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1 ' Llenado de Declaración No 1 lnbursa 1. Este documento debe de ser llenado por el beneficiario titular. 2. ngresar la siguiente información en los campos indicados:.....,,...., cam"iio-, <;...:,,,,..:..'.:> "' ' -',..!: ;!:,.,. :,.. -~ '.,..<. 8',, \,.<*,:.;.+ >',;:S?.', f,.,~.,$:,...~. _. ~, ~ _ )..., :<. i:... l~dic&&nf!,,,, $..'$$v,,t.-, *,.':,;,a-..'. '5'c'.:,.T...?5z%.. :C..,., \. '.'..">,......, PRUEBASDEMUERTE No ingresar información en esta sección RELACONADAS CON EL SNESTRO DE Recuadro 6,10 y 12 Recuadro 1, 2,3,4, 5, 9 y 11 Recuadro 7 Recuadro 8 Sección de Constancias: Hacemos constar que en nuestra presencia Testigo Domicilio No ingresar información ngresar la información solicitada En caso de que el pensionado haya fallecido en un hospital y no se encontraban familiares al momento de la muerte, ingresar nombre y dirección del hospital y nombre del personal médico presente al fallecimiento del pensionado. Dependiendo del caso, ingresar una de las siguientes opciones: Esposa, Viuda o Beneficiario. Completa con: Se llenó y firmó este documento por y el nombre del beneficiario quien llena la solicitud. Nombre y firma de testigo. Nota: Los testigos no pueden ser familiares del pensionado fallecido Domicilio del testigo Llenado de Declaración No 2 lnbursa 1. lnformar al beneficiario que este documento debe de ser llenado por el médico que levanto el certificado de defunción. En el caso de que está persona sea un médico de guardia, es necesario que este formato lo llene el médico que normalmente atendia al pensionado fallecido. 2. lnformar que debe asegurarse que el mkdico ingrese número de título y cédula en el campo indicado. 3. lnformar que es posible que el médico le cobre por el llenado de esta solicitud y que esto no está cubierto por las prestaciones del Banco. Llenado de Declaración No 3 lnbursa 1. lnformar al beneficiario que este documento debe de ser llenado por alguna amistad del pensionado fallecido. 2. lnformar que los testigos requeridos en este documento pueden ser familiares.

2 securas insuasn, S.A. GRUPO FNANCERO NBURBA DECLARACON No. 1 (ANTES DE LLENAR ESTE FORMULARO. SRVASE UD. LEER ATENTAMENTE LAS NSTRUCCONES QUE APARECEN A LA VUELTA) PRUEBAS DE MUERTE RELACONADAS CON EL SNESTRO DE ASEGURADO EN SEGUROS NBURSA, S.A. GRUPO FNANCERO NBURSA i, SEGUN POLZA NUMERO EXPEDDA POR LA CANTDAD DE N$ 1.- NOMBRE Y APELLDOS COMPLETOS DEL FNADO CON TODAS SUS LETRAS. 2.- RESDENCA. 3.- a) OCUPACON, AL TEMPO DE EMTR LA POLZA b) OCUPACON, CUANDO OCURRO EL FALLECMENTO. 4.- FECHA Y LUGAR DE NACMENTO (S LA EDAD NO HA SDO AUN COMPROBADA POR LA COMP~A, EL RECLAMANTE DEBERA AWUNTAR A ESTA DECLARACON EL CERTFCADO DE NACMENTO RESPECTVO). 5.- FECHA Y LUGAR DE FALLECMENTO. 6.- EN QUE OTRAS COMPANAS Y POR QUE SUMAS ESTABA ASEGURADA LA VDA DEL FNADO? 7.- QUEN O QUENES ESTABAN PRESENTES AL OCURRR EL FALLECMENTO? (NDQUESE LOS NOMBRES Y DRECCONES DE TRES PERSONAS). 8.- 'CON QUE CARACTER O TTULO RECLAMA USTED EL SEGURO? ES USTED MAYOR DE EDAD? DESEA USTED LLNAR A CABO LA LlQUlDAClON DE ESTE SEGURO, DE ACUERDO CON ALGUNO DE LOS PLANES QUE SE NDCAN EN LA POLZA DE LA PERSONA FALLECDA? (EN CASO AFRMATVO, NDQUESE LA OPCON) a) ERA CASADO EL ASEGURADO? b) CUANTAS VECES LO FUE? c) NDQUESE LAS FECHA Y DRALLES DE CADA MATRMONO a) DEJO TESTAMENTO EL ASEGURADO. O FALLECO NTESTADO? b) S EXSTE TESTAMENTO. NDQUE S POR DlSPOSlClON TESTAMENTARA SE CAMBO EN ALGUNA FORMA EL NOMBRAMENTO DE BENEFCARO HECHO EN LA POLZA. O EL MODO DE EFECTUAR EL PAGO DE LA MSMA FECM FRMA DRECCON CONSTANCM 1 HACEMOS CONSTAR QUE EN NUESTR4 PRESENCA 8 TESTGO: TESTGO: d. L AC MWRGENTES SUR MWCO, 0.E- APWS Y , DOMCLO: DOMCLO: J

3 DECLARACON No. 1 f AVSO % ANTES DE PROCEDER A LLENAR ESTA DECLARACON. ROGAMOS SE LEAN CON ATENCON Y SE CUMPlAN ESTRCTAMENTE LAS SGUENTES NSTRUCCONES ESPECALES, TENENDO CUDADO DE REVSAR QUE TODAS LAS PREGUNTAS HAYAN SDO CORRECTAMENTE CONTESTADAS EN ESTA FORMA SE EVTARAN DEMORAS Y SE OBTENDRA EL DESPACHO NMEDMTO DE LA RECLAMACON. NSTRUCCONES ESPECALES U DECLARACON NUM. 1. DEBE SER CONTESTADA Y FRMADA PERSONALMENTE POR Ef tieneflcmrl0 O CECONARO A QUEN DEBA PAGARSE EL SEGURO EN CASO DE EXSTR VAROS BENEFCAROS. ESTOS PODRAb CONTESTAR UNDOS LA DECLARACON. PERO S LO DESUN PUEDEN FORMULARLA SEPARADAMENTE EN ESTE CASO SE LE PROPORCONARAN ESQUELETOS A CADA UNO DE ELLOS. CUANDO LA POLZA DEBA PAGARSE A LOS REPESENTANTES LEGALES DEL ASEGURADO. LA DECLARACON DEBERA SER FRMADA POR EL ALBACEA, QUEN DEBERA ACREDTAR SU NOMBRAMENTO CON COPlA CERTFCADA DE LAS CONSTANCAS RESPECTVAS DEL JUCO SUCESORO CORRESPONDENTE. EN CASO DE QUE EL BENEFCARO O CECONARO DE LA POLZA QUE RECLAME EL PAGO DEL SEGURO, NO SEPA LEER, DEBERA EXPRESARSE ESTA CRCUNSTANCA, MPRMR SU HUELLA DGTAL, Y FRMAR A SU RUEGO OTRA PERSONA LA CONSTANCM QUE APARECE AL PE DE LA DECLARACON, DEBER4 SUSCRBRSE POR DOS TESTGOS Y PODRA LLENARSE CON LA SGUENTE REDACCON. "HACEMOS CONSTAR QUE NUESTRA PRESENCA MPRMO SU HUELLA DlGlTAL (AOUl EL NOMBRE DEL BENEFCARO O CECDNARO) EN VRTUD DE NO SABER FRMAR. Y DESPUES DE ENTERARLO DE LAS CONTESTACONES DADAS A LAS PREGUNTAS ANTERORES. MANFESTO EXPRESAMENTE SU CONFORMDAD CON ELLAS. Y A SU RUEGO FRMO. (AOU EL NOMBRE DE U PERSONA QUE SUSCRBA U RECLAMACON) CUANDO UNA POLZA DEBE PAGARSE A UN MENOR DE EDAD, LA DECLARACON DEBERA SER HECHA POR SU REPRESENTANTE LEGAL, QUEN DEBERA JUSTFCAR SU CARACTER. CUANDO UNA POL- HAYA SlDO CEDDA, DEBERA ACOMPANARSE EL DOCUMENTO ORGNAL DE TRASPASO O COPA DEL MSMO. S ACOMPANA SOLAMENTE LA COPA, EL DOCUMENTO ORGNAL DEBERA SER ENTREGADO A LA COMPANA CON LA POLZA ANTES DE PAGARSE LA RECLAMACON. EN CASO DE QUE UN BENEFCARO SUBSTTUTO RECLAME EL PAGO DE LA POLZA POR HABER FALLECDO EL BENEFCARO PRNCPAL, DEBERA JUSTFCAR SU FALLECMENTO, EXHBENDO COPlA CERTFCADA DEL ACTA DE DEFUNCON. S EL MPORTE TOTAL O PARCAL DE UNA POLZA DEBE PAGARSE "A LOS HJOS" EN GENERAL, O "A LOS HJOS HABDOS EN EL MATRMONO CON DEBERA RENDRSE UNA NFORMACON TESTMONAL ANTE LOS TRBUNALES COMPETENTES SOBRE LAS FECHAS DE NACMENTO Y NOMBRES DE LOS HJOS DEL ASEGURADO Y EXHBRSE A LA COMPANA COPlA CERTFCADA DE DCHA NFORMACON DE LAS ACTAS DE NACMENTO DE CADA UNO DE ELLOS. S ALGUNO DE LOS "HJQSY HUBERE FALLECDO, DEBERA PRESENTARSE COPlA DEL ACTA DE DEFUNCON. S AL OCURRR EL FALLECMENTO DEL ASEGURADO, NO HABA SlDO AUN ADMTDA SU EDAD POR LA COMPAÑA, EL RECLAMENTE DEBERA COMPROBARLA PRESENTANDO EL CERTFCADO DE NACMENTO U OTRO DOCUMENTO FECHACENTE. EN CASO DE MUERTE VOLENTA POR ACCDENTE, PROYECTL DE ARMAS DE FUEGO, ETC., Y OTRA CAUSA VOLENTA SEMEJANTE, LOS NTERESADOS DEBERAN FACLTAR DETALLES COMPLETOS DEL SNESTRQ NDCANDO S EL FNADO REClBlO O NO ASSTENCA MEDCA; Y EN SU CASO DEBERAN PRESENTAR A LA COMPANA COPA DE LA ACTA LNANTADA POR LAS AUTORDADES, AS1 COMO RECORTES DE PERODCO QUE HAGAN REFERENCA A LA MUERTE DEL ASEGURADO. " U DECURACON NUM. 2. DEBERA SER FORMULADA, DE SU PUNO Y LETRA, POR. MED- DURANTE SU ULTMA ENFERMEDAD Qi# ASSTO AL DljjNTO SEMPRE QUE LA CAUSA DEL FALLECMENTO HAYA MOTVADO LA NVESTGACON JUDCAL, DEBERA ACOMPAÑARSE COPlA CERTFCADA DE LAS PRNCPALES DLGENCAS QUE ACLAREN Y JUSTFQUEN LA CAUSA DEL FALLECMENTO. LA DECURACON NUM. 3. DEBERA SER FORMULADA POR UNA PERSONA MAYOR DE EDAQ, QUE HAYA CONOCDO NTMAMENTE A FONDO Y NO TENGA NTERES ALGUNO EN LA RECLAMACON. TODAS LAS PREGUNTAS QUE CONTENEN LAS DECLARACONES, DEBERAN SER CONTESTADAS EN FORMA CLARA Y PRECAS, U3 COMPANA SE RESERVA EL DERECHO DE E.XGR NFORMACONES ADCONALES S LO CONSDERA CONVENENTE. NO ES NECESARA LA NTERVENCON DE TERCERAS PERSONAS PARA EL COBRO DE LA POLZA DE SEGURO; EN CONSECUENCA EVTESE EL PAGO DE COMSONES U HONORAROS, FORMULANDO SU RECWCON DRECTAMENTE A LA COMPANA. #

4 seouaoe iwuasr, B.A. GRUPO FNANCERO NBURSA FORMULARO MEDCO SOBRE LAS CAUSAS DE LA MUERTE DEL ASEGURADO f PRUEBAS DE MUERTE DEcLARAc~N No. 2 \ POLZA No. PARA SER LLENADO DE FORMA MANUSCRTA POR EL MEDCO QUE EXTENDO EL CERTFCADO DE DEFUNCON O EL QUE ATENDO AL ASEGURADO DURANTE SU ENFERMEDAD. l. NOMBRE DEL FNADO 2. RESDENCA EN EL MOMENTO DE LA MUERTE APELLDO PATERNO APELUDO MATERNO NOMBRE 3. CUDAD ESTADO EDAD AL MORR SEXO ESTADO CVL 4. OCUPACON A LA FECHA DE LA MUERTE 5. LUGAR Y FECHA DE FALLECMENTO 6. S LA MUERTE OCURRO EN EL HOSPTAL O SANATORO, DAR EL NOMBRE 7. QUE TEMPO HACE QUE CONOCO UD. AL FNADO? 8. TEMPO QUE ATENDO AL ASEGURADO 9. 'CUANDO FUE UD. CONSULTADO POR PRMERA VEZ ACERCA DE LA CAUSA DRECTA O NDRECTA DEL FALLECMENTO? 10. EN QUE ENFERMEDADES O AFECCONES, OPERACONES, ETC., LO ASlSTlO UD., O FUE CONSULTADO ANTES DEL PADECMENTO QUE MOTVO LA MUERTE? (DAR DETALLES EN EL CUADRO SGUENTE): ' NOMBRE DE LA ENFERMEDAD No. DE VECES FECHA DURACON GRAVEDAD SECUELAS ' \. CUANDO ATENDO UD. POR ULTMA VEZ, A LA PERSONA FALLECDA? 72. DATOS DE LA DEFUNCON:,' CAUSAS 1 ENFERMEDAD U OTRA CAUSA QUEDRECTAMENTE PRODUJO LA MUERTE. A) ENFERMEDAD U OTRA CAUSA QUE DO ORGEN ALA QUE DETERMNO LA MUERTE. 6) OTROS ESTADOS PATOLOGCOS ANTERORES RELACONADOS CON LA ENFERMEDAD QUE PRODUJO LA MUERTE. C) 11 OTROS ESTADOS PATOLOGCOS QUE TUVEREN REALCON CON LA ENFERMEDAD PRNCPAL O BASCA TEMPO QUE EN SU OPlNlON ESTUVO SUFRENDO DE LA AFECCON' J \ < ESTE DOCUMENTO Y LA NOTA TECNlCA W E LO FUNDAMENTA. ESTAN REGSTRADOS ANTE LA COMlSlON NACONAL M SEGUROS Y FANZAS. DE CONKMMDAD CON LO DlSWESTO EN EL ARTCULO 36 DE LA LEY GENERAL DE NSTTUCONES Y SOCEDADES MUTUALSTAS DE SEGUROS. POR OFCO 2254 Y 2255 DE FECHA 30Abü6' SEGUROS NBURSA. S.A. GRUPO FNANCERO NBURSA, AV. NSURGENTES SUR No.3500 COL. PE~A POBRE, C.F! MEWCO D.E APDOS Y / /

5 13.EN CASO DE DEFUNCON POR CAUSAS VOLENTAS O ACCDENTALES, SRVASE NFORMAR LA CAUSA Y QUE AUTORDAD TOMO CONOCMENTO 14.LUGAR, FECHA Y HORA EN QUE OCURRO EL ACCDENTE 15.HUBO EN LA MUERTE DEL ASEGURADO EFECTOS DRECTOS O NDRECTOS, CAUSADOS ESPECALMENTE POR EL USO DE BEBDAS ALCOHOLCAS, POR SU OCUPACON O POR EL LUGAR DE SU RESDENCA NOMBRE DEL MEDCO DRECCON CUDA D ESTADO TTULO No. CEDULA No. OTROS MEDCOS QUE LO ATENDERON: NOMBRE NOMBRE DRECCON DRECGON FECHADO EN EL DlA DE DE 19 - DATOS ADCONALES FRMA CAUSAS: NSTRUCCONES ES NECESARO QUE LAS CAUSAS DE LA DEFUNCON SE ANOTEN DE ACUERDO CON EL MODELO DEL CERTFCADO NTERNACONAL Y ESTE COMPRENDE ESCENCALMENTE DOS PARTES: 1 Y 11, LA 1 NCLUYE CAUSAS DE DEFUNCON DESGNADAS CON LAS LETRAS A), B),C), Y LA 1 OTROS ESTADOS PATOLOGCOS NO RELACONADOS CON LA ENFERMEDAD PRNCPAL O BASCA. NFORME CUNCO: EJEMPLO: UN HOMBRE FALLECE DE PE~TON~T~S DE 2 DlAS DE EVOLUCON ORGNADA POR LA PERFORACON OCURRDA HACE 4 DAS, DE UNA ULCERA DUODENAL CAUSA PRNCPAL O BASCA, CUYOS PRMERO SNTOMAS APARECERON 3AÑOS ANTES Y ADEMAS PADECO EPTELOMA CUTANEO DE LA MEJLLA EN LOS 6 MESES ANTERORES A LA DEFUNCON. EL CERTFCADO SE LLENARA COMO SGUE: 1 A): PERlTONlTlS 2 DAS 2 6): PERFORACON DEL DUODENO 4 DAS 3 C): ULCERA DUODENAL 3 AÑOS 1 EOTELOMA CUTANEO DE LA MEJLLA 6 AÑOS NOTA: ANTES DE REMTR ESTA DECLARACON A LA COMPAÑA, CONVENE VERFCAR QUE TODAS LAS PREGUNTAS SE HAYAN CONTESTADO EN FORMA CLARA Y COMPLETA Y QUE NO SE HAYAN OMTDO FECHAS FRMAS U OTROS DATOS, DE ESTA MANERA SE EVTARAN DEMORAS EN EL TRAMTE DE LA RECLAMACON.

6 s.ouros inouasn, s.n. GRUPO FNANCERO NBURSA DECLARACON DE MUERTE N0.3 ANTES DE PROCEDER A LLENAR ESTA DECLARACON, ROGAMOS SE LEAN CON ATENCON Y SE CUMPLAN ESTRCTAMENTE LAS SGUENTES NSTRUCCONES ESPECALES, TENENDO CUDADO DE REVSAR QUE TODAS LAS PREGUNTAS HAYAN SDO CORRECTAMENTE CONTESTADAS. EN ESTA FORMA, SE EVTARAN DEMORAS Y SE OBTENDRA EL DESPACHO NMEDATO DE LA RECLAMACON. NSTRUCCONES ESPECALES LA DECLARAUON NUM. 3 DEBE HACERLA UNA PERSONA DE RESPONSABLDAD, QUE HAYA CONOCDO NTMAMENTE AL ASEGURADO Y NO TENGA NTERES ALGUNO EN LA RECLAMACON. TODAS LAS PREGUNTAS DEBEN CONTESTARSE DE MANERA CLARA Y PRECSA; LA COMPA~~A SE RESERVA EL DERECHO DE SOLCTAR MAS NFORMACON S LO CONSDERA NECESARO. NO ES NECESARA LA NTERVENCON DE TERCERAS PERSONAS PARA EL COBRO DE LA POLZA DE SEGURO; EN CONSECUENCA EVTESE EL PAGO DE COMSONES U HONORAROS, FORMULANDO SU RECLAMAC~N DRECTAMENTE A LA COMPA~~A. PRUEBAS DE MUERTE TESTGO.,...., C,'DAW FNADO NOMBRE Y APELLDO COMPLETO RESDENCA CUANTO TEMPO CONOCO AL FNADO? L ANTECEDENrES TPO DE RELACONES SOSTENDAS CON EL FNADO: 0 NEGOCOS u AMSTAD NDQUE LOS MEDCOS QUE SUPO USTED ATENDERON AL FNADO 1 NOMBRE NOMBRE 2 VO USTED EL CADAMR? LE CONSTA QUE EL CADAMR DE LA PERSONA ASEGURADA ES LA DENTFCADA POR USTED COMO FALLECDA CON EL NOMBRE Y APELLlDO ARRBA NDCADOS? FECHA DE NHUMACON DA MES M0 1 LUGAR DE LA NHUMACON 1 FECHA FRMA 1 DOMlClUO 1 1 HACEMOS CONSTAR QUE ESTE DOCUMENTO HA SDO LLENADO Y FRMADO EN NUESTRA PRESENCA, POR A QUEN CONOCEMOS Y QUEN PROTESTO QUE LAS DECLARACONES ANTERORES LAS HA HECHO DE BUENA FE Y ESTAN AJUSTADAS A LA VERDAD. TESTGO DOMlClUO AV. NSURGENTES SUR 3500 C.P f40do ME- 0.E m. Y 22-96d DR. CAE. SHU#KW WNBURSA,SJ

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