COLUMBUS INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT

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1 Dear Parent/Guardian: Letter for Household Application for Free and Reduced-Price School Meals COLUMBUS INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT Children need healthy meals to learn. Columbus ISD offers healthy meals every school day. Breakfast costs $1.50 on all campuses; lunch costs $2.75 at Columbus High School; $2.50 at Columbus Junior High; and $2.00 at Columbus Elementary. Your children may qualify for free meals or for reduced-price meals. Reduced-price is $0.30 for breakfast and $0.40 for lunch. If you received a notification letter that a child is directly certified for free meals, do not complete an application. Let the school know if any children in the household attending school are not listed in the letter. The questions and answers that follow and attached directions provide additional information on how to complete the application. Complete only one application for all the students in the household and return the completed application to Ashley Lopez (Administration Office), or at any campus front office. If you have questions about applying for free or reduced-price meals Ashley Lopez, 105 Cardinal Lane, Columbus, TX 78934, (979) ext Who Can Get Free Meals? Income Children can get free or reduced-price meals if a household s gross income is within the limits described in the Federal Income Eligibility Guidelines. Special Assistance Program Participants Children in households receiving benefits from the Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR), or Temporary Assistance for Needy Families (TANF), are eligible for free meals. Foster Foster children who are under the legal responsibility of a foster care agency or court are eligible for free meals. Head Start, Early Head Start, and Even Start Children participating in these programs are eligible for free meals. Homeless, Runaway, and Migrant Children who meet the definition of homeless, runaway, or migrant qualify for free meals. If you haven t been told about a child s status as homeless, runaway, or migrant or you feel a child may qualify for one of these programs, please call or Terri Tomlinson, Homeless Liaison, (979) WIC Recipient Children in households participating in WIC may be eligible for free or reduced-price meals. 2. What If I Disagree With the School s Decision About My Application? Talk to school officials. You also may ask for a hearing by calling or writing to E ST ER C H A N D LER, 105 CARDIN A L L ANE, COLUMBUS, T X , (979) My Child s Application Was Approved Last Year. Do I Need To Fill Out A New One? Yes. An application is only good for that school year and for the first few days of this school year. Send in a new application unless the school has told you that your child is eligible for the new school year. 4. If I Don t Qualify Now, May I Apply Later? Yes. Apply at any time during the school year. A child with a parent or guardian who becomes unemployed may become eligible for free and reduced-price meals if the household income drops below the income limit. 5. What If My Income Is Not Always the Same? List the amount normally received. If a household member lost a job or had hours/wages reduced, use current income. 6. We Are in The Military. Do We Report Our Income Differently? Basic pay and cash bonuses must be reported as income. Any cash value allowances for offbase housing, food, or clothing, or Family Subsistence Supplemental Allowance payments count as income. If housing is part of the Military Housing Privatization Initiative, do not include the housing allowance as income. Any additional combat pay resulting from deployment is excluded from income. 7. May I Apply If Someone in My Household Is Not a U.S. Citizen? Yes. You, your children, or other household members do not have to be U.S. citizens to apply for free or reduced-price meals. 8. Will Application Information Be Checked? Yes. We may also ask you to send written proof of the reported household income. 9. My Family Needs More Help. Are There Other Programs We Might Apply For? To find out how to apply for other assistance benefits, contact your local assistance office or Can I Apply Online? No. We are currently not set up to receive applications online at this time. If you have other questions or need help, call ASHLEY LOPEZ, (979) EXT Si necesita ayuda, por favor llame al teléfono: ASHLEY LOPEZ, (979) EXT Sincerely, Ashley Lopez

2 Estimado Padre/Madre/Guardián: COLUMBUS INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT Los niños necesitan comida sana para aprender. Columbus ISD ofrece alimentación sana todos los días escolares. El desayuno cuesta $1.50 en todas las escuelas; y el almuerza cuesta $2.75 en la Escuela Secundaria Columbus; $2.50 en el Columbus Escuela Intermedia; y $2.00 en el Columbus Primaria. Sus niños podrían calificar para recibir comida gratuita o de precio reducido. El precio reducido es $0.30 para el desayuno y $0.40 para el almuerzo. Si usted ha recibido una carta de notificación (la certificación directa) que indica un niño califica para recibir comida gratuita, no complete una solicitud. Diga a la escuela si hay algunos niños en el hogar asistiendo a la escuela, pero que no se incluyeron en la carta. Las siguientes preguntas y respuestas, y las instrucciones adjuntas, proveen información adicional en como completar la solicitud. Complete sola una solicitud para todos los estudiantes en el hogar y entregue la solicitud completa a Ashley Lopez (Oficina de Administración), o en cualquier oficina del campus. Si tiene preguntas sobre como solicitar comida gratuita o de precio reducido, póngase en contacto con Ashley Lopez, 105 Cardinal Lane, Columbus, TX 78934, (979) ext Quién puede recibir comida gratuita? Ingresos Los niños pueden recibir comida gratuita o a precio reducido si el ingreso bruto del hogar encaja en o debajo de los límites de las Pautas Federales de Elegibilidad por Ingresos. Participantes de programas especiales Todos los niños en los hogares que reciben beneficios del Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP), del Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones Indígenas (FDPIR), o del programa de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF), califican para comida gratuita. Los Niños Adoptivos Temporales (Foster Children) Los niños adoptivos temporales (foster children, por sus siglas en inglés ) que está bajo la responsabilidad legal de una agencia de cuidado temporal (foster care agency) o de una corte. Head Start, Early Head Start, y Even Start Los niños que participan en Head Start, Early Head Start y Even Start también califican para recibir comida gratuita. Los Niños Sin Hogar, Fugitivo y Migrante Los niños sin hogar, que son fugitivos o que son migrantes califican para recibir comida gratuita. Si usted cree que hay niño(s) en su hogar que cumplen con estas descripciones, y si no le han dicho que el niño es considerado como persona sin hogar, fugitivo o migrante, por favor llame o envíe un correo electrónico a Terri Tomlinson, Enlace sin Hogar, (979) Beneficiarios del Programa WIC Los niños que viven en hogares que participan en el programa WIC pueden ser elegibles para recibir comida gratuita o a precio reducido. 2. Qué sucede si no estoy de acuerdo con la decisión de la escuela sobre mi solicitud? Le conviene hablar con los funcionarios escolares. También, puede apelar la decisión llamando o escribiendo al E S T E R C H A N D L E R, C A R D I N A L L A N E, C O L U M B U S, T X , ( ) La solicitud de mi hijo fue aprobada el año pasado. Necesito llenar otra solicitud? Sí. La solicitud de su hijo es válida solo por un año escolar y los primeros días del año escolar actual. Debe entregar una solicitud nueva a menos de que la escuela Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, llame al ASHLEY LOPEZ, (979) EXT le informó que su hijo es elegible para el nuevo año escolar. 4. Si no califico ahora, puedo solicitar más adelante? Sí. Puede solicitar en cualquier momento durante el año escolar. Un niño con un padre, madre o guardián que pierde su trabajo puede calificar para recibir comida gratuita o a precio reducido si el ingreso del hogar cae debajo del límite del ingreso establecido. 5. Qué pasa si mi ingreso no es igual siempre? Reporte la cantidad que recibe normalmente. Si un miembro del hogar perdió un trabajo o le han reducido sus horas o su sueldo, use el ingreso actual. 6. Estamos en las fuerzas armadas. Tenemos que declarar nuestro ingreso diferente? Su sueldo básico y los bonos en efectivo tienen que ser reportados como ingresos. Si recibe unos subsidios para vivienda fuera de la base militar, comida y ropa, o recibe pagos de Family Subsistence Supplemental Allowance (FSSA), tiene que incluirlos como ingresos. Si su vivienda es parte de la Iniciativa Privatizada de Vivienda Militar ( Military Housing Privatization Initiative), no incluya este subsidio de vivienda como ingreso. Además, no cuente cualquier pago de combate adicional debido al despliegue militar como ingreso. 7. Puedo solicitar si un miembro de mi hogar no es ciudadano estadounidense? Sí. Usted, sus hijos, u otros miembros de su hogar no tienen que ser ciudadanos estadounidenses para calificar para recibir comida gratuita o a precio reducido. 8. Van a verificar la información que yo doy? Sí. También podemos pedir prueba escrita del ingreso del hogar que usted reporta. 9. Mi familia necesita ayuda adicional. Existen otros programas a los que podríamos solicitar? Para enterarse de cómo solicitar otros beneficios de ayuda, llame a la oficina local de asistencia al Puedo solicitar por internet? No. Estamos actualmente no establecimos para recibir las solicitudes en línea en este momento. Atentamente, Ashley Lopez Carta para la Solicitud para Comida Escolar Gratuita y de Precio Reducido

3 Directions for Applying For Free and Reduced-Price School Meals Please use these instructions to complete the free or reduced-price school meals application. Submit one application per household, even if the children in the household attend more than one school in Columbus Independent School District. Please use a pen (not a pencil) when completing the application. The application must be filled out completely in order for the school to make a determination if the children in your household qualify for free or reduced-price school Reduced-Price Meal Income Eligibility Guidelines meals. An incomplete application cannot be approved. Every Family Twice per Please contact Ashley Lopez, (979) ext. 104 Annually Monthly Two Size Month Weeks with your questions. Weekly 1 $21,775 $1,815 $908 $838 $419 Step 1: List All Household Members Who Are Infants, Children, And Students Up To and Including Grade $29,471 $37,167 $2,456 $3,098 $1,228 $1,549 $1,134 $1,430 $567 $715 List each child s name. 4 $44,863 $3,739 $1,870 $1,726 $863 Print the first name, middle initial, and last name for each child in the household in the spaces provided. If there are more children in the household than lines on the application, use the back of the application to record additional names. Include all members in the household who are age 18 or under and are supported with the household s income. Children do NOT have to be related to anyone in the household to be a part of the household. Mark the box following the child s name if the child is a student in the Columbus Independent School District. Check the appropriate box if the child qualifies for free meals as participant in the foster care system; as a participant in a Head Start, Early Head Start, or Even Start program; or as a child meeting the criteria for homeless, migrant, or runaway. Special Directions On this application, checking Foster indicates that a foster care agency or court has placed the child in your home. Foster children who live in the household may count as members of the household and may be listed on your application. If the application is being submitted for foster children only, complete Step 1, skip Steps 2 and 3, and go to Step 4. If all children in the household are participants in one of these programs, skip Steps 2 and 3 and go to Step 4. Step 2: Do Any Household Members (Including You) Currently Participate in the Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF), or Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR)? If no one in the household currently participates in any one of these programs Skip the remaining questions in Step 2, and go to Step 3. If anyone in the household participates one of these programs 5 $52,559 $4,380 $2,190 $2,022 $1,011 6 $60,255 $5,022 $2,511 $2,318 $1,159 7 $67,951 $5,663 $2,832 $2,614 $1,307 8 $75,647 $6,304 $3,152 $2,910 $1,455 For each additional family member add: + $7,696 + $642 + $321 + $296 + $148 Record the Eligibility Determination Group Number (EDG) in the space provided, skip Step 3, and go to Step 4. Directions for Application for Free and Reduced-Price School Meals Page 1 of 3

4 Instrucciones para Solicitar Comida Escolar Gratuita y de Precio Reducido Por favor, siga las instrucciones para llenar la solicitud para recibir comida escolar gratuita o a precio reducido. Entregue sola una solicitud para su hogar, aún si los niños en el hogar asisten a más de una escuela en Columbus Independent School District. Use un bolígrafo (no un lápiz) para llenar la solicitud. Debe llena la solicitud completamente para que la escuela pueda determinar si los niños en su hogar califican para recibir comida escolar gratuita o a precio reducido. Pautas Federales de Elegibilidad por Ingresos Una solicitud incompleta no puede ser aprobada. para Comida a Precio Reducido Póngase en contacto con Ashley Lopez, (979) Miembros ext. 104 con sus preguntas. Semanal PARTE 1: Liste a TODOS los miembros del hogar que son infantes, niños y estudiantes hasta e incluyendo grado 12. Liste el nombre de cada niño. Escriba en letra imprenta el primer nombre, la inicial del segundo nombre, y el apellido para cada niño del hogar en los espacios blancos. Si hay más niños en el hogar que líneas en la solicitud, use el reverso de la solicitud para escribir los nombres adicionales. Incluya todos los miembros del hogar de 18 años de edad o menores que están apoyados por los ingresos del hogar. Los niños no tienen que ser parientes para ser un miembro del hogar. Marque la casilla a lado del nombre del niño, si el niño es un estudiante de Columbus Independent School District. Marque la casilla correspondiente si el niño califica para recibir comida escolar gratuita como: un niño adoptivo temporal (foster child, por sus siglas en inglés); un participante en los programas Head Start, Early Head Start, o Even Start; o como un niño identificado como de no tener hogar, ser migrante, o ser fugitivo. La casilla marcada Adoptivo Temporal (Foster) significa que una agencia de cuidado temporal o una corte ha colocado el niño en su hogar. Los niños adoptivos temporales (foster children) que viven en el hogar pueden ser considerados como miembros del hogar y puede incluirlos en la solicitud. Si va a entrega la solicitud sola para los niños adoptivos temporales, llene la Parte 1, ignore las Partes 2 y 3, y pase a la Parte 4. Si todos los niños del hogar participan en alguno de los programas indicados, ignore las Partes 2 y 3, y pase directamente a la Parte 4. PARTE 2: Recibe algún miembro del hogar (incluya a usted mismo) beneficios del Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP), Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF), o del Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones Indígenas (FDPIR)? Si nadie en el hogar recibe beneficios de los programas indicados Ignore las preguntas siguientes en la Parte 2, y pase directamente a la Parte 3. Si algún miembro del hogar recibe beneficios de SNAP, TANF, o de FDPIR Reporte el número de Determinación de Calificación (EDG, por sus siglas en inglés) en el espacio, ignore la Parte 3, y pase a la Parte 4. en el hogar Anual Mensual Dos veces por mes Cada dos semanas 1 $21,775 $1,815 $908 $838 $419 2 $29,471 $2,456 $1,228 $1,134 $567 3 $37,167 $3,098 $1,549 $1,430 $715 4 $44,863 $3,739 $1,870 $1,726 $863 5 $52,559 $4,380 $2,190 $2,022 $1,011 6 $60,255 $5,022 $2,511 $2,318 $1,159 7 $67,951 $5,663 $2,832 $2,614 $1,307 8 $75,647 $6,304 $3,152 $2,910 $1,455 Para cada miembro adicional de la familia, aumente: + $7,696 + $642 + $321 + $296 + $148 Instrucciones Para Solicitar Comida Escolar Gratuita y de Precio Reducido Page 1 of 3

5 Step 3: Report Income for All Household Members. Part A. Income for Children in the Household Record the total income for all children by how often the income is received (frequency). Do not include income for adults in this section. Record the income of adults in Part B. It is not necessary to record the income of the children in the household individually. Instead, combine and report children s total income by frequency. For example, combine all income received weekly and record the total amount in the space under weekly. The Child Income Information Box (on the right) provides additional information on the types of income that needs to be reported for children in the household. Part B. Income for All Adult Household Members (Including Yourself) Record the first and last name of each adult in the household in the space provided. Child Income Information Box Earnings from work For Example: A child has a job where she or he earns a salary or wages. Social Security, Disability Payments For Example: A child is blind or disabled and receives Social Security benefits. Social Security, Survivor s Benefits For Example: A parent is disabled, retired, or deceased, and their child receives social security benefits. Income from any other source For Example: A child receives income from a private pension fund, annuity, or trust. If there are more adults in the household than the spaces provided, use the back of the application. Do not include the income of children in Part B. Children s income is reported in Part A. In this section, include all adults living in the household that share income and expenses, even if the adult is not related to anyone in the family and even if the adult does not receive income of her or his own. Do not include people who live in the household but are not supported by the household s income and do not contribute income to the household. Record the amount of income the adult receives under the type of income: Working Earnings Public Assistance/Child Support/Alimony Pensions/Retirement/Social Security/ Supplemental Security Income (SSI) All Other Report all amounts in gross income only and in whole dollars. Gross income is the total income received before taxes or deductions. Many people think of income as the amount they take home and not the total, gross amount. Ensure that the income reported on this application has not been reduced by the amounts deducted for taxes, insurance premiums, or any other purpose. The Adult Income Information Box provides additional information on the types of income that need to be reported. Foster children may be included as part of the household, but are not required to be included. Write a 0 in any fields where there is no income to report. Any income fields left empty or blank will be counted as zeroes. If you write 0 or leave any fields blank, you are certifying (promising) that there is no income to report. If local officials have known or available information that the household income was reported incorrectly, the application will be verified for cause. Directions for Application for Free and Reduced-Price School Meals Page 2 of 3

6 PARTE 3: Declare el Ingreso de Todos los Miembros del Hogar. Sección A. Ingresos de los Niños del Hogar Reporte los ingresos para todos los ninos del hogar y con qué frecuencia se reciben. No incluya los ingresos para los adultos del hogar en esta sección. Ponga los ingresos de los adultos en la Parte 3, Sección B. No es necesario reporte los ingresos de los niños individualmente. Añada los ingresos y reporte los ingresos por la frecuencia. Por ejemplo, añada todos los ingresos recibidos semanalmente y ponga el monto total en el espacio indicado Semanal=W. La tabla Fuentes de Ingresos para Niños (a la derecha) incluye información adicional y describa los ingresos usted necesita poner en esta parte de la solicitud. Sección B. Ingresos de los Adultos del Hogar (incluya a usted mismo) Fuentes de Ingresos Para Niños Sueldo de trabajo Por ejemplo: Un niño tiene un trabajo y gana un sueldo o pago. Escriba el primer nombre y apellido de cada adulto del hogar en los espacios blancos Seguro Social, Beneficios por incapacidad Por ejemplo: El niño es ciego o con incapacidad y recibe beneficios de Seguro Social. Seguro Social, Beneficios para Sobrevivientes Por ejemplo: El padre o madre tiene una incapacidad, es jubilado, o muerte, y su niño recibe beneficios del Seguro Social. Ingresos de otras fuentes Por ejemplo: Un niño recibe un ingreso de fondos de jubilación privados, de la anualidad, o un de un fideicomiso. Si hay más adultos en el hogar que líneas en la solicitud, use el reverso de la solicitud para poner los nombres adicionales. No incluya los ingresos de los niños del hogar en esta sección. Ponga los ingresos de los niños en la Parte 3, Sección A. En esta sección, incluya todos los adultos que viven en el hogar y comparten ingresos y gastos, aun si el adulto no es pariente o no recibe su ingreso propio. No incluya las personas que vivan con usted pero que son económicamente independientes, es decir, alguien que no está apoyado por los ingresos del hogar, ni contribuye un parte de sus ingresos propios al hogar. Reporte el monto de los ingresos que el adulto recibe en la columna apropiada (que indica el tipo del ingreso) Sueldo de trabajo Asistencia pública/manutención de niños/pensión alimenticia Pensiones/Jubilación/Seguro social/ssi Otros ingresos Reporte solo el ingreso bruto total y escríbalo en dólares totales (redondeados sin incluir centavos). El ingreso bruto es el monto que usted gana antes de que le descuenten los impuestos y las deducciones. No es el dinero que lleva a casa. Asegúrese que el ingreso bruto reportado en la solicitud no se ha reducido por los impuestos, la prima de seguros, u otras deducciones. La tabla Fuentes de Ingresos para Adultos incluye información adicional y describa los ingresos usted necesita poner en esta parte de la solicitud. Puede incluir los niños adoptivos temporales (foster children) como miembros del hogar, pero no se requiere. Si no hay ingresos para reportar, escriba 0. Si deja los espacios de ingresos en blanco, se considerarán como 0. Si pone un 0 o deja un espacio en blanco, está certificando (prometiendo) que no hay ingresos para reportar. Si se enteran los oficiales de la escuela que los ingresos del hogar se han reportado incorrectamente, la solicitud será verificada por causa. Instrucciones Para Solicitar Comida Escolar Gratuita y de Precio Reducido Page 2 of 3

7 Circle how often each type of income is received (frequency). W = Weekly E = Every 2 Weeks T = Twice per Month M = Monthly A = Annually Record the total number of children and adults in the household in the appropriate box. This number MUST be equal to the number of household members listed in Step 1 and Step 3. If there are any members of the household that have not been listed on the application, go back and add them. It is very important to list all household members, as the size of the household determines the household eligibility. Provide the last four digits of the Social Security number (SSN) of the adult signing the application or check the box for no SSN. A social security number is not required to apply for these programs. Step 4: Provide Contact Information and Adult Signature. Read the certification statement. Write your current address and contact information in the fields provided. Sharing a phone number, address, or both is optional, but helps us reach you quickly if we need to contact you. If you have no permanent address, this does not make your children ineligible for free or reduced-price school meals. Print the name of the adult completing the form in the spaced provided. Sign the form. All applications must be signed by the adult household member completing the application. By signing the application, the household member is promising that all information has been truthfully and completely reported. Before completing this section, please read the privacy and civil rights statements on the back of the application. Record today s date in the appropriate box. Adult Income Information Box Earnings from Work General Types of Income Salary, wages, cash bonuses Strike benefits U.S. Military Basic pay and cash bonuses (do NOT include combat pay, FSSA or privatized housing allowances) Allowances for off-base housing, food, and clothing Self-Employed Worker Net income from self-employment (farm or business) calculated by subtracting the total operating expenses of your business from its gross receipts or revenue. Public Assistance/Alimony/Child Support (Do not report the value of any cash value public assistance benefits NOT listed on the chart.) Unemployment benefits Worker s compensation Supplemental Security Income (SSI) Cash assistance from State or local government Alimony payments Child support payments If income is received from child support or alimony, only court-ordered payments should be reported here. Informal but regular payments should be reported as other income in the next part. Veteran s benefits Pensions/Retirement Social Security (including railroad retirement and black lung benefits) Private Pensions or disability Income from trusts or estates Annuities All Other Income Investment income Earned interest Rental income Regular cash payments from outside household Directions for Application for Free and Reduced-Price School Meals Page 3 of 3

8 Marque con un círculo la frecuencia en que se recibe el ingreso. W = Semanal E = Cada dos semanas T = Dos veces por mes M = Mensual A = Anualmente Reporte el total de los miembros del hogar (niños y adultos) en el espacio apropiado. Este número TIENE QUE SER la suma de todos los miembros del hogar indicados en la Parte 1 y la Parte 3. Si hay algunos miembros del hogar que no se han indicados en la solicitud, añádalos. Es muy importante que reporte todos los miembros del hogar, como el tamaño del hogar determine la elegibilidad del hogar. Escriba los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social (SSN) de la persona llenando la solicitud, o marque la casilla para indicar que no tiene un SSN. No se requiere un número de Seguro Social para solicitar los programas. PARTE 4: Ponga la Información de Contacto y Firma (de Adulto) Lea la declaración de certificación. Escriba su dirección actual y la información de contacto en los espacios. No se requiere el número de teléfono y/o un correo electrónico (son opcionales), pero nos ayudarían en ponernos en contacto con usted más rápido. Si no tiene una dirección permanente, esto no quiere decir que sus hijos no son elegibles para recibir comida escolar gratuita o de precio reducido. Escriba en letra imprenta en el espacio el nombre del adulto que ha llenado la solicitud. Firma la solicitud. Todas las solicitudes tienen que estar firmadas por el adulto del hogar quien ha llenado la solicitud. Al firmar la solicitud, el miembro del hogar certifica (promete) que toda la información ha sido reportada de una manera completa y verdadera. Antes de que llene esta sección, lea la declaración de privacidad y la declaración de derechos civiles al reverso de la solicitud. Escriba la fecha de hoy en el espacio apropiado. Fuentes de Ingresos Para Adultos Ingresos del Trabajo Tipos generales de ingresos Sueldo, pago, bonos en efectivo Pagos por huelga Fuerzas Armadas de EE. UU Pago (sueldo) básico y bonos en efectivo (no incluya el sueldo de combate, ni el FSSA, ni los subsidios privados de vivienda.) Subsidios de vivienda/ ropa/ comida fuera de la base militar Trabajador Independiente Ingreso neto de trabajo por cuenta propia (granja o negocio) se calcule restando los costos de su negocio de las entradas totales o ingreso bruto Asistencia pública/ Manutención de niños / Pensión alimenticia (No ponga algún valor de beneficios en efectivo de cualquier asistencia pública que no está indicado en la tabla.) Pago por desempleo Compensación laboral Ingreso Complementario del Seguro Social (SSI) Asistencia en efectivo del gobierno local o del estado La pensión alimenticia Pagos de manutención de niños Si recibe ingreso de manutención de niños o de la pensión alimenticia, solo reporte los pagos recibidos por órdenes judiciales. Los pagos informales y regulares deben ser reportados como Otros Ingresos en la sección por debajo. Beneficios para los veteranos de las Fuerzas Armadas de los EE.UU Pensiones/Jubilación Seguro social (incluya la jubilación de ferrocarriles y los pagos de la enfermedad pulmonar del minero) Pensión privada o por discapacidad Ingreso de fideicomiso o de herencia Anualidades Otros Ingresos Ingreso de inversión Intereses Ingresos de alquiler Pagos regulares en efectivo fuera del hogar Instrucciones Para Solicitar Comida Escolar Gratuita y de Precio Reducido Page 3 of 3

9 Step 1 Definition of Household Member: Anyone who is living with you and shares income and expenses, even if not related. Please read the instructions for more information. Children in Foster care; children who meet the definition of Homeless, Migrant, or Runaway or who participate in Head Start are eligible for free meals. Step 2 Please read the instructions for more information. Step 3 Please read the instructions for more information. COLUMBUS INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT, Multi-Use Application for Free and Reduced-Price School Meals Complete one application per household. Please use a pen (not a pencil). List ALL Household Members who are infants, children, and students up to and including grade 12. If more spaces are needed, use the Additional Household Member Sheet on the back. Student Attends List each child s name. Check all that apply. Optional: Student School in District? First Name MI Last Name ID Number Yes No Foster Head Start Homeless Migrant Runaway If every child listed in Step 1 is a participant in one of the programs listed above, skip Steps 2 and 3 and go to Step 4. Do any Household Members (including you) currently participate in one or more of the following assistance programs: SNAP, TANF, or FDPIR? If No, go to Step 3 If yes > Write the Eligibility Determination Group Number (EDG) in this space, skip Step 3, and go to Step 4. Report Income for ALL Household Members (Skip this step if you entered an EDG number in Step 2). A. Income for Children in the Household Weekly Every 2 Weeks Twice per Month Monthly Annually Record total income by frequency for all children listed in Step 1. $ $ $ $ $ B. Income for Adult Household Members (Including Yourself) List all Household Members not listed in STEP 1 (including yourself) even if they do not receive income. For each Household Member listed, if they do receive income, report total income (without deductions) for each source in whole dollars only. Indicate the frequency of income: W=Weekly, E=Every 2 Weeks, T=Twice per Month, M=Monthly, A=Annually. If they do not receive income from any source, write 0. If you enter 0 or leave any fields blank, you are certifying (promising) that there is no income to report. Adult s First/Last Name Work Earnings Public Assistance/ Child Support/Alimony Pensions/Retirement/ Social Security/ Supplemental Security Income All Other 1. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A 2. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A 3. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A 4. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A 5. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A Total Household Members (Children & Adults) Last Four Digits of Social Security Number (SSN) of Household Member Completing This Form: X X X - XX - Check if no SSN Step 4 Please read the instructions for more information. Provide Contact Information and Adult Signature. I certify (promise) that all information on this application is true and that all income is reported. I understand that this information is given in connection with the receipt of Federal funds, and that school officials may verify (check) the information. I am aware that if I purposely give false information, my children may lose meal benefits, and I may be prosecuted under applicable State and Federal laws. Street Address/Apt # City State Zip Daytime Phone and (Optional) Printed Name of Adult Completing the Form Signature of Adult Completing the Form Today s Date

10 Step 1, Additional Additional Household Member Space Multi-Use Application for Free and Reduced-Price School List ALL Household Members who are infants, children, and students up to and including grade 12. If more spaces is needed, use the Additional Household Member Sheet. Student Attends List each child s name. Check all that apply. Optional: Student School in District? First Name MI Last Name ID Number Yes No Foster Head Start Homeless Migrant Runaway Step 3, Additional Report Income for ALL Household Members (Skip this step if you answered Yes to Step 2). Public Assistance/ Child Support/Alimony Pensions/Retirement/ Social Security/ Supplemental Security Income Adult s First/Last Name Work Earnings All Other 1. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A 2. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A 3. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A 4. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A 5. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A Step 5, (Optional) Sharing Information with Other Programs For the following programs, we must have your permission to share your information. Please circle any program or benefit from the list below that you want to receive information from this application. Completing this section will not change whether your children are eligibility for free or reduced-price meals. Programs: The Richard B. Russell National School Lunch Act requires the information on this application. You do not have to give the information, but if you do not, we cannot approve your child for free or reduced price meals. You must include the last four digits of the social security number of the adult household member who signs the application. The last four digits of the social security number is not required when you apply on behalf of a foster child or you list a Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Program or Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) case number or other FDPIR identifier for your child or when you indicate that the adult household member signing the application does not have a social security number. We will use your information to determine if your child is eligible for free or reduced price meals, and for administration and enforcement of the lunch and breakfast programs. We MAY share your eligibility information with education, health, and nutrition programs to help them evaluate, fund, or determine benefits for their programs, auditors for program reviews, and law enforcement officials to help them look into violations of program rules. The U.S Department of Agriculture prohibits discrimination against its customers, employees, and applicants for employment on the bases of race, color, national origin, age, disability, sex, gender identity, religion, reprisal, and where applicable, political beliefs, marital status, familial or parental status, sexual orientation, or all or part of an individual s income is derived from any public assistance program, or protected genetic information in employment or in any program or activity conducted or funded by the Department. (Not all prohibited bases will apply to all programs and/or employment activities.) If you wish to file a Civil Rights program complaint of discrimination, complete the USDA Program Discrimination Complaint Form, found online at filing cust.html, or at any USDA office, or call (866) to request the form. You may also write a letter containing all of the information requested in the form. Send your completed complaint form or letter to us by mail at U.S. Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C , by fax (202) or at program.intake@usda.gov. Individuals who are deaf, hard of hearing or have speech disabilities may contact USDA through the Federal Relay Service at (800) ; or (800) (Spanish). USDA is an equal opportunity provider and employer. Do Not Fill Out This Part. This Is For School Use Only Multiple income frequencies must be converted to annual amounts and combined to determine household income. Do not convert if only one income frequency is provided by the household. If converting income to annual, round only the final number Annual Income Conversion: Weekly x 52 Every 2 Weeks x 26 Twice a Month x 24 Monthly x 12 Date Received: Household Size: Categorical Eligibility Total Income: Per Week Every 2 Weeks Twice a Month Monthly Annually Eligibility: Free Reduced Denied Reviewing/Determining Official s Signature: Confirming Official s Signature: Date: Date Withdrawn: Follow Up Official s Signature: Date: Date:

11 Parte 1 La definición de un Miembro de Hogar: Una persona que vive en su hogar y que comparte ingresos y gastos, aunque no sea pariente. Lea las instrucciones para obtener más información. Los niños adoptivos temporales (foster), los niños identificados como de no tener hogar, fugitivos, migrantes, o los que participan en Head Start califican para recibir comida gratis. Parte 2 Lea las instrucciones para obtener más información. Parte 3 Lea las instrucciones para obtener más información. COLUMBUS INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT Solicitud de de Comida Escolar Gratis y a Precio Reducido para Usos Varios (Multi-Use) Llene una solicitud para cada hogar. Por favor, use un bolígrafo (no un lápiz). Liste a TODOS los miembros del hogar que son infantes, niños y estudiantes hasta e incluyendo grado 12. Si necesite más espacio, use la hoja para anotar miembros del hogar adicionales detrás. Liste el nombre de cada niño. Primer Nombre Inicial del Segundo Nombre Asiste a la escuela en el Opcional: distrito? Apellido Número de identificación del estudiante Sí No Marque todo lo que aplique. Niño adoptivo temporal (foster) Head Start Sin hogar Migrante Fugitivo Si todos los niños indicados en la Parte 1 participan en un programa de la lista arriba, ignore las Partes 2 y 3, y pase directamente a la Parte 4. Recibe algún miembro del hogar (incluya a usted mismo) beneficios de los programas de asistencia: SNAP, TANF, o FDPIR? No> Pase directamente a la Parte 3. Si > Escriba el número de Determinación de calificación (EDG, por sus siglas en inglés) en este espacio, y pase directamente a la Parte 4. Declare el Ingreso de TODOS los Miembros del Hogar (Ignore este parte si escribió un número de EDG en la Parte 2). A. Ingresos (Brutos) de los Niños del Hogar Semanal = W Cada dos semanas = E Dos veces por mes = T Mensual = M Anualmente = A Anote los ingresos para todos los niños indicados en Parte 1 por frecuencia. $ $ $ $ $ B. Ingresos (Brutos) de los Adultos del Hogar (incluya a usted mismo) Liste a todos los Miembros del Hogar que no son listados en la Parte 1 (incluya a usted mismo) incluso si no reciben ingresos. Para cada Miembro del Hogar indicado que recibe ingresos, anote el ingreso (sin deducciones) total de cada fuente en dólares redondeados. Ponga la frecuencia en que recibe su ingreso: W=Semanal, E=Cada dos semanas, T=Dos veces por mes, M=Mensual, A=Anualmente. Si la persona no recibe ingreso, escriba 0. Si escribe 0 o deja algún espacio en blanco, está certificando (prometiendo) que no hay ingreso para reportar. Parte 4 Lea las instrucciones para obtener más información. Sueldo de Trabajo (Marque una con un círculo) Asistencia pública/ Manutención de niños / Pensión alimenticia (Marque una con un círculo) Pensiones/Jubilación/ Seguro social/ SSI (Marque una con un círculo) Otros Ingresos (Marque una con un círculo) Primer Nombre del Adulto/ Apellido 1. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A 2. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A 3. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A 4. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A 5. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A Total de los miembros del hogar (niños y adultos) Últimos cuatro números del Seguro Social (SSN) del miembro del hogar que llenó la solicitud : X X X - XX - Marque si no tiene un SSN Ponga su Información de Contacto y Firma (del Adulto) Certifico (juro) que toda la información en esta solicitud es cierta y que todo ingreso se ha reportado. Entiendo que esta información se da con el propósito de recibir fondos federales y que los funcionarios de la escuela pueden verificar tal información. Soy consciente de que si falsifico información a propósito, mis hijos pueden perder los beneficios de comida y me pueden procesar de acuerdo con las leyes estatales y federales que aplican. Dirección/Apt. Ciudad Estado Código Postal Número de teléfono y correo electrónico (opcional) El nombre del adulto que llenó la solicitud (Escriba en letra imprenta) Firma del adulto que llenó la solicitud Fecha de hoy

12 Parte 1, Adicional Hoja para Anotar Miembros del Hogar Adicionales Solicitud de de Comida Escolar Gratis y a Precio Reducido para Usos Varios (Multi-Use) Liste a TODOS los miembros del hogar que son infantes, niños y estudiantes hasta e incluyendo grado 12. Si necesite más espacio, use la hoja para anotar miembros del hogar adicionales. Liste el nombre de cada niño. Primer Nombre Inicial del Segundo Nombre Asiste a la escuela en Opcional: el distrito? Apellido Número de identificación del estudiante Sí No Marque todo lo que aplique. Niño adoptivo temporal (foster) Head Start Sin hogar Migrante Fugitivo Parte 3, Adicional Declare el Ingreso de TODOS los Miembros del Hogar (Ignore este parte si respondió Sí en la Parte 2). Parte 5, (Opcional) Sueldo de Trabajo (Marque una con un círculo) Asistencia pública/ Manutención de niños / Pensión alimenticia (Marque una con un círculo) Pensiones/Jubilación/ Seguro social/ SSI (Marque una con un círculo) Otros Ingresos (Marque una con un círculo) Primer Nombre del Adulto/ Apellido 1. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A 2. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A 3. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A 4. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A 5. $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A $ W E T M A Compartir la información con Otros Programas Para los siguientes programas, necesitamos su permiso para compartir su información. Por favor, marque con un círculo cualquier programa o beneficio de la lista siguiente del que usted desee recibir la información en esta solicitud. El hecho de llenar esta sección no cambiará si sus niños pueden recibir o no comida gratuita o a precio reducido. Programas: La Ley Nacional de Comedores Escolares Richard B. Russell pide la información arriba en esta solicitud. No tiene que dar la información, pero si usted no la provee, no podemos aprobar comida gratuita o de precio reducido para sus niños. Usted debe incluir los últimos cuatro números del Seguro Social (SSN) del miembro adulto que firma la solicitud. Los últimos cuatro números del SSN no se requieren cuando usted solicita de parte de un niño adoptivo temporal o usted incluye un número de caso del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP, por sus siglas en inglés), el Programa de Asistencia Temporal Para Familias Necesitadas (TANF, por sus siglas en inglés) o el Programa de Distribución de Comida en Reservaciones Indígenas (FDPIR, por sus siglas en inglés) u otra identificación FDPIR de su niño. Tampoco necesita indicar el número del SSN si el miembro adulto del hogar que firma la solicitud no lo tiene. Utilizamos su información para determinar si su niño es elegible para la comida gratuita o de precio reducido, y para administrar y hacer respetar los programas de almuerzo y desayuno. Podemos compartir la información sobre su elegibilidad con los programas de educación, salud, y nutrición para ayudarles a evaluar, financiar, o determinar los beneficios de sus programas, así como con los auditores de revisión de programas, y los oficiales encargados de investigar violaciones del reglamento programático. El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA, por sus siglas en inglés) prohíbe la discriminación contra sus clientes, empleados y solicitantes de empleo basada en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, religión, o retaliación por haber iniciado una queja de derechos civiles. También se prohíbe la discriminación, cuando es pertinente, basada en creencia política, estado civil, estado familiar o paterno, orientación sexual, información genética, o cuando todo o parte del ingreso de una persona viene de cualquier programa pública asistencial, en el empleo, o en cualquier programa o actividad realizados o financiados por el Departamento. (No todas las bases prohibidas aplican en todos los programas y/o actividades de empleo.) Si usted desea poner una queja de derechos civiles de discriminación, complete el Formulario del USDA de Queja de Discriminación que se encuentra en el sitio web, El formulario también puede obtenerse en cualquier oficina del USDA, o llamando al (866) Envíe por correo el formulario o carta de queja completada a la siguiente dirección: Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C , o al fax (202) , o por correo electrónico a: programa.intake@usda.gov. Personas sordas, con discapacidad auditiva o de habla, pueden contactar al USDA por medio del Servicio Federal de Retransmisión al (800) ; o (800) (español). El USDA es un proveedor y empleador de igualdad de oportunidades. No llene esta parte. Es solo para uso de la escuela. Multiple income frequencies must be converted to annual amounts and combined to determine household income. Do not convert if only one income frequency is provided by the household. If converting income to annual, round only the final number Annual Income Conversion: Weekly x 52 Every 2 Weeks x 26 Twice a Month x 24 Monthly x 12 Date Received: Household Size: Categorical Eligibility Total Income: Per Week Every 2 Weeks Twice a Month Monthly Annually Eligibility: Free Reduced Denied Reviewing/Determining Official s Signature: Confirming Official s Signature: Date: Date Withdrawn: Follow Up Official s Signature: Date: Date: