Resumen de beneficios de Transamerica MedicareRx Classic (PDP)

Transcripción

1 Resumen de beneficios de Transamerica MedicareRx Classic (PDP) Colorado y New Jersey Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 S9579 S9579_15_SBCLASSIC_GRP3_SP ACCEPTED Stonebridge Life Insurance Company (una compañía de Transamerica) es un patrocinador de planes PDP que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en este plan depende de la renovación del contrato.

2 TRANSAMERICA MEDICARERX CLASSIC (PDP) (un plan de medicamentos recetados (PDP) de Medicare ofrecido por STONEBRIDGE LIFE INSURANCE COMPANY con un contrato con Medicare) Resumen de beneficios del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Esta guía le brinda un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos, ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida el documento "Evidencia de cobertura". Usted tiene diferentes opciones para obtener sus beneficios de medicamentos recetados de Medicare Una opción es obtener la cobertura de medicamentos recetados a través de un plan de medicamentos recetados (PDP, por sus siglas en inglés) de Medicare, como Transamerica MedicareRx Classic (PDP). Otra opción es obtener la cobertura de medicamentos recetados a través de un plan Medicare Advantage (como un plan HMO o PPO) u otro plan de salud de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Con estos planes, usted obtiene toda la cobertura de la Parte A y la Parte B, y la cobertura de medicamentos recetados (Parte D). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Esta guía con el Resumen de beneficios le brinda un resumen de lo que cubre Transamerica MedicareRx Classic (PDP) y lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida las guías con el Resumen de beneficios de los otros planes. O bien, use el Buscador de planes de Medicare en Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual Medicare y Usted actualizado. Léalo en línea en o pida una copia al teléfono MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si es usuario de TTY, debe llamar al Secciones en esta guía Lo que debe saber sobre Transamerica MedicareRx Classic (PDP) Prima mensual, deducible y límites en lo que usted paga por servicios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos como en braille y letra grande. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llámenos al Lo que debe saber sobre Transamerica MedicareRx Classic (PDP) Horario de atención Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. Números de teléfono y sitio web de Transamerica MedicareRx Classic (PDP) Si usted es miembro de este plan, llámenos gratis al Si no es miembro de este plan, llámenos gratis al Nuestro sitio web: 2

3 Quién puede inscribirse? Para inscribirse en Transamerica MedicareRx Classic (PDP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, o estar inscrito en la Parte B de Medicare, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes estados: Colorado y New Jersey. Qué medicamentos están cubiertos? Puede ver el formulario completo (la lista de medicamentos recetados de la Parte D) del plan y las restricciones en nuestro sitio web ( O puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determino el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa a cada medicamento en uno de cinco "niveles". Usted deberá usar el formulario para encontrar en qué nivel está su medicamento y así determinar cuánto le costará. La cantidad que usted pague dependerá del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio que haya alcanzado. Más adelante en este documento hablaremos de las etapas de beneficios que tienen lugar una vez que usted cumple con el deducible: cobertura inicial, etapa sin cobertura y cobertura catastrófica. Qué farmacias puedo usar? Tenemos una red de farmacias y usted generalmente debe usar estas farmacias para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Encontrará el directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web ( O puede llamarnos y le enviaremos una copia del directorio de farmacias. 3

4 Resumen de beneficios para el contrato S9579 Transamerica MedicareRx Classic (PDP) Prima mensual, deducible y límites en lo que usted paga por servicios cubiertos Cuánto es la prima mensual? Colorado: $38.40 New Jersey: $35.60 Cuánto es el deducible? $320 por año para los medicamentos recetados de la Parte D. Beneficios de medicamentos recetados Cobertura inicial Después de que paga su deducible anual, usted pagará lo siguiente hasta que el total anual de costos de medicamentos alcanza los $2,960. El total anual de costos de medicamentos es el total de costos de medicamentos que pagan tanto usted como nuestro plan de la Parte D. Costo compartido estándar por medicamentos al por menor Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta al por menor de la red y en farmacias de medicamentos por correo. Nivel Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Nivel 1 (genéricos preferidos) Nivel 2 (genéricos no preferidos) Nivel 3 (de marca preferidos) Nivel 4 (de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel de especialidad) $0 $0 $0 Copago de $8 Copago de $16 Copago de $24 Copago de $45 Copago de $90 Copago de $135 49% del costo 49% del costo 49% del costo 25% del costo 25% del costo 25% del costo 4

5 Costo compartido estándar por medicamentos por correo Nivel Suministro de tres meses Nivel 1 (genéricos preferidos) $0 Nivel 2 (genéricos no preferidos) Copago de $20 Nivel 3 (de marca preferidos) Copago de $115 Nivel 4 (de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel de especialidad) 49% del costo 25% del costo Si reside en una instalación de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia al por menor. Puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia dentro de la red. Etapa sin cobertura Cobertura catastrófica La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una etapa sin cobertura (también llamada interrupción en la cobertura). Esto significa que hay un cambio provisorio en lo que usted pagará por sus medicamentos. La etapa sin cobertura comienza después de que el total anual de costos de medicamentos (que incluye lo que ha pagado nuestro plan y lo que usted ha pagado) alcanza los $2,960. Una vez que usted ingrese en la etapa sin cobertura, pagará el 45% del costo del plan por medicamentos de marca cubiertos y el 65% del costo del plan por medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos totalicen $4,700, que es el final del período sin cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura. Una vez que la cantidad anual que usted pague de su propio bolsillo (incluidos los medicamentos comprados en su farmacia de venta al por menor y de medicamentos por correo) alcance los $4,700, usted pagará la cantidad que sea mayor entre: el 5% del costo; o un copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. 5

6 Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chinese Cantonese: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance- médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. S9579_15_MULTILANGINSERT ACCEPTED Stonebridge Life Insurance Company (a Transamerica Company) is a PDP plan sponsor with a Medicare contract. Enrollment in this plan depends on contract renewal.

7 Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит поpусски. Данная услуга бесплатная. ننا ا نقدم خدمات المترجم الفوري الجمانية للا جابة عن ا ي ا سي لة تتعلق بالحصة ا و جدول الا ديوة لدينا. للصحلو Arabic: العريبة على مترجم فوري ليس عليك سوى الاتصال بان على سيقوم خشص ما يتحثد.بسمعادتك. هذه خدةم جمانية Hindi: हम र स व स य य दव क य जन क ब र म आपक ककस भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उप ब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर. क ई व यक तत ज हहन द ब त ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするため に 無 料 の 通 訳 サービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサー ビスです