PCR EN PEDIATRIA Dra. Cavallieri

Transcripción

1 PCR EN PEDIATRIA Dra. Cavallieri Partió tarde el cassette!!!!! -En el PCR en pediatría lo primero que se hace es pedir ayuda : llamar! -Desde los 8 años el colapso súbito observado con antecedentes de cardiopatía. La defibrilación,el primer intento es con 2 joules/kilo; los subsiguientes son con 4 joules/kilo. -El uso de GLUCOSA, recordemos que en el PCR hay que chequear la glicemia para manejar la hiperglicemia, porque esta demostrado que la hiperglicemia tanto en el niño como en adulto empeora el pronóstico neurológico. Y también hay que evitar la hipoglicemia. Por lo tanto hay que evitar cualquiera de los dos casos. -El uso del BICARBONATO en general no se usa, sobretodo si no hay una ventilación efectiva, porque puede aumentar la acidosis. Pero el bicarbonato en niños esta recomendado cada vez que hay : -hiperkalemia - -hipermagnesemia - -intoxicación por tricíclicos - -acidosis metabólica severa -El uso de bicarbonato es evidencia tipo IIb, es decir no hay evidencia científica que lo avale, pero en general la conducta de los clínicos es de usarlo. Recordemos que hay que tener una buena ventilación. -El control de la TEMPERATURA : cuando hay daño neurológico la tº va a subir, la tº central va a subir de todas maneras, pero éste aumento de tº va acompañado de un aumento del metabolismo neuronal y por lo tanto es deletéreo. Por lo que el control de la tº debe ser estricto. -El uso del CALCIO : sólo se usa para : -hipocalcemia -hiperkalemia : contrarresta los efectos en la membrana -hipermagnesemia -También debe manejarse la hipertensión endocraneana (HIC), normas de manejo del PCR en niños ARRITMIAS Y ANTIARRÍTMICOS 1)Taquicardia supraventricular : La droga de elección es la ADENOSINA 0.1 mg/kg rápido y con monitoreo continuo de ECG. Eventualmente si no funciona la adenosina, podría usarse Amiodarona, ésta tiene evidencia IIb. En cambio el Verapamilo tiene evidencia III : NUNCA usar. 2) Taquicardia Ventricular con pulso :

2 La TV generalmente se dividen en TV con pulso y TV sin pulso. La TV con pulso da tiempo, niño con hemodinamia relativamente estable. El tratamiento es con Amiodarona 5mg/kg en minutos. Tiene evidencia IIb. Probablemente usemos primero la lidocaína que la Amiodarona, ya que la lido es de más fácil acceso (esta más a mano). Si el paciente se vuelve inestable cardiovertir. -Pregunta que no se entiende pero la respuesta es : No, los bloqueadores del calcio son tremendamente cartdiodepresores en los niños, uno puede llegar a provocar un shock cardiogénico si uno usa un bloqueador del calcio en niños. La adenosina uno puede repetir la dosis, pero lo que uno usa habitualmente después es la Amiodarona. Ojo! la adenosina es cara. 3)Torsión de puntas : Es muy similar que en el adulto. El tratamiento es Sulfato Magnesio 25 mg/kg. 4)Taquicardia Ventricular sin pulso : Es una emergencia. Primero se defibrila y después se continua resucitando con adrenalina. Si no se convierte con el defibrilado, debe usarse Amiodarona 5 mg/kg en bolo, es decir si es refractaria. Esto es indeterminado, en general son datos de adultos, pero es lo que uno hace. El Bretilio ahora es indicación III ya no se usa. Salió de la norma. RECOMENDACIONES DEL MANEJO AVANZADO En la técnica del masaje cardíaco, es lo que ya vimos (plop!!). No hay mejoría en el masaje cardíaco a tórax abierto en PCR médico-traumático. Otros métodos alternativos no han mostrado utilidad, por ejemplo : -compresión abdominal interpuesta / bomba manual -El masaje cardíaco a tórax abierto solo esta recomendado, obviamente en aquellos pacientes que tienen el tórax abierto, ejemplo : cardiooperados, tal vez es posible tenga alguna utilidad y ni aun así. -Para recordar, loa ACCESOS VENOSOS : si la vía periférica no resulta al cabo de 11/2 a 3 minutos, la vía intraósea en los mnores de 6 años y la vía femoral en los mayores de 6 años, deben intentarse. Si no resulta ninguna de éstas la vía endotraqueal es una opción. La vía intracardíaca esta proscrita. -Recordemos que la vía intraósea se utiliza en el 1/3 superior de la tibia, pero también puede utilizarse en el 1/3 inferior del fémur. En general hay una aguja especial, pero si no existe una aguja # 19 también sirve. Por esta vía se puede administrar todo tipo de drogas incluso productos sanguíneos. También sirve hasta para toma de exámenes, es una alternativa de toma de muestra cuando no hay otra. -La vía femoral hay que preferirla por sobre la vía yugular, porque es más fácil de acceder a la femoral durante una reanimación que la yugular. Sólo para recordarles que en la región femoral la anatomía : VAN. Para las punciones femorales hay que poner un rollo debajo de las caderas. Facilita enormemente la punción, aunque lo estén masajeando, igual

3 pongan el rollito, porque o sino ustedes van a puncionar contra un ángulo el cual es difícil avanzar el catéter. La vía yugular en PCR es la menos utilizada y recomendada, salvo una persona entrenada podría hacerlo. Pero en general es menos recomendado que la vía femoral. MONITOREO EN PCR - Qué monitorizar en PCR? Difícil, no esta muy claro qué es lo que más sirve, pero hay que buscar signos de vida y de eficiencia de la reanimación. Por ejemplo : -palpación pulsos -reactividad pupilar -presencia de respiraciones espontáneas : signo de buen pronóstico, no confundir con gasping. -Co2 estable -Irrigación sostenida -Ph y gases -En términos generales uno controla todo esto. PCR Y ANESTESIA -En anestesia y en cirugía el paciente puede tener un PCR por diversos factores : 1) Factores propios del paciente 2) Factores propios de la cirugía 3) Factores propios de la anestesia -De los factores de la anestesia, en general, el 70% el factor humano es el responsable. Clásicamente el PCR en pediatría y anestesia era de causa respiratoria; eso antes de la existencia del oxímetro y de la capnografía. Los últimos trabajos sobre PCR que han aparecido, han demostrado que la causa respiratoria ha ido disminuyendo; ya no es tan frecuente, que se extubó accidentalmente, que la máquina etc., que eran las típicas causas de PCR en anestesia. -La incidencia actual es de 1.4 por anestesias. Yo diría que en nuestro hospital es un poco más, puede ser del orden de 6 / La causa cardíaca ha ido aumentando claramente. -El riesgo es mayor en menores de 6 años -El riesgo es mayor y de mayor mortalidad en menores de 1 mes. -Esto esta relacionado con un ASA mayor y en algunos estudios probablemente lo atribuyen a la cardiodepresión por inhalatorios. Ese es el becado que se queda pegado con el inhalatorio al 4% y eso es una causa de que el paciente haga una bradicardia, hipotensión y PCR. Una causa absolutamente manejable. Con respecto a los halogenados, algunos dicen que el halotano v/s sevo, éste sería menos cardiodepresor que el halotano. Eso es verdad pero no es verdad en la medida que la inducción sea cuidadosa y que nadie se quede con el halotano puesto en 3%.

4 -Lo que hay que recordar y que lo vieron en la clase anterior, es que el MAC en los menores de 1 mes es menor que en los mayores. Es decir si están dando anestesia un RN deben bajarse en la concentración de halogenados, más aun en los prematuros. CAUSAS DE PCR -No están claras. Estas son algunas causas que podrían llevar a un PCR en pabellón : 1)Causas Respiratorias -pérdida vía aérea / no acceso a vía aérea difícil -paciente con inundación vía aérea : *vómito *ruptura absceso / quiste hidatídico -obstrucción vía aérea por anafilaxia / asma bronquial -extubación accidental : sobretodo en cirugía de vía aérea 2)Causas Hemodinámicas -pérdidas mal evaluadas aquí uno pasa mucho susto o llega casi al borde del paro porque lo que pasa, la mayoría de las veces, es que las pérdidas son mal evaluadas o son masivas y uno no estaba preparado para la reposición. Sobretodo en cirugía de grandes tumores, en trauma, en hemotórax que no esta diagnosticado. En cirugía cardíaca nos pasa más frecuentemente en la medida que se reoperan más pacientes. La rotura de los ventrículos son frecuentes durante la apertura del esternón. -accesos venosos insuficiente / pérdida accesos venosos cuando una esta en una gran cirugía o con un paciente complicado, lo peor que puede suceder es quedarse sin acceso venoso. Si uno cree que la cirugía lo amerita tiene que poner 2 vías y asegurarlas bien. -monitoreo insuficiente / pérdida ojo gran cirugía : PAI + CVC -embolía aérea en escoliosis o en error humano cuando pasa inadvertidamente una embolía aérea que no necesita ser masiva, en un niño entre 3-4 ml son suficiente para producir un PCR. También hay que tener presente la embolía de CO2 en la laparoscopía. -shock obstructivo ejemplo neumotórax durante la toma de injerto en un gran quemado que se hace infiltración -síndrome de reperfusión

5 cuando hay liberación de grandes cantidades de K, por ejemplo en el trasplante hepático y renal en niños muy chicos. 4)Drogas -sobredosis de inhalatorio inducciones prolongadas es lo peor que hay. No sé porque algunos piensan que la inducción con halotano debe durar 10 minutos. La inducción con halotano en paciente que se esta durmiendo es máximo de 3 minutos, porque la concentración hay que ir subiéndola al cabo de 3 respiraciones y si lo vamos subiendo de 0.5 en 0.5, en tres minutos el paciente tiene que estar dormido. Ojo con inducciones prolongadas. -uso de succi en miopatías no diagnosticada. Esto sobretodo en literatura norteamericana. Nosotros no usamos succi prácticamente, así que no tenemos esta causa. -absorción de vasoconstrictores / uso de B-bloqueadores en niños en general no se usa los b-bloqueadores, salvo en ciertas patologías cardiovasculares : tetralogía de fallot, se usa por vía oral pero no se les ocurra usar b-bloqueo ev. Tampoco se usa bloqueadores del calcio ni dosis altas de halogenados. -error de drogas especialmente por administración de cloruro de potasio (KCL) en vez de otra droga o cuando se administra KCL una, dos y tres veces, quedando en la vía y uno apura el suero, pasando todo. Lo mismo pasa con el nitroprusiato que también puede quedar en la vía y alguien inadvertidamente ocupa esa vía. -anestésicos locales la intoxicación por anestésicos locales esta descrita en niños. En general yo no recuerdo que hayamos tenido un paro por esta causa. La intoxicación puede ser por inyección por la aguja o por catéter. La recomendación es que la administración debe ser fraccionada en segundos, con el paciente monitorizado porque lo primero que uno ve es una alteración de la onda T o arritmia ventricular. 5)Otras Causas a) Anafilaxia -relajante -ATB -Látex la reina actualmente. Se ve en pacientes con defectos del tubo neural que han sido sometidos a múltiples cirugías. En general es tardía, coincide con el inicio de la cirugía, no en la inducción, y el tratamiento es el habitual de cualquier anafilaxia más retiro del factor predisponente, que es el látex. El tratamiento habitual es con epinefrina + bloqueadores H2 + B2 agonista + corticoides. b)causas cardíacas también podemos tenerlas. A veces nos llega pacientes fuera de Santiago que han tenido cirugía no cardíaca y que son portadores de una cardiopatía o con antecedentes previos de PCR y... probablemente eso se deba a que el anestesiólogo no esta acostumbrado a manejar este tipo de paciente. Uno debe conocer la historia clínica, sí la

6 cardiopatía ha sido corregida o no, si la cirugía fue paliativa. A veces el paciente no tiene antecedentes pero uno debe preguntar síntomas y signos de cardiopatía : presencia o no de palpitaciones, síncope o angor (por coronarias anómalas); a veces hay cardiopatías no diagnosticadas o antecedentes familiares como el Síndrome QT prolongado. Preguntar si hay antecedentes de muerte súbita, son causas que uno debe preguntar. También debemos investigar sobre asociaciones de otras malformaciones con cardiopatías. A veces uno tiene que operar un RN, uno en general debe tratar de saber si tiene una cardiopatía asociada, evaluación del resto del niño a parte del diagnóstico quirúrgico. En general la ECO cardio es la reina de los métodos de evaluación y el ECG cuando uno sospecha la existencia de una arritmia o síndrome QT prolongado. La conducta con el paciente cardiópata debe ser atingente. Es decir se debe saber lo que hay que hacer para no provocar un efecto deletéreo en el niño. Saber si a ese paciente le conviene estar con una Fio2 alta o baja; no es lo mismo si tiene un hiperflujo pulmonar darle una Fio2 alta, le va a ser mal. También saber si requiere o no el uso de DVA, es mejor estar preparado. Otro elemento es saber si requiere o no de prostaglandinas. Es difícil poder resumir todo lo que hay que saber sobre cardiopatías, pero en general uno debe tratar de documentarse. Qué le conviene a este paciente que yo haga? Fio2 alta o baja, qué DVA, con contractilidad elevada o no, etc. -Lo fundamental para evitar el PCR en pediatría es ANTICIPARSE. No llegar al PCR. Cuando uno piensa que el paciente es grave, que va a tener problemas, que la cirugía es prolongada, que el cirujano es un factor de riesgo etc., que nosotros seamos un factor de riesgo, nosotros podemos ser un factor de riesgo si damos una cirugía a la cual no estamos acostumbrados. Tomo las precauciones antes : tengamos las drogas preparadas y no cuando estemos en problema empezar a pedir calcio que esta en la bodega. -Los accesos venosos deben estar seguros. Cuando demos anestesia pediátrica, sobretodo si estamos solos, accesos venosos seguros. Si tenemos un RN o vamos a inducir a un paciente y no estamos seguros de que la vía aérea la vamos a poder manejar o que alguien la maneje mientras nosotros ponemos la vía venosa, ésta se debe poner antes, aunque sea con el niño chillando; pero no se comprometan nunca a anestesiar a un niño si alguien no les puede manejar la vía aérea mientras ustedes ponen la vía venosa. -Tomar exámenes : si estamos en la duda con el paciente hipotenso, que se enfrió, hay que tomar GSA si demuestra acidosis corregirla. Si bajó el hematocrito transfundir. Hay que prevenir. -Hay que corregir todos los factores predisponentes. Muchas veces el paciente puede estar con diuréticos, kalemia de 2; la otra vez llegó a pabellón un paciente con K = 1,8 y si uno además lo hiperventila puede disminuir a 1,3 y de ahí a la taquicardia ventricular y al PCR. -Si uno esta en problemas pedir ayuda, ojalá que sea la adecuada, sino estorba, el personal debe estar entrenado. Yo sé que ustedes probablemente les toque ir a hospitales en que no hay anestesia pediátrica o que les toque partir con ésta, ustedes deben entrenar a su personal. El personal no entrenado además de ustedes no entrenados es un factor de riesgo a la cuarta potencia. Murillo