EVALUACION ECOGRAFICA DEL NODULO TIROIDEO

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María Victoria Ortiz Cáceres
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1 EVALUACION ECOGRAFICA DEL NODULO TIROIDEO Dra. Stella Batallés Instituto Cardiovascular de Rosario Fundación Dr. J. R. Villavicencio

2 ECOGRAFIA: EL METODO

3 VENTAJAS DE LA ECOGRAFIA No invasiva No utiliza radiación No requiere técnicas especiales de preparación Accesibilidad tecnológica y económica Sensibilidad Especificidad

4 Área o áreas de la glándula tiroides de ecogenicidad diferente al resto del parénquima circundante NODULO TIROIDEO EN ECOGRAFIA De qué hablamos? La mayoría de los nódulos no son verdaderos tumores, sino áreas de hiperplasia Nódulo de 5mm de diámetro

5 NODULO TIROIDEO EN ECOGRAFIA Nódulo hiperplásico benigno: >80% Adenoma: 10% Carcinoma: 5 10% Carcinoma papilar: 70 80% (incluyendo el carcinoma mixto folicular papilar) Carcinoma folicular puro: 10-15% Carcinoma medular: 5-10% Anaplásico: infrecuente Areas focales de tiroiditis: 1 5% Infrecuentes: glándula paratiroides intratiroidea - MTT

papilar) Carcinoma folicular puro: 10-15% Carcinoma medular: 5-10% Anaplásico:

6 NODULO TIROIDEO EN ECOGRAFIA Detectados frecuentemente en ecografía de cuello, menos en TAC y RMI 10 67% de los pacientes adultos asintomáticos Nódulos adicionales no palpables son hallados en el 50% de los pacientes con nódulos palpables Riesgo de malignidad: igual si el nódulo es palpable o no Ezzat, S et al. Arch Intern Med, 1994 Tab GH et al. Ann Intern Med, 1997 Marqsee E et al. Ann Intern Med, 2000

los pacientes con nódulos palpables Riesgo de malignidad: igual si el nódulo es palpable o no Ezzat,

7 NODULO TIROIDEO Rol de la ecografía QUE CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DE LOS NÓDULOS SON UTILES PARA IDENTIFICAR AQUELLOS RELEVANTES (SOSPECHOSOS DE CORRESPONDER A CANCER) Y DISTINGUIRLOS DE LOS TAN FRECUENTES NODULOS BENIGNOS

AQUELLOS RELEVANTES (SOSPECHOSOS DE CORRESPONDER A

8 MICROCALCIFICACIONES Ecos múltiples brillantes menores a 1mm de diámetro sin sombra Signo más específico de malignidad (85-95%) Trampa!!!: material coloideo en nódulo hiperplásico (efecto de reverberación)

9 CALCIFICACIONES GROSERAS ( COARSE ) Frecuentes en bocios multinodulares por cronicidad Calcificaciones distróficas en nódulos benignos de larga data Cuidado!!: cuando está presente en nódulo solitario su tasa de asociación a malignidad llega hasta el 75% Khoo ML. Arch Oto Head Neck Surg 2002

10 CALCIFICACIONES PERIFERICAS Completa, regular o en cáscara de huevo Con interrupciones Carcinoma Papilar Frecuentemente benignos Carcinoma folicular

11 CALCIFICACIONES GROSERAS ( COARSE ) CARCINOMA MEDULAR Lesión típicamente hipoecoica, no encapsulada Tamaño medio: 20mm Hasta el 90% tienen calcificaciones: * 53% tipo coarse * 42% microcalcificaciones Gorman B et al. Radioloy 1997

medio: 20mm Hasta el 90% tienen calcificaciones: * 53%

12 NODULOS HIPOECOICOS Nódulo hiperplásico benigno Carcinoma Papilar La mayoría de los carcinomas papilares son hipoecoicos Pero, debido a la alta frecuencia de los nódulos benignos, la mayoría de los nódulos hipoecoicos son benignos Probabilidad de cáncer aumenta si la hipoecogenicidad se combina con consistencia sólida, calcificaciones y/o flujo intranodular

benignos, la mayoría de los nódulos hipoecoicos son benignos Probabilidad de cáncer

13 HALOS PERIFÉRICOS HALO PERIFÉRICO FINO Y/O COMPLETO HALO PERIFÉRICO GRUESO Y/O INCOMPLETO

14 EVALUACIÓN DE LOS MÁRGENES Bordes irregulares o infiltrativos se asocian a malignidad entre un 35 a 86% Alta variabilidad interobservador Sensibilidad: 55-75% Especificidad: 83-85% AACE.com for Guidelines March, 2007

86% Alta variabilidad interobservador Sensibilidad:

15 TAMAÑO NODULAR El nódulo menor a 1 cm de diámetro tiene menos probabilidad de ser maligno??? EL TAMAÑO DEL NÓDULO NO ES PREDICTOR DE MALIGNIDAD Appetecchia M, Solivetti FM The association of colour flow Doppler sonography and conventional ultrasonography improves the diagnosis of thyroid carcinoma. Regina Elena-Roma - Horm Res Horm Res Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, et al. Ultrasonography-guided fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings. Clin Endocrinol (Oxf) Kim EK, Park CS, Chung WY, et al. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR Am J Roentgenol Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in non-palpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-doppler features. J Clin Endocrinol Metab. 2002

carcinoma. Regina Elena-Roma - Horm Res. 2006- Horm Res. 2006 ------------ Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, et al.

16 TAMAÑO DEL NODULO TIROIDEO RIESGO DE MTT (1) MICROCARCINOMA PAPILAR Umbral de tamaño >5mm para car. Papilar 20mm para carc. Folicular agudo > 10-15mm MTT pulmonares 2cm papilar 3-4cm folicular Cáncer papilar oculto o detectado incidentalmente < 10-15mm (WHO) Microcarc. Papilar notado en % autopsias en EEUU (2) UMBRAL DE TAMAÑO 8 10mm FNA en ausencia de MTT ganglionar local o invasión 1) Machens, A et al. Cancer ) Ross, D. J Clin Endo Metab 2002

Folicular agudo > 10-15mm MTT pulmonares 2cm papilar 3-4cm folicular Cáncer papilar oculto o detectado

17 ECO DOPPLER COLOR Y ANGIO-POWER DOPPLER COLOR Analiza el sonido en movimiento y lo codifica en 2 colores: ROJO y AZUL Velocidad de flujo, dirección, IR e IP ANGIO POWER Maneja la amplitud de la señal No informa dirección ni velocidad de flujo Muy útil para poner en evidencia vasos muy pequeños y de lenta velocidad de flujo

ANGIO POWER Maneja la amplitud de la señal No informa dirección ni velocidad de

18 VASCULARIZACIÓN INTRANODULAR El riesgo de malignidad se incrementa entre un 30 40% cuando el nódulo es sólido e hipervascularizado CARCINOMA PAPILAR Sin embargo, el 50% de los nódulos hipervascularizados son benignos

sólido e hipervascularizado CARCINOMA PAPILAR Sin

19 CLASIFICACION DEL NÓDULO DE ACUERDO AL DOPPLER COLOR SENSIBILIDAD: 86% ESPECIFICIDAD: 85% ACCURACY: 81% GRADO 1: nódulo que no tiene flujo detectable GRADO 2: nódulo con flujo periférico, sin flujo intranodular GRADO 3: nódulo con flujo central de baja velocidad GRADO 4: nódulo con flujo central de alta velocidad Fukunari et al. World J Surg 2004; 28(12):

periférico, sin flujo intranodular GRADO 3: nódulo con flujo central de baja velocidad

20 EVALUACION ECOGRÁFICA DE LA GLÁNDULA MULTINODULAR Incidencia de cáncer en los pacientes que realizan PAAF: % Independiente del número de nódulos detectados por ecografía El cáncer está presenta hasta en 1/3 de los nódulos no dominantes Frates MC et al. Radiology. December 2005

2 13% Independiente del número de nódulos detectados por ecografía El

21 BOCIO MULTINODULAR VS. GLÁNDULA MULTINODULAR Aumento tamaño glandular Nódulos múltiples, ecográficamente iguales Poco o nada parénquima normal Parénquima normal con uno o más nódulos

22 EVALUACION DEL CRECIMIENTO NODULAR Cómo evaluar el crecimiento? Volumen: AP x T x LONG x 0.5 Diámetro principal Crecimiento del 20% en 2 o 3 dimensiones, con un aumento mínimo de 2mm Nódulo complejo Componente sólido, no quístico

23 PSEUDONODULOS ENFERMEDAD DE GRAVES TIROIDITIS DE HASHIMOTO Áreas focales de mayor ecogenicidad Islas de hiperplasia folicular sobrepuestas en infiltrado linfocítico

24 DIFERENCIACION ECOGRAFICA NODULO BENIGNO VS. MALIGNO CARACTERISTICAS BENIGNO MALIGNO ECOGRAFICAS Contenido interno Puramente quístico Quístico con septos Mixto sólido y quístico En cola de cometa Ecogenicidad Hiper Iso Hipo Halo Halo delgado Halo grueso incompleto CARACTERISTICAS BENIGNO MALIGNO ECOGRAFICAS Margen Bien definido Mal definido Calcificación En cáscara de huevo Gruesa Microcalcificación Doppler Patrón de flujo periférico Patrón de flujo interno

25 RESUMEN I ECOGRAFIA VALORACION DEL NODULO DIAGNOSTICO Número Tamaño Ecogenicidad Márgenes Vascularización (Doppler color y AngioPower) Características especiales Presencia de adenomegalias preoperatorias: cambios en el manejo del paciente Otra información de la región SEGUIMIENTO De nódulos benignos Post- quirúrgico en Ca. Tiroides

26 RESUMEN II NODULO BENIGNO Hiperecoico Bordes definidos Halo hipoecoico periférico completo Calcificaciones gruesas Vascularización periférica NODULO MALIGNO Hipoecoico Bordes lobulados o microlobulados o poco definidos Halo hipoecoico periférico parcial Microcalcificaciones Vascularización central

27 RESUMEN II GANGLIO METASTASICO Predominio del diámetro transverso Ausencia de centro hiperecoico Vascularización intraganglionar TIPS IMPORTSANTES Evaluación completa de las glándula tiroides y de los ganglios del cuello Ecografista con experiencia Comunicación entre profesionales Necesidad de consensos de informes

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