Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neoplasias Renales Parenquimatosas del Adulto

Transcripción

1 1 / 24 Cnsens Nacinal Inter-Sciedades para el Diagnóstic y Tratamient de las Neplasias Renales Parenquimatsas del Adult Asciación Argentina de Onclgía Clínica Asciación Médica Argentina Federación Argentina de Urlgía Institut de Onclgía Angel H. Rff Sciedad Argentina de Cancerlgía Sciedad Argentina de Patlgía Sciedad Argentina de Radilgía Sciedad Argentina de Terapia Radiante Onclógica Sciedad Argentina de Urlgía Las entidades científicas invlucradas en el estudi y tratamient de esta patlgía, han cncretad la elabración de un Dcument denminad Cnsens Nacinal Inter-Sciedades para el Diagnóstic y Tratamient de las Neplasias Renales, que tiene pr bjetiv unificar ls criteris cn que ls especialistas abrdarán a partir del presente esta afección. Cnvcadas pr la Academia Nacinal de Medicina, pr intermedi del Institut de Estudis Onclógics, las entidades autras, miembrs del Prgrama Argentin de Cnsenss de Enfermedades Onclógicas y del Prgrama Nacinal de Cnsenss Inter-Sciedades, avalan este Cnsens Multidisciplinari, que aúna ls criteris prpuests pr tds ls prfesinales que se encuentran cmprmetids en el diagnóstic y tratamient de las Neplasias Renales Parenquimatsas del Adult. Está previst que las entidades participantes del Cnsens realicen en frma periódica una revisión de l acrdad a fin de incrprar ls permanentes avances que se prducen en ese camp específic de la Medicina. Asimism se cmprmeten a difundir y prmver el us del cntenid de este dcument en tdas las áreas y entidades respnsables del manej de la Salud, Instituts Nacinales, PAMI, Prvinciales, Municipales, Clegis Médics, entidades de Medicina Prepaga, Obras Sciales, Mutuales, Superintendencia de Segurs de Salud de la Nación, Hspitales de Cmunidad, Hspitales Universitaris, demás entidades relacinadas y su aplicación pr tds ls especialistas del país. Marz 2010 SAU

2 2 / TUMORES RENALES DIAGNOSTICO Ante la SOSPECHA semilógica pr [1] el CUADRO CLINICO, mediante [2] ECOGRAFIA pr [3] HALLAZGO INCIDENTAL en trs estudis pr imágenes, se diagnstica [4] una MASA OCUPANTE RENAL (MOR) Esta puede ser [5] SOLIDA, [34] QUISTICA presentar características que la hacen [17] DUDOSA. [5] Si la masa es definidamente SOLIDA, se realizará [6] preferentemente una RESONANCIA MAGNETICA POR IMAGENES (RMI) cn gadlini, ( TOMOGRAFIA COMPUTADA (TC), cn cntraste ral e intravens). La RMI definirá si la masa sólida tiene cmpnente de tejid gras n. [7] En un TUMOR cn cmpnente GRASO [8] la RMI presentará una imagen hiperintensa en T1 cnfirmand un ANGIOMIOLIPOMA [9] Un TUMOR SIN COMPONENTE GRASO, cn la psibilidad de ser [10] SOSPECHA DE TUMOR MALIGNO, (CARCINOMA RENAL) e indicand la [11] CIRUGIA (NEFRECTOMIA) previa ESTADIFICACION. [12] SOSPECHA DE PSEUDOTUMOR, en el cual [13] la RMI mstrará una imagen de LOBULACION FETAL O HIPERTROFIA DE PIRAMIDE. [14] SOSPECHA DE ONCOCITOMA, pr una imagen redndeada cn centr hipintens en T1 (cicatriz), en el cual [15] la RMI cn gadlini demstrará [16] un PATRON VASCULAR en rays de rueda de carr, [11] debiend indicarse la CIRUGIA (NEFRECTOMIA) previa ESTADIFICACION. [34] Si la masa es definidamente QUISTICA, n se requiere más estudi para cnfirmar [35] un QUISTE SIMPLE [17] Si la masa es DUDOSA, [18] preferentemente una RESONANCIA MAGNETICA POR IMAGENES (RMI) cn gadlini, ( TOMOGRAFIA COMPUTADA (TC), cn cntraste ral e intravens), demstrará un QUISTE SIMPLE COMPLICADO según la clasificación de BOSNIAK (ver CUADRO 03) [19] BOSNIAK 1, cnfirmand [35] un QUISTE SIMPLE [20] BOSKIAK 2, en el cual se evaluará [21] la psibilidad de un ABSCESO renal u trs prcess infecciss inflamatris. [22] BOSNIAK 3, en el cual pdrá indicarse [11] la CIRUGIA (NEFRECTOMIA) [23] ls estudis pr IMÁGENES CON CONTRASTE mstrarán que la MOR [24] NO REFUERZA, pudiend pasar el paciente a [25] CONTROL [32] REFUERZA, rientand a la presencia de un CARCINOMA RENAL e indicand la necesidad de [11] CIRUGIA (NEFRECTOMIA), previa ESTADIFICACION es [26] DUDOSA, en cuy cas, además del cuadr clínic y ls hallazgs de ls estudis pr imágenes ya realizads (ecgrafía, RMI, TC), pdrá efectuarse [11] CIRUGIA (NEFRECTOMIA), previa ESTADIFICACION [27] una PUNCION (pcinal) pdrá infrmar la existencia de [28] CELULAS INFLAMATORIAS, rientand hacia [29] un ABSCESO RENAL PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA de [30] MATERIAL NO CONCLUYENTE (psible fals negativ, material insuficiente n representativ) en cuy cas deberá cnsiderarse [11] la CIRUGIA (NEFRECTOMIA), previa ESTADIFICACION. [31] CELULAS NEOPLASICAS, cnfirmand un CARCINOMA RENAL e indicand la necesidad de [11] CIRUGIA (NEFRECTOMIA), previa ESTADIFICACION. [33] BOSNIAK 4, generalmente un CARCINOMA RENAL e indicand la necesidad de [11] CIRUGIA (NEFRECTOMIA), previa ESTADIFICACION.

3 3 / 24 1 Cuadr clínic 2 Ecgrafía 01 TUMORES RENALES Diagnóstic TODAS LAS RECOMENDACIONES TIENEN NIVEL DE EVIDENCIA IIA SALVO DONDE EXPRESAMENTE INDICADO 3 Hallazg incidental 4 MOR 5 Sólida 34 Quística 17 Dudsa 6 RMI cn gadlini-preferente- ( TC cn cntraste) 18 RMI cn gadlini-preferente- ( TC cn cntraste) 7 Cn cmpnente gras 35 Quiste simple 19 Bsniak 1 20 Bsniak 2 22 Bsniak 3 33 Bsniak 4 8 Angimilipma 21 Evaluar absces renal 23 Imagen cn cntraste (18) 9 Sin cmpnente gras 25 Cntrl 24 N refuerza 26 Dudsa 32 Refuerza 14 Sspecha de nccitma Cicatriz central 12 Sspecha de pseudtumr 10 Sspecha de tumr malign 27 Opcinal Punción 15 RMI cn gadlini 31 Células neplásicas 28 Células inflamatrias 30 N cncluyente 13 Lbulación fetal, hipertrfia de pirámide 29 Absces renal Pielnefritis xantgranulmatsa 16 Patrón vascular en rays de "rueda de carr" 11 ESTADIFICACION NEFRECTOMIA ADVERTENCIA: RMI cn Gadlini En pacientes cn insuficiencia renal aguda crónica (CL.CR. <30 ml/min), existe riesg de Fibrsis Nefrgénica Sistémica. Cnsiderar tr métd que n requiera Gadlini. De ser necesaria la administración de Gadlini, utilizar Gadterat de Meglumina.

4 4 / TUMORES RENALES ESTADIFICACION Efectuad el diagnóstic de TUMOR RENAL, se realizarán estudis [1] de ESTADIFICACION, mediante [2] HISTORIA CLINICA (HC), ANALISIS, HEPATOGRAMA, incluyend fsfatasa alcalina y calcemia, TC DE TORAX sin cntraste preferentemente- ( RADIOGRAFIA DE TORAX), RMI DE ABDOMEN Y PELVIS cn gadlini preferentemente-, ( TC DE ABDOMEN Y PELVIS sin y cn cntraste). [3] Si existieran METASTASIS DE PULMON sspecha clínica de METASTASIS DE CEREBRO, se realizará [4] una RMI DE CEREBRO cn gadlini preferentemente- ( TC cn cntraste). [5] Si la FOSFATASA ALCALINA y/ la CALCEMIA estuvieran ELEVADAS existiera DOLOR OSEO, se realizará [6] un CENTELLOGRAMA OSEO. [7] Ests estudis determinarán, [8] AUSENCIA DE METASTASIS, M0 [9] PRESENCIA DE METASTASIS, M1. [10] En ambs cass el TRATAMIENTO CON INTENCION CURATIVA es [11] la INDICACION QUIRURGICA (NEFRECTOMIA). [12] En ls pacientes SIN INDICACION QUIRURGICA (QX), INOPERABLES pr cmrbilidad, pr TUMOR IRRESECABLE estará indicad realizar [14] una BIOPSIA histlógica y/ citlógica del tumr primari de las metástasis a fin de btener [15] la CONFIRMACION ANATOMO-PATOLOGICA del tumr, que permita una crrecta indicación de [16] TRATAMIENTO SISTEMICO. [17] Si la BIOPSIA fuera NO REPRESENTATIVA NO fuera FACTIBLE su realización [13] [18] el COMITÉ DE TUMORES pdrá autrizar [19] pr EXCEPCION el TRATAMIENTO SISTEMICO pr 3 MESES y lueg [20] REEVALUAR la respuesta del paciente.

5 5 / TUMORES RENALES Estadificación TODAS LAS RECOMENDACIONES TIENEN NIVEL DE EVIDENCIA IIA SALVO DONDE EXPRESAMENTE INDICADO 5 MTTS Fsfatasa alcalina Calcemia elevadas Dlr óse 6 Centellgrama óse 1 Estadificación 2 HC Análisis-Hepatgrama-LDH TC DE TORAX sin cntraste preferentemente ( Rx de TORAX) RMI DE ABDOMEN Y PELVIS cn gadlini preferentemente ( TC de abdmen y pelvis sin y cn cntraste) 3 MTTS de pulmón Sspecha clínica MTTS cerebr 4 RMI cn gadlini-preferente- ( TC cn cntraste) de cerebr 7 MTTS SI NO 8 M0 9 M1 10 TRATAMIENTO 12 SIN INDICACION QX INOPERABLE IRRESECABLE 11 INDICACION QUIRURGICA 14 BIOPSIA Primari MTTS 13 COMITE DE TUMORES 15 CONFIRMA 17 NO REPRESENTATIVA 18 COMITE DE TUMORES 19 EXCEPCION T. SISTEMICO 3 MESES 16 T. SISTEMICO 20 REEVALUAR ADVERTENCIA: RMI cn Gadlini En pacientes cn insuficiencia renal aguda crónica (CL.CR. <30 ml/min), existe riesg de Fibrsis Nefrgénica Sistémica. Cnsiderar tr métd que n requiera Gadlini. De ser necesaria la administración de Gadlini, utilizar Gadterat de Meglumina.

6 03 MASAS QUISTICAS RENALES Clasificación de BOSNIAK 6 / 24

7 7 / MASAS QUISTICAS RENALES Clasificación de BOSNIAK TIPO IMAGEN Pared Tabiques Calcificacines Densidad precntraste UH Refuerz DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CLASE TRATAMIENTO I Quiste n cmplicad Fina N N 0-20 N Quiste simple Benign N II Ligera cmplejidad Fina N Alguns Mínimas 0-20 N Quiste simple Absces renal Benign Cntrl periódic III Cmpleja Engrsada Varis Mderadas 0-20 N Quiste multilcular Carcinma necrótic Carcinma quístic Absces renal Pielnefritis xantgranulmatsa 40-60% malign Cirugía Opcinal Punción IV Muy Cmpleja Gruesa Muchs Gruesas Mayr 20 Sí Carcinma quístic Malign Cirugía

8 04 CANCER RENAL Clasificación TNM / 24

9 9 / CANCER RENAL Clasificación TNM 2002 TNM CLASIFICACION DE ROBSON Tx Tx El tumr primari n puede ser determinad T0 T0 Sin evidencia de tumr primari T1a T1 Tumr <= 7cm en su mayr diámetr limitad al riñn. T1a Tumr <= 4cm I T1b T1b Tumr > 4cm <= 7cm I T2 T T2 Tumr > 7cm en su mayr diámetr limitad al riñón I T3a T3a El tumr invade la adrenal ipsilateral el tejid perirrenal per cnfinad a la fascia de Gerta II T3b T3 Tumr extendid a la vena que invade la adrenal ipsilateral tejids perirrenales per cnfinad a la fascia de Gerta T3b Tumr extendid a la vena renal vena cava debaj del diafragma IIIa T3c T3c Tumr extendid a la vena renal vena cava encima del diafragma IIIa T4 T4 Tumr invade la fascia de Gerta IVa N1 CANCER RENAL CLASIFICACION TNM N N1 Cmprmis de un gangli ipsilateral IIIb N2 N2 Cmprmis de múltiples ganglis, cntralaterales bilaterales IIIb N3 N3 Ganglis reginales fijs IIIb N4 N4 Cmprmis de ganglis yuxtareginales M1 M M1 Metástasis a distancia IVb

10 10 / 24 TUMORES DE CÉLULAS RENALES 05 ANATOMIA PATOLOGICA Crrespnden a aprximadamente 90 % de las neplasias que se riginan en el riñón del adult. De acuerd a la Organización Mundial de la Salud (2004), pueden dividirse en: 1. Carcinma de Células claras. 2. Carcinma Quístic Multilcular de células claras 3. Carcinma Crmófb 4. Carcinma Papilar 5. Carcinma de ls cnducts clectres de Bellini 6. Carcinma Medular 7. Carcinma asciad a Translcación Xp11 8. Carcinma asciad a Neurblastma 9. Carcinma mucins tubular y de células fusifrmes 10. Carcinma de células renales n clasificad 11. Adenma Papilar 12. Onccitma 1. Carcinma de Células claras Es el tumr epitelial más frecuente (60-70 %). Se cmpne de células de citplasma clar agrupadas en nids sólids estructuras luminales separadas pr una trama fibrvascular delicada. Alrededr de 50 % es diagnsticad en estadis 1 ó 2. Puede dar metástasis en casi cualquier siti del rganism inclus lueg de 10 añs de diagnsticad. 2. Carcinma quístic multilcular de células clareas Es un tumr quístic en cuys tabiques se halla aislads grups de células claras de baj grad nuclear. Sn de muy buen prnóstic y n dan metástasis. Es pc frecuente (1-5 % de tumres epiteliales) 3. Carcinma Crmófb Se halla cnstituid pr células de citplasma pálid granular, cn membranas bien delimitadas. La mrtalidad asciada a este tip tumral es de alrededr de 10 %. Cmprende a 5 % de ls tumres epiteliales. 4. Carcinma Papilar Es un tumr de arquitectura papilar que se divide en ds categrías: el tip I, de mejr prnóstic, y el tip II, cn prnóstic similar al de células claras. Crrespnde a % de ls tumres epiteliales. 5. Carcinma de ls cnducts clectres de Bellini Es un tumr muy pc frecuente (incidencia menr al 1 % de ls tumres epiteliales) cnfrmad pr estructuras que remedan ls cnducts clectres. Su prnóstic es mal. 6. Carcinma Medular Es un rar tumr de mal prnóstic, asciad generalmente a anemia de células falcifrmes y que se rigina en la zna central del riñón. 7. Carcinma asciad a Translcación Xp11 Este tumr se ascia a distintas translcacines que invlucran el lcus Xp11.2 y que resultan en fusines que invlucran el gen TFE3. Es más frecuente en pacientes pediátrics per aparece también en adults jóvenes. 8. Carcinma asciad a Neurblastma Tumr pc frecuente, mrflógicamente hetergéne que aparece en niñs que sbreviviern a un neurblastma.

11 11 / Carcinma mucins tubular y de células fusifrmes Es un tumr bien circunscript y que n suele dar metástasis. 10. Carcinma de células renales n clasificable Es una cataegría a la que se llega pr exclusión, cuand n puede asignarse un tip histlógic a un carcinma de células renales. Crrespnde a alrededr del 5 % de ls cass. 11. Adenma papilar Tumr de estructura papilar menr de 5 mm de diámetr que puede aparecer en frma slitaria múltiple y que sería la cntrapartida benigna de ls carcinmas papilares. Es muy frecuente, especialmente en pacientes dialisads pr largs períds. 12. Onccitma Tumr benign cmpuest pr células de citplasma granular, ricas en mitcndrias. Debe efectuarse diagnóstic diferencial cn el carcinma crmófb. FACTORES PRONÓSTICOS Independientemente del estadi tumral es imprtante que se cnsigne el tip histlógic ya que, cm se indicó más arriba, influye en el prnóstic. Debe utilizarse, para las variedades de células claras y papilar, el grad nuclear de Fuhrman que tiene en cuenta tamañ nuclear y nuclelar: Grad 1: núcles pequeñs e hipercrmátics. Grad 2: núcles grandes cn nucléls visibles a alt aument (400x). Grad 3: núcles grandes e irregulares cn nucléls visibles a baj aument (100x). Grad 4: núcles plemórfics cn macrnucléls y grums crmatínics. Dentr del grad 4 se ubica al carcinma sarcmatide que es una vía cmún de desdiferenciación de varis subtips (células claras, papilares, etc) y que tendría per prnóstic que el rest de ls ubicads en esa categría. EL INFORME ANÁTOMO-PATOLÓGICO DE LA PIEZA QUIRÚRGICA DEBE INCLUIR: Tamañ tumral Ubicación del tumr (plar mesrrenal) Uni multifcalidad de la lesión Tip histlógic (clasificación de OMS 2004) Grad nuclear de Fuhrman Ausencia / presencia de necrsis Ausencia / presencia de infiltración de cápsula y grasa perirrenal Ausencia / presencia de infiltración de la grasa del sen renal Ausencia / presencia de cmprmis de pelvis renal Ausencia / presencia de emblias neplásicas en vass hiliares Lesines asciadas en el parénquima renal remanente Ausencia / presencia de cmprmis neplásic de ls márgenes quirúrgics (especialmente en piezas de nefrectmía parcial y / tumrectmías) Si la pieza quirúrgica incluye glándula suprarrenal: ausencia / presencia del cmprmis de la misma

12 12 / TUMORES RENALES TRATAMIENTO ANGIOMIOLIPOMA [1] CONFIRMADA LA EXISTENCIA DE UN ANGIOMIOLIPOMA, ESTE PUEDE SER [2] MENOR DE 4 CM Y NO COMPLICADO, que pasará a [3] CONTROL [4] MAYOR DE 4 CM, dnde debid a ls riesgs de cmplicación que presenta se recmienda [5] la CIRUGIA CONSERVADORA de ser factible [6] EVENTUAL NEFRECTOMIA [7] DUDOSO, en el cual se realiza la explración quirúrgica y [5] CIRUGIA CONSERVADORA de ser factible [6] EVENTUAL NEFRECTOMIA [8] COMPLICADO pr hemrragia, pudiend realizarse su [9] EMBOLIZACION (pcinal) recurrirse a [5] CIRUGIA CONSERVADORA de ser factible, [6] EVENTUAL NEFRECTOMIA

13 13 / TUMORES RENALES Tratamient ANGIOMIOLIPOMA 1 Angimilipma 2 Menr 4cm N cmplicad 4 Mayr 4cm 7 Duds 8 Cmplicad 3 Cntrl 5 Cirugía cnservadra 9 Opción Emblización 6 Eventual Nefrectmía

14 14 / TUMORES RENALES TRATAMIENTO M0 [1] M0: Ante la AUSENCIA DE METASTASIS el TUMOR RENAL pdrá ser evaluad cm [2] ESTADIO T1-T2 [3] MENOR DE 4 CM. cn riñón cntralateral nrmal anatómic y funcinal, realizand, [7] si fuera PERIFERICO, NO MULTICENTRICO y cn MARGENES NEGATIVOS [8] CIRUGIA PARCIAL ELECTIVA (nefrectmía parcial) [9] Cm ALTERNATIVA a [11] la INDICACION PRIMARIA de CIRUGIA RADICAL (nefrectmía radical) [7] Si n cumpliera cn ess requisits (NO PERIFERICO MULTICENTRICO MARGENES POSITIVOS) [11] Se realizará la CIRUGIA RADICAL [4] Si fuera MENOR DE 2 CM, [5] OPCIONALMENTE pdrá mantenerse [6] en OBSERVACION [10] MAYOR DE 4 CM, cn indicación de [11] CIRUGIA RADICAL [24] cn CUALQUIER TAMAÑO, si se tratara de [25] un MONORRENO, anatómic funcinal un tumr BILATERAL, [26] previa ANGIO-RMI cn gadlini ANGIO-TC ANGIOGRAFIA (pcinal), se efectuará [27] CIRUGIA PARCIAL IMPERATIVA [28] De NO ser FACTIBLE, pdrá ptarse pr [29] OBSERVACION [30] EMBOLIZACION selectiva u [11] CIRUGIA RADICAL [31] ESTADIO T3-T4 [32] ESTADIO T3a, cn indicación de [11] CIRUGIA RADICAL [33] ESTADIO T3b-c, en el cual se realizará [34] una ANGIO-RMI cn gadlini, ANGIO-TC un ECODOPPLER y ante la existencia de [35] un TROMBO SUPRADIAFRAGMATICO, [36] previa ECOGRAFIA TRANSESOFAGICA de [37] un TROMBO INFRADIAFRAGMATICO [38] se realizará la CIRUGIA DEL TROMBO y [11] la CIRUGIA RADICAL [39] ESTADIO T4 en el cual está indicada [11] la CIRUGIA RADICAL. En tds ls cass, [11] la CIRUGIA RADICAL se cmplementará cn [12] LINFADENECTOMIA REGIONAL de estadificación (OPCIONAL) y [13] SUPRARRENALECTOMIA en TUMORES GRANDES de POLO SUPERIOR y psterir [14] SEGUIMIENTO. [17] En cas de paciente INOPERABLE TUMOR IRRESECABLE estará indicad [22] el TRATAMIENTO SISTEMICO para lueg [23] REEVALUAR LA psibilidad de CIRUGIA. [15] En cas de MARGENES POSITIVOS [16] En estadís T3a-b, T4 y/ GANGLIOS POSITIVOS slamente está indicad el CONTROL, [14] SEGUIMIENTO. [18] En cas de RECURRENCIA LOCAL, estará indicada [19] la CIRUGIA DE RESCATE y [14] SEGUIMIENTO. [17] Si fuera INOPERABLE IRRESECABLE, estará indicad [22] el TRATAMIENTO SISTEMICO y lueg [23] REEVALUAR la psibilidad de CIRUGIA. [20] Si fuera INOPERABLE IRRESECABLE y SINTOMÁTICA pdrá indicarse [21] RADIOTERAPIA paliativa.

15 15 / TUMORES RENALES Tratamient M0 TODAS LAS RECOMENDACIONES TIENEN NIVEL DE EVIDENCIA IIA SALVO DONDE EXPRESAMENTE INDICADO 1 M0 2 T1-T2 31 T3-T4 4 Menr 2cm 3 Menr 4cm 10 Mayr 4cm 24 Cualquier tamañ 32 T3a 33 T3b-c 39 T4 5 Opción Sí 7 Periféric N multicéntric Márgenes negativs 25 Mnrren Bilateral 34 Angi-RMI cn gadlini Angi-TC Ecdppler 6 Observación N 26 Angi-RMI cn gadlini Angi-TC Angigrafía (pcinal) 37 Trmb infradiafragmátic 35 Trmb supradiafragmátic 8 Cirugía parcial electiva 27 Cirugía parcial imperativa 38 Cirugía del trmb 36 Ecgrafía trans-esfágica 29 Observación 28 N factible 9 Alternativa 30 Emblización selectiva 11 Cirugía radical 20 Inperable Irresecable SINTOMATICA 18 RECURRENCIA lcal 17 Inperable Irresecable 16 T3a-T4 y/ N+ 15 Márgenes psitivs 12 OPCIONAL Linfadenectmía de estadificación 21 RADIOTERAPIA paliativa 19 Cirugía de RESCATE 22 T.SISTEMICO 13 Suprarrenalectmía Tumr grande pl superir 23 Reevaluar cirugía 14 SEGUIMIENTO ADVERTENCIA: RMI cn Gadlini En pacientes cn insuficiencia renal aguda crónica (CL.CR. <30 ml/min), existe riesg de Fibrsis Nefrgénica Sistémica. Cnsiderar tr métd que n requiera Gadlini. De ser necesaria la administración de Gadlini, utilizar Gadterat de Meglumina.

16 16 / TUMORES RENALES TRATAMIENTO M1 [1] M1: Ante la presencia de METASTASIS, [2] CUALQUIERA SEA EL T, [3] Se EVALUARA siempre la psibilidad de realizar la NEFRECTOMIA, teniend en cuenta las cmrbilidades y ls criteris de perabilidad. [4] En cas de METASTASIS UNICA [5] en ORGANO UNICO, [6] si fuera IRRESECABLE paciente INOPERABLE, se indicará [7] TRATAMIENTO SISTEMICO y [11] en cas de METASTASIS OSEA CEREBRAL se pdrá agregar [18] RADIOTERAPIA. [8] Si fuera RESECABLE, se realizará lueg de [9] la NEFRECTOMÍA RADICAL, [10] la CIRUGIA DE LA METASTASIS y [11] Si la METASTASIS fuera OSEA CEREBRAL, se pdrá agregar [18] RADIOTERAPIA. [12] En cas de METASTASIS MULTIPLE [13] En ORGANOS MULTIPLES [22] PULMONARES, estará indicad [14] el TRATAMIENTO SISTEMICO. [15] En cas de METASTASIS OSEAS, estará indicad [16] el TRATAMIENTO SISTEMICO, incluyend el us de [21] BIFOSFONATOS. [17] En cas de DOLOR OSEO RIESGO DE FRACTURA, [18] la RADIOTERAPIA lcal. [19] De existir COMPRESION MEDULAR se realizará [18] RADIOTERAPIA, [20] cn sin CIRUGIA DESCOMPRESIVA previa si fuera necesari. [23] TRATAMIENTO SINTOMATICO y de las COMPLICACIONES a medida que se presenten, incluyend la RADIOTERAPIA PALIATIVA.

17 17 / TUMORES RENALES Tratamient M1 TODAS LAS RECOMENDACIONES TIENEN NIVEL DE EVIDENCIA IIA SALVO DONDE EXPRESAMENTE INDICADO 1 M1 2 Cualquier T 3 EVALUAR NEFRECTOMIA 4 Metástasis única 12 Metástasis múltiple 5 Organ únic 13 Organs múltiples 22 Pulmnares 15 MTTS óseas 8 Resecable 6 Inperable Irresecable 16 T. SISTEMICO 9 Nefrectmía radical 7 T. SISTEMICO 14 T. SISTEMICO 17 Dlr óse Riesg de fractura 19 Cmpresión medular 20 Cirugía descmpresiva 21 Bifsfnats 23 Tratamient sintmátic y de las cmplicacines Raditerapia paliativa 10 Cirugía de la metástasis 11 Osea Cerebral 18 RADIOTERAPIA

18 18 / TUMORES RENALES TRATAMIENTO SISTEMICO CLASIFICACION A fin de adaptarse a criteris terapéutics vigentes en publicacines y guías de aplicación internacinal para el tratamient de carcinmas avanzads, se puede subdividir a ls carcinmas de células renales en de células claras y n de células claras, aunque esta categrización n se ajusta a la clasificación de la OMS. PERFORMANCE STATUS Para ser incluid en el TRATAMIENTO SISTEMICO, el paciente debe tener un PERFORMANCE STATUS de 0 ó 1 PERFORMANCE STATUS ESCALA ECOG / ZUBROD / WHO 0 = Ttalmente activ: capaz de llevar a cab tdas las actividades previas a la enfermedad sin restricción. 1 = Restringid en actividad físicamente extenuante per ambulatri y capaz de llevar cab el trabaj de naturaleza liviana sedentaria, p. Ej., tareas dmésticas livianas, trabaj de ficina. 2 = Ambulatri y capaz de tds ls cuidads persnales per incapaz de llevar a cab cualquier actividad labral. Levantad y caminand más del 50% de las hras de vigilia. 3 = Capaz sól de cuidads persnales limitads; cnfinad a la cama a una silla más del 50% de las hras de vigilia. 4 = Cmpletamente discapacitad. N puede llevar a cab ningún cuidad persnal. Ttalmente cnfinad a una cama silla. 5 = Muert. FACTORES PRONOSTICOS CLINICOS CRITERIOS DE MSKCC (Memrial Slan-Kettering Cancer Center) Perfrmance Status (ECOG >1) Hemglbina (<13 u 11.5 g/%) Calci (>10 mg/%) Grup de buen, intermedi y pbre prnóstic (20, 11 y 5 meses de sbreviva) CRITERIOS DE LA CLEVELAND CLINIC Perfrmance Status Recuent de plaquetas (> ) Recuent de glóbuls blancs (>4.500) Calci Tiemp al diagnóstic (>a 2 añs) Cn 0,1, 2 3 factres la sbreviva libre de prgresión es de 20, 13 y 4 meses respectivamente.

19 19 / CANCER RENAL TRATAMIENTO SISTEMICO Tdas las recmendacines tienen nivel de evidencia 2A, salv dnde expresamente indicad Interferón IL-2 (cass/recurss seleccinads) Srafenib Histlgía predminante a células claras Sunitinib (nivel de evidencia 1) Temsirlimus (nivel evidencia: 1 en paciente de mal prnóstic, 2B en gral.) TERAPIAS DE PRIMERIA LINEA Bevacizumab + IFN (nivel de evidencia 1) Temsirlimus (nivel de evidencia 1 en paciente de mal prnóstic) CANCER RENAL TRATAMIENTO SISTEMICO Histlgía predminante NO células claras Srafenib Sunitinib (nivel de evidencia 1 lueg de citquinas) Srafenib Sunitinib Quimiterapia (nivel de evidencia 3) TERAPIAS DE SEGUNDA LINEA Everlimus (nivel de evidencia 1 lueg de agentes TKi) Temsirlimus (nivel de evidencia 2B lueg de agentes TKi) NO HAY TRATAMIENTO ESTANDAR ACEPTADO LUEGO DE LA SEGUNDA LINEA Interferón Bevacizumab IL-2 (nivel de evidencia 2B)

20 20 / CANCER RENAL SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO NIVEL DE EVIDENCIA IIB RIESGO ESTUDIOS MESES DE SEGUIMIENTO 1a 2a 3a 4a 5a 7a 9a Baj Histria y examen físic Labratri (1) TC tórax (2) RMI/TC abdmen (3) Intermedi-Alt Histria y examen físic Labratri TC tórax RMI/TC abdmen Sspecha de Recurrencia PET-CT (Opcinal) Diagnóstic diferencial de FIBROSIS (1) Labratri incluyend química, hemgrama, hepatgrama, calcemia, LDH (2) TC de tórax sin cntraste preferentemente- ( Rx de tórax después de ls 3 añs de seguimient) (3) RMI (*) de abdmen y pelvis cn gadlini preferentemente- ( TC de abdmen y pelvis sin y cn cntraste) (*) ADVERTENCIA: RMI cn Gadlini En pacientes cn insuficiencia renal aguda crónica (CL.CR. <30 ml/min), existe riesg de Fibrsis Nefrgénica Sistémica. Cnsiderar tr métd que n requiera Gadlini. De ser necesaria la administración de Gadlini, utilizar Gadterat de Meglumina.

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