LA REFORMA DE LAS GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD EN CHILE

Transcripción

1 LA REFORMA DE LAS GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD EN CHILE Sylvia Galleguillos Jefe Departamento Economía de la Salud 31 de octubre de 2006 II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe

2 Presentación 1) Chile y el Indice de Desarrollo Humano: 2) Caracterización del Sistema de Salud Chileno 3) Indicadores de Desarrollo Humano 4) La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud (GES) en Chile 5) La Reforma de las GES en Chile: Resultados Preliminares y Desafíos 6) Conclusiones

3 1.Desarrollo Humano El concepto de Desarrollo Humano implica trasladar la medida de éxito de una sociedad desde la mera evaluación del desempeño económico hacia la forma que ese desempeño se traduce en mayores oportunidades y capacidades de las personas en todos los ámbitos de su vida Las capacidades más básicas para que el ser humano pueda desarrollarse son: tener una vida larga y saludable, disponer de educación, y tener acceso a los recursos necesarios para disfrutar de un nivel de vida digno (Fuente: Informe Sobre Desarrollo Humano 2005, PNUD)

4 1.Desarrollo Humano IDH: Chile se ha ubicado sistemáticamente en un excelente lugar en el IDH, ocupando dentro de los 57 países de DH alto, el nº 37.* Esto ha reflejado las indudables mejoras en el bienestar que el país ha experimentado en las ultimas décadas Sin embargo, esto ha ocurrido en un contexto de persistencia de las desigualdades, reflejadas en distintos indicadores relativos tanto a los niveles de salud alcanzados por la población, como a la propia organización de su sistema de salud. * Informe Sobre Desarrollo Humano 2005, PNUD

5 2.Caracterización del Sistema de Salud Chileno: un Sistema Dual

6 2. Caracterización del Sistema de Salud Chileno:Aseguramiento 16,3% 3,1% 68,0% 12,6% FONASA ISAPRE FFAA OTROS Fuente: Presentación Dr. Hernán Monasterio en Seminario FONASA 2006.

7 2. Caracterización del Sistema de Salud Chileno:Financiamiento 100.0% 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% 19.3 % 32.2% 56.7% 80.7% 67.8% 43.3% Población Cotizaciones Ingresos ISAPRE FONASA Fuente: Cotizaciones e Ingresos: Cuenta Pública FONASA 2004, Estadísticas Superintendencia de Salud Población: Presentación Hernán Monasterio. Seminario FONASA 2006.

8 2. Caracterización del Sistema de Salud Chileno: Riesgos PORCENTAJE PARTICIPACION FONASA ISAPRE RESTO 87,5 80,1 67,0 53,4 54,2 29,5 29,6 25,4 17,1 16,2 9,4 12,1 3,1 7,8 7,6 I II III IV V QUINTIL DE INGRESO Distribución de la población por quintil de ingresos FONASA e ISAPRES, Encuesta CASEN, MIDEPLAN

9 2. Caracterización del Sistema de Salud Chileno: Riesgos Distribución AM por quintiles de Ingresos según Previsión de Salud Fuente: MIDEPLAN, CASEN 2003

10 2. Caracterización del Sistema de Salud Chileno: Ejemplos de Selección de Riesgos Coberturas Pacientes en Diálisis SIDA Tercera Edad Sector Público Sector Privado 86,2 % 96 % 77.8 % 13,8% 2 % 3.9 %

11 3.Indicadores de Desarrollo Humano: Acceso a los Recursos y a una Vida Larga y Saludable

12 3.Indicadores de Desarrollo Humano: Superación gradual de la pobreza... Porcentaje Población ,6 32,6 27,5 23,2 21,7 20,5 18, Evolución pobreza Encuesta Casen, MIDEPLAN

13 3.Indicadores de DH :...pero con persistencia de la desigualdad Distribución del Ingreso, Q5/Q1(Quintil de ingreso autónomo del hogar). 16,0 15,5 15,0 14,5 14,0 13,5 13, Fuente: Encuesta CASEN, MIDEPLAN.

14 3.Indicadores de DH: Mortalidad Infantil. Chile

15 Tasas por 1000 NV Indicadores de DH: Mortalidad Infantil Reducción: 17,2% Reducción: 11,1% Reducción: 24,4% Reducción: 15,4% 4,5 4,0 1,3 1,1 4,1 3,1 9,9 8,2 M Neonatal Precoz M Neonatal Tardía M Post Neonatal Mortalidad Infantil

16 3.Indicadores de DH: Brechas MI c/r a Escolaridad Madre 6 Evolución brecha mortalidad infantil entre grupos extremos de escolaridad. Chile, trienios y ,6 3,0 1,4 3,2 1,6 1,7 4,9 5,0 0 Mortalidad Infantil Neonatal Precoz Neonatal Tardía Post Neonatal Fuente: Departamento de Epidemiología, MINSAL.

17 3.Indicadores de DH: Esperanza de Vida según Nivel de Escolaridad Evolución de la esperanza de vida a los 20 años según nivel de escolaridad. Chile, 1998 a ,0 65,3 57,7 58,7 54,4 54,5 Total Sin educación 13 y+ años

18 3.Indicadores de DH: Brechas AVPP entre Comunas Brecha de AVPP entre comunas ,4 155,1 150 AVPP ,5 37, Años Vitacura Yumbel Lo Barnechea Quirihue

19 4. La Reforma de las GES

20 4. La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud (GES) 2004 legislación de entrega gradual de garantías explícitas en algunos problemas de salud: sector público y privado, exigibilidad de derechos económicos y sociales Ministerio de Salud define un conjunto priorizado de 56 problemas de salud (según carga, prioridades sociales y costo efectividad de intervenciones) y garantías explícitas relativas a acceso, calidad, oportunidad y protección financiera con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a dichos problemas. Gradualidad en la implementación

21 4. La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud : Gradualidad AÑO 2005: 25 PROBLEMAS DE SALUD 1. Insuficiencia Renal Crónica Terminal 2. Cardiopatías Congénitas Operables en menores de 15 años 3. Cáncer Cervicouterino Infarto Agudo al Miocardio 6. Diabetes Mellitus Tipo Prematurez 25. Trastorno de Generación del Impulso y Conducción en personas de 15 años y más, que requieran marcapaso AÑO 2006: 40 PROBLEMAS DE SALUD Accidente Cerebrovascular Isquémico en personas de 15 años y más 38. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de Tratamiento Ambul. 39. Asma Bronquial Moderada y Severa en menores de 15 años 40. Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido

22 4. La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud : Gradualidad AÑO 2007: 56 PROBLEMAS DE SALUD 41. Leucemia en adultos 42. Trauma Ocular Severo 43. Fibrosis Quística 44. Gran Quemado Grave 45. Dependencia del Alcohol y Drogas en adolescentes de 10 a 19 años Atención Odontológica del Adulto Mayor de 65 años 55. Politraumatizado 56. Traumatismo Encéfalo Craneano

23 4. Régimen de Garantías Explícitas en Salud: Síntesis Acceso Universal con garantías explícitas Conjunto de problemas de salud priorizados: importancia sanitaria, efectividad del tratamiento, impacto financiero sobre las familias y expectativas de las personas Garantías de Acceso: listado de enfermedades con etapas en su resolución Oportunidad: protocolo de atención con tiempos espera máximos Ej. 1 Insuficiencia renal crónica terminal: inicio hemodiálisis :7 días desde confirmación diagnóstica (antes promedio 1 mes) Ej. 2 Cirugía de Caderas: 240 días desde confirmación diagnóstica (antes meses) Calidad: Prestadores acreditados Protección Financiera: co-pago acotado a dos ingresos mensuales por año, gratuidad a beneficiarios sin capacidad de pago

24 Garantía Explícita de Protección Financiera Dos componentes de protección 1. Copago sobre un Arancel Referencial: Sistema público : 0 para personas con ingresos mensuales menores a US$ 242 Sistema público 10%-20% según ingresos mensuales (entre US$242 y US$353 - >US$353) Sistema privado: 20% 2. Monto máximo a pagar anual independiente del número de eventos que tenga la persona (2 a 3,5 remuneraciones anuales público y privado)

25 4. La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud: Algunos de los Requerimientos para su Implementación 1) Consenso, Marco Regulatorio 2) Sistemas de Información 3) Estudios (Carga de Enfermedad, Costo Efectividad, Verificación de Costos) 4) Recursos, preparación de las redes de atención 5) Gestión de compra y garantías

26 Estudio de Verificación de Costos 2005: Resultados 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Hipertensión Insuficiencia Depresión en Diabetes Síndrome de Hipoacusia en Traumatismo Hiperplasia Urgencias Retinopatía Accidente Artritis Tratamiento Colicistectomía Prematurez - Asma Bronquial Artrosis de Síndrome de Trastornos de Endoprótesis Cáncer de Dependencia al Cáncer Gástrico Cardiopatías Vicios de Infarto Agudo de Ruptura de Diabetes Cáncer Cáncer en Gran Quemado Hemofilia Cáncer de Leucemia en Atención Enfermedad Tumores y Estrabismo en Linfomas en Salud Oral Cáncer de Esquizofrenia Infección Hernia Núcleo Atención Tratamiento Fibrosis Trauma Ocular Neumonías Epilepsia No Desprendimient Politraumatizado Órtesis y Alivio del Dolor Fisura Palatina Porcentage acumulado del gasto (%)

27 5. La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud: Resultados Preliminares y Desafíos

28 Garantías Explícitas Beneficiarios Fonasa Crecimiento Garantías Explícitas en Salud Período Julio Junio Julio Agosto Septiemb Octubre Nov iemb Diciemb Enero Febrero Marzo Abril May o Junio Fuente: Balance de Gestión de GES Período (DS170), Comisión Minsal-Fonasa. Agosto 2006

29 Personas Atendidas GES 25 problemas GES 1 de julio de junio º Régimen Legal según Seguro Nº de Casos Fonasa Isapre Seguro Fuente: SIGGES Y SUPERINTENDENCIA DE SALUD

30 Distribución de Beneficiarios Fonasa por Grupos de Ingreso Departamento de Estudios y Desarrollo, SISP

31 Distribución porcentual de Beneficiarios Isapre por Tramos de Ingreso ($) PROBLEMA DE SALUD < < < y más Hipertensión Arterial 19% 30% 30% 20% Diabetes Mellitus Tipo 2 19% 30% 30% 22% Infección Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 21% 36% 25% 19% Salud Oral 15% 26% 28% 31% Diabetes Mellitus Tipo 1 21% 21% 22% 36% Cataratas 27% 33% 24% 16% Cáncer de Mama 20% 29% 27% 24% Cáncer Cérvicouterino 23% 29% 28% 20% Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 21% 29% 24% 26% Prematurez 21% 29% 23% 27% Insuficiencia Renal Crónica Terminal 23% 27% 25% 25% Trastorno de Conducción que requiere Marcapaso 29% 26% 23% 22% Epilepsia No Refractaria 14% 30% 30% 25% Cardiopatías Congénitas Operables 17% 26% 28% 29% Cáncer de Testículo 28% 27% 20% 25% Cuidados Paliativos Cáncer Terminal 31% 23% 23% 23% Linfoma del Adulto 20% 23% 22% 34% Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis 30% 31% 26% 13% Escoliosis, tratamiento quirúrgico en menores de 25 años 16% 22% 33% 29% Esquizofrenia 24% 25% 25% 27% Neumonía Comunitaria de Manejo Ambulatorio 24% 35% 38% 3% Cánceres Infantiles 26% 26% 21% 28% Fisura Labio Palatina 12% 40% 20% 28% Disrafias Espinales 10% 30% 30% 30% Distribución % total problema de salud 20% 30% 28% 22% Distribución % total beneficiarios 23% 23% 22% 33% Fuente: Superintendencia de Salud. Departamento de Estudios y Desarrollo, SISP

32 Garantía Explícita de Protección Financiera: Ahorros Beneficiarios ISAPRE Diabetes Mellitus 2 (US$) Copago- Arancel Decreto Bonificación ISAPRE por plan Ahorro anual % Monto Facturado Tratamiento Pacientes nuevos % Tratamiento con insulina pacientes antiguos % Gasto Total Noviembre por tratamiento 842, , Fuente: Dr Manuel Inostroza, SISP.

33 Garantía Explícita de Protección Financiera: Ahorros Beneficiarios ISAPRE Depresión en Mayores de 15 años (US$) Copago- Arancel Decreto Bonificación ISAPRE por plan Ahorro anual % Monto Facturado Tratamiento Leves y Moderadas Atención Primaria % Tratamiento Severas Nivel de Especialidad 1, % Gasto Total Anual Tratamiento Depresión mayores de 15 años 62,562, ,352, Fuente: Dr Manuel Inostroza

34 5. La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud: Cumplimiento de Garantías Garantías de Oportunidad: 2 millones de garantías otorgadas a Junio 2006, 91% de cumplimiento según sistemas de información, 96% de cumplimiento una vez depuradas las causales adjudicables a las propias garantías (Fonasa)*. Baja Tasa de Reclamos: a Fonasa** 151 a Isapres*** * Fuente: Balance de Gestión de GES (DS170), Comisión Minsal-Fonasa.08/06 ** Fuente: Dr.Hernán Monasterio, Doc. Plan AUGE, Edición especial El Mercurio 18/08/06 ***En-Sept Fuente: SISP, Dr Manuel Inostroza, 2a Fase Campaña Informativa, 23/10/06

35 5. La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud: Cumplimiento de Garantías Satisfacción Usuaria: 81 % de los usuarios de Fonasa y el 89% de los de Isapres se declararon satisfechos con los prestadores que los habían atendido, el 85 % y 88% calificaron como fáciles los trámites de acceso a las Garantías, en Fonasa e Isapres respectivamente. (Fuente: SISP, Encuesta telefónica a muestra representativa de usuarios reportados como Casos GES por Fonasa e Isapres, Diciembre 2005)

36 5. La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud: Desafíos : 1. Ud. conoce el AUGE? FONASA ISAPRE 2% 4% 100% 41% 48% 100% 80% 80% 60% 40% 59% 52% 60% 40% 98% 96% 20% 20% 0% Julio Diciembre 0% Julio Diciembre SI NO SI NO Subdepartamento Control Garantías Explícitas en Salud

37 2. Sabe si su problema de salud está incluido en el AUGE? FONASA ISAPRE 100% 80% 60% 1% 68% 5% 59% 100% 80% 60% 1% 1% 98% 1% 6% 93% 40% 20% 31% 35% 40% 20% 0% Julio Diciembre 0% Julio Diciembre SI NO No aplica (*) SI NO No aplica (*) No aplica Jul : Beneficiario indica no haber sido atendido (IRA) Dic : Probl. Salud registrado no corresponde (2HTA, 1 DM II y 1 IRA) Paciente fallecido Marzo 2005 (Ca. Inf) No aplica: Beneficiario indica no haber solicitado GES. Subdepartamento Control Garantías Explícitas en Salud

38 4. Sabe Ud. que el Plan AUGE establece plazos de atención para cada prestación? FONASA ISAPRE 1% 5% 1% 1% 100% 100% 80% 92% 83% 80% 77% 71% 60% 60% 40% 40% 20% 7% 11% 20% 22% 28% 0% Julio Diciem bre 0% Julio Diciembre SI NO No aplica (*) SI NO No aplica (*) No aplica Jul : Beneficiario indica no haber sido atendido (IRA) Dic : Probl. Salud registrado no corresponde (2HTA, 1 DM II y 1 IRA) Paciente fallecido Marzo 2005 (Ca. Inf) No aplica: Beneficiario indica no haber solicitado GES. Subdepartamento Control Garantías Explícitas en Salud

39 5. La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud: Desafíos, Cont Priorización país Sistemas de información Sostenibilidad: las GES y el crecimiento país Compromiso de los prestadores Respuesta a problemas no garantizados

40 6. Conclusiones En este sistema de salud chileno dual, las GES han significado un avance en las oportunidades de salud de su población en relación a sus derechos exigibles, equidad, y respuesta de su sistema de salud, lo que debiera impactar positivamente el Desarrollo Humano. Son el inicio de un proceso que nos permite ir haciéndonos cargo crecientemente de los problemas que contribuyen a la mayor carga de enfermedad, priorizados por la población y abordados con intervenciones costo efectivas. Resultan así en una estrategia ineludible, dados los permanentes desbalances entre las necesidades de salud de la población y los recursos para abordarlas.

41 Muchas Gracias!