Tumores de la tiroides. Dr. Fernando Andrés J Endocrinólogo HSJDD

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1 Tumores de la tiroides Dr. Fernando Andrés J

2 Cáncer de tiroides En 4-35% de autopsias se han encontrado carcinomas ocultos menores a 1 cm. También en 4-17% de los bocios multinodulares.

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7 Cáncer de tiroides Más frecuente en la mujer (2-4:1). Rara en niños. Incidencia aumenta con la edad. Asociada con exposición a radiaciones ionizantes de cualquier tipo.

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9 CARCINOMA PAPILAR Carcinoma tiroideo más frecuente (50-70%). Se ha observado mayor incidencia: en la mujer (2-3:1). antecedentes de irradiación cervical. en la cuarta década de la vida Se observa con notable frecuencia en la infancia. (70% de tumores tiroideos en niños) En cambio, es una neoplasia rara en zonas con bocio endémico por déficit de yodo.

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11 CARCINOMA PAPILAR Tumor bien diferenciado. Casi siempre no encapsulado. Forma papilas en cuyo interior existe un tallo fibrovascular. Mayoría son sólidos. A veces quístico o mixto.

12 CARCINOMA Células cuboides. Tamaño bastante uniforme y, de manera característica, presentan núcleos de aspecto vacío (en vidrio esmerilado). Se observan cuerpos de Psamoma con frecuencia (calcificaciones) PAPILAR Imagen de The Netter Collection of Medical Illustrations Vol 4: Endocrine System

13 CARCINOMA PAPILAR

14 CARCINOMA PAPILAR Metástasis a ganglios cervicales en forma temprana (50% al momento de diagnóstico, 90% en niños). Metástasis por vía hematógena son muy raras. Imagen de The Netter Collection of Medical Illustrations Vol 4: Endocrine System

15 Clínica: Nódulo tiroideo único, indoloro y de crecimiento muy lento. Adenopatías cervicales pueden ser la única manifestación de la enfermedad en 30% Imagen de The Netter Collection of Medical Illustrations Vol 4: Endocrine System CARCINOMA PAPILAR

16 Clínica: Fases muy avanzadas, después de años puede producirse invasión de estructuras vecinas y metástasis a distancia. Imagen de The Netter Collection of Medical Illustrations Vol 4: Endocrine System CARCINOMA PAPILAR

17 CARCINOMA PAPILAR Imagen de The Netter Collection of Medical Illustrations Vol 4: Endocrine System

18 CARCINOMA FOLICULAR Sigue en frecuencia al papilar. Alrededor del 10-15%. Predomina en el sexo femenino (2-3:1). Suele aparecer a edades superiores, máxima incidencia alrededor de 50 años.

19 CARCINOMA FOLICULAR Antecedente de irradiación cervical es menos frecuente. Neoplasia típica de zonas con bocio endémico.

20 CARCINOMA FOLICULAR Antecedente de irradiación cervical es menos frecuente. Neoplasia típica de zonas con bocio endémico. Infiltración de células en espacio vascular en Carcinoma Folicular

21 CARCINOMA FOLICULAR Estructura del carcinoma folicular es tan diferenciada que puede ser prácticamente idéntica a la del tiroides normal. Diferenciación entre un adenoma folicular y un carcinoma es difícil.

22 CARCINOMA FOLICULAR Criterios de malignidad: Infiltración de la cápsula. Infiltración del parénquima adyacente. Invasión de los vasos.

23 CARCINOMA FOLICULAR El carcinoma folicular se propaga fundamentalmente por vía hematógena y, con mucha menos frecuencia, por vía linfática. Presenta metástasis más frecuentemente que carcinoma papilar.

24 CARCINOMA FOLICULAR No es habitual encontrar adenopatías al momento del diagnóstico. Se palpan adenopatías en 4-6% de pacientes.

25 Clínica: CARCINOMA FOLICULAR Nódulo tiroideo único, indoloro, no funcionante, a veces muy duro, sobre glándula previamente sana o bocio multinodular. Imagen de The Netter Collection of Medical Illustrations Vol 4: Endocrine System

26 Clínica: CARCINOMA FOLICULAR En algunos casos se diagnostica por efectos de metástasis pulmonares u óseas (osteolíticas). Adenopatías cervicales se palpan en 4-6%. Imagen de The Netter Collection of Medical Illustrations Vol 4: Endocrine System

27 CARCINOMA ANAPLASICO 5% de neoplasias. Tumor indiferenciado de gran malignidad que procede de las células foliculares. Predomina en la mujer (1,3-1,5:1). Incidencia máxima después de los años.

28 CARCINOMA ANAPLASICO Variedades histológicas: escamoide. células fusiformes. células gigantes. Comportamiento biológico similar. No tiene cápsula y aparece como una gran masa pétrea que invade estructuras vecinas.

29 CARCINOMA ANAPLASICO Células atípicas. Abundantes mitosis. Areas de necrosis. (se muestran variedad de células gigantes y en huso)

30 CARCINOMA ANAPLASICO En ocasiones se encuentra tejido diferenciado en el interior. Sugiere que se originan en neoplasias papilares o foliculares. La invasión ganglionar y las metástasis a distancia se producen rápidamente y suelen estar presentes ya en el momento del diagnóstico del tumor.

31 CARCINOMA ANAPLASICO Tumor cervical anterior, generalmente doloroso, de crecimiento rápido y de consistencia pétrea.

32 CARCINOMA ANAPLASICO La invasión de estructuras próximas (laringe, tráquea, esófago) se produce rápidamente.

33 CARCINOMA ANAPLASICO Masa está adherida a los planos superficiales y profundos. Presencia de adenopatías. En raras ocasiones, la destrucción de la glándula puede causar hipotiroidismo.

34 Cáncer Diferenciado de Tiroides Evolución y Pronóstico Supervivencia global de pacientes de mediana edad con carcinoma tiroideo diferenciado oscila entre el 80 y el 95%, a los 10 años. 72% a los 20 años y 60% a los 30 años. 5-20% de ellos desarrolla recurrencias locales o regionales y el 10-15%, metástasis a distancia.

35 Cáncer de Tiroides Tratamiento Cirugía. Radioyodo. Hormonas tiroideas.

36 Cáncer de Tiroides Tratamiento quirúrgico Pilar básico de la terapéutica. Finalidad fundamental es remover la totalidad del tejido neoplásico. Si esto no es posible, extirpar la máxima cantidad de tumor.

37 Cáncer de Tiroides Radioyodo Si se realizó hemitiroidectomía no está indicado. Contraindicado en embarazo. Efectos adversos: sialoadenitis, gastritis y tiroiditis (usualmente leves). Fibrosis pulmonar raramente en pacientes con metástasis pulmonares expuestos a dosis altas repetidas. Leucemia en 3 por 1000 que con dosis acumulada de 0,5-1 Ci.

38 Cáncer de Tiroides Radioyodo No está indicado ni resulta útil en tratamiento de carcinoma medular, linfoma o carcinoma anaplásico.

39 Protocolo Radioyodo HSJDD Criterios: Mayor a 4 cm (2cm en mayores de 45 años). Ganglios o cualquier metástasis. Variantes de alto riesgo (células altas). 6 semanas sin LT4: Elevación de TSH. Tratamiento usual 100 mci ablación. Rastreo 1 año: Si positivo, repetir. Si negativo: Seguimiento con US y Tg.

40 Levotiroxina Obligatoria tras tiroidectomía. Dosis sustitutiva si medular, anaplásico o linfoma. Dosis supresiva si papilar o folicular. Metas <0.1 a indetectable si enf activa años libre de enfermedad bajo riesgo o sin enfermedad residual NO REDUCIR DOSIS, meta es TSH suprimido!!

41 Tiroglobulina Útil en CA diferenciado de tiroides. Antes de Cirugía su interpretación no está estandarizada. Meta: Lo más bajo posible. Estimulada: Junto con Rastreo Suprimida: Con Lt4 con TSH suprimido Medida aproximada de tejido tiroideo remanente (normal o CA)

42 Derivado de células parafoliculares C Produce Calcitonina (marcador) Duplicación de Calcitonina antes de 6 meses factor de mal pronóstico. Antígeno carcinoembrionario. Principal factor determinante de buen pronóstico: Extensión de primera cirugía. Carcinoma Medular

43 Carcinoma medular Tratamiento quirúrgico En carcinoma medular, en todas sus formas, (incluso hiperplasia de células C cuando se ha identificado su existencia), se realiza tiroidectomía total. Única posibilidad de curación. Ni radioyodo ni las hormonas tiroideas ayudan a controlar la enfermedad.

44 Carcinoma medular Tratamiento quirúrgico Disección profiláctica de ganglios del cuello por alta incidencia de afectación (50%). Algunos autores recomiendan tiroidectomía total entre los 5 y 7 años de edad a todos los familiares portadores de mutación del protooncogén RET. Debe descartarse feocromocitoma antes de cualquier cirugía por su asociación con MEN2

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