Resumen de beneficios

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1 Resumen de beneficios Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Estado de California Este folleto incluye un resumen de los servicios que están cubiertos y los que debe pagar. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que tienen cobertura, comuníquese con nosotros y solicite la Evidencia de cobertura. S2468_15_354_003_004_SP CMS Accepted

2 Diferentes opciones para obtener los beneficios de los medicamentos recetados de Medicare Una opción consiste en obtener la cobertura de medicamentos recetados a través de un plan de medicamentos recetados de Medicare, como Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) o. Otra opción consiste en obtener su cobertura de medicamentos recetados por medio de un plan Medicare Advantage (como un HMO o un PPO) u otro plan de salud de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Mediante estos planes, obtiene toda su cobertura de la Parte A y la Parte B, y la cobertura de medicamentos recetados (Parte D). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto del Resumen de beneficios le una descripción resumida de lo que Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) y cubren y lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite los folletos del Resumen de beneficios a los demás planes. O bien, utilice el Buscador de planes de Medicare (Medicare Plan Finder) en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los s de Medicare Original, consulte el manual actual Medicare y usted (Medicare & You). Véalo por Internet en o solicite una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al Secciones de este folleto Aspectos que debe conocer sobre Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) y Prima mensual, deducible y límites respecto del monto que debe pagar por los servicios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como en braille y en letra grande. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at (888) (TTY: 711). Este documento puede estar disponible en otro idioma que no sea el inglés. Para obtener más información, llámenos al (888) (TTY: 711).

3 Aspectos que debe conocer sobre Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) y Horarios de atención Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos todos los días de la semana de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. Números de teléfono y sitio web de Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) y Si es miembro de este plan, llame sin cargo al (888) (TTY: 711) Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al (800) (TTY: 711) Nuestro sitio web es Quiénes pueden unirse? Para unirse a Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) o, debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare o estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye: California. Qué medicamentos están cubiertos? Puede consultar el formulario completo del plan (la lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web ( O bien, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determinaré los s de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de seis niveles. Deberá consultar el formulario para averiguar en qué nivel se encuentra su medicamento a fin de determinar cuánto le costará. La cantidad que paga depende del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio que haya alcanzado. Más adelante, abordaremos las distintas etapas del beneficio después de alcanzar su deducible: cobertura inicial, brecha de cobertura y cobertura contra catástrofes. Qué farmacias puedo utilizar? Contamos con una red de farmacias que, por lo general, deberá utilizar para hacer surtir sus recetas en el caso de los medicamentos cubiertos de la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red n un compartido preferido. Es posible que pague menos dinero si utiliza estas farmacias. Puede consultar el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( O bien, llámenos y le enviaremos una copia del directorio de farmacias.

4 RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) Prima mensual, deducible y límites respecto de la Prima mensual, deducible y límites respecto de la cantidad cantidad que debe pagar por los servicios cubiertos que debe pagar por los servicios cubiertos Cuánto cuesta la prima mensual? $55.10 por. Cuánto cuesta el deducible? $360 por año para los medicamentos recetados de la Parte D, excepto los medicamentos que aparecen en el nivel 1 que no se incluyen en el deducible. Cuánto cuesta la prima mensual? $ por. Cuánto cuesta el deducible? Este plan no incluye un deducible. Blue Shield of California es un plan PDP con un contrato con Medicare. La inscripción en Blue Shield of California depende de la renovación del contrato. Beneficios de medicamentos recetados Beneficios de medicamentos recetados Cobertura inicial Cobertura inicial Después de pagar su deducible anual y hasta que el Hasta que el total anual de los s por medicamentos total anual de los s por medicamentos alcance los alcance los $3,310, usted paga $3,310, usted paga lo siguiente. El total anual de los lo siguiente: El total anual de los s por s por medicamentos equivale al total de los s medicamentos equivale al total de los s por por medicamentos que han pagado usted y el plan de medicamentos que han pagado usted y el plan de la Parte D. la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias al por menor de la red y en las farmacias de servicio por correo. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias al por menor de la red y en las farmacias de servicio por correo.

5 Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) Costo compartido estándar de la farmacia al por menor tro de tres (genéricos $7 de $14 de $21 de $14 de $28 de $42 de 3 (de marca $47 de $94 de $141 de 4 35% del 35% del 35% del Costo compartido preferido de la farmacia al por menor (genéricos $0 $0 $0 $6 de $12 de $12 de 3 $40 de (de marca 4 Costo compartido estándar de la farmacia al por menor (genéricos $13 de $26 de $39 de $17 de $34 de $51 de 3 (de marca $47 de $94 de $141 de 4 40% del 40% del 40% del Costo compartido preferido de la farmacia al por menor (genéricos 3 (de marca 4 $4 de $10 de $40 de $8 de $20 de $8 de $20 de

6 Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) Costo compartido estándar de la farmacia de servicio por correo (genéricos $0 $12 de 3 (de marca 4 Si reside en un centro de atención a largo plazo, usted paga el mismo compartido estándar de una farmacia al por menor. Puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo compartido estándar de una farmacia al por menor de la red. Brecha de cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una brecha de cobertura (también denominada período sin cobertura). Esto significa que hay un cambio provisorio en la cantidad que deberá pagar por sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza después de que el total anual de los s por medicamentos (que incluye lo que pagó nuestro plan y lo que pagó usted) alcanza los $3,310. Costo compartido estándar de la farmacia de servicio por correo (genéricos $8 de $20 de 3 (de marca 4 Si reside en un centro de atención a largo plazo, usted paga el mismo compartido estándar de una farmacia al por menor. Puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo compartido estándar de una farmacia al por menor de la red. Brecha de cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una brecha de cobertura (también denominada período sin cobertura). Esto significa que hay un cambio provisorio en la cantidad que deberá pagar por sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza después de que el total anual de los s por medicamentos (que incluye lo que pagó nuestro plan y lo que pagó usted) alcanza los $3,310.

7 Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) Tras ingresar en la brecha de cobertura, usted paga el 45% del del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 58% del del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus s alcancen un total de $4,850, momento en que finaliza la brecha de cobertura. No todas las personas ingresarán en la brecha de cobertura. Cobertura contra catástrofes Después de que sus s de desembolso anual por medicamentos (incluidos los medicamentos adquiridos a través de su farmacia al por menor y de servicio por correo) alcancen los $4,850, debe pagar la cantidad que resulte mayor entre lo siguiente: 5% del o $2.95 de por los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $7.40 de por los demás medicamentos. PDP00049-SP (10/15) Tras ingresar en la brecha de cobertura, usted paga el 45% del del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 58% del del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus s alcancen un total de $4,850, momento en que finaliza la brecha de cobertura. No todas las personas ingresarán en la brecha de cobertura. Cobertura contra catástrofes Después de que sus s de desembolso anual por medicamentos (incluidos los medicamentos adquiridos a través de su farmacia al por menor y de servicio por correo) alcancen los $4,850, debe pagar la cantidad que resulte mayor entre lo siguiente: 5% del o $2.95 de por los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $7.40 de por los demás medicamentos. An independent member of the Blue Shield Association

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