LES: Es lo nuevo siempre mejor? Dra.. Maria Jose Cuadrado Consultant Rheumatologist St. Thomas Hospital

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1 LES: Es lo nuevo siempre mejor? Dra.. Maria Jose Cuadrado Consultant Rheumatologist St. Thomas Hospital

2 LES: Tratamiento 2 Buenos: B Viejo: Nuevo: HCQ MMF 1 Regular: Mediana edad: IVIG 1 Incierto: Muy nuevo: Rituximab

3 LES: TRATAMIENTO Falta de estudios prospectivos y randomizados Insuficiente tamaño de muestra Nuevas drogas: evidencia anec- dotica de su eficacia

4 Hidroxicloroquina

5 Hidroxicloroquina. Hydroxychloroquine use in the Baltimore Lupus Cohort: effects on lipids, glucose and thrombosis. Petri M. Lupus Effect of antimalarial agents on the fasting lipid profille in systemic lupus erythematosus. Tam LS. J Rheumatol A cross-section section study of clinical thrombotic risk factors and preventive treatments in antiphospholipid syndrome. Erkan D. Rheumatology 2002

6 Hidroxicloroquina Afectacion articular, cutánea, serositis y fatiga Metabolismo lipídico Metabolismo de Hidratos de Carbono Antiagregante

7 Hidroxicloroquina Effects of antimalarial on thrombosis and survival on pacientes with systemic lupus erythematosus Ruiz-Irastorza G, Egurbide MV, Pijuan JI et al. Lupus 2006 (en prensa)

8 Hidroxicloroquina. Aumento significativo de la supervivencia en pacientes que usaban antimaláricos ricos.. Ninguno de los pacientes que usaba antimaláricos murió de eventos vasculares.. Papel protector prolongado de los antimaláricos en pacientes con lupus mediado, probablemente por la prevención de la arteroesclerosis y la trombosis.

9 Hidroxicloroquina so prolongado de antimaláricos en odos los pacientes con lupus sin ontraindicaciones conocidas.

10 Micofenolato Mofetil

11 Micofenolato Mofetil Ciclofosfamida+Prednisona Azatioprina+Pred Remision total: 76% Remision parcial: 14% Efectos secundarios: Infecciones 33% Amenorrea 23% Alopecia 19% Leucopenia 10% Micofenolato Mofetil + Prednisona Remision total: 81% Remision parcial: : 14% Efectos secundarios: Infecciones:19% Chan TM et al, N Engl J Med 2000

12 Micofenolato Mofetil Contreras et al. (N Eng J Med 2004) En pacientes con LN, bolos de ciclofosfamida por 6 meses mas mantenimiento con MMF o AZA paraecen mas eficaces y seguros que tratamiento prolongao con Ciclofosfamida. Ginzler et al. (N Eng J Med 2005) En este ensayo de 24-semanas, MMF fue mas effectivo que la Ciclofosfamida intravenosa en inducir la remision de la nefropatia lupica y tuvo menos efectos secundarios.

13 MMF: Nuestra experiencia Numero pacientes: 86 -Nefropatia: 57 -Actividad: 29 Edad media: 35.7 years Duracion del tratamiento: 16.5±12.3mths 12.3mths (1-53)

14 MMF: Nuestra experiencia 1. Eficacia: Nefropatia: 76% Actividad: 62% 2. Poca respuesta: Piel: 3.5% Articular: 2.8%

15 Efectos Secundarios Gastrointestinal 12 (24.5%) Infeciones 11 (22.4%) Haematologicos 2 (4.2%) Otros 5 (6.9%) (acne, inestabilidad, depresion, aumento de peso, lesiones cutaneas) Total 30 (41.6%)

16 Interrupcion del Tratamiento Total Effectos secundarios Embarazo Infeccion Ineficacia Decision propia 0

17 Conclusiones Util en el tratamiento de la nefropatia lupica y de la actividad de la enfermedad Generalmente bien tolerado Por razones economicas, usado solo en casos resistentes a otros inmunosupresores

18 Immunoglobulinas Intravenosas

19 IVIG en LES : Limitaciones No hay ensayos clinicos controlados ni randomizados Casos clinicos dificiles de interpretar IVIG son caras y no exentas de riesgo

20 Lupus Unit: Experiencia : 2005: 68 patients treated (49 analysed) Underlying disease: -SLE: 26 -Vasculitis: 9 -PM: 6 -APS: 5 -Miscelanea: 3 Standard dose: 0.4 g/kg x 5 days

21 IVIG and SLE Revision de la literatura: casos clinicos Autoimmune hemolytic anaemia Thrombocytopenia Pneumonitis Myocarditis Nephritis Neuropsychiatric lupus Peripheral neuropathy Vasculitis.

22 IVIG and SLE: Lupus Unit Severe skin disease: 9 SLE + Infection: 6 Cytopenia: 4 Active SLE: 2 Haemolitic Anemia: 1 Peripheral Neuropathy: 1 Myocarditis: 1 Retinal Vasculits: 1 Necrotising Pancreatitis: 1

23 IVIG and SLE: Outcome Indication Total Partial No response Skin SLE+Inf Cytopenia Active SLE H.Anemia Periph. Neu Myocarditis Retinal Vas 1 0 0

24 IVIG and SLE Trombocitopenia y miositis pueden ser las indicaciones mas claras Infeccion y brote de la enfermedad: ganar tiempo Coste y variabilidad de respuesta, limtaciones mas importantes

25 Rituximab CD20: Marcador específico de células B Presente en células B inmaduras y maduras No en células madres hematopoyéticas ticas ni en células plasmáticas ticas. Anticuerpo monoclonal dirigido contra CD20 Consta de una región kappa, constante humana (IgG 1 ) y una región variable murina.

26 A. Situación normal CD/Mo CD/Mo T nativas T memoria T efectoras B memoria B memoria Pl.Vida corta Pl.Vida larga B. Después de Rituximab CD/Mo CD/Mo T nativas T memoria T efectoras Pl.Vida larga

27 Beneficios en LES Reducción en la producción de anticuerpos Reducción en la producción de citoquinas Cambios en las señales entre células T y B

28 Datos de la literatura No ensayos clínicos controlados Series pequeñas (6-22pacientes) Descripción de casos aislados Un ensayo en fase I/II comparando diferentes dosis

29 Experiencia de la Lupus Unit 14 pacientes ( ) 2005) Diagnósticos sticos: 9 LES 2 S Sjogren 2 APS 1 Schonlein-Henoch Rituximab 375mg/m2 x 2 Ciclofosfamida 500mg x 2 Prednisolona 10mg/dia Lewis MJ et al. Lupus Unit 2005

30 Experiencia de la Lupus Unit Deplección de células B en 11/13 Seguimiento de meses 8/9 con LES buena respuesta clínica 4/9 descenso de anti-dna. C3 estable Recaida de 3 a los 3,4, 9 meses Replección de células B en todas (7.2 rango 3-9 meses) Lewis MJ et al. Lupus Unit 2005

31 Experiencia de la Lupus Unit 1 reacción n adversa durante la infusión 1 infección n severa por SAMR 1 muerte por embolismo pulmonar en paciente anticoagulada Lewis MJ et al. Lupus Unit 2005

32 orqué respuestas diferentes? A. Genéticas ticas: Polimorfismo de los receptores Fcγ -Alelo FcγIIIa (baja afinidad) ) se correlaciona con unos niveles plasmáticos de Rituximab mas bajos y menor deplección de células B. -FcγIIIa mas común en Afro-americanos Anolik et al. Arthritis Rheum 2003; 48: 455 B. Interacción con células T: Descenso de la expresión de CD40L-CD40 Sifikakis PP et al. Arthritis Rheum 2005; 52: 501

33 Conclusiones de las series Respuesta clínica y serológica muy variable Consistente mejoria de la actividad de la enfermedad y del estado general del paciente Deplección de células B variable en intensidad y duración Escasos efectos secundarios

34 Cuestiones a resolver Regimen terapeútico tico: Monoterapia? + inmunosupresores? la aparición de Evitara la terapia combinada la anticuerpos anti-cd20? El desarrollo de estos anticuerpos, impide definitivamente el tratamiento con Rituximab?

35 Cuestiones a resolver La reaparición de células B, es una indicación para re-tratar al paciente? Durante cuanto tiempo,, con que frecuencia y a que dosis? La permanente supresión de células B, supondrá un aumento de las infecciones?

36 Resumen Mìnimo tratamiento capaz de controlar la enfermedad Evitar,, en lo posible,, la iatrogenia Los viejos viejos medicamentos siguen siendo ùtiles en el tratamiento del LES Estar abierto y actualizado respecto a las nuevas terapeúticas

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