TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LAS ENFERMEDADES DEL TRACTO DIGESTIVO

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1 TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LAS ENFERMEDADES DEL TRACTO DIGESTIVO Grant Guilford BVSc, PHD, Dip ACVIM, FACVSc Instituto de Ciencias de Veterinaria, Animales y Biomedicina Universidad de Massey, Nueva Zelanda INTRODUCCIÓN Casi todas las enfermedades gastrointestinales se controlan mediante un tratamiento médico y nutricional combinado. Sin embargo, en muchas ocasiones, se da excesiva importancia a los fármacos. Nutrientes como la proteína, glutamina, hidratos de carbono complejos, lactosa, triglicéridos de cadena media, ácidos grasos poliinsaturados omega-3 y fibra, influyen notablemente en la función y disfunción del tracto gastrointestinal. La manipulación de las cantidades de estos nutrientes proporciona al clínico una poderosa estrategia terapéutica que se puede emplear por sí sola o simultáneamente con el tratamiento médico. TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LOS PROBLEMAS GASTROINTESTINALES Hay pocos estudios que determinan las necesidades nutricionales de los perros y gatos con alteraciones gastrointestinales. Las recomendaciones que se dan a continuación están basadas en la experiencia clínica y en la teoría fisiopatológica, por lo que deben considerarse experimentales. DIETAS INDICADAS PARA LAS ENFERMEDADES ESOFÁGICAS El tratamiento sintomático de la regurgitación debida a una enfermedad esofágica se base en dar de comer y de beber al animal en un comedero elevado. Es necesario probar distintas consistencias de comida, ya que hay animales que toleran mejor las papillas, mientras que otros tragan mejor cuando se estimula el reflejo de tragado con comidas secas gruesas. Los animales con estenosis esofágica tienden a tolerar mejor los alimentos en papillas. Se puede conseguir un equilibrio nutricional y un descanso del esófago a largo plazo mediante la colocación de un tubo de gastrotomía. El tratamiento dietético de la esofagitis es difícil. Las dietas ricas en proteína y pobres en grasas aumentan el tono del esfínter gastroesofágico, teóricamente minimizando el reflujo gastroesofágico. Sin embargo, las dietas ricas en proteínas tienen el gran inconveniente de estimular la secreción gástrica ácida. 41

2 Tratamiento Dietético de las Enfermedades del Tracto Digestivo DIETAS INDICADAS PARA LAS GASTROENTERITIS AGUDAS Las recomendaciones dietéticas estándar para los perros y gatos con gastroenteritis agudas incluyen el ayuno de comida durante 24-48h, seguido de la administración de pequeñas cantidades de comida suave, 3-4 veces al día durante 3-7 días. Estas recomendaciones dietéticas han superado la prueba del tiempo, pero se basan más en el sentido común que en investigaciones científicas. El ayuno del animal durante un periodo de tiempo corto proporciona un descanso al intestino. Este hecho se ha considerado fundamental para el tratamiento de casi todos los problemas gastrointestinales pero, recientemente, se ha puesto en contradicho como tratamiento de la diarrea (ver abajo). En los problemas agudos, el descanso del intestino se consigue restringiendo completamente la ingesta de comida o administrando dietas altamente digestibles, que se asimilan rápidamente en el intestino delgado proximal. Por definición, una dieta suave es aquella que carece de alimentos irritantes y picantes. Por lo tanto, casi todas las dietas comerciales podrían considerarse suaves. Otra justificación teórica para no alimentar a un perro o gato que tiene vómitos con su dieta habitual, es la observación en medicina humana de que las alergias alimentarias adquiridas frente a proteínas ingeridas durante las gastroenteritis agudas pueden retrasar la recuperación del paciente. Se ha comprobado, mediante pruebas clínicas y gastroscópicas de sensibilidad alimentaria, que el mismo fenómeno ocurre en el perro y en el gato. Las alergias adquiridas frente a fuentes proteicas novedosas introducidas temporalmente en la dieta de un animal que vomita (ej. pollo o queso fresco) no son tan problemáticas como la alergia adquirida frente a un alimento habitual, como puede ser la carne de vaca. Para limitar la duración de la secreción ácida en cada comida, se recomienda administrar pequeñas cantidades de alimento frecuentemente. Además, se ha confirmado que los volúmenes pequeños de comida provocan menos nauseas durante las gastritis agudas. DIETAS INDICADAS PARA LAS ENFERMEDADES GÁSTRICAS Existe poca información disponible sobre dietas adecuadas para las enfermedades gástricas inflamatorias o ulcerativas. La mayoría de los expertos recomienda una dieta suave. También se considera apropiada la administración frecuente de pequeñas cantidades de comida. La trituración de la comida (ej. a una papilla) acelera el vaciado gástrico, reduciendo la secreción gástrica ácida. Igualmente, sí se minimiza el contenido de proteína en la dieta también se reduce dicha secreción ácida. En los problemas de retraso del vaciado gástrico se recomiendan las papillas con poca grasa. El empleo de dietas ricas en fibras solubles podría aliviar las alteraciones producidas por un vaciado gástrico rápido, ya que este tipo de fibras enlentece el vaciado gástrico. Las fibras solubles forman geles en el estómago. DIETAS INDICADAS PARA LAS DIARREAS AGUDAS Y CRÓNICAS DE INTESTINO DELGADO El tratamiento dietético tradicional para la diarrea aguda es parecido al descrito para la gastroenteritis aguda. Se suele dejar en ayunas a los perros y gatos durante 24-48h, tras las cuales se les ofrece pequeñas cantidades frecuentes de una dieta suave y baja 42

3 Tratamiento Dietético de las Enfermedades del Tracto Digestivo XIX CONGRESO ANUAL en grasa durante 3-7 días. La cantidad de grasa debe ser mínima, ya que la grasa experimenta un proceso complejo de digestión y absorción que se interrumpe fácilmente durante las gastroenteritis. Además, la malabsorción de ácidos grasos y de ácidos biliares favorece la diarrea secretora de intestino grueso. En contraposición con el tratamiento dietético tradicional de la diarrea, se ha sugerido que los gatos con diarrea toleran mejor las dietas ricas en grasas que las dietas ricas en hidratos de carbono. Sin embargo, esta sugerencia requiere más investigación antes de que se extienda su aplicación. Es más, la importancia del descanso intestinal en el tratamiento de la diarrea se ha puesto en duda con el concepto de alimentación durante la diarrea. Recientes estudios en personas con diarrea aguda demuestran que la alimentación durante la diarrea conserva mejor la integridad de la barrera mucosa. Sin embargo, casi todos estos estudios se han realizado en personas con diarrea secretora. Es probable que la alimentación durante la diarrea no sea una actuación razonable para el tratamiento a corto plazo de los perros y gatos con diarrea aguda. Normalmente este tipo de diarrea es osmótica y, además, suelen acompañarse de vómitos, por lo que la ingestión de comida suele aumentar los vómitos y la diarrea. Sin embargo, no hay duda de que es necesario dar de comer a los pacientes con diarrea crónica. No hay que confundir el concepto de alimentación durante la diarrea con el concepto de soluciones de hidratación oral basadas en comida. Estas soluciones contienen cantidades muy pequeñas de comida suspendidas en agua y electrolitos, que se administran a pacientes con el objetivo principal de rehidratarlos más que de suplir sus necesidades nutricionales (objetivo de la alimentación durante la diarrea). En medicina humana, la solución de hidratación oral basada en comida que se utiliza con mayor frecuencia es el polvo de arroz. Estas soluciones reducen el volumen de las heces en comparación con las soluciones glucosadas. Se ha demostrado que la glucosa y los péptidos del arroz proporcionan sustratos orgánicos para las bombas de electrolitos que, a cambio, producen absorción de agua. Puede ser que soluciones parecidas sean útiles para el tratamiento sintomático a corto plazo de perros y gatos con diarrea aguda. La dieta ideal para la diarrea crónica de intestino delgado tiene que ser altamente digestible, libre de gluten, escasa en grasa, lactosa y fibra, hipoalergénica, no muy hipertónica y que contenga cantidades generosas de potasio y de vitaminas hidrosolubles y liposolubles. También debe ser palatable, equilibrada nutricionalmente y que sea fácil de preparar. Normalmente las dietas controladas para la diarrea crónica se formulan entre el ideal teórico y el práctico. La alta digestibilidad proporciona descanso al intestino y reduce la alergenicidad de la dieta, al reducir tanto la cantidad de proteína dietética intacta absorbida por la mucosa como el número de bacterias y de productos bacterianos en el intestino. Al entrar menos proteína en el colon se reduce la producción de amoniaco en el mismo. Hay que evitar el gluten por sí la diarrea se debe a una enteropatía por gluten. Igualmente, deben evitarse los disacáridos, en especial la lactosa, ya que las disacaridasas de las células de las vellosidades están reducidas tras la diarrea. Es necesario restringir la grasa porque en las diarreas de intestino delgado es frecuente la malasimilación. La hipoalergenicidad de estas dietas controladas minimiza los riesgos de alergias gastrointestinales adquiridas secundarias a la disfunción de la barrera mucosa. Las dietas hiperosmóticas pueden lesionar el intestino y predisponer al animal a una diarrea osmótica. El alto contenido en fibra reduce la digestibilidad de muchos componentes de la dieta. Por esta razón, y por otras 43

4 Tratamiento Dietético de las Enfermedades del Tracto Digestivo razones menos defendibles (ej. evitar la abrasión de las membranas inflamadas), se suelen recomendar las dietas bajas en fibra en la diarrea de intestino delgado. Sin embargo, hay que señalar que las propiedades de unión y de gelificación de la fibra son potencialmente beneficiosas para el tratamiento de la diarrea de intestino delgado. Las dietas de prescripción comercialmente disponibles para el tratamiento de la diarrea son adecuadas, en casi todos los aspectos, para el objetivo indicado. Las dietas caseras deben tener como base arroz blanco cocido, en el caso de los perros, y papillas de cereales con arroz, en el caso de los gatos, añadiendo una única fuente proteica a la que no haya estado expuesto el animal en los últimos 6 meses. Las fuentes proteicas más adecuadas son el queso fresco, las carnes blancas y, en algunos países, el cordero. El yogur no es una buena elección porque es bastante rico en lactosa y carece de un efecto probiótico demostrado. En la Tabla 1 se describe una receta adecuada y otras se han publicado anteriormente. DIETAS INDICADAS PARA LA ENTEROPATÍA PERDEDORA DE PROTEÍNAS El soporte nutricional de los pacientes con enteropatía perdedora de proteínas debe incluir proteínas adicionales, para suplir las pérdidas por heces, y energía adicional, para la formación de proteínas de reemplazo. Aún no existe un método práctico para calcular la cantidad de proteína que se pierde con las heces. Como norma general, en los pacientes que presentan evidencia clínica de debilidad debida a una enteropatía perdedora de proteínas se tiene que considerar unas necesidades proteicas mínimas del 150%, o incluso casi del 200%, de las necesidades basales. En este tipo de enteropatías también se restringe la cantidad de grasa en la dieta debido a la posibilidad de que aumente el flujo linfático (linfangiectasia) o a que se asimilen con dificultad. Las fuentes proteicas Tabla 1.- Dietas de Tratamiento para la Diarrea Crónica 1,2,3 a) Perros b) Gatos Arroz blanco cocido - 227g Potitos de cereales con arroz - 142g Queso fresco - 113g Pollo cortado en cuadritos - 142g Aceite vegetal - 1 cs* Aceite vegetal - 1cs Fostato dicálcico - 1cs Fostato dicálcico - 1cs Sal yodada lite cs Sal yodada lite - 0,75cs *cs: cucharada sopera 1. Suplementar con vitaminas y minerales. Las dietas proporcionan aproximadamente 400 kcal. Sí es necesario, se puede mejorar la palatabilidad añadiendo pequeñas cantidades de grasa de bacon, polvos de ajo o caldo de pollo. 2. En la enteropatía perdedora de proteínas hay que aumentar el peso del queso fresco o del pollo en un 100%. 3. En las colitis hay que añadir de 1 a 6 cucharadas soperas de psyllium o de fibra de soja. 44

5 Tratamiento Dietético de las Enfermedades del Tracto Digestivo XIX CONGRESO ANUAL Tabla 2.- Soluciones de Hidratación Oral Basadas en Arroz Componente gr/l Polvo de arroz Cloruro sódico Bicarbonato sódico Cloruro potásico bajas en grasa son el bonito natural, el pollo sin piel y el queso fresco bajo en grasa. En la Tabla 1 se proporciona una dieta adecuada para las enteropatías perdedoras de proteínas. En mi opinión, está contraindicado el empleo de las dietas comerciales de adelgazamiento para el tratamiento de linfangiectasia (como se ha recomendado). Estas dietas son demasiado hipocalóricas y poco palatables para suplir el aumento de las necesidades energéticas y proteicas de estos pacientes normalmente malnutridos y, frecuentemente, inapetentes. DIETAS INDICADAS PARA LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL El tratamiento dietético para la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es la misma que la recomendada para la diarrea crónica de intestino delgado. Suele ser necesario utilizar fármacos inmunosupresores (ej. prednisona). En mi experiencia, las alergias alimentarias adquiridas son especialmente importantes en la EII. En casos resistentes, para evitar la recurrencia de los síntomas clínicos como consecuencia de alergias adquiridas, prefiero cambiar la fuente proteica de la dieta tras las primeras 6 semanas de tratamiento. Este cambio en la dieta se hace justo antes de disminuir la dosis de prednisona del rango inmunosupresor al antiinflamatorio. Como alternativa, e incluso preferiblemente, se pueden emplear las dietas basadas en hidrolizados proteicos, como la dieta Prescription Diet z/d. DIETAS INDICADAS PARA LAS DIARREAS DE INTESTINO GRUESO Cuantitativamente, la fibra es el nutriente más importante que llega al intestino grueso y, por ello, no es sorprendente que tenga unos efectos significantes sobre su función, tanto en condiciones normales como en enfermedad. La fibra influye de distintas formas sobre el intestino y el tipo de fibra que se emplee influye notablemente en la naturaleza de dichos efectos. Las dietas bajas en fibra son útiles para tratar la incontinencia de heces. Las dietas ricas en fibra son adecuadas para prevenir (no para tratar) la constipación. Las recomendaciones dietéticas para el tratamiento de la colitis son controvertidas. Algunos clínicos utilizan con éxito las dietas de bajo residuo (ej. el queso fresco y el arroz) como único tratamiento en muchos perros. Otros clínicos recomiendan el empleo de fibra. Entre ellos, algunos han tenido éxito con las fibras fermentables, como el psyllium (hemicelulosa), y otros prefieren las fibras no-fermentables, como el salvado. El autor prefiere utilizar una dieta que contenga cantidades moderadas de proteína altamente digestible (baja antigenicidad y producción restringida de amoniaco en el colon) asocia- 45

6 Tratamiento Dietético de las Enfermedades del Tracto Digestivo das a fibra fermentable, como la pulpa de remolacha, el psyllium o la fibra de soja. El efecto beneficioso de las fibras fermentables está probablemente relacionado con la producción de ácidos grasos volátiles, que nutren el epitelio del colon y previenen el crecimiento de bacterias patógenas. En la Tabla 1 se sugiere una dieta para las colitis. DIETAS INDICADAS PARA LOS BORBORIGMOS Y LAS FLATULENCIAS El gas gastrointestinal está producido por aerofagia o por la degradación bacteriana de nutrientes no absorbidos. Normalmente, la abundancia de gas se debe a los excesos dietéticos pero, en ocasiones, puede deberse a enfermedades gastrointestinales más serias, como la malasimilación. En las personas, las dietas ricas en judías, los productos derivados del trigo, el salvado, la lactosa y las grasas pueden producir exceso de gas. Asociaciones parecidas pueden ocurrir en algunos perros y gatos. Las dietas caprichosas y las dietas ricas en proteínas o grasa tienden a producir gases olorosos. Los productos lácteos pueden producir gases en los animales con deficiencia en lactasa. El tratamiento de estos problemas empieza con el cambio a una dieta altamente digestible, baja en fibra y con un contenido moderado de proteína y de grasa. Hay disponibles productos comerciales que son adecuados. De forma alternativa, el propietario puede preparar una dieta casera con una fuente proteica y una fuente de hidratos de carbono altamente digestibles, como el queso fresco y el arroz, y equilibrada adecuadamente con vitaminas y minerales. En el extraño caso de que la manipulación dietética no tenga éxito se debe considerar la posibilidad de que el paciente padezca malasimilación. 46

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