Lactancia materna: fortificación a la carta

Transcripción

1 Lacto-engineering Breast Milk and Fortification of Human Milk David H. Adamkin, MD Director, Division of Neonatal Medicine Rounsavall Endowed Chair of Neonatology University of Louisville School of Medicine Louisville, Kentucky Lactancia materna: fortificación a la carta

2 AAP 2012: Los prematuros deben ser alimentados con LM de su propia madre o de donante. La LM debe ser fortificada con proteínas, minerales y vitaminas para asegurar la ingesta óptima de nutrientes en < 1500g. Proteínas Calcio y fósforo Crecimiento Neurodesarrollo Desarrollo óseo Objetivo fortificación Curva crecimiento similar fetal (15g/k/d) Ingesta proteica 3,5-4,5g/k/d

3 Mejora el crecimiento a corto plazo Aumenta la retención de nitrógeno Cochrane Review 2009 Fortificación standard No efectos a largo plazo en: Crecimiento Neurodesarrollo Contenido mineral óseo 58% VLBW RCEU al alta Henrikson et al,br J Nutr 2009 Cochrane Review 2009

4 Por qué ocurre esto? Asumimos una determinada concentración de proteínas en LM que no es real.(1,5g/dl) Variable en función del estadio de lactancia, método de extracción, en una misma toma y de madre a madre. Macronutrient analysis results (mean ± SD) Stage of lactation Protein (g/dl) Fat (g/dl) Lactose (g/dl) Energy (kcal/oz) 0-2 weeks 2-4 weeks 4 weeks DHM (term) P (DHM* vs.all stages) 1.7 ± ± ± ± 0.1 < ± ± ± ± ± ± ± ± 0.4 < ± ± ± ± Radmacher et al. J Neonatal Perinatal Med 2013.

5 Qué alternativas tenemos a la fortificación standard? Fortificación ajustable en función de BUN. Fortificación dirigida, personalizada e individualizada. LACTOINGIENIERÍA.

6 FORTIFICACIÓN AJUSTABLE Se centra en la respuesta metabólica del RNPT a la ingesta enteral de proteínas. 32 RNPT g Medidas seriadas de BUN. Objetivo BUN 9-14mg/dl. Si BUN <9, añadían un nivel a la fortificación standard. Fortificación ST n=16 3 semanas Fortificación ADJ n=16 Peso 14g/k/d PC 0,7cm/sem P<0,01 Peso 18g/k/d PC 1cm/sem Arslanoglu et al. J f Perinatol 2006

7 Ingesta de proteínas y energía asumida y real Ingesta proteínas Fortificación standard Fortificación ajustable Valor asumido Valor real Valor asumido Valor real 1ª semana 3.4 ± 0.1*** 2.9 ± 0.4*** 3.7 ± 0.1*** 2.9 ± 0.3*** 2ª semana 3.5 ± 0.1*** 2.9 ± 0.3*** 4.0 ± 0.4*** 3.2 ± 0.4*** 3ª semana 3.5 ± 0.1*** 2.8 ± 0.2*** 4.2 ± 0.3*** 3.4 ± 0.5*** Ingesta Would an additional 1g/k/d of protein be too much for those infants in energía whom the mother has good milk protein content? 1ª semana ± NOT ± LIKELY ± ± ª semana ± ± 11.8 Hay W. J of ± Perinatol 4.2* ± 11.6* 3ª semana ± 2.4* ± 8.3* ± ± 8.3 Arslanoglu et al. J f Perinatol 2009

8 FORTIFICACIÓN DIRIGIDA, INDIVIDUALIZADA MID-INFRARED SPECTROSCOPY (MIR) NEAR-INFRARED SPECTROSCOPY (NIR) FORTIFICACIÓN Análisis macronutrientes LM 3,5g/k/d proteína Permiten análisis en tiempo real de la LM. Resultados rápidos. Fácil de usar. No disponibles para uso clínico rutinario.

9 FORTIFICACIÓN DIRIGIDA, INDIVIDUALIZADA Análisis de 83 muestras de LM para VLBW y 6 de leche donada (MIR). Eligieron 3 perfiles de leche de prematuros y 1 de leche donada. Leche donada Radmacher et al. J Neonatal Perinatal Med 2013

10 Protein (grams/1 150 ml) Preterm Human Milk Protein (g) at 150 ml Achieved with Four Different Fortifiers FORTIFICACIÓN DIRIGIDA, INDIVIDUALIZADA 6 5 Low P Expected P Expected P24 High P Preterm HM PTF 30 (4:3) AC-LF HMF Powder-Conc Liq 24 Radmacher et al. J Neonatal Perinatal Med 2013

11 (g) Protein Preterm HM PTF 30 (4:3) AC-LF HMF Powder-Conc Liq 24 FORTIFICACIÓN DIRIGIDA, INDIVIDUALIZADA Proteínas y energía alcanzadas con diferentes estrategias de fortificación. Preterm Human Milk Protein (g) at 150 ml Achieved with Alternate Fortification Strategies Low P Expected P Expected P High P AC-LF 3 vials HMF (+6) Powder Conc Liq (5(5Pkt) pkt) Radmacher et al. J Neonatal Perinatal Med 2013

12 FORTIFICANTES Y NEC. Incidencia de NEC es < en RNPT alimentados con LM que con LFPT. Fortificantes basados en leche de vaca podrían contribuir al inicio de NEC. RNPT alimentados con LM y fortificantes derivados de leche humana tienen menor incidencia de NEC y NEC quirúrgica que aquellos con LM + fortificantes bovinos. Sullivan S et al. J Pediatr RNPT alimentados con LM y fortificantes derivados de leche humana tienen menor incidencia de NEC quirúrgica que aquellos con LF para prematuros. Cristofalo E et al. J Pediatr 2013.

13 Probiotics in Very Preterm Infants: The ProPrems Trial Susan Jacobs, Associate Professor, University of Melbourne Deputy Clinical Director, Neonatal Services Royal Women s Hospital Melbourne, Australia Probiotics in Preterm Infants: The PiPS Trial Kate Costeloe, MB BChir, FRCP, FRCPCH Professor of Paediatrics Queen Mary University of London Honorary Consultant Neonatologist Homerton University Hospital London, UK NEC y Probióticos: Mito o Realidad?

14 The ProPrem Trial Probiotics effects on Late-onset sepsis in Very Preterms infants: A randomized controlled trial Probióticos n= 548 n= 1099 Placebo n= 551 RNPT < 32s P < 1500g Bifidobacterium infantis Bifidobacterium lactis Streptococcus thermophilus 1 x 10 9 UFC Objetivo primario: reducción de la incidencia de al menos un episodio de sepsis tardía definida (cultivo +) Objetivos secundarios: Reducción ECN. Mortalidad. Uso ATB. Tiempo establecer alimentación enteral completa. Estancia hospitalaria. Incidencia de sepsis por sp probióticas. Incidencia otras morbilidades: DAP, ROP Jacobs S et al. Pediatrics % RR

15 The ProPrem Trial Probiotics effects on Late-onset sepsis in Very Preterms infants: A randomized controlled trial Jacobs S et al. Pediatrics 2013

16 The ProPrem Trial Probiotics effects on Late-onset sepsis in Very Preterms infants: A randomized controlled trial Jacobs S et al. Pediatrics 2013

17 The ProPrem Trial Probiotics effects on Late-onset sepsis in Very Preterms infants: A randomized controlled trial Conclusiones No efecto significativo en esta combinación de probióticos en la reducción de la incidencia de sepsis tardía ni mortalidad en <1500g y <32s en Australia y Nueva Zelanda. Esta combinación de probióticos es segura. Reducción significativa de ECN. NNT: 43 (rango de 23 a 333). Posiblemente debido a la < incidencia de NEC en estas unidades (control 4,4%) y a la alta incidencia de LM. Probióticos pueden ser considerados para prevenir la ECN. Probablemente serían de más valor en Unidades con medias más altas de ECN, mortalidad y sepsis de inicio tardío. Jacobs S et al. Pediatrics 2013

18 The PiPS Trial Early administration of Bifidobacterium breve BBG-001 to preterm infants to prevent late-onset sepsis, necrotising enterocolitis and death BBG-001 n= 650 n= 1315 Placebo n= 665 RNPT < 31s Bifidobacterium breve 2.1 a 5.3 x 10 8 UFC Objetivo primario: evaluar la eficacia y seguridad de BBG-001 para reducir ECN, sepsis de inicio tardío o muerte. 44% RR Objetivo secundario: Uso ATB. Tiempo establecer alimentación enteral completa. Colonización de las heces. Morbilidades neonatales mayores Costeloe K et al. Hot Topics 2014

19 The PiPS Trial Early administration of Bifidobacterium breve BBG-001 to preterm infants to prevent late-onset sepsis, necrotising enterocolitis and death Primary outcomes B breve, n=650 Placebo, n=660 Adjusted RR* (95% CI) NEC Bell stage 2 61 (9.4%) 66 (10.0%) 0.93 (0.68 to 1,27) Late onset sepsis 73 (11.2%) 77 (11.7%) 0.97 (0.73 to 1.29) Death 54 (8.3%) 56 (8.5%) 0.93 (0.67 to 1.30) No hubo diferencias entre grupos respecto a los resultados secundarios. Costeloe K et al. Hot Topics 2014

20 The PiPS Trial Early administration of Bifidobacterium breve BBG-001 to preterm infants to prevent late-onset sepsis, necrotising enterocolitis and death B breve, n= 650 Placebo, n= 660 RR (99% CI) 2s: 1266 vivos, 1184 (94%) recogidas heces, 724 (61%) positivos Cultivo o PCR, n (% recibido) 505 (85%) 219 (37%) 2.30 (1.99, 2.66) Análisis secundario de los resultados primarios por colonización con BBG a las 2s Colonizados n= 724 No colonizados n= 462 RR (99% CI) Sepsis 67 (9.3%) 66 (14.3%) 0.88 (0.59 a 1.31) ECN 47 (6.5%) 58 (12.6%) 0.68 (0.43 a 1.09) Muerte 24 (3.3%) 33 (7.1%) 0.68 (0.35 a 1.29) Costeloe K et al. Modificado de Hot Topics 2014

21 The PiPS Trial Early administration of Bifidobacterium breve BBG-001 to preterm infants to prevent late-onset sepsis, necrotising enterocolitis and death Conclusiones No evidencia de ventajas con este producto en particular para esta población de RN. Seguridad a corto plazo del uso de probióticos. Colonización del 37% del grupo placebo con BBG-001 a las 2 s. Colonización de esta población parece ser un marcador de niños con más bajo riesgo de ECN y sepsis. Estos resultados desafían la validez de combinar en los meta-análisis estudios que usan diferentes intervenciones con probióticos Costeloe K et al. Modificado de Hot Topics 2014

22 Probióticos: mito o realidad?

23 Uso de una cepa frente a la combinación de varias. Frost BL et al. Seminars in Pediatric Surgery 2013

24 La evidencia que demuestra que los probióticos son efectivos y seguros es sustancial comparada con otras innovaciones recientes que han llegado a convertirse en standard de cuidados en UCIN. Janvier A et al. Acta Paediatr 2013

25 Ninguna revisión sistemática neonatal tiene un efecto de mayor tamaño en la mortalidad y un valor más bajo de p. Deshpande G et al. Pediatrics 2010 Si la Incidencia de ECN es baja, el beneficio absoluto de su introducción será menor. Aunque existen cuestiones sin resolver, ninguna de estas cuestiones debe ser investigada por un estudio controlado con placebo. Barrington K. J Pediatr 2014 El uso de probióticos debería tenerse en cuenta en prematuros < 32s y/o < 1500g, incluidos los < 1000g, si bien su uso, en especial en los < 1000g, debe someterse a una estrecha monitorización. Narbona E et al. Grupo de Nutrición y Metabolismo Neonatal, SeNeo. An Pediatr (Barc) 2014

26 Nutrición en RNPT: podemos hacerlo mejor? Para llevar a casa Los RNPT deben ser alimentados con productos especializados (fórmulas enriquecidas o LM fortificada) que soporten un crecimiento rápido, al menos similar a la velocidad de crecimiento intrauterino. La LM es el alimento preferido para estos RN pero es nutricionalmente inadecuada, especialmente en proteínas, para soportar el rápido crecimiento que necesitan. Existen nuevas estrategias de fortificación que permiten conseguir las necesidades nutricionales que estos RN precisan. No se debe promover el uso de fórmulas enriquecidas en RNT PEG. La lactancia materna y su duración prolongada parece ser especialmente beneficiosa para el neurodesarrollo de los RN PEG. Debemos considerar el uso de probióticos en RNPT <32s y/o <1500g como prevención de ECN, siempre bajo una estrecha monitorización.

27 GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!

28 Cuál de estas opciones consideraría la correcta con respecto a la nutrición de RNPT y PEG? 1. Los RNT PEG alimentados con fórmulas enriquecidas tienen mejores resultados en el crecimiento y en el desarrollo neurocognitivo. 2. La duración de la LM en RN PEG mejora su desarrollo neurocognitivo pero compromete su óptimo crecimiento. 3. Se debe promover el uso de fórmulas enriquecidas que favorezcan el catch-up en RN PEG. 4. Los RNPT deben ser alimentados con fórmulas enriquecidas o LM fortificada para conseguir un crecimiento y neurodesarrollo óptimos.

29 Consideran que la fortificación standard es suficiente para la adecuada nutrición y crecimiento de los RN VLBW? 1. Sí, siempre. 2. Sí, casi siempre. 3. Nunca. 4. Casi nunca.

30 Si optaran por utilizar probióticos en su Unidad Neonatal, cuál utilizarían? 1. Una cepa única de Lactobacilus. 2. Una cepa única de Bifidobacterium. 3. Una combinación de 2 o más cepas de diferentes especies. 4. Una combinación de 2 cepas de Bifidobacterium.