los detalles de la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga), en la Evidencia de cobertura Beneficios complementarios opcionales Los beneficios dentales complementarios opcionales están disponibles por una prima mensual adicional. Los beneficios complementarios opcionales no están disponibles. Plan Dental Usted está inscrito en el Usted estará inscrito en el

9 8 Servicios de salud y bienestar Audífonos Atención hospitalaria para pacientes internos Servicios de salud mental para pacientes internos Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Servicios ambulatorios por abuso de sustancias plan dental Basic. $0 por servicios de telemonitoreo. Los audífonos no están cubiertos. $115 por día por los días 1-7. $115 por día por los días 1-7 por cada estadía como paciente interno cuando sea necesaria por razones médicas. Copago de $150 por cada visita a un hospital como paciente ambulatorio. $0 por sesiones individuales de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios. $0 por sesiones grupales de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios. plan dental Gold. El telemonitoreo no está cubierto. Cuenta con una cobertura de hasta $1,000 ($500 por oído) por año para la compra de audífonos (limitado a 2 por año). $50 por día por los días 1 5. $200 por día por los días 1-5 por cada estadía como paciente interno cuando sea necesaria por razones médicas. Copago de $100 por cada visita a un hospital como paciente ambulatorio. $25 por sesiones individuales de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios en un centro independiente. $100 por sesiones individuales de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios en un hospital. $25 por sesiones grupales de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios en un centro independiente. $100 por sesiones grupales de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios en un hospital.

10 9 Servicios de hospitalización parcial Centro de enfermería calificada (skilled nursing facility, SNF) $0 por una hospitalización parcial cubierta por Medicare. $0 por día por los días 1-5, un copago de $25 por día por los días 6-20; un copago de $100 por día por los días $10 por una hospitalización parcial cubierta por Medicare. $0 por día por los días 1 20; un copago de $100 por día por los días Servicios de transporte (de rutina, sin carácter de emergencia) Atención que se necesita con urgencia Los servicios de transporte de rutina no están cubiertos. $0 por visita de atención de urgencia. $0 por 24 viajes de ida o vuelta a centros aprobados por el plan por año. $25 por visita de atención de urgencia. Servicios para la visión (Artículos para la visión no cubiertos por Medicare) La cobertura incluye hasta $300 por artículos para la visión no cubiertos por Medicare por año. La cobertura incluye hasta $250 por artículos para la visión no cubiertos por Medicare por año. Sección 1.6 Cambios en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D Cambios a las reglas básicas para la cobertura de los medicamentos de la Parte D del plan En vigor a partir del 1 de junio de 2015, antes de que sus medicamentos tengan el beneficio de la Parte D, CMS exigen que sus médicos y otros profesionales que expiden recetas acepten Medicare o presenten documentación ante CMS que muestre que reúnen los requisitos para expedir recetas. Cambios a nuestra Lista de medicamentos Nuestra lista de medicamentos cubiertos se llama Formulario o Lista de medicamentos. Una copia de nuestra Lista de medicamentos se incluye en este sobre. Hicimos cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos cambios en los medicamentos que cubrimos y en las restricciones que se aplican a nuestra cobertura de determinados medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que los medicamentos contarán con cobertura el próximo año y para saber si habrá alguna restricción.

11 10 Si se ve afectado por un cambio en la cobertura de un medicamento, puede: Consultar con su médico (u otro profesional que expida la receta) y solicitarle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Los afiliados actuales pueden pedir una excepción antes del próximo año, y le responderemos dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud (o la declaración que avala su solicitud por parte del profesional que expide su receta). Si aprobamos su solicitud, usted podrá obtener el medicamento cuando comience el nuevo año del plan. o Para saber qué debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) o llame al Servicio al Cliente. Buscar otro medicamento que cubramos. Puede llamar al Servicio al Cliente para solicitar una lista de medicamentos cubiertos para tratar la misma afección médica. En algunas situaciones, el plan cubrirá un único suministro temporal de su medicamento. (Para conocer más acerca de cuándo puede obtener un suministro temporal y cómo pedir uno, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2, de la Evidencia de cobertura). Durante el tiempo en que reciba un suministro temporal del medicamento, debe consultar con su médico para decidir qué hacer cuando se agote el suministro temporal. Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una excepción en su caso y cubra el medicamento actual. Mientras tanto, usted y su médico deberán decidir qué hacer antes de que el suministro temporal del medicamento se acabe. Usted tal vez pueda encontrar un medicamento diferente cubierto por el plan, que pueda ser igual de eficaz para usted. Puede llamar al Servicio al Cliente para solicitar una lista de medicamentos cubiertos para tratar la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su médico a encontrar un medicamento cubierto que pueda resultar eficaz para usted. Usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción con usted y cubra el medicamento. Para saber qué debe hacer para solicitar una excepción, consulte la Evidencia de cobertura que se incluyó con esta Notificación anual de cambios. Consulte la Sección 6 del Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). La transición se aplica a todos los medicamentos recetados de la Parte D no incluidos en el formulario o que están en nuestro formulario pero con una restricción, como la autorización previa o el tratamiento por pasos. Se anticipa que la determinación de la transición se producirá en el punto de venta. Sin embargo, la determinación de los medicamentos de la Parte D respecto de los medicamentos de la Parte B puede requerir la intervención del médico para tomar la determinación real y, por lo tanto, es posible que no se pueda resolver en el punto de venta. Si usted está actualmente inscrito como afiliado que no solicita una excepción antes del 1 de enero de 2015 y su tratamiento con medicamentos actual se ve afectado por un cambio en el formulario, cubriremos el suministro temporal de hasta 30 días (salvo que su receta sea por menos días) del medicamento durante los primeros 90 días del año del nuevo plan a partir del 1 de enero. Si usted está actualmente inscrito como afiliado, es residente de un centro de atención a largo plazo, no solicita una excepción antes del 1 de enero de 2015 y su tratamiento con medicamentos actual se ve afectado por un cambio en el formulario, le permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de al menos

12 11 91 días y de un máximo de 98 días, de acuerdo con el aumento por dispensado (salvo que su receta sea por menos días). Cubriremos más de una repetición de este medicamento durante los primeros 90 días del año del nuevo plan a partir del 1 de enero. Si sufre un cambio en el ámbito de su atención (como ser dado de alta o ser admitido en un centro de atención médica a largo plazo), su médico o farmacia pueden solicitar una cancelación de la receta por única vez. Este suministro adicional por única vez le brindará una cobertura temporal (suministro máximo de 30 días) para el medicamento que corresponda. Independientemente del motivo por el que recibió un suministro temporal, deberá utilizar nuestro proceso de excepciones, según se define en la Evidencia de cobertura que se encontraba en la correspondencia con esta Notificación anual de cambios, si debe continuar con el mismo medicamento. Nota importante: Aproveche la ventaja de presentar sus solicitudes de excepción antes del 1 de enero. Le facilitará mucho la transición hacia el próximo año calendario. Para saber qué debe hacer para solicitar una excepción, consulte la Evidencia de cobertura que se incluyó en la correspondencia con esta Notificación anual de cambios. Consulte el Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja). Cambios en los costos de los medicamentos recetados Nota: Si se encuentra en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos ( Ayuda adicional ), es posible que la información sobre costos para medicamentos recetados de la Parte D no se aplique a su caso. Le enviamos un documento separado llamado Anexo de la Evidencia de cobertura para personas que reciben Ayuda adicional para el pago de los medicamentos recetados (también llamado Anexo de subsidio por ingresos bajos o Anexo del programa LIS ), que contiene información sobre su cobertura de medicamentos. Si usted recibe Ayuda adicional y no ha recibido este documento para el 30 de septiembre, llame al Servicio al Cliente y solicite el Anexo del programa LIS. Los números de teléfono del Servicio al Cliente están en la Sección 7.1 de este folleto. Existen cuatro etapas de pago de medicamentos. Cuánto paga por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago de medicamentos en la que se encuentre. (Consulte el Capítulo 6, Sección 2, de su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las etapas). La información que aparece abajo muestra los cambios para el año próximo en las dos primeras etapas la Etapa de deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los afiliados no llegan a las otras dos etapas: la etapa de brecha en la cobertura o la etapa de cobertura catastrófica. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en la Evidencia de cobertura adjunta). Cambios en la etapa de deducible Etapa 1: Etapa de deducible anual Como no tenemos ningún deducible, esta etapa de pago no se aplica a su caso. Como no tenemos ningún deducible, esta etapa de pago no se aplica a su caso.

13 12 Cambios en los copagos en la etapa de cobertura inicial Etapa 2: Etapa de cobertura inicial Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo total de sus medicamentos y usted paga la suya. Los costos en esta fila son para un suministro de un mes (30 días) cuando usted surte la receta en una farmacia de la red. Para obtener más información sobre los costos para un suministro a largo plazo o envío por correo de medicamentos recetados, consulte el Capítulo 6, Sección 5 de su Evidencia de cobertura. Cambiamos el nivel de algunos de los medicamentos de su Lista de medicamentos. Para saber si sus medicamentos se encontrarán en un nivel distinto, búsquelos en la Lista de medicamentos. Su costo para un suministro de un mes en una farmacia de la red: Genérico preferido: estándar: Usted paga $3 por receta. preferido: Usted paga $0 por receta. De marca preferido: estándar: Usted paga $25 por receta. preferido: Usted paga $15 por receta. De marca no preferido: estándar: Usted paga $60 por receta. preferido: Usted paga $45 por receta. Nivel de especialidad: estándar: Usted paga el 33% del costo total. preferido: Usted paga el 33% del costo total. Su costo para un suministro de un mes en una farmacia de la red: Genérico: estándar: Usted paga $5 por receta. preferido: Usted paga $0 por receta. De marca preferido: estándar: Usted paga $20 por receta. preferido: Usted paga $10 por receta. De marca no preferido: estándar: Usted paga el 50% del costo total. preferido: Usted paga el 50% del costo total. Especializado: estándar: Usted paga el 33% del costo total. preferido: Usted paga el 33% del costo total. Una vez que sus costos Una vez que sus costos

14 13 totales de medicamentos han llegado a $2,850, pasará a la etapa siguiente (la etapa de brecha en la cobertura). totales de medicamentos han llegado a $4,000, pasará a la etapa siguiente (la etapa de brecha en la cobertura). Cambios en las etapas de brecha en la cobertura y cobertura catastrófica Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos la etapa de brecha en la cobertura y la etapa de cobertura catastrófica son para personas que utilizan medicamentos de muy alto costo. La mayoría de los afiliados no llegan a la etapa de brecha en la cobertura o la etapa de cobertura catastrófica. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en la Evidencia de cobertura. SECCIÓN 2 Otros cambios 2014 (este año) 2015 (el próximo año) Cambio en el número de contrato de Medicare Advantage En 2015, cambia el número de contrato (plan) de Medicare Advantage. El cambio en el contrato en sí mismo no afecta de ninguna manera su plan o beneficios. Farmacias de la red con costo compartido preferido Suministro temporal en farmacias fuera de la red Autorización previa Contrato N. H5850 Consulte en su Directorio de proveedores y farmacias 2014 la lista de farmacias de la red que tienen costo compartido preferido en su área. Hasta un suministro de 30 días Los requisitos de autorización previa están enumerados en su Evidencia de cobertura Contrato N. H1013 Sus farmacias preferidas pueden haber cambiado para Consulte su Directorio de proveedores y farmacias 2015, visite nuestro sitio web entry-medicare.com, o llame a Servicio al Cliente para verificar si las farmacias de la red que tienen costo compartido preferido en su área han cambiado. Hasta un suministro de 10 días Es posible que los requisitos de autorización previa hayan cambiado para Su proveedor

15 (este año) 2015 (el próximo año) 2014, Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos. Su proveedor es responsable de la presentación de todas las autorizaciones previas. es responsable de la presentación de todas las autorizaciones previas. Consulte el Cuadro de beneficios médicos en el Capítulo 4 los beneficios que requieren autorización previa. Tratamiento por pasos Los medicamentos de venta sin receta (Over-the-counter, OTC) se incluyen como parte del Tratamiento por pasos Los medicamentos de venta sin receta (Over-the-counter, OTC) se incluyen como parte del Tratamiento por pasos. Los medicamentos sin receta (Over-the-counter, OTC) NO se incluyen como parte del Tratamiento por pasos. SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan elegir Sección 3.1 Si desea permanecer en el Coventry Summit Ideal (HMO) Para permanecer en nuestro plan no tiene que hacer nada. Si no se inscribe en otro plan o pasa a Medicare Original antes del 7 de diciembre, quedará automáticamente inscrito como afiliado de nuestro plan para el Sección 3.2 Si desea cambiar a otro plan Esperamos conservarlo como afiliado el próximo año, pero si desea hacer un cambio para 2015 siga estos pasos: Paso 1: Infórmese y compare sus opciones Puede inscribirse en otro plan de salud de Medicare, -- O-- Puede pasar a Medicare Original. Si pasa a Medicare Original, tendrá que decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare y si adquiere una póliza complementaria de Medicare (Medigap). Para obtener más información sobre Medicare Original y los distintos tipos de planes Medicare, lea Medicare y usted 2015, llame al Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (consulte el Anexo A), o llame a Medicare (consulte la Sección 7.2). También puede buscar información sobre los planes en su área. Para ello, utilice el buscador Medicare Plan Finder en el sitio web de Medicare. Vaya a y haga clic en Find health & drug plans (Buscar planes de salud y de medicamentos). Aquí puede buscar información sobre los costos, la cobertura y las calificaciones de calidad de los planes Medicare.

16 15 Recuerde que nuestro plan ofrece otros planes de salud de Medicare y planes de medicamentos recetados de Medicare. Estos otros planes pueden diferir en cobertura, primas mensuales y costos compartidos. Paso 2: Cambie su cobertura Para cambiar a otro plan de salud de Medicare, inscríbase en el plan nuevo. Quedará automáticamente desafiliado de nuestro plan. Para pasar a Medicare Original con un plan de medicamentos recetados, afíliese en el nuevo plan de medicamentos. Quedará automáticamente desafiliado de nuestro plan. Para pasar a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados, debe hacer lo siguiente: o Envíenos una solicitud de desafiliación por escrito. Comuníquese con Servicios para el afiliado si necesita más información acerca de cómo hacer esto (los números de teléfono se encuentran en la Sección 7.1 de este folleto). o o También puede comunicarse con Medicare, a MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar la desafiliación. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al SECCIÓN 4 Plazo para cambiar de plan Si desea cambiarse a otro plan o pasar a Medicare Original el año próximo, puede hacerlo del 15 de octubre al 7 de diciembre. El cambio entrará en vigor el 1. de enero de Hay otros momentos del año en los que se pueden hacer cambios? En determinadas situaciones, también está permitido hacer cambios en otros momentos del año. Por ejemplo, las personas que tienen Medicaid, las que reciben Ayuda adicional para el pago de sus medicamentos y las que se mudan fuera del área de servicio tienen permitido realizar cambios en otros momentos del año. Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3, de la Evidencia de cobertura. Si usted se inscribió en un plan Medicare Advantage para el 1 de enero de 2015 y no le gusta el plan que eligió, puede cambiar a Medicare Original entre el 1 de enero y el 14 de febrero de Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2, de la Evidencia de cobertura. SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare El Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP) es un programa gubernamental con asesores idóneos en todos los estados. Los Programas Estatales de Asistencia en Seguros de Salud son independientes (no están relacionados con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Son programas estatales que reciben dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito sobre seguros de salud locales a personas con Medicare. Los asesores del programa estatal de asistencia en seguros de salud pueden ayudarle con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarle a entender sus opciones de planes Medicare y responder preguntas sobre cómo cambiar

17 16 de plan. Puede llamar a su Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud al número de teléfono que se encuentra en el Anexo A al dorso de la Evidencia de cobertura. SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados Es posible que reúna los requisitos para recibir ayuda para el pago de sus medicamentos recetados. Ayuda adicional de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir el programa Ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. En caso de ser elegible, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de los costos de los medicamentos, incluidas las primas mensuales para medicamentos recetados, los deducibles anuales y los coseguros. Además, las personas que reúnan los requisitos no estarán sujetas a la brecha en la cobertura ni a la multa por inscripción tardía. Muchas personas reúnen los requisitos y ni siquiera lo saben. Para ver si usted reúne los requisitos, llame al: o o o MEDICARE ( ). Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al las 24 horas del día, los 7 días de la semana; La oficina del Seguro Social al entre las 7 a. m. y las 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al (solicitudes); o A la oficina estatal de Medicaid (solicitudes); Asistencia para costo compartido de recetas para personas con VIH/SIDA? El Programa de asistencia para medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a garantizar que las personas que reúnen los requisitos para el ADAP y que padecen VIH/SIDA tengan acceso a los vitales medicamentos para el VIH. Las personas deben cumplir ciertos criterios, inclusive tener constancia de residencia en el Estado y de VIH, de bajos ingresos según lo define el Estado y de no tener seguro o estar subasegurado. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que también tienen cobertura del ADAP califican para la asistencia para costo compartido de recetas a través del Programa de asistencia para medicamentos para el SIDA (ADAP) para su estado. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al ADAP de su estado (el nombre y los números de teléfono de esta organización están en el Anexo A al final de la Evidencia de cobertura). SECCIÓN 7 Preguntas? Sección 7.1 Recibir ayuda del plan Coventry Summit Ideal (HMO) Preguntas? Estamos aquí para ayudar. Llame a Servicio al Cliente al 1 (800) (Solo los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención telefónica es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Las llamadas a estos números son gratuitas.

18 17 Lea su Evidencia de cobertura 2015 (tiene detalles de los beneficios y costos correspondientes al próximo año) Esta Notificación anual de cambios ofrece un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para Para más detalles, consulte la Evidencia de cobertura 2015 para nuestro plan. La Evidencia de cobertura es la descripción legal detallada de los beneficios de su plan. Explica sus derechos y las reglas que debe seguir para utilizar los servicios cubiertos y obtener sus medicamentos recetados. Hemos incluido una copia de la Evidencia de cobertura en este sobre. Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web en Recuerde que nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de proveedores y farmacias) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Formulario/Lista de medicamentos). Sección 7.2 Recibir ayuda de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Contiene información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarlo a comparar los planes de salud de Medicare. También puede buscar información sobre los planes disponibles en su área. Para ello, utilice el buscador Medicare Plan Finder en el sitio web de Medicare. (Para ver la información sobre los planes, visite y haga clic en Find health & drug plans [Encontrar planes de medicamentos y planes de salud]). Lea Medicare y usted 2015 Puede leer el Manual Medicare y usted Todos los años en otoño, este folleto llega por correo a las personas con Medicare. Es un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare y de respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerla en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al

Aviso anual de cambios para 2016

Aviso anual de cambios para 2016 Molina Medicare Options Plus HMO SNP, proporcionado por Molina Healthcare of New Mexico Aviso anual de cambios para 2016 Actualmente, está inscrito como miembro del plan Molina Medicare Options Plus HMO

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