Síndrome de Down: Seminarios AETSA. programas de cribado poblacional o decisiones individuales? Jueves 6 de octubre. Román Villegas Portero

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1 Síndrome de Down: programas de cribado poblacional o decisiones individuales? Seminarios AETSA Jueves 6 de octubre Román Villegas Portero

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4 Para empezar La enfermedad es un problema sanitario importante. Existe un tratamiento aceptado por los pacientes. Existen instalaciones para el diagnóstico y el tratamiento. La enfermedad se reconoce en una fase precoz. Existe una prueba adecuada. La prueba es aceptada por la población. La historia natural de la enfermedad es conocida. Existe un acuerdo sobre los pacientes que deben tratarse. El coste de la búsqueda y el diagnóstico está equilibrado con los gastos totales de la asistencia. La detección de casos es un proceso continuo.

5 Para empezar El Síndrome de Down (SD) es un problema de salud importante: el trastorno cromosómico más frecuente. el síndrome polimarformativo más común. la cardiopatía congénita, que se presenta en el 40-50% de los afectados, aumenta el riesgo de mortalidad precoz. la primera causa de retraso mental.

6 Para empezar La estimación de su prevalencia no es fácil (Los estudios con mejores aproximaciones son los registros de defectos congénitos de base poblacional): registro de defectos congénitos de la ciudad de Barcelona: sobre nacidos vivos y muertes perinatales, una frecuencia de 2 por nacidos vivos. registro poblacional del Vallés: sobre el total de nacimientos e interrupciones, una frecuencia de 2,04 por Estudio Colaborativo de Malformaciones Congénitas: registro hospitalario multicéntrico, que en el período registró una prevalencia de 1,33 por

7 Descripción de la tecnología Un programa de cribado: un servicio de salud pública una prueba (o combinación de pruebas) una población con unas características preestablecidas identificar más beneficios que riesgos evitar o minimizar la enfermedad o sus consecuencias.

8 Descripción de la tecnología Objetivo del cribado de Síndorme de Down Separar las mujeres en grupos con diferente riesgo de tener un embarazo afectado, y así ofrecer los métodos diagnósticos, sólo a las que superen el riesgo de pérdida fetal debida al método diagnóstico.

9 Descripción de la tecnología entre el 70-80% de casos de Síndrome de Down Tasas por mil según edad materna Edad Tasa * <20 0, , , , , ,73 >45 333,33

10 Descripción de la tecnología Síndrome de Down Presente Ausente TOTAL Positivo a b a+b Resultado prueba Negativo c d c+d TOTAL a+c b+d a+b+c+d Sensibilidad = Especificidad = a a+c d b+d Tasa de detección Tasa de falsos positivos (1-E)

11 Descripción de la tecnología Tabla 2. Denominación de las combinaciones de pruebas más habituales. Denominación Doble prueba Triple prueba Cuádruple prueba Prueba combinada Prueba integrada Prueba serológica integrada Fecha de realización y combinación de pruebas Segundo trimestre (14-20 semanas) AFP + hcg (tanto β, como total) Segundo trimestre (14-20 semanas) AFP + ue 3 + hcg (tanto β, como total) Segundo trimestre (14-20 semanas) AFP + ue 3 + hcg (tanto β, como total) + Inhibina-A Primer trimestre (10-13 semanas) Medida de la translucencia nucal β-hcg + PAPP-A Se suele considerar a la integración de: 1 er Trimestre - Medida de la translucencia nucal + PAPP-A 2º Trimestre - Cuádruple prueba Variante de la prueba integrada, en la que no se realiza medida de la translucencia nucal AFP: Alfafetoproteína; hcg: Gonadotrofina Coriónica Humana; ue 3 : Estriol no conjugado; PAPP-A: Proteina Plasmática A Asociada al Embarazo

12 Descripción de la tecnología Múltiplos de la Mediana MoM= concentración de un marcador en la mujer investigada mediana de las concentraciones de ese marcador en los embarazos no afectados, con la misma edad gestacional Umbral de riesgo (1:250)

13 Descripción de la tecnología Métodos diagnósticos Amniocentesis Entre la 14ª-17ª semanas de gestación. La tasa de pérdidas fetales, por abortos espontáneos después del procedimiento, se sitúa en torno al 0,9%. Biopsia de vellosidades coriónicas A partir de la 13ª semana. Tiene un 1-1,5% de pérdidas fetales en manos de personal experto.

14 Objetivos 1. Cuál es el rendimiento de las diferentes pruebas para el cribado de síndrome de Down? 2. Cuál es el rendimiento de las pruebas agrupadas de diferentes formas? 3. Cuáles son los elementos principales a tener en cuenta a la hora de implantar un programa de cribado prenatal de síndrome de Down en el Sistema Sanitario Público de Andalucía?

15 Metodología Las búsquedas se realizaron a partir de 2000 Se seleccionaron: los informes completos que estuvieran basados en revisiones sistemáticas de la literatura, enfocados a evaluar el rendimiento de pruebas y programas de cribado. los estudios que evaluaran el resultado de las pruebas de cribado, agrupadas de diferentes formas, en cohortes prospectivas con seguimiento de todos los embarazos. los estudios retrospectivos que evaluaran la implantación de programas de cribado en población general. Se excluyeron: aquellos estudios centrados en población de alto riesgo.

16 Resultados 17 informes de evaluación de tecnologías se excluyeron 11 por no abordar las estrategias de cribado de SD. se incluyeron 6 informes y 1 guía de práctica clínica, basados en RS de buena calidad. 1 revisión Cochrane, centrada en pruebas de diagnóstico, y no en estrategias de cribado, por lo que se excluyó. 42 estudios originales que se evaluaron mediante abstracts. 2 fueron RS, enfocadas a pruebas no consideradas como habituales (los focos de ecogenicidad intracardíaca y la ecografía en el segundo trimestre) por lo que se excluyeron. 1 estudio prospectivo cumplió los criterios de inclusión (estudio SURUSS)

17 Resultados AETMIS NICE ICSI BCOHTA SURUSS PAPP-A + βhcg TD FP 56-67% 5% Traslucencia nucal TD FP 66-69% 5% >60% <75% >3% <5% 64-91% 5% 85% 20%[18,6-21,4] Triple Prueba TD FP 60-76% 5% 67-73% 4-8% 85% 9,3%[8,8-9,8] Cuádruple prueba TD FP >75% <3% 60-76% 5% 85% 6,2%[5,8-6,6] Prueba Combinada TD FP % 5% >75% <3% 80-91% 5% 85% 6,1%[5,6-6,5] Prueba Integrada TD FP >75% <3% 85% 1,2%[1-1,4] Prueba Sérica Integrada TD FP >75% <3% 85% 2,7%[2,4-3]

18 Resultados AETMIS NICE ICSI BCOHTA SURUSS PAPP-A + βhcg TD FP 56-67% 5% Traslucencia nucal TD FP 66-69% 5% >60% <75% >3% <5% 64-91% 5% 85% 20%[18,6-21,4] Triple Prueba TD FP 60-76% 5% 67-73% 4-8% 85% 9,3%[8,8-9,8] Cuádruple prueba TD FP >75% <3% 60-76% 5% 85% 6,2%[5,8-6,6] Prueba Combinada TD FP % 5% >75% <3% 80-91% 5% 85% 6,1%[5,6-6,5] Prueba Integrada TD FP >75% <3% 85% 1,2%[1-1,4] Prueba Sérica Integrada TD FP >75% <3% 85% 2,7%[2,4-3]

19 Puntos de discusión Fuentes potenciales de sesgo: alta tasa de pérdidas espontáneas de fetos con S. de Down (hasta 45% entre la 10ª semana y el fin de la gestación). insuficiente seguimiento de los embarazos con cribado negativo. Todos los programas de cribado tienen una tasa de falsos positivos y de falsos negativos. Translucencia nucal: Tiempo. Experiencia. Tecnología.

20 Puntos de discusión No pensar nunca en pruebas de cribado, sólo en programas de cribado JA Muir Gray Una estrategia de cribado además de seleccionar pruebas diagnósticas y puntos de corte contiene otros elementos: grupo de población. período gestacional. Plazos.... Es probable que en la decisión intervengan aspectos adicionales a los puramente relacionados con la evidencia científica. Reino Unido: tasas de aceptación del cribado del 80%; 7,5-5,7% son positivas; 80% se sometieron a una prueba diagnóstica invasiva; 90% decidió abortar.

21 Puntos de discusión Todos los programas de cribado causan daño; algunos también pueden causar beneficios JA Muir Gray Debe considerarse que al elegir la estrategia de mejor rendimiento, las mujeres pueden sufrir un doble coste emocional (que aunque no esté cuantificado no debe ser despreciado): la espera a la prueba del segundo trimestre una vez conocido el alto riesgo la decisión de una interrupción voluntaria del embarazo cuando la gestación está más avanzada Para asegurar una verdadera elección se identificaron como aspectos fundamentales la oferta de apoyo y soporte a las madres y parejas que decidan seguir adelante con embarazos afectados.

22 Conclusiones 1 A la hora de decidir la implantación de un programa de cribado de síndrome de Down un aspecto fundamental ha de ser asegurar una alta calidad de la información acerca de las implicaciones y de las opciones disponibles, así como una alta calidad del procedimiento que se use para proporcionarla, de manera que se usen herramientas que fomenten la toma de decisiones compartida. 2 En la evaluación del rendimiento de las pruebas de cribado es necesario tener en cuenta las cifras de falsos positivos, especialmente en relación al riesgo de pérdida fetal de las pruebas diagnóstica.

23 Conclusiones 3 4 Existe evidencia suficiente y de buena calidad que respalda a la prueba integrada como la de mejor rendimiento (Medida de la translucencia nucal + PAPP-A, en el primer trimestre, y cuádruple prueba en el segundo trimestre). Esta supone tasas de detección por encima de 75%, con tasas de falsos positivos en torno a 1%. Hay otras alternativas con similares tasas de detección, pero con tasas de falsos positivos mayores. La medida de la translucencia nucal mediante ecografía presenta aspectos que pueden dificultar su implantación (tiempo, formación de los ecografistas). En estos casos, la prueba serológica integrada ha demostrado ser la opción con mejor rendimiento.

24 Conclusiones 5 6 Para asegurar el rendimiento adecuado de cualquiera de las estrategias planteadas debe asegurarse una captación alta, realizada de manera precoz (lo que se garantiza mejorando la accesibilidad), y una alta aceptación de las pruebas. Si se implanta un programa de cribado, deberían estar previstos cursos de acción en situaciones especiales (mujeres con riesgo muy elevado, situaciones de alto stress emocional, falta de los resultados del primer trimestre). En estas situaciones las pruebas recomendadas serían la cuádruple prueba, y la prueba combinada. Las implicaciones de estas decisiones, en cuanto a mayor tasa de falsos positivos, deben de ser suficientemente explicadas a las mujeres.

25 Para terminar BENEFICENCIA AUTONOMÍA JUSTICIA NO MALEFICENCIA

26 Para terminar La enfermedad es un problema sanitario importante.? Existe un tratamiento aceptado por los pacientes. Existen instalaciones para el diagnóstico y el tratamiento. La enfermedad se reconoce en una fase precoz. Existe una prueba adecuada. La prueba es aceptada por la población. La historia natural de la enfermedad es conocida. Existe un acuerdo sobre los pacientes que deben tratarse. El coste de la búsqueda y el diagnóstico está equilibrado con los gastos totales de la asistencia. La detección de casos es un proceso continuo.

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