Historia Clínica Perinatal SISTEMA INFORMATICO PERINATAL

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1 y Formularios Complementarios Instrucciones de llenado y definición de térmis Fescina RH De Mucio B Martínez G Díaz Rossello JL Mainero L Rubi M 1572 ISBN y Formularios Complementarios SIP - HCP - Instrucciones de llenado y definición de térmis Historia Clínica Perinatal CLAP/SMR - OPS/OMS SISTEMA INFORMATICO PERINATAL Publicación CLAP/SMR Nº Publicación CLAP/SMR Nº

2 SISTEMA INFORMATICO PERINATAL HISTORIA CLINICA PERINATAL y Formularios Complementarios Instrucciones de llenado y definición de térmis Fescina RH De Mucio B Martínez G Díaz Rossello JL Mainero L Rubi M Centro Latiamerica de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR Salud de la Familia y de la Comunidad Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud Publicación Científica CLAP/SMR 1572 Montevideo - Uruguay

3 Título traducido: Perinatal information system: perinatal clinical record: filling instructions and definition of terms. Fescina RH, De Mucio B, Martínez G, Díaz Rossello JL, Mainero L, Rubi M. Sistema informático perinatal (SIP): historia clínica perinatal: instrucciones de llenado y definición de térmis. Montevideo: CLAP/SMR; (CLAP/SMR. Publicación Científica; 1572). Descriptores: Sistemas de Información / Historia Clínica del Paciente / Registros Médicos / Atención Perinatal / Atención Prenatal Centro Latiamerica de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud - OPS/OMS Calla de correo 627, Montevideo, Uruguay Teléfo: , Fax: SISTEMA INFORMATICO PERINATAL Historia Clinica Perinatal y Formularios Complementarios Instrucciones de llenado y definición de térmis Publicación Científica CLAP/SMR ISBN Diseño gráfico: Juan Carlos Igleas

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5 Instrucciones de llenado y definición de térmis Í N D I C E INTRODUCCIÓN 3 CONTENIDO DEL PRESENTE MANUAL 6 SECCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL 18 IDENTIFICACIÓN 18 ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTÉTRICOS 21 GESTACIÓN ACTUAL 25 ADMISIÓN POR PARTO 38 ENFERMEDADES (Patologías Maternas) 44 RECIÉN NACIDO 45 PUERPERIO 49 EGRESO DEL RECIÉN NACIDO 50 ANTICONCEPCIÓN 53 ABORTO 54 ADMISIÓN POR ABORTO 55 PROCEDENCIA 56 PRE-PROCEDIMIENTO 57 TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO 64 POST-PROCEDIMIENTO 67 ANTICONCEPCIÓN 69 EGRESO 70 HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN NEONATAL 73 IDENTIFICACIÓN 73 TRANSPORTE 75 INGRESO A NEO 77 PATOLOGÍA 79 TRATAMIENTOS 82 EGRESO 84 TAMIZAJE/INMUNIZACIONES 86 PROMOCIÓN DE SALUD 88 INDICACIONES AL EGRESO 89 SEGUIMIENTO COORDINADO 90 PLANILLA DIARIA NEONATAL Mis Registros Diarios 91 IDENTIFICACIÓN Y CONDICIÓN ACTUAL 91 CUIDADOS PROGRAMADOS 94 CONTROLES VITALES 95 PÉRDIDAS 96 APORTES 97 CUIDADOS PROGRAMADOS 99 CUIDADOS RESPIRATORIOS 100 EXÁMENES PARACLÍNICOS 101 OBSERVACIONES 102 ANEXO - Claficación Internacional de Enfermedades (CIE) relacionadas 103 con embarazos que terminan en aborto REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 106 Pag Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

6 SIP - Historia Clínica Perinatal Introducción SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL: HISTORIA CLÍNICA PERINATAL El Centro Latiamerica de Perinatología/Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR) es un centro y unidad técnica de la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) que brinda asesoría técnica a los países de América Latina y el Caribe en el área de la salud sexual y reproductiva. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas han planteado un gran desafío referente al monitoreo de los indicadores de las metas relacionadas con la salud sexual y reproductiva. Los stemas de información deben estar orientados a facilitar el cumplimiento de estos compromisos además de garantizar la calidad de las prestaciones que se brindan. Esta calidad de la atención se sustenta en la organización de los servicios y en un stema de información adecuado que debe contar con una Historia Clínica apropiada y un flujo de la información que garantice a quien atienda el caso en el lugar y momento en que lo haga, que todos los datos necesarios para el correcto manejo estén en su poder. En 1983, el CLAP/SMR publicó el Sistema Informático Perinatal (SIP). El SIP es un producto de concenso técnico entre cientos de profeonales de la Región convocados periódicamente por el CLAP/SMR para su revión y forma parte de las herramientas (tool kit) de la OPS para mejoría de la calidad de la atención de madres y recién nacidos. En más de 25 años de su desarrollo recoge las lecciones aprendidas en su implementación en todos los niveles de atención de la mujer embarazada, la madre y el recién nacido en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe. Su validación es el resultado de un largo proceso de adopción y uso mantenido en cientos de instituciones de astencia pública, de Seguridad Social y Hospitales Univertarios de la Región. Su sustentabilidad se basa en capacitación de personal, que CLAP/SMR ha iniciado en la mayoría de los servicios públicos de atención perinatal y que forma parte de la currícula de enseñanza en numerosas escuelas de medicina, enfermería y partería de la Región. Los datos de cada mujer embarazada y de su hijo, se recogen desde la primera vita antenatal, acumulando la información de los eventos sucevos hasta el alta de ambos luego del parto. El SIP está constituido por un grupo de instrumentos originalmente diseñados para uso en los servicios de gineco/obstetricia y neonatología. Estos instrumentos son la Historia Clínica Perinatal (HCP), el carné perinatal, el formulario de aborto, el partograma, hospitalización neonatal, enfermería neonatal y los programas de captura y procesamiento local de datos. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

7 Instrucciones de llenado y definición de térmis Los objetivos del SIP son: servir de base para planificar la atención verificar y seguir la implantación de prácticas basada en evidencias unificar la recolección de datos adoptando rmas facilitar la comunicación entre los diferentes niveles obtener localmente estadísticas confiables favorecer el cumplimiento de rmas facilitar la capacitación del personal de salud registrar datos de interés legal facilitar la auditoria caracterizar a la población astida evaluar la calidad de la atención categorizar problemas realizar investigaciones epidemiológicas operacionales El SIP permite que en la misma maternidad, los datos de la HC puedan ser ingresados a una base de datos creada con el programa del SIP y así producir informes locales. A nivel de país o regional, las bases de datos pueden ser consolidadas y analizadas para describir la tuación de diversos indicadores en el tiempo, por áreas geográficas, redes de servicios u otras características poblacionales específicas. En el nivel central se convierte en un instrumento útil para la vigilancia de eventos mater-neonatales y para la evaluación de programas nacionales y regionales. Todos los formularios pueden ser impresos desde el Programa SIP2007. Esta nueva capacidad del SIP2007 produce un documento de muy fácil lectura con los datos ingresados hasta ese momento. En el momento del alta de la madre y su recién nacido se puede imprimir el documento con todos los formularios completos. El personal de salud se beneficia de esta manera mple de registrar un prolongado y a veces complejo proceso de atención. Desde 1983 la HC ha do modificada en varias ocaones. Estas modificaciones obedecen a la necedad de mantener actualizado su contenido con la mejor evidencia científica disponible, así como incluir las prioridades nacionales e internacionales- definidas por los Ministerios de Salud de la Región. Su formato y diseño, n embargo, han sufrido pocas modificaciones. Los datos clínicos desde la gestación hasta el puerperio se presentan en una sola página, la mayor parte de datos clínicos sólo requieren registrar una marca en espacios previamente predefinidos y aquellos datos que requieren mayor información, estudio o seguimiento (alerta) son presentados en color amarillo. En este documento el CLAP/SMR presenta la última verón de la HCP y formularios complementarios que han do desarrollados como Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

8 SIP - Historia Clínica Perinatal instrumentos que buscan atender las actuales prioridades de la región. Para facilitar la capacitación y utilización de estos documentos, este manual busca informar a los usuarios del SIP acerca de los térmis, definiciones y formas de obtener datos clínicos válidos. El formulario complementario para mujeres en tuación de aborto tiene como objetivo mejorar los registros de aborto, cocer mejor la epidemiología y reducir la morbimortalidad de la mujer por esta causa. El formulario es producto de la cooperación entre OPS/OMS-CLAP/SMR e IPAS. Los formularios complementarios para la hospitalización neonatal y la planilla diaria de cuidados tiene el objetivo de registrar su atención cuando requiere cuidados por enfermería especializada. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

9 Instrucciones de llenado y definición de térmis Contenido del presente manual Como se explicó en la sección anterior, la HCP es un instrumento diseñado para ayudar en las deciones relacionadas con el manejo clínico individual de la mujer embarazada durante el control prenatal, el parto y el puerperio y del neonato y/o en el ingreso por aborto, incluyendo el período pos-aborto hasta el alta. Cuando su contenido forma parte de una base de datos, la HCP se convierte en un instrumento útil para la vigilancia clínica y epidemiológica de éstos eventos desde una vión de Salud Pública. Es esencial que los datos registrados en la HCP sean completos, válidos, confiables y estandarizados. Para ayudar a los usuarios del SIP a alcanzar este ideal el presente manual incluye la guiente información: Explicación concisa acerca de la definición y conceptos relacionados con los térmis incluidos en la HCP Cuando sea relevante, se sugiere el uso de formas validadas de obtener el dato (ya sea por pregunta, observación, o medición) Descripción concisa de la justificación para la incluón de la variable en la HCP Esta información es presentada FREESTYLE guiendo las secciones de la HCP. Los térmis de la HCP serán presentados FREESTYLE tanto en su deminación FREESTYLE completa como en su verón abreviada o iniciales. años en el mayor nivel Las FREESTYLE secciones de la HCP cuentan con diferentes formas para la recolección de datos En algus sectores hay espacios años en el libres mayor nivel que admiten la escritura de letras y FREESTYLE números, como se ve en el ejemplo Otros sectores son de forma FREESTYLE años en el años mayor en nivel rectangular y sólo admiten números mayor nivel Finalmente algus datos serán registrados marcando dentro de un círculo La forma correctas de marcar los números es llenando todos los calleros años en el Las formas correctas mayor nivel de marcar los círculos son las guientes: Toda otra forma de llenado debe ser evitada, por ejemplo: gestas previas = 3 años en el mayor gestasnivel previas = 3 gestas gestas previas = 3 previas = 3 Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva leucocitos Hb = 9,5 = Hb = 9,5 Hb = 9,5 En las páginas guientes se presenta la Historia Clínica Perinatal Regional (anverso gestas y reverso) leucocitos Hb = 9,5 con el formulario previas = 3 = complementario para Mujeres en Situación de Aborto y los formularios de hospitalización y gestas planilla diaria de cuidados. Hb = 9,5 previas = 3 CLAP/SMR ha desarrollado otros stemas como el del adolescente y el perinatal comunitario que están contenidos en este manual. leucocitos Hb = 9,5 = leucocitos leucocitos = 5000 = 5000 leucocitos = 5000

10 SIP - Historia Clínica Perinatal Historia Clínica Perinatal Regional (anverso) ( indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecuadas) ANTECEDENTES Este color gnifica ALERTA CHAGAS CERVIX Descripción de códigos en el reverso HCPESAVP (Regional) 6/09 HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS NOMBRE DOMICILIO LOCALIDAD FAMILIARES PERSONALES TBC I diabetes hipertenón preeclampa eclampa otra cond. médica grave GESTACION ACTUAL PESO ANTERIOR TALLA (cm) 1 CARNÉ detalles en partograma TRABAJO DE PARTO EPISIOTOMIA FUM FPP cirugía genito-urinaria II G infertilidad día APELLIDO PARTO ABORTO FECHA DE INGRESO CONSULTAS día mes año PRE- NATALES total hora TELEF. cardiopat. nefropatía violencia mes año OBSTETRICOS n/c rmal ULTIMO PREVIO Antecedente de gemelares <2500g ³ 4000g EG CONFIABLE por FUM Eco <20 s. día mes año Kg se rmal armal hizo GRUPO _ Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSIS Insp. + visual <20sem IgG PAP γglobulina anti D 20sem IgG COLP n/c a 1 consulta IgM se hizo CONSULTAS ANTENATALES día PALUDISMO/ MALARIA se hizo mes NACIMIENTO VIVO hora min día mes año MUERTO anteparto parto igra momento POSICION PARTO DESGARROS OCITOCICOS PLACENTA sentada Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr acostada completa cuclillas retenida FECHA DE NACIMIENTO día mes año EDAD (años) gestas previas er 1 trim 2 trim er 3 trim < de 15 > de 35 abortos 3 espont. consecutivos emb. ectópico partos FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS MEDICACION RECIBIDA ETNIA ALFA ESTUDIOS blanca BETA ningu primaria indígena mestiza negra otra vaginales cesáreas secund. univers. años en el mayor nivel nacidos vivos nacidos muertos ALCOHOL VIOLENCIA ESTADO CIVIL vive sola casada unión estable soltera otro viven muertos ra. 1 sem. después ra. 1 sem. ANTIRUBEOLA previa sabe Lugar del control prenatal Lugar del parto/aborto N Identidad gs de alarma, exámenes, tratamientos ANTITETANICA vigente FIN EMBARAZO ANTERIOR día mes año EMBARAZO PLANEADO mes de 1 año FRACASO METODO ANTICONCEP. usaba barrera DIU hormo nal EX. NORMAL ODONT. MAMAS emer natural gencia código min año ENFERMEDADES ninguna 1 ó más BACTERIURIA sem. rmal armal <20 20 poción de la madre edad gest. peso P A código se hizo,,,,, HOSPITALIZ. en EMBARAZO días GLUCEMIA EN AYUNAS <20 sem 30 sem CORTICOIDES ANTENATALES completo incompl. ninguna n/c PA pulso contr./10 dilatación altura uterina presen tación semana inicio altura present. se hizo 105 mg/dl INICIO ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO espontáneo día mes año <37 sem 18 hs. inducido temp. 38ºC hora min cesar. elect. variedad poc. VIH <20 sem solici tado reali zado solici tado reali zado FCF (lpm) 20 sem movim. fetales meconio preeclampa eclampa cardiopatía nefropatía diabetes MULTIPLE órden TERMINACION espont. forceps cesárea vacuum otra LIGADURA ocitócicos CORDON en TDP antibiot. analgea precoz REANIMACION embarazo DOSIS 1 a 2 a mes gestación Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 sem SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento indicados Prueba Tratamiento treponémica treponémica Fe Folatos g s/d s/d n/c s/d n/c g, <11.0 g/dl <11.0 g/dl ESTREPTO- COCO B semanas protei nuria FCF/dips se hizo ENFERMEDADES ninguna 1 ó más RECIEN NACIDO P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL PESO APGAR FALLECE ATENDIO médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro Nombre sem. dias E.G. (min) estimulac. en LUGAR SEXO PESO AL NACER FUM PARTO f m, aspiración de PARTO adec. 1 er LONGITUD cm máscara NEONATO ECO g peq. oxíge REFERIDO definido <2500 g, ESTIMADA gde. 5 to aloj. neona otro P U E R P E R I O 4000 g masaje conj. tolog. hosp. día hora TºC P A pulso invol. uter. loquios DEFECTOS TAMIZAJE NEONATAL tubo CONGENITOS VDRL Tto. Meconio er mer TSH Hbpatía Bilirrub Toxo 1 día IgM mayor n/c se se Antirubeola γglobulina ANTICONCEPCION hizo s/d hizo post parto n/c anti D n/c CONSEJERIA EGRESO RN vivo fallece traslado fallece EDAD AL EGRESO ALIMENTO Boca AL ALTA arriba E G R E S O M AT E R N O traslado lugar durante o METODO ELEGIDO en lugar días completos día mes año hora min de traslado lact. <1 día BCG día mes año DIU postevento tubaria ligadura excl. días completos DIU natural parcial PESO AL EGRESO desde el parto fallece viva fallece durante o barrera otro Id. RN lugar artificial en lugar g de traslado hormonal ningu Nombre Recién Nacido Responsable Responsable PREPARA- CION PARA EL PARTO HTA previa HTA inducida embarazo EDAD GEST. al parto semanas días I II G INDICACION PRINCIPAL DE INDUCCION O PARTO OPERATORIO anest. local, CONSEJERIA LACTANCIA MATERNA anest. region. <20 sem 20 sem s/d PRESENTACION SITUACION cefálica pelviana por FUM por Eco. transversa infec. ovular infec. urinaria amenaza parto preter. R.C.I.U. rotura prem. de membranas anemia otra cond. grave s/d semanas semanas anest. gral. transfuón otros especificar n/c s/d n/c s/d n/c Iniciales próxima cita Técnico TAMAÑO FETAL ACORDE HEMORRAGIA er 1 trim. do 2 trim. er 3 trim. postparto infección puerperal tas código INDUC. OPER. ACOMPAÑANTE TDP P pareja familiar otro ningu semanas semanas Tto.de la pareja s/d n/c código código medic 1 medic 2 Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

11 Instrucciones de llenado y definición de térmis Historia Clínica Perinatal Regional (reverso) Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

12 SIP - Historia Clínica Perinatal Carné Perinatal (anverso) Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

13 Instrucciones de llenado y definición de térmis 10 Carné Perinatal (reverso) Este color gnifica ALERTA ( indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecuadas) CPEESAVP (Regional) 06/09 CARNÉ PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS FECHA DE NACIMIENTO ETNIA ALFA ESTUDIOS casada Lugar del NOMBRE día mes año blanca BETA control APELLIDO unión estable prenatal ningu primaria indígena DOMICILIO TELEF. soltera Lugar del mestiza parto/aborto EDAD (años) secund. univers. otro LOCALIDAD negra < de 15 años en el N > de 35 mayor nivel vive Identidad otra sola FAMILIARES PERSONALES OBSTETRICOS gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR cirugía genito-urinaria día mes año TBC I II G infertilidad mes de 1 año diabetes ULTIMO PREVIO cardiopat. 3 espont. hipertenón n/c <2500g nefropatía consecutivos muertos ra. EMBARAZO PLANEADO nacidos 1 sem. preeclampa rmal 4000g violencia emb. ectópico partos cesáreas muertos FRACASO METODO ANTICONCEP. eclampa Antecedente después otra cond. ra. médica grave de gemelares 1 sem. usaba barrera DIU hormo emer natural nal gencia G E S TA C I O N A C T U A L día mes año EG CONFIABLE por FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA ANTITETANICA EX. NORMAL PESO ANTERIOR TALLA (cm) FUM Eco <20 s. er previa sabe 1 trim vigente día mes año 2 trim DOSIS 1 ODONT. 1 a 2 a embarazo Kg er mes 3 trim MAMAS gestación se rmal armal hizo GRUPO _ Rh Inmuniz. se TOXOPLASMOSIS hizo VIH Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 sem SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento Insp. + indicados visual <20sem IgG <20 sem Prueba Tratamiento Tto.de la Fe Folatos treponémica treponémica pareja PAP 20sem IgG solici γglobulina anti D, g s/d s/d n/c s/d n/c tado, g a COLP n/c 1 consulta IgM reali <11.0 g/dl <11.0 g/dl zado <20 PALUDISMO/ BACTERIURIA GLUCEMIA EN AYUNAS sem s/d n/c MALARIA se 20 sem sem. rmal armal hizo <20 ESTREPTO- PREPARA- CONSEJERIA sem solici COCO B CION PARA LACTANCIA 20 < mg/dl tado semanas EL PARTO MATERNA sem 30 s/d s/d n/c s/d n/c se hizo 20 reali se hizo sem zado se hizo s/d n/c gs de alarma, exámenes, tratamientos Iniciales día mes año edad gest. peso P A altura uterina presen FCF movim. protei tación (lpm) fetales nuria próxima cita Técnico ANTECEDENTES CERVIX CHAGAS CONSULTAS ANTENATALES código Nombre Recién Nacido EPISIOTOMIA 1 ó más ninguna FUM FPP PARTO ABORTO HOSPITALIZ. CORTICOIDES INICIO ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EDAD GEST. PRESENTACION TAMAÑO ACOMPAÑANTE en ANTENATALES espontáneo al parto FECHA DE INGRESO CONSULTAS día mes año <37 sem SITUACION FETAL TDP P EMBARAZO PRE- completo semanas días ACORDE día mes año 18 hs. pareja NATALES cefálica incompl. inducido familiar total días semana temp. 38ºC hora min ninguna pelviana inicio otro cesar. elect. por FUM por Eco. CARNÉ n/c transversa ningu NACIMIENTO VIVO hora min día mes año MULTIPLE fetos órden HTA previa infec. ovular er 1 trim. código MUERTO anteparto parto igra momento INDICACION PRINCIPAL DE PARTO OPERATORIO O INDUCCION INDUC. OPER. preeclampa amenaza er TERMINACION parto preter. 3 trim. 0=único HTA inducida embarazo infec. urinaria do 2 trim. espont. eclampa R.C.I.U. postparto forceps cardiopatía rotura prem. de membranas infección cesárea Notas puerperal otra nefropatía anemia I II G vacuum diabetes otra cond. tas grave POSICION PARTO DESGARROS OCITOCICOS PLACENTA LIGADURA ocitócicos antibiot. analgea anest. anest. anest. Grado (1 a 4) CORDON en TDP region. prealumbr. postalumbr gral. transfuón otros local sentada acostada completa precoz especificar código medic 1 medic 2 cuclillas retenida RECIEN NACIDO P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL PESO APGAR FALLECE ATENDIO médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro Nombre sem. dias E.G. (min) estimulac. en LUGAR SEXO PESO AL NACER FUM PARTO f m, aspiración de PARTO adec. 1 er LONGITUD cm máscara NEONATO ECO g peq. oxíge REFERIDO definido <2500 g, ESTIMADA gde. 5 to aloj. neona otro P U E R P E R I O 4000g masaje conj. tolog. hosp. día hora TºC P A pulso invol. uter. loquios DEFECTOS TAMIZAJE NEONATAL tubo CONGENITOS VDRL Tto. Meconio er mer TSH Hbpatía Bilirrub Toxo 1 día IgM mayor se hizo n/c se Antirubeola globulina ANTICONCEPCION s/d hizo post parto n/c anti D n/c CONSEJERIA EGRESO RN vivo fallece traslado fallece EDAD AL EGRESO ALIMENTO Boca AL ALTA arriba durante o EGRESO MATERNO METODO ELEGIDO en lugar días completos día mes año hora min de traslado lact. traslado lugar DIU postevento tubaria ligadura <1 día BCG excl. día mes año DIU natural parcial PESO AL EGRESO barrera otro Id. RN lugar artificial g hormonal ningu código,,,,, Responsable código MEDICACION RECIBIDA REANIMACION E N F E R M E D A D E S 1 ó más ninguna Responsable ESTADO CIVIL semanas semanas HEMORRAGIA semanas semanas Patronesdealturauterinaeincrementodepesomatersegúnedadgestacional. Unavezcocidalaedadgestacional, selaubicaen lagráficaysecomparanlosvaloresobtenidosconloscentiles (P10, P25yP90) graficados. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

14 SIP - Historia Clínica Perinatal 11 Formulario complementario para mujeres en tuación de aborto DIAGNOS TICO SIFILIS TRATAMIENTO Pareja código s/d CONDICION AL INGRESO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO mola Diametro longitudinal Presuntivo mm león león fin de procedimiento preón arterial TTO. contra consejo médico 03/ pref acced γglobulina n/c Lugar Traslado fallece durante o en lugar de traslado No Si Autopa No Si pref. acced. pref. acced. pcología violencia adoles cencia anticon cepción infertilidad VIH/ITS otro establ. otro Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

15 Instrucciones de llenado y definición de térmis 12 Historia Clínica de Hospitalización Neonatal (anverso) este color gnifica ALERTA HOSPITALIZACION NEONATAL CLAP/SMR-OPS/OMS RN (mbre) MADRE (mbre) NOTAS AL INGRESO SIP Tiene pulsera de ID Nº HISTORIA RECIEN NACIDO Nº HISTORIA CLINICA MADRE se encuentra en: mismo hospital otro hospital domicilio fallecida Condición de salud rmal crítica PADRE (mbre) Comunicación con la familia Dirección TRANSPORTE mismo hospital (sala de parto) otro hospital reingreso MOTIVO TIPO DISTANCIA DURACION aéreo Horas Min incubadora monitoreo CPAP DROGAS terrestre Km veclis oxíge intubado VOL. I/V: COMPLICACIONES (durante el transporte) INGRESO A NEO EN: ENFERMERA Día Mes Año Hora Min era 1 VALORACION temp. axilar Cias SDR Palidez Diures MEDICO: EDAD EG corregida C Días Horas Sem. dias SaO 2 % FiO 2 Vigilia Convulones PESO g rmal coma INSTITUCION DE NACIMIENTO Teléfos Coció a su hijo ml TIPO LONGITUD PER. CRANEANO, cm, cm INFORME INICIAL A LA FAMILIA directa telefónica se logró FHNESAVP-04/09 Responsable del ingreso Firma Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

16 SIP - Historia Clínica Perinatal 13 Historia Clínica de Hospitalización Neonatal (reverso) este color gnifica ALERTA PATOLOGIAS asfixia al nacer membrana hialina SDR asoc meconio hipert. pulmonar ductus art. tratado apneas Otras (código y mbre) neumotórax displ. bron. pulm. ECN confirmada perf. intest. focal. sífilis HIV perinatal SEPSIS día día día día mes mes mes mes año año año año hemocultivo potivo/gérmen sólo clínica RETINOPATIA oftalmoscopía indirecta edad gestac. er 1 ex. grado máx. (0-5) sem. n/c días Requiere cirugía Defecto congénito mayor ENCEFALO ecografía leucomalacia hemorragia craneana grado máx. (1-4) asfíctico c/convulones TRATAMIENTOS a CUIDADOS RESPIRATORIOS EDAD 1 dos horas minutos CPAP pre ventil DURACION surfactante días horas ventilado ET indomet. profil indo/ibup. trat. amif/cafeí alimentación parenteral EGRESO día mes días días vivo fallece traslado año necro lugar TAMIZAJES/INMUNIZACIONES SIFILIS neg + tratado TSH rmal elevado AUDICION rmal déficit + tratado s/d s/d s/d CPAP oxíge transfuones fallece durante o en lugar de traslado FALCIFORME rmal armal s/d días EDAD AL EGRESO O MUERTE <1 día OXIGENO EN HOGAR días >28d. ml Vol. total BCG s/d CIRUGIA ductus ECN ROP hidrocef otra EDAD GEST. AL EGRESO sem. días ALIMENTO AL EGRESO lactancia excluva parcial artificial CRECIMIENTO INICIAL peso mínimo edad recupera peso g días ANTROPOMETRIA AL EGRESO PESO g peso a las 36 sem. LONGITUD cm PER. CRANEANO cm,, Fotocopiar gráfico de peso/edad MADRE JUNTO A RN DIA PREVIO día y che sólo día sólo vitó vitó HOGAR AL EGRESO con madre/padre otros familiares adopción amparo instituc. n/c PROMOCION DE SALUD - Temas abordados Hep B vac Lactancia excluva Dormir boca arriba Uso alcohol/gel Derechos/ protec. social s/d Prevención Entrego contagio respivirus material impreso INDICACIONES AL EGRESO RESPONSABLE TELEFONO FHNESRVP-03/08 SEGUIMIENTO COORDINADO Oftalmológico Audiológico Apoyo Pcosocial Pediátrico Lugar Teléfo Fecha día mes año día mes año día mes año Por cuántas semanas la madre realizará tareas fuera del hogar? < 4 semanas Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

17 Instrucciones de llenado y definición de térmis 14 MIS REGISTROS DIARIOS - CLAP/SMR - OPS/OMS Mamá: Papá: CONDICION ACTUAL HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS SEPSIS EN CURSO sólo clínica bacteriana hongos germen DIA DIAS VIDA EG CORREGIDA, MES AÑO cm DIAS HOSP. sem. d. PER. CEF. PESO actual g VARIACION PESO (+ -) g QUIEN ME CUIDO? VIENEN Y ME TRAEN LECHE MAMA PAPA ml ml ml ml ml ml ml ml ml ml ml PROTECCION TERMICA HUMEDAD POSICION ESTADO DE CONCIENCIA TEMPERATURA AXILAR FRECUENCIA RESPIRATORIA APNEAS FRECUENCIA CARDIACA COLOR SANGRE EXTRAIDA MICCIONES DEPOSICIONES RESIDUAL GASTRICO Y VOMITOS TIPO Y VOLUMEN FORMA DE ADMINISTRACION INCUBADORA PRESION ARTERIAL TIEMPO de RECOLORACION : Planilla Diaria Neonatal (anverso) ml ml cal/kg/d NIVEL DE Fototerapia MONI CUIDADO mínimo intermedio intenvo cuna servo cuna incubadora TORES F. Card. F. Resp. SaO 2 Temp. MAMA ESTA EN este hospital otro hospital en casa otra casa MAMA ME mima y acompaña cuida y limpia MI NOMBRE sostiene en brazos da de comer amamanta 24 HORAS PREVIAS : : : : : : : : : : : TOTAL DE LECHE MATERNA BALANCE HIDRICO (+ -) APORTE CALORICO FENESAVP-03/09 Este color gnifica ALERTA APORTE ORAL PERDIDAS CONTROLES VITALES VIA CENTRAL PERIFERICA 1 VIA APORTE PARENTERAL ml 24 Hs. PREVIAS Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

18 SIP - Historia Clínica Perinatal 15 Planilla Diaria Neonatal (reverso) HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS : : : : : : : : : : : : ANOTAR FARMACOS DOSIS y VIA VOLUMEN ml EXAMENES PARACLINICOS CUIDADOS RESPIRATORIOS MEDICACION CUMPLIDA SET / Nasal / Carpa Secreciones Cantidad - Tipo PIM PPC PMVA FR Tiempo Insp. ANOTAR RESULTADOS SOLICITADOS Drenaje Tórax FiO 2 SaO 2 NOTAS ADICIONALES Y CUIDADOS SE REQUIERE APOYO PSICOSOCIAL CONCURREN PSICOLOGIA ASISTENTE SOCIAL TRATAMIENTO MEDICO (usar letra de molde pequeña y clara) FENESRVP-03/09 este color gnifica ALERTA Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

19 Instrucciones de llenado y definición de térmis 16 Partograma (anverso) POSICION PARIDAD MEMBRANAS VERT. HORIZONTAL TODAS MULTIPARAS NULÍPARAS INTE- GRAS GRAS INTE- ROTAS INTE- GRAS ROTAS PARTOGRAMA - CLAP/SMR - OPS/OMS Parto NOMBRE Y APELLIDO día mes año Nº DE HISTORIA CLINICA * 0:15 0:15 0:05 0:30 0: :25 0:25 0:10 0:35 0:35 9 PLANOS I -4 0:35 0:40 0:25 0:40 0:50 D I L A T A C I O N C E R V I C A L ( c m ) PLANOS DE HODGE Y VARIEDAD DE POSICION 1:00 0:55 0:35 1:00 1:05 1:15 1:25 1:00 1:30 1:25 2:10 2:30 2:30 3:15 2:30 LINEA DE BASE DESDE LA QUE SE INICIA LA CURVA DE ALERTA DILATACION CERVICAL ROTURA ESPONTANEA MEMB. (REM) ROTURA ARTIFICIAL MEMB. (RAM) INTENSIDAD Fuerte +++ Normal ++ DéŽbil + LOCALIZACION Suprapúbico SP Sacro S II -2 III 0 IV +4 FRECUENCIA CARDIACA FETAL Dips tipo I (Desceleración precoz) I Dips tipo II (Desceleración tardía) II Dips variables (Desceleración variable) V Meconio M HORA HORAS DE REGISTRO HORA REAL a b c d e f g h i j k l m n o p POSICION MATERNA POSICION MATERNA * Lat. derecho LD Lat. izquierdo LI Dorsal D Semisentada SS Sentada S Parada o caminando PC PTGESAVP-10/00 SCHWARCZ, R., DIAZ, A.G., NIETO, F. CLAP Publ. Cientifica Nº 1153, 1987; Montevideo, Uruguay TENSION ARTERIAL PULSO MATERNO FRECUENCIA CARDIACA FETAL DURACION CONTRACCIONES FREC. CONTRACCIONES DOLOR Localiz./Intens. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

20 SIP - Historia Clínica Perinatal 17 Partograma (reverso) Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

21 Instrucciones de llenado y definición de térmis 18 Secciones de la Historia Clínica Sección: IDENTIFICACIÓN NOMBRE APELLIDO Espacio para colocar el mbre y apellidos (pater y mater) de la mujer DOMICILIO LOCALIDAD Se refiere a la redencia habitual de la mujer. Atar la calle, el número y la localidad (mbre de la ciudad, pueblo, paraje, etc.). Si se pudiera identificar el domicilio con estos datos, atar cualquier otra referencia que facilite su ubicación. (Ej. Km 5 de la ruta 3) TELÉFONO (TELEF) Atar el teléfo del domicilio habitual. Si tuviera, se atará un número de teléfo alternativo que permita la comunicación del establecimiento con la familia. FECHA DE NACIMIENTO Atar día, mes y año del nacimiento de la mujer. EDAD (años) Al momento de la primera consulta preguntar: Cuántos años cumplidos tiene? Atar la respuesta en los dos espacios disponibles. Si es mer de 15 años o mayor de 35, marcar también el callero amarillo. ETNIA Se ha incluido este dato en la HCP debido a que los pueblos indígenas y las comunidades afrodescendientes representan más del 40% de la población de la región. Este importante grupo de población presenta condiciones de vida y de acceso a los servicios de salud y de educación, desfavorables. Si bien existe una sola Raza (Humana), nónimo de especie humana, las poblaciones se agrupan en etnias. Las etnias las constituyen grupos humas que comparten mitos, ancestros, religión, territorio, vestimenta, lenguaje, memorias de un pasado colectivo, que regulan las relaciones de una comunidad humana. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

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