Intervención psiquiátrica en el paciente candidato a cirugía bariátrica. Valeria Jordán M. 1
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- Irene Alvarado Torres
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1 Artículo de revisión Intervención psiquiátrica en el paciente candidato a cirugía bariátrica Introducción Valeria Jordán M. 1 Los pacientes con obesidad mórbida presentan una alta prevalencia de comorbilidad de trastornos psiquiátricos que, en algunos casos, contribuyen a la aparición de dicha obesidad y, en otros, son consecuencia de esta. El sobrepeso y la obesidad están en la base de numerosas enfermedades crónicas; por esto el abordaje a pacientes que padecen esta enfermedad debe ser de carácter multidisciplinario. En los pacientes con obesidad mórbida que buscan tratamiento hay un incremento en la prevalencia (40%-60%) de morbilidad psiquiátrica (depresión, trastornos de ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos de personalidad, farmacodependencia) (1). En la cirugía bariátrica esta es la clave para el éxito, y de acuerdo con los datos conocidos, un psiquiatra debería estar incluido al equipo terapéutico (2,3). En los últimos años, la obesidad se ha incrementado de forma notable en la población mundial, incluso hay quienes la califican como la epidemia del siglo XXI. La obesidad ha dejado de ser considerada un problema estético para ser concebida como una enfermedad de carácter crónico, caracterizada por un exceso de tejido adiposo corporal, pues se ha convertido en un importante problema sanitario por la altísima frecuencia de comorbilidad con la que va asociada. Sus causas son múltiples y no se han podido clarificar totalmente. Se han postulado factores predisponentes como la pérdida de homeostasis del sistema neuroendocrino y alteraciones de algunos genes que intervendrían en el metabolismo, los cuales, junto a la influencia de aspectos ambientales y culturales, desencadenarían la enfermedad (4). Epidemiología de la obesidad La prevalencia de sobrepeso y obesidad viene en aumento y se considera en la actualidad un problema a escala mundial. La Organización Mundial de la Salud (OMS), al recolectar datos hasta el 2005 (5), publicó en su página web que aproximadamente 1,6 mil millones de adultos (mayores de 15 años de edad) tienen sobrepeso y, al menos, 400 millones de personas son obesas. Esto lleva a la estimación de que para el año 2015, aproximadamente 2,3 mil millones de personas estarán en sobrepeso y 700 millones serán obesas. Las cifras expuestas son dramáticas y, por supuesto, Colombia no escapa al problema. Los datos de prevalencia que publica la OMS (5) para nuestra población muestran que un 19% de las mujeres y un 14% de los hombres cumplen criterios para obesidad; así mismo, un 54% de las mujeres y un 56% de los hombres cumplen criterios para sobrepeso, con un índice de masa corporal promedio de 25,8 kg/m 2. 1 Médica psiquiatra, Pontificia Universidad Javeriana (PUJ), Bogotá, Colombia. Especialista en Psiquiatría de Enlace, Hospital Universitario San Ignacio/PUJ. Psiquiatra del Programa de Sobrepeso y Obesidad, Clínica de Marly, Bogotá, Colombia. Psiquiatra de enlace, Clínica de Marly, y psiquiatra en la Clínica Nuestra Señora de la Paz. 11
2 La obesidad y el sobrepeso se asocian al desarrollo de manifestaciones patológicas en múltiples sistemas corporales. La Tabla 1 resume algunas de las alteraciones más frecuentes. Tabla 1. Alteraciones asociadas con sobrepeso y obesidad Diabetes mellitus tipo 2 Hipertensión arterial Dislipidemia Disfunción plaquetaria Enfermedad tromboembólica Metabólicas Non Alcoholic Steato Hepatitis (NASH) Colelitiasis Pancreatitis Disfunción reproductiva Síndrome de hipoventilación central Deficiencias nutricionales Apnea obstructiva del sueño Reflujo gastroesofágico Asma asociada con reflujo gastroesofágico Insuficiencia venosa Estructurales Trombosis venosa Drenaje linfático anómalo Seudotumor cerebral Úlceras e infecciones de piel Incontinencia de esfuerzo Artritis axial Enfermedad de discos vertebrales Enfermedad vascular arterioesclerótica Degenerativas Hipertrofia ventricular izquierda Falla cardiaca derecha Enfermedad de Alzheimer Endometrio Mama Ovario Cuello uterino Próstata Neoplásticas Colorrectal Esófago Vesícula Páncreas Riñón (Continúa) 12
3 Psiquiátricas Trastorno por atracones Trastorno de ingesta nocturna (NES) Bulimia atípica Trastornos afectivos Trauma Trastornos de personalidad Obesidad y psiquiatría En la década de los cincuenta se describió la obesidad como un trastorno mental; sin embargo, en la actualidad sabemos que las causas psicológicas no explican completamente el desarrollo de esta enfermedad. La mayoría de los estudios epidemiológicos señalan que los obesos tienen una peor calidad de vida, alteración de su imagen corporal, antecedente de abuso sexual en la infancia y una mayor frecuencia de trastornos de la alimentación. De ahí que las condiciones mentales de los pacientes candidatos a cirugía bariátrica sean de gran importancia para el éxito del proceso posquirúrgico. En muchas ocasiones estas circunstancias llevan a una recomendación de retraso o a la no realización de la cirugía bariátrica. Aunque existe un gran debate con respecto a cuáles podrían ser las contraindicaciones absolutas para una intervención quirúrgica dentro de este grupo especial de la población, diversos estudios han planteado como razones más comunes para el atraso o rechazo de dicho procedimiento la presencia de trastornos psicopatológicos importantes como: cuadros psicóticos agudos o agudización de una enfermedad crónica, depresión mayor sin tratamiento o mala adherencia, dificultades cognoscitivas que impidan entender los riesgos y recomendaciones postoperatorias (p. ej., retraso mental de moderado a crónico), trastornos de la alimentación presentes, dependencia o abuso a sustancias psicoactivas y algunos trastornos de personalidad. En la valoración psiquiátrica y psicológica de cada candidato a la cirugía bariátrica se recomienda evaluar con mayor atención el estado mental del paciente y buscar de forma activa síntomas de los trastornos de la conducta alimentaria, síntomas anímicos, impulsividad, rasgos de personalidad y mecanismos de adaptación (6-8). Es también fundamental evaluar el apoyo social del paciente y conocer las motivaciones para realizar este procedimiento (9). Con relación a la presencia de psicopatología, en concreto en obesos mórbidos, los resultados son contradictorios; sin embargo, a pesar de las discrepancias de los diversos estudios, parece haber un cierto consenso en que la psicopatología encontrada dentro de esta población se centra en trastornos del ánimo, trastornos de la conducta alimentaria, patología ansiosa y trastornos de personalidad (Tabla 2). Tabla 2. Diagnósticos psiquiátricos más prevalentes Diagnóstico % Trastorno por atracones (BED) 10,0-25,0 Trastorno de ingesta nocturna (NES) 8,9 Bulimia atípica 6,7 Trastornos afectivos 25,0-30,0 Trauma 25,0 Trastornos de personalidad 10,0 13
4 Sin embargo, es necesario hacer hincapié en que no toda la población obesa tiene una imagen corporal alterada o desarrolla cuadros psicopatológicos a causa de su sobrepeso; por esto la población en mención debe ser considerada una población psicológicamente heterogénea (10). Clark y cols. (11) demostraron que la reducción de peso después del tratamiento quirúrgico dependía de varios factores, entre ellos el estado psiquiátrico del paciente. Observaron que los pacientes con enfermedad psiquiátrica atendidos de manera integral previamente a la cirugía lograron disminuir significativamente el peso, en comparación con el grupo que no recibió esta atención. Así mismo, observaron que el tratamiento psiquiátrico preoperatorio disminuyó la tasa de hospitalizaciones postoperatorias. La obesidad no ha sido contemplada aún como una enfermedad clínica psiquiátrica y se incluye en los recientes sistemas de clasificación en el grupo de trastornos de la alimentación sin especificar. Dentro de esta categoría, que no permite diferenciación alguna, se incluye a un subgrupo de obesos comedores compulsivos que no pueden ser diagnosticados de bulimia nerviosa, ya que no presentan el mecanismo compensatorio posterior al atracón (BED). La relación entre BED y la cirugía bariátrica es todavía tema de controversia en la literatura médica. Existen casos en que este desaparece en el seguimiento a los cuatro meses (12) o a los dos años (13). Un 33% de los pacientes, si bien no cumplen con los criterios de BED poscirugía, presentan abuso de laxantes e inducción de vómitos (12). Hsu y cols. explican la disminución de este síndrome por la aparición del síndrome de dumping, dado que este impide la abundante ingesta de comida, criterio esencial para el BED, al producir manifestaciones autonómicas y gastrointestinales. Sin embargo, existe un proceso de adaptación en el cual se va a ir permitiendo un aumento de volumen en la ingesta, que hace reaparecer los criterios completos para el BED y disminuye, a su vez, el dumping (entre los 18 y 24 meses), pero queda el interrogante de que realmente este síndrome no desaparece, sino que los criterios actuales no se acomodan a la nueva condición del paciente posquirúrgico (14,15). A pesar de los alentadores resultados expuestos en diversos artículos (15), no se debe olvidar que los pacientes obesos mórbidos son más vulnerables a desarrollar trastornos psiquiátricos, trastornos del ánimo, especialmente cuadros depresivos. Ryden (16), en su estudio sobre secuelas psicológicas de los trastornos metabólicos y clínicos, observa que en un 40% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente y sin previo diagnóstico psiquiátrico, se presentó sintomatología afectiva con un importante porcentaje de suicidios en el postoperatorio (8,8%). La cirugía bariátrica significa un cambio importante en la vida del paciente y la meta es lograr que tenga expectativas realistas, entienda los riesgos de la cirugía y posteriores cambios en el estilo de vida que deberá realizar (17). Conclusiones El enfoque multidisciplinario en la cirugía bariátrica es la clave para el éxito del tratamiento y, según los datos que hemos recopilado, un psiquiatra debe estar incorporado al equipo terapéutico. La cirugía es sólo una parte de un largo proceso multidisciplinario. El tratamiento adecuado debe considerar estrategias para controlar los factores que gobiernan la ingesta de comida. Estos son: conducta alimentaria, funcionamiento psicosocial y metabolismo. 14
5 Las contraindicaciones para cirugía bariátrica, aunque no del todo consensuadas, incluyen todas aquellas condiciones mentales que afecten el adecuado entendimiento y la seguridad de un buen seguimiento postoperatorio. Ante la presencia de patología que contraindique el procedimiento, es recomendable tanto para el éxito de la cirugía (pérdida de peso) como por la salud mental de estos pacientes, recibir un tratamiento previo y un seguimiento estricto en el postoperatorio. Realizar una intervención psiquiátrica temprana induce a acortar el tiempo de latencia entre la resolución del problema mental y la cirugía, lo que asegura un mayor éxito de la intervención. Los grandes cambios psicosociales que experimentan los pacientes sometidos a intervenciones invasivas a corto plazo son un terreno propicio para reeducar al paciente en cuanto a la relación con el alimento, para potenciar de esta forma los resultados a largo plazo de la cirugía. Referencias 1. Vaidya V. Psychosocial aspects of obesity [review]. Adv Psychosom Med. 2006;27: Powers P, Boyd F, Blair C, Stevens B, Rosemurgy A. Psychiatric issues in bariatric surgery. Obes Surg. 1992;2(4): Segal A, Telles Libanori H, Azavedo A. Bariatric surgery in a patient with possible psychiatric contraindications. Obes Surg. 2002;12(4): Rosenbaum M, Leíble RL, Hirsch J. Obesity. N Engl J Med. 1997;337(6): World Health Organization. Obesity and overweight [en línea]. Washington: WHO Media Centre; 2006 [fecha de acceso 1 dic 2008]. URL disponible en: 6. Dymek MV, Rienecke H. Psychosocial assessment in bariatric surgery candidates: a guide for mental health professionals. New York: Brunner-Routledge; p Rein AK, Mulhans B, Zwaan M. Nocturnal eating in obese patients prior to bariatric surgery: psichother. Psychosom Med Psychol. 2007;57(11): Guisado JA, Vaz FJ. Personality profiles of the morbidly obese after vertical banded gastroplasty. Obes Surg. 2003;13(3): Norris L. Psychiatric issues in bariatric surgery. Psychiatr Clin North Am. 2007;30(4): Freidman M, Brownell K. Psychological correlates of obesity: moving to the next research generation. Psychol Bull. 1995;117(1): Clark M, Balsinger B, Sletten C, Dahlman K, Ames G, Williams D, et al. Psychosocial factor and 2-year outcome following bariatric surgery for weight loss. Obes Surg. 2003;13(5): Kalarchian M, Wilson G, Brolin R, Bradley L. Effects of bariatric surgery on binge eating and related psychopathology. Eat Weight Disord. 1999;4(1): Hsu L, Betancourt S, Sullivan S. Eating disturbances before and after vertical banded gastroplasty: a pilot study. Int J Eat Disord. 1996;19(1): Dymeck M, Le Grange D, Neven R, Alberdi J. Quality of life and psychosocial adjustment in patients after roux en y gastric bypass: a brief report. Obes Surg. 2001;11(1): Pearlstein T. Review article eating disorder and comorbidity. Arch Women Ment Health. 2002;4(3): Rydén A, Sullivan M, Torgerson JS, Karlsson J, Lindroos AK, Taft C. A comparative controlled study of personality in severe obesity: a 2-y follow-up after intervention. Intern J Obes Relat Metab Disord. 2004;28(11): Koppman A. Psiquiatría de enlace y cirugía. Rev Chil Cir. 2004;56(6):
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