Garantías Explícitas en Salud GES/AUGE. Dra. Liliana Escobar Alegría Superintendenta (s) de Salud

Transcripción

1 Garantías Explícitas en Salud GES/AUGE Dra. Liliana Escobar Alegría Superintendenta (s) de Salud 22 de abril de 2013

2 Plan Garantizado de Salud GES/AUGE Modelo Garantizado GARANTIA DE OPORTUNIDAD GARANTIA DE ACCESO MODELO GARANTIZADO DE SALUD GARANTIA DE PROTECCION FINANCIERA GARANTIA DE CALIDAD Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 2

3 Plan Garantizado de Salud GES/AUGE Garantías Explícitas AU = GE = Acceso Universal: porque beneficia a toda la población afiliada al Fonasa y las Isapres Garantías Explícitas: porque están escritas y son exigibles por todos los afiliados con diagnósticos garantizados CUÁLES SON LAS GARANTÍAS? ACCESO Obligación del Fonasa y las Isapres de asegurar la entrega de las prestaciones garantizadas a todos sus beneficiarios. OPORTUNIDAD Plazo máximo para la entrega de las prestaciones de salud garantizadas. Plazo fijado en horas, días o meses, según la prestación. CALIDAD Las prestaciones garantizadas deben ser entregadas por un prestador de salud registrado y acreditado en la Superintendencia de Salud. PROTECCIÓN FINANCIERA El pago que debe efectuar el afiliado por las prestaciones garantizadas está indexado a un arancel fijado por Decreto Supremo (0% a 20%). Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 3

4 Plan Garantizado de Salud GES/AUGE Sistema de Priorización Problemas Priorizados Intervenciones Garantizadas Factibilidad del Plan Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Lo que daña más la calidad de vida Efectivas Prevención Curación Rehabilitación Capacidad de oferta del país Recursos disponibles D.S. N 170 Julio 2005 D.S. N 228 Julio 2006 Implementación Gradual D.S. N 44 Julio 2007 D.S. N 1 Julio 2010 D.S. N 4 Julio 2013 GES 25 GES 40 GES 56 GES 69 GES 80 Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 4

5 Casos GES Sistema según Problema de Salud Acumulados a junio de cada año 100% 80% 60% ,4% ,8% 18,1% ,4% 19,3% ,4% 19,8% ,1% 3,7% 22,5% 19,2% 22,6% 18,8% 100% 40% 84,6% 69,1% 62,3% 58,8% 56,2% 54,9% 20% 0% a Jun 2006 a Jun 2007 a Jun 2008 a Jun 2009 a Jun 2010 a Jun 2011 a Jun 2012 Problema 1-25 Problema Problema Problema Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 5

6 Casos GES/AUGE según Subsistema Acumulados a junio de cada año 100% ,1% 5,1% 4,9% 5,1% 5,2% 5,2% 5,0% 80% 60% 95,9% 94,9% 95,1% 94,9% 94,8% 94,8% 95,0% 40% 20% 0% a Jun-06 a Jun-07 a Jun-08 a Jun-09 a Jun-10 a Jun-11 a Jun-12 Fonasa Isapre Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 6

7 Casos Nuevos GES/AUGE por Año Entre junio y julio de cada año Jul05-Jun06 Jul06-Jun07 Jul07-Jun08 Jul08-Jun09 Jul09-Jun10 Jul10-Jun11 Jul11-Jun12 D.S. 170 D.S. 228 D.S. 44 D.S. 1 FONASA ISAPRE Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 7

8 Casos GES/AUGE Acumulados a Junio 2012 Distribución según Modalidad de Atención 100% 80% ,7% 11,6% 20,6% 8,9% 11,2% 11,5% 60% 40% 77,7% 70,4% 77,3% 20% 0% Fonasa Isapre Sistema Ambulatorio Hospitalario Mixto Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 8

9 Problemas de Salud más Frecuentes en Fonasa Casos acumulados Julio Junio Urgencia Odontológica Ambulatoria 19 Infección Respiratoria Aguda (IRA) Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 años 21 Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más 16,0% 15,5% 14,5% 7 Diabetes Mellitus Tipo 2 5,5% 34 Depresión en personas de 15 años y más 29 Vicios de Refracción en personas de 65 años y más 3 Cáncer Cérvicouterino 5,4% 5,1% 4,8% 23 Salud Oral Integral para niños de 6 años 3,9% 5 Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 3,5% 11 Tratamiento Quirúrgico de Cataratas 2,5% Otros 23,3% Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 9

10 Problemas de Salud más Frecuentes en Fonasa Casos nuevos Julio Junio Cáncer Cérvicouterino 15,6% 46 Urgencia Odontológica Ambulatoria 15,3% 19 Infección Respiratoria Aguda (IRA) Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 15 años 10,9% 21 Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más 29 Vicios de Refracción en personas de 65 años y más 66 Salud Oral Integral de la Embarazada 6,0% 5,4% 5,2% 5 Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 3,9% 23 Salud Oral Integral para niños de 6 años 3,7% 7 Diabetes Mellitus Tipo 2 3,5% 65 Displasia Luxante de Caderas 3,2% Otros 27,5% Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 10

11 Tasas de Uso GES de Problemas de Salud más Frecuentes en Fonasa (*) 2011 Junio Cáncer Cérvicouterino 46 Urgencia Odontológica Ambulatoria (*) Casos por cada beneficiarios 19 Infección Respiratoria Aguda (IRA) Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 15 años Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más 29 Vicios de Refracción en personas de 65 años y más Salud Oral Integral de la Embarazada Infarto Agudo del Miocardio (IAM) Salud Oral Integral para niños de 6 años Diabetes Mellitus Tipo Displasia Luxante de Caderas Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 11

12 Problemas de Salud más Frecuentes en Isapre Casos acumulados Julio Junio Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más 34 Depresión en personas de 15 años y más 19,2% 17,6% 23 Salud Oral Integral para niños de 6 años 19 Infección Respiratoria Aguda (IRA) Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 años 7 Diabetes Mellitus Tipo 2 9,5% 8,9% 10,6% 46 Urgencia Odontológica Ambulatoria 6,6% 39 Asma Bronquial Moderada y Grave en menores de 15 años 8 Cáncer de Mama en personas de 15 años y más 11 Tratamiento Quirúrgico de Cataratas 3,0% 2,0% 1,7% 66 Salud Oral Integral de la Embarazada 1,6% Otros 20,8% Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 12

13 Problemas de Salud más Frecuentes en Isapre Casos nuevos Julio Junio Depresión en personas de 15 años y más 21 Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más 14,1% 16,2% 23 Salud Oral Integral para niños de 6 años 19 Infección Respiratoria Aguda (IRA) Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 15 años 7 Diabetes Mellitus Tipo 2 7,9% 6,8% 10,4% 46 Urgencia Odontológica Ambulatoria 6,7% 66 Salud Oral Integral de la Embarazada 39 Asma Bronquial Moderada y Grave en menores de 15 años 61 Asma Bronquial en personas de 15 años y más 8 Cáncer de Mama en personas de 15 años y más 5,9% 3,4% 3,4% 1,8% Otros 25,2% Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 13

14 Tasas de Uso GES de Problemas de Salud más Frecuentes en Isapre (*) Julio 2011 Junio Depresión en personas de 15 años y más 867 (*) Casos por cada beneficiarios 21 Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más Salud Oral Integral para niños de 6 años Infección Respiratoria Aguda (IRA) Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 15 años Diabetes Mellitus Tipo Urgencia Odontológica Ambulatoria Salud Oral Integral de la Embarazada Asma Bronquial Moderada y Grave en menores de 15 años 61 Asma Bronquial en personas de 15 años y más 8 Cáncer de Mama en personas de 15 años y más Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 14

15 Razón Tasa de Uso GES: Fonasa/Isapre Según Problemas más frecuentes en Isapre Julio 2011 Junio Depresión en personas de 15 años y más 21 Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más 23 Salud Oral Integral para niños de 6 años 1,0 2,1 1,7 Beneficiarios: Fonasa: 81,9% Isapres: 18,1% 19 Infección Respiratoria Aguda (IRA) Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 15 años 7,0 7 Diabetes Mellitus Tipo 2 2,5 46 Urgencia Odontológica Ambulatoria 11,2 66 Salud Oral Integral de la Embarazada 4,5 39 Asma Bronquial Moderada y Grave en menores de 15 años 61 Asma Bronquial en personas de 15 años y más 8 Cáncer de Mama en personas de 15 años y más 1,3 1,3 1,1 Isapre Fonasa Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 15

16 Razón Tasa de Uso GES: Fonasa / Isapre Beneficiarios de 15 años y menos Julio 2011 Junio Displasia Luxante de Caderas 48,4 9 Disrafias Espinales 19 Infección Respiratoria Aguda (IRA) Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 15 años 53 Consumo Perjudicial o Dependencia de Riesgo Bajo a Moderado de Alcohol y Drogas en personas menores de 20 años 30 Estrabismo en menores de 9 años 2 Cardiopatías Congénitas Operables en menores de 15 años 57 Retinopatía del Prematuro 13 Fisura Labiopalatina 14 Cáncer en menores de 15 años 23 Salud Oral Integral para niños de 6 años 8,5 7,0 5,5 4,2 4,0 3,0 2,1 1,9 1,7 Isapre Fonasa Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 16

17 Razón Tasa de Uso GES: Fonasa / Isapre Beneficiarios de 60 años y más Julio 2011 Junio Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más 23,5 20 Neumonía Adquirida en la Comunitaria de Manejo Ambulatorio en personas de 65 años y más 17,0 29 Vicios de Refracción en personas de 65 años y más 6,8 47 Salud Oral Integral del Adulto de 60 años 41 Tratamiento Médico en personas de 55 años y más con Artrosis de Cadera y/o Rodilla, Leve o Moderada (*) 5,0 4,5 56 Hipoacusia Bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de Audífonos 12 Endoprótesis Total de Caderas en personas de 65 años y más con Artrosis de Cadera con Limitación Funcional Severa 1,5 1,0 Isapre Fonasa Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 17

18 Razón Tasa de Uso GES: Fonasa / Isapre Resto de Beneficiarios Julio 2011 Junio Analgesia del Parto 86,2 3 Cáncer Cérvicouterino 51,5 50 Trauma Ocular Grave 64 Prevención Secundaria Insuficiencia Renal Crónica Terminal 42,3 38,7 27 Cáncer Gástrico 5 Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 31 Retinopatía Diabética 49 Traumatismo Cráneo Encefálico Moderado o Grave 46 Urgencia Odontológica Ambulatoria 11 Tratamiento Quirúrgico de Cataratas 23,6 21,0 14,5 11,6 11,2 6,9 Isapre Fonasa Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 18

19 Distribución Casos GES por Problema de Salud en Isapre Casos nuevos Julio junio de cada año 100% ,1% 10,7% 80% 34,1% 32,1% 33,2% 26,6% 23,3% 60% 22,7% 22,3% 21,7% 17,1% 16,8% 40% 20% 43,2% 45,6% 45,1% 46,3% 49,3% 0% Jul07-Jun08 Jul08-Jun09 Jul09-Jun10 Jul10-Jun11 Jul11-Jun12 GES 56 GES 69 Problema 1-25 Problema Problema Problema Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 19

20 Distribución Gasto GES por Problema de Salud en Isapre Julio junio de cada año UF UF UF UF UF 100% 6,1% 5,0% 9,0% 6,3% 10,8% 10,5% 10,5% 80% 33,5% 31,6% 31,5% 26,9% 24,4% 60% 40% 60,4% 59,4% 57,7% 57,6% 58,8% 20% 0% jul07-jun08 jul08-jun09 jul09-jun10 jul10-jun11 jul11-jun12 GES 56 GES 69 Problema 1-25 Problema Problema Problema Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 20

21 Número de Fiscalizaciones Prestadores Privados y Categoría de Cumplimiento Atención Abierta Atención Cerrada Año Satisf. Medidas Defic. Satisf. Medidas Defic. Total Total Nivel de Cumplimiento Porcentaje de Notificación (*) Notifica en forma satisfactoria Cumple la normativa, requiere implementar medidas de mejora Notifica en forma deficiente 100% - 90% 89% - 71% 70% - 0%

22 Número de Sanciones Aplicadas (02 de enero de 2008 al 28 de febrero de 2013) Tipo de Prestador Tipo de Atención Tipo de Sanción Total Privado Abierta Cerrada Amonestación Multa Amonestación Multa Total Multas Cursadas a Prestadores Privados (02 de enero de 2008 al 28 de febrero de 2013) Multa (U.F.) Tipo de N Total Atención Multas U.F. Abierta Cerrada Abierta Cerrada Cerrada Cerrada Total

23 Ingreso y Gasto GES en Isapre En UF jul07-jun08 jul08-jun09 jul09-jun10 jul10-jun11 jul11-jun12 GES 56 GES 69 Ingreso GES Gasto GES Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 23

24 Ingreso y Gasto GES en Principales Isapres En UF Julio 2010 junio 2012 (GES 69) Colmena Cruz Blanca Vida Tres Masvida Banmédica Consalud Ingreso GES Gasto GES Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 24

25 Prima GES Anual en Isapre En UF 4,00 3,50 3,00 3,03 3,06 3,06 3,47 3,47 2,90 2,90 2,50 2,00 2,04 1,50 1,40 1,40 1,40 1,00 1,02 0,69 0,70 0,50 0,00 jul05-jun06 jul06-jun07 jul07-jun08 jul08-jun09 jul09-jun10 jul10-jun11 jul11-jun12 GES 25 GES 40 GES 56 GES 69 Prima Universal Prima GES (Promedio ponderado) Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 25

26 6,0% 4,2% 5,6% 5,0% 5,4% 6,0% 5,6% 5,1% 6,4% 12,2% 11,8% 7,1% 12,0% 6,8% Ingreso, Gasto y Margen GES en Isapre Como % del Ingreso, Costo y Margen de Explotación 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% jul07-jun08 jul08-jun09 jul09-jun10 Total jul10-jun11 jul11-jun12 Total GES 56 GES 69 Ingreso GES Gasto GES Margen GES Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 26

27 Ingreso y Gasto GES por Beneficiario Isapre En UF 3,500 3,000 2,898 2,891 2,500 2,000 1,500 1,000 1,190 1,139 1,191 1,142 1,283 1,485 0,500 0,707 0,869 0,000 jul07-jun08 jul08-jun09 jul09-jun10 jul10-jun11 jul11-jun12 GES 56 GES 69 Gasto por beneficiario Ingreso por beneficiario Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 27

28 Siniestralidad GES en Isapre (Gasto GES / Ingreso GES) 120,0% 100,0% 95,8% 80,0% 76,3% 60,0% 59,5% 51,4% 40,0% 44,3% 20,0% 0,0% jul07-jun08 jul08-jun09 jul09-jun10 jul10-jun11 jul11-jun12 GES 56 GES 69 Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 28

29 Proyección Ingreso y Gasto GES 80 por Beneficiario Isapre Prima GES constante (2,90 UF) GES 80 Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo. Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 29

30 Proyección Ingreso y Gasto GES 80 Total (*) por Beneficiario Isapre 4,00 3,50 GES 80 3,74 3,00 2,90 2,95 2,50 2,77 2,00 2,11 1,50 1,00 1,19 1,14 1,19 1,14 1,28 1,49 0,50 0,71 0,87 0,00 GES 2008 GES 2009 GES 2010 GES 2011 GES 2012 GES 2013 GES 2014 GES 2015 GES 2016 Gasto GES estimado ajustado Ingreso GES (*) Considera gasto en prestaciones y gastos de administración y ventas, lo que implica un resultado operacional final para el periodo del GES 80 de un 4,3%. Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo. Se mantiene constante en UF 2,90 la prima de las GES 80 Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 30

31 Proyecto de reforma al Sistema Isapres Situación Actual Situación Propuesta Beneficios Adicionales CAEC Plan Complementario de Salud Beneficios Complementarios CGC NO AUGE Plan Garantizado de Salud IPC de la SALUD Cobertura Mínima FONASA - MLE AUGE Plan Mínimo Actual AUGE El proyecto de ley que reforma el Sistema Isapre, crea un Plan Garantizado de Salud (PGS), para todos los beneficiarios de las aseguradoras privadas, con un precio igual para todos los usuarios de una misma Isapres sin diferencias por sexo, edad o si se trata de personas con enfermedades preexistentes. Además, la iniciativa incluye un IPC de la salud para este plan donde el INE, de acuerdo al proyecto, será el encargado de elaborar indicadores y un Panel de Expertos calculará, a partir de esos datos, índices referenciales de variación de los precios del PGS y de la cobertura de Subsidio por Incapacidad Laboral, SIL.

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