ESTUDIOS DE LABORATORIO SUGERIDOS PARA EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIV

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1 ESTUDIOS DE LABORATORIO SUGERIDOS PARA EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE LABORATORIO PARAMETROS DE ESTUDIO MARCADORES DE DESTRUCCION TISULAR MARCADORES DEL METABOLISMO PROTEICO MARCADORES HEMATOLOGICOS MARCADORES MICROBIOLOGICOS MARCADORES INMUNOLOGICOS ESTUDIOS ESPECIFICOS PARA EL MONITOREO TERAPEUTICO. Marcadores de destrucción tisular: 1. CPK 2. LDH 3. Acido úrico 4. Hepatograma completo 5. Fosfatasa alcalina 6. Gamma GT 7. Tiempo y concentración de protrombina 8. Creatinina 9. Uremia 10. Ionograma 11. Triglicéridos (dato basal previo al tratamiento) 12. Amilasemia (dato basal previo al tratamiento) 13. Lipasa (dato basal previo al tratamiento) 14. Orina completa Marcadores del metabolismo proteico: 1. Glucemia 2. Colesterol 3. Proteinograma electroforético Marcadores hematológicos: 1. Hemograma 2. Recuento de plaquetas 3. Eritrosedimentación

2 4. Indices hematimétricos: - VCM Volumen corpuscular medio - HCM Hemoglobina corpuscular media - Concentración de hemoglobina corpuscular media - Descripción morfológica Marcadores Microbiológicos: 1. Anticuerpos IgG contra Toxoplasma 2. Anticuerpos IgG contra Citomegalovirus 3. Anticuerpos IgG contra Virus Herpes Simplex tipo I 4. Anticuerpos IgG contra Virus Herpes Simplex tipo II 5. Anticuerpos IgG contra Antigeno Viral de la Cápside del Epstein Barr Virus 6. Anticuerpos contra Tripanosoma Cruzi 7. VDRL 8. Antigenemia para Cryptoccoccus 9. Antígeno de Superficie del Virus de Hepatitis B (HBsAg) 10. Anticuerpos contra Superficie del Virus de Hepatitis B (Anti HBs) 11. Anticuerpos IgG contra Virus de Hepatitis A 12. Anticuerpos totales contra Virus de Hepatitis C 13. Urocultivo 14. Coproparasitológico seriado con coloración de Kinyou 15. Coprocultivo Bacteriológico / Micológico 16. PPD Marcadores inmunológicos: 1. IgG 2. IgA 3. IgM 4. CD4 5. CD8 Marcadores virológicos específicos para el monitoreo terapéutico: 1. Carga viral 1 2. Genotipificación para determinación de resistencia a los antirretrovirales Estudios complementarios a la administración de tratamiento específico: (DDI, DDC, D4T, 3TC) 1. Amilasa 2. Lipasa 3. LDH 4. CPK 5. Glucemia 6. Lípidos 7. Triglicéridos 8. Colesterol 9. Perfil lipoproteico 10. Proteinograma

3 11. Glucosa 6-phosphato Dehydrogenasa 12. Acido Láctico PATOLOGÍAS ASOCIADAS A LA INFECCIÓN POR BASADAS EN EL CONTEO TOTAL DE CELULAS CD4+ CONTEO DE CD4 AGENTE MANIFESTACIONES MAS FRECUENTES > 500 c/mm3 < 500 c/mm3 < 200 c/mm3 Streptococcus pneumoniae Haemophilus Influenzae Mycobacterium tuberculosis Candida albicans Herpes simplex virus Varicela zoster virus Epstein Barr virus Cryptosporidium parvum HHV-8 Pneumocystis carinii Corinebacterium parvum Sindrome retroviral agudo Linfadenopatía generalizada persistente Meningitis aséptica PTI Neumonía adquirida de la Comunidad Tuberculosis pulmonar Candidiasis orof/vaginal Herpes orogenital Herpes zoster Leucoplasia oral vellosa Linfoma no Hodgkin Diarrea crónica Sarcoma de Kaposi Neumonia Diarrea crónica < 100 c/mm3 Toxoplasma gondii Microsporidia Candida albicans Cryptococcus neoformans M tuberculosis Herpes simplex virus Varicela zoster virus Epstein Barr virus Mycobacterium avium complex Citomegalovirus Virus JC Encefalitis. Retinitis Diarrea Esofagitis Meningitis TB diseminada o extrapulmonar Herpes agresivo o diseminada Herpes zoster diseminado Linfoma primario de SNC M avium complex diseminado Retinitis,GI, encefalitis Leucoencefalopatía multifocal prog. Sind. de desvastación, Demencia Mielopatía

4 Tabla 2. FRECUENCIA SUGERIDA PARA EL SEGUIMIENTO Y MONITOREO TERAPÉUTICO DEL PACIENTE SIN COMPLICACIONES CLINICAS PERFIL PRACTICAS FRECUENCIA CONTROL INICIAL Marc. Hematológicos Marc. Destrucción celular Marc. Metabolismo proteico Marc. Microbiológicos Marc. Inmunológicos. Marc. virológicos Sólo en la consulta inicial para la estadificación CONTROL Rutina de seguimiento con y sin administración de TARV (Tratamiento Anti Retro Viral) Hemograma Recuento de plaquetas Eritrosedimentación Glucemia CPK LDH Acido úrico Hepatograma Perfil lipoproteico Uremia Proteinograma Creatinina Orina completa Trimestral CONTROL Rutina de seguimiento con y sin administración de TARV CD4 Carga viral Semestral CONTROL Rutina de seguimiento con y sin administración de TARV Criterio Clínico y/o parámetros sintomátic. CONTROL Rutina de monitoreo terapéutico específico Rutina de seguimiento (1) Marc. Microbiológicos: de acuerdo a seronegatividad y al conteo de células CD4 (Ver tabla 2) Acido Láctico (con D4T) Amilasa Lipasa Triglicéridos Glucosa 6 Fosfato Dehidro Semestral Trimestral MONITOREO TERAPÉUTICO Estudios de resistencia genotípica Ver recomendaciones

5 Tabla 3 RECOMENDACIONES PARA LA APLICACIÓN CLINICA DE LOS TESTS DE RESISTENCIA GENOTÍPICA RECOMENDACIÓN SEGÚN ESTADIO CLINICO RAZON RECOMENDADO Falla terapéutica durante la administración del TARV Supresión subóptima de la carga viral luego de la iniciación del TARV Derterminar el papel de la falla de tratamiento y maximizar el número de drogas activas en el nuevo régimen Idem anterior CONSIDERAR SEGÚN CRITERIO CLINICO Infección aguda por Determinar si fue transmitida la resistencia viral y comenzar con un régimen acorde a los resultados GENERALMENTE NO RECOMENDADO Antes del inicio de la Terapia en pacientes con infección crónica por (*) Después de discontinuar el TARV Con carga viral menor de 1000 copias RNA/ml Incierta prevalencia de resistencia a drogas. Los estudios actuales no detectan niveles de resistencia en especies virales con baja expresión Los estudios actuales no detectan resistencia cuando no hay presión selectiva de los medicamentos Los ensayos de resistencia tienen limitaciones de Tomado del Panel para el Uso de Agentes Antirretrovirales en Adultos y Adolescentes. Department of Health and Human Services (DHHS) Kaiser Family Foundation (KFF) Febrero 2002, MMWR 1. Ante fallas terapéuticas, para decidir el cambio de medicación y elección de nuevos regímenes. 2. En pacientes con infección aguda. 3. Pacientes que luego de doce semanas de tratamiento, presentan reducción en la Carga viral de < 0.5 log10 (Respuesta subóptima al tratamiento). 4. En el caso de mujeres embarazadas que ya han recibido AZT, los estudios serían de elección, para establecer un tratamiento que impida la transmisión vertical (*) Actualmente, se considera la indicación de estos estudios al inicio de tratamiento en

6 pacientes naive, especialmente en comunidades con alta prevalencia de resistencia a los antirretrovirales, dado que se ha comprobado la posibilidad de transmisión de la resistencia. RECOMENDACIONES PARA LA INICIACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN PACIENTES CRÓNICOS CLINICA CD4 Cel /mm3 Carga viral Recomendación Sindrome Retroviral Agudo o </= 6 meses de seroconversión Valor indistinto Valor indistinto Tratamiento Sintomático Valor indistinto Valor indistinto Tratamiento Asintomático <500 Asintomático > 500 Asintomático <500 > (bdna) > (RT- PCR) > (bdna) > (RT- PCR) > (bdna) > (RT- PCR) Ofrecer Tratamiento de acuerdo a Riesgos y beneficios. Postergar el tratamiento y Observar Tratamiento Tomado del Panel para el Uso de Agentes Antirretrovirales en Adultos y Adolescentes. Department of Health and Human Services (DHHS) Kaiser Family Foundation (KFF) Febrero 2000, MMWR CD4 / mm3 < copias RNA / ml a copias RNA/ml copias RNA / ml < 350 Tratamiento Tratamiento Tratamiento Considerar Tratamiento Tratamiento < 500 Postergar Considerar Tratamiento Tomado de International AIDS Society USA. JAMA 2000;283:381

7 CLINICA CD4 Cel /mm3 CARGA VIRAL RECOMENDACION Sintomático Valor indistinto Valor indistinto Tratamiento Asintomático < 350 Valor indistinto Tratamiento Asintomático Asintomático > 500 Asintomático > 500 Asintomático < 500 < (bdna) Postergar el tratamiento y observar < (RT-PCR) < (bdna) Postergar el tratamiento y observar < (RT-PCR) > (bdna) > (RT-PCR) Tratamiento > (bdna) > (RT-PCR) Tratamiento Tomado de Recomendaciones sobre Tratamiento Antirretroviral Pautas elaboradas en conjunto por la Sociedad Argentina de Infectología y la Sociedad Argentina de SIDA, en Agosto de 1999, y adoptadas por el Programa Nacional de SIDA y Retrovirus Humanos del Ministerio de Salud de la Nación. CONSIDERACIONES SOBRE LOS RIESGOS Y BENEFICIOS DE LA INICIACIÓN TEMPRANA DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL, EN RELACION CON LOS ESTUDIOS A REALIZAR BENEFICIOS POTENCIALES RIESGOS POTENCIALES Control de la replicación viral y mutaciones Reducción del repique de carga viral Prevención de la inmunodeficiencia Potencial mantenimiento y/o reconstitución del Sistema Inmune Retardo en la progresión al SIDA Disminución del riesgo de selección de virus resistentes(comparado con terapia tardía) Disminución de la toxicidad de los medicamentos (comparado con terapia tardía) Posible disminución del riesgo de transmisión viral y de cepas resistentes Reducción de la calidad de vida por efectos adversos de los medicamentos Desarrollo temprano de resistencia a drogas Limitaciones en futuros cambios de medicación por desarrollo de resistencia Desconocimiento de los efectos tóxicos de los antirretrovirales a largo plazo Desconocimiento de la duración de los efectos de los actuales antirretrovirales Posible transmisión de especies resistentes en tratamiento subóptimo Adaptado de John Hopkins Hospital Guide to Medical Care of Patients with Infection - 9ª Edición.

8 Referencias Sociedad Argentina de Infectología y la Sociedad Argentina de SIDA, Agosto de 1999, Programa Nacional de SIDA y Retrovirus Humanos del Ministerio de Salud de la Nación. International AIDS Society USA. JAMA 2000;283:381. The 1st IAS Conference on Patogenesis and Treatment. Julio Bs. As. Argentina. Manual of Therapeutics. William Powderly Guidelines for the use of Antiretroviral Agents in Infected Adults and Adolescents. Departmnents of Health and Human services (DHHS) and Henry J: Kaisser Family Foundation. Febrero MMWR. Departmnents of Health and Human services (DHHS) and Henry J: Kaisser Family Foundation. Febrero MMWR. Departmnents of Health and Human services (DHHS) and Henry J: Kaisser Family Foundation. Febrero John Hopkins Hospital Guide to Medical Care of Patients with Infection - 9ª Edición.