CÓDIGO DE LA GUÍA J 459 VERSIÓN: 02 FECHA DE LA ÚLTIMA REVISIÓN: CRISIS ASMATICA

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1 ESE HOSPITAL SANTA MARGARITA COPACABANA CÓDIGO DE LA GUÍA J 459 NOMBRE DE LA GUÍA: APROBADO POR: VERSIÓN: 02 FECHA DE LA ÚLTIMA REVISIÓN: CRISIS ASMATICA REUNIÓN MEDICA JULIO DE 2009 CRISIS ASMATICA OBJETIVO Brindar un manejo oportuno y acorde a las recomendaciones mundiales para los pacientes con crisis asmática. Los pacientes con esta patología deben ingresar al servicio de urgencias dependiendo del grado de disnea pueden hacerlo por triage o a la sala de observación; teniendo en cuenta que deben ser priorizados por triage. DEFINICION Es la inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores celulares. La inflamación crónica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la vía aérea, hipersecreción de moco y engrosamiento del músculo liso bronquial; todo esto conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Todo esto reversible en forma espontánea o secundaria al tratamiento con beta 2 adrenérgicos. EPIDEMIOLOGIA Es la enfermedad crónica mas frecuente en la infancia y en los adolescentes. En España representa el 5% en adultos y el 10% en niños. En nuestra institución es la sexta causa de consulta por urgencias.

2 CLASIFICACION DE LA CRISIS ASMATICA: LEVE MODERADA SEVERA INMINENCIA DE PARO DISNEA caminando hablando En reposo POSICION acostado sentado inclinado HABLA parrafos frases palabras No habla CONCIENCIA tranquilo agitado agitado somnoliento MIO no frecuente Muy frecuente paradojico ASESORIOS FR aumentada aumentada >30/min >30/min FC < >120 <60 SaO2 >90 <90 <90 <90 SIBILANCIAS espiratorias audibles Muy audibles silencioso FACTORES DE RIESGO o Alergenos como el polen, moho, pelos de animales. o Humo o Aire contaminado o con irritantes o Fuertes olores o químicos volátiles o Infecciones respiratorias o Ejercicio, situaciones de stress o Aire frió o Medicamentos como beta bloqueadores, aspirina, y otros AINES o Preservativos de comidas como los sulfitos o Sinusitis FACTORES DE RIEGO PARA CRISIS ASMATICA GRAVE Visitas a urgencias en el mes previo Dos o más ingresos o visitas a urgencias en el año anterior Antecedentes de ingreso en cuidados intensivos Uso reciente de corticoides sistémicos Antecedentes de crisis graves o de inicio brusco Problemas psicosociales SINTOMATOLOGÍA El paciente se presenta en urgencias por incremento de la disnea, tos, sibilancias y sensación de opresión torácica, pueden estar asociados a síntomas gripales. Se debe preguntar siempre por los factores de riesgo y por los antecedentes, incluyendo los alérgicos y familiares. Se debe revisar siempre la pulsoximetría.

3 Al examen físico lo primero son los signos vitales, luego se deben buscar los signos de dificultad respiratoria, como retracciones superclaviculares, supraesternales, tiraje y aleteo nasal. Evaluar si hay cianosis central o periférica, estado de hidratación, soplos cardiacos y evaluar los ruidos pulmonares. Luego se completa el examen de los otros sistemas. CRITERIOS DIAGNOSTICOS o Presencia de disnea o Presencia de sibilancias DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca, valvulopatías Bronquiolitis Bronconeumonia Reflujo gastroesofágico Aspiración u obstrucciones localizadas de la vía aérea como tumores, cuerpos extraños, disfunción de las cuerdas vocales, otros. AYUDAS DIAGNOSTICAS El diagnostico por lo general se realiza por la historia y el examen físico, en pocas circunstancias se requieren los paraclínicos. Rayos x de tórax: solo se solicitan si es la primera crisis, si se sospecha complicación, como neumotórax, neumonía o atelectasia, crisis severas que requiera UCI o poca respuesta al tratamiento. Hemoleucograma: si presenta fiebre o esputo purulento. (Recordar que se puede encontrar leucocitosis si estaba utilizando esteroides). TRATAMIENTO 1. Oxigeno si presenta SaO2 < 92%, se debe administrar por cánula o por ventury según los requerimientos para mantener la SaO2 > 92%. 2. Glucocorticoides: se recomiendan los corticoesteroides por via sistemica: Hidrocortisona 10mg/kg en bolo inicial, y luego continuar 4-5 mg/kg/día IV cada seis horas, o Prednisolona: 1 mg/kg VO cada 24 horas (3-5 dias).

4 La duración del tratamiento depende de la respuesta alcanzada. No se recomienda el uso de dexametasona o betametasona. Es controvertido el uso de los esteroides inhalados en la crisis, se recomienda utilizarlos si ya los venia recibiendo, igual dosificación, si no los recibía no tienen utilidad durante la crisis 3. B2 agonistas inhalados o micronebulizados según tolerancia: salbutamol: Leve: 2 puff cada 20min por 2 horas y evaluar, Moderada: 2 puff cada 10min por 2 horas y evaluar, Severa: debe estar en cuidado intermedio, preferiblemente monitorizado y debe recibir nebulizaciones continuas con terbutalina 0.5-1gota/kg (dosis según presentación farmacológica. 4. Bromuro de ipratropio: para crisis moderada o severa. 2-4 puff cada 20 min por 1 hora o nebulizado mcg con el B2 cada 20 min por 1 hora. No debe utilizarse como monoterapia, debe estar siempre acompañado de un beta2 agonista. 5. Sulfato de magnesio: en crisis severas o con falla inminente, a dosis 30-50mg/Kg. (1-2gr) dosis única, pasándola en 20 min en DAD 5% IV (10mg/ml), previo bolo de solución salina 20cc/kg. 6. Líquidos endovenosos: la mayoría de los pacientes asmáticos al ingreso tienen algún grado de deshidratación, pues estos pacientes tienen pérdidas insensibles aumentadas y no toleran adecuadamente la vía oral. En el paciente deshidratado se recomienda corrección de la deshidratación con un bolo de ml/kg de cristaloides. 7. Salbutamol, terbutalina y aminofilina IV: en falla respiratoria inminente. Terbutalina a dosis de 10mcg/kg bolo y luego 0.1-4mcg/kg/min diluido en cristaloides o DAD; Aminofilina a dosis de 5-7mg/kg bolo y luego 0.7-1mg/kg/hr. Cuando ha sido refractaria a los otros tratamientos. 8. Dieta: según tolere el paciente; No se da nada vía oral si es una crisis asmática severa o hay inminencia de paro. 9. Antibióticos: solo si se sospecha neumonía sobreagregada. METAS DEL TRATAMIENTO o Se pretende aliviar la disnea después del primer ciclo en crisis leves o moderadas, y en las primeras horas en las severas. o Mantener una buena saturación de oxigeno SaO2 > 92%.

5 MANEJO DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTOS Mantener un ambiente libre de alergenos (polvo, plumas, humo de cigarrillo), de acuerdo con las necesidades individuales Colocar al paciente en posición corporal optima, en una posición fowler alta para la respiración. Administrar corticoides según prescripción. Administrar broncodilatadores según prescripción. Valorar irritación de la mucosa oral. Monitorizar la temperatura. Valorar estado nutricional. Proporcionar medidas de confortabilidad (masajes de espalda). Previene reacciones alérgicas que pueden producir irritación bronquial. Optimiza la contracción diafragmática. Reduce la inflamación a nivel pulmonar. Facilita la movilización de las secreciones. Detecta una infección secundaria a los corticoides inhalados. Detecta la fiebre que indica infección presente. Un estado nutricional adecuado favorece al sistema inmune. Facilita la relajación; puede reducir la frecuencia respiratoria. Previene la irritación oral. Estimular la higiene oral después de utilizar los inhaladores.

6 COMPONENTE NUTRICIONAL Inicialmente se suspende la vía oral cuando la disnea es muy marcada y requiere nebulizaciones muy frecuentes; luego cuando haya mejoría se recomienda una dieta con abundantes líquidos y alimentos semisólidos, fraccionada, no en grandes cantidades para evitar la distensión abdominal. COMPONENTE EMOCIONAL La intervención psicológica para los casos de Crisis Asmática en niños se basa en: SEGUIMIENTO Brindar educación sobre la enfermedad a los padres y al niño. La educación sobre la patología es evidentemente importante, utilizando con preferencia términos simples e ilustraciones. Logrando que se comprendan las implicaciones que pueden presentarse en el transcurso de la enfermedad sino se cumple a cabalidad con el tratamiento. Esto también, incluye educar en la administración del tratamiento y en los cuidados que se debe tener, tanto en condiciones de crisis como de normalidad. Generar conciencia de la enfermedad en los padres y el niño. Debatiendo las creencias erróneas en torno a las manifestaciones sintomáticas de la enfermedad y a las curas caseras. Promover un estilo de vida saludable, que ayude a la reducción de las crisis y permita al paciente una aceptación de su condición crónica y una mejor adhesión al tratamiento. Brindar apoyo lúdico y acompañamiento al niño hospitalizado. Realizar intervención en crisis con los niños que lo requieran. Brindar apoyo emocional a los padres que lo requieran. Encaminado a la reducción de la ansiedad y el estrés. También, si se presentan sentimientos de culpa ante la enfermedad de su hijo. Desarrollar en el niño percepción de control sobre las crisis asmáticas, de tal manera que pueda sentir que con la respiración diafragmática pueda inhalar mayor cantidad de oxígeno. Se acompaña de entrenamiento en relajación enfatizando en la respiración abdominal o diafragmática. Esta intervención se aplica según la edad del paciente. Leve: respuesta adecuada al tratamiento luego de 2 horas; se da alta con formula de B2 agonistas y esteroides orales por 4 días, y revisión en 3 días. Se deben dar signos de alarma e instrucciones sobre medidas no farmacológicas. Moderada: se vigila respuesta con inhaladores cada hora, por 4 horas, si hay buena evolución alta con formula de B2 agonistas y esteroides orales por 4 días, y revisión en 3 días. Si no hay buena mejoría se hospitaliza, y se continua

7 manejo con esteroides, inhaladores y/o nebulizaciones cada hora por 4 horas, luego cada 2-4 horas según evolución; definir si requiere remisión. Severa: Se remite. Mientras tanto se continúa con esteroides IV, inhaladores y/o nebulizaciones cada hora por 4 horas, luego cada 2-4 horas según evolución. Según evolución se administran otros medicamentos como el sulfato de magnesio y antibióticos. CRITERIOS PARA EL EGRESO o Paciente sin disnea o SaO2 mayor de 92% o Mejoría de ruidos pulmonares o Adecuado entendimiento sobre el uso de los inhaladores RECOMENDACIONES AL EGRESO o Se da formula con inhaladores y esteroides; la formula se le debe explicar al paciente y a un familiar; se le debe repetir cual es la forma correcta del uso de los inhaladores; recordarles que se debe enjuagar la boca luego de las inhalaciones, principalmente con los esteroides. En niños con crisis de asma leve a moderada las pautas cortas de CO son suficientes (ej. 3 días). Las crisis más graves requieren seguimiento posterior por neumología pediátrica. o Recomendaciones para disminuir el contacto con alergenos (no peluches, no mascotas, no cobijas normales, no polen), el paciente no debe barrer ni sacudir, tampoco debe estar cerca cuando lo hagan. Protegerse del frió. o No requiere reposo, pero el ejercicio puede desencadenar nuevamente la crisis; (asma por ejercicio). o Revisión en 3-5 días por consulta con su EPS. CRITERIOS DE REMISIÓN o Paciente con crisis severa que no mejora con ciclo inicial o Paciente con crisis severa con antecedentes de UCI o intubación. o Paciente con falla respiratoria o Paciente con SaO2 < 92% que no mejora con oxigeno suplementario o Paciente con antecedente de paro respiratorio ALERTAS FARMACOLÓGICAS BETA-AGONISTAS o Arritmias o Hipertensión o Taquicardia extrema o convulsiones XANTINAS

8 o Convulsiones o Arritmias o Taquicardia o Hematuria o Hemorragia digestiva ESTEROIDES o Hipertensión o Hiperglicemia o Psicosis o Seudo tumor cerebral SULFATO DE MAGNESIO o Edema pulmonar o Paro cardiaco o Dolor precordial o Hipotensión 1) Hidrocortisona TIPO DE MEDICAMENTO Medicamento POS Se encuentra en el listado de la INSTITUCIÓN PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS No se recomienda la administración de vacunas a virus vivos en pacientes que reciben dosis farmacológicas de corticoides, ya que puede potenciarse la replicación de los virus de las vacunas. Durante el tratamiento aumenta el riesgo de infección y, en pacientes pediátricos o geriátricos, el de efectos adversos. Se recomienda la administración de la dosis mínima eficaz durante el tratamiento más corto posible. INTERACCIONES MEDICAMENTO MEDICAMENTO: Hidrocortisona Furosemida: Hipocalemia. Hidrocortisona Paracetamol: Favorece la formación de un metabolito hepatotóxico del paracetamol, por lo tanto aumenta el riesgo de hepatotoxicidad. Hidrocortisona Rifampicina: Disminuye la eficacia de la hidrocortisona. 2) Prednisolona TIPO DE MEDICAMENTO Medicamento POS Se encuentra en el listado de la INSTITUCIÓN PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS No se recomienda la administración de vacunas a virus vivos en pacientes que reciben dosis farmacológicas de corticoides, ya que puede potenciarse la replicación de los virus de las vacunas.

9 Durante el tratamiento aumenta el riesgo de infección y, en pacientes pediátricos o geriátricos, el de efectos adversos. Se recomienda la administración de la dosis mínima eficaz durante el tratamiento más corto posible. INTERACCIONES MEDICAMENTO MEDICAMENTO: Prednisolona Paracetamol: Favorece la formación de un metabolito hepatotóxico del paracetamol, por lo tanto aumenta el riesgo de hepatotoxicidad Prednisolona Hidroclorotiazida: Hipocalemia. MEDICAMENTO ENFERMEDAD (Contraindicaciones): Relación riesgo beneficio en sida, cardiopatía, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, diabetes mellitus, glaucoma de ángulo abierto, disfunción hepática, miastenia gravis, hipertiroidismo, osteoporosis, lupus eritematoso, TBC activa y disfunción renal severa. 3) Salbutamol TIPO DE MEDICAMENTO Medicamento POS Se encuentra en el listado de la INSTITUCIÓN PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS Puede producir hipopotasemia severa, por lo que en pacientes con asma aguda severa este efecto puede potenciarse por el uso de derivados xantínicos, esteroides, diuréticos. Puede aumentar los niveles de glucosa en la sangre, por lo que en el diabético puede prinstituciónntarse un cuadro de cetoacidosis. INTERACCIONES MEDICAMENTO MEDICAMENTO: No debe prescribirse juntamente con otras drogas betabloqueantes no selectivas, como el propanolol. 4) Terbutalina TIPO DE MEDICAMENTO Medicamento POS Se encuentra en el listado de la INSTITUCIÓN PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS Los beta 2 agonistas deben usarse con precaución en pacientes con hipertiroidismo y cardiopatías. No administrar en pacientes con miocardiopatía hipertrófica. INTERACCIONES MEDICAMENTO MEDICAMENTO: Terbutalina Teofilna: Disminuye concentraciones de teofilina. Teofilina IMAO: Potencian la acción de la terbutalina.

10 Teofilina - Bloqueantes betaadrenérgicos: Antagonismo. 5) Bromuro de ipratropio TIPO DE MEDICAMENTO Medicamento POS Se encuentra en el listado de la INSTITUCIÓN PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS No utilizar aerosoles para inhalación de agonistas beta y de ipratropio en secuencia rápida, No utilizar aerosoles para inhalación de agonistas beta y de ipratropio en secuencia rápida. INTERACCIONES MEDICAMENTO MEDICAMENTO: Ipratropio - corticoides, cromoglicato disódico o simpaticomiméticos: aumenta el riesgo de toxicidad por fluorocarbono. 6) Sulfato de Magnesio TIPO DE MEDICAMENTO Medicamento POS No se encuentra en el listado de la INSTITUCIÓN INTERACCIONES MEDICAMENTO MEDICAMENTO: Sulfato de magnesio Rocuronio: Toxicidad por rocuronio. Sulfato de magnesio Aminoglucosidos: Aumento del bloqueo neuromuscular. MEDICAMENTO ENFERMEDAD (Contraindicaciones): Miastenia gravis, bloqueo cardiaco, bloqueo cardiaco, enfermedad renal o infarto miocardico. 7) Aminofilina TIPO DE MEDICAMENTO Medicamento POS Se encuentra en el listado de la INSTITUCIÓN REACCIONES ADVERSAS Puede producir urticaria o dermatitis exfoliativa. Las dosis terapéuticas de xantinas inducen el reflujo gastroesofágico durante el sueño, lo que aumenta la posibilidad de aspiración, y agravan el broncospasmo. INTERACCIONES MEDICAMENTO MEDICAMENTO: El uso simultáneo de la forma parenteral con corticoides puede originar hipernatremia.

11 Aminofilina - Broncodilatadores adrenérgicos: puede producir toxicidad aditiva

12 GRUPO QUE REVISO LA GUÍA FABIO TORO ESCOBAR Médico General ESE MARTHA ELENA GAVIRIA ORTEGA Enfermera Jefe ESE CÉSAR ECHEVERRI Químico Farmacéutico ESE BIBLIOGRAFIA 1. Ramírez Correa Mónica, Pediatra UPB. Urgente saber de urgencias 1ed Quinto seminario. 2. Sociedad vasca-navarra de pediatría. Guía de práctica clínica de asma Quevedo Augusto, et al El niño en estado critico; primera edicion Vásquez Rubén, Huerta José, Pedrosa Alvaro, Acosta Mario; Tratamiento de la crisis asmática en niños, Alergia asma e inmunología pediátrica, articulo de revisión, Vol 13 sep-dic Correa Escobar Julio César, Pediatra. Manual de urgências en pediatria. Décima edición. 2007

13 FLUJOGRAMA DE CRISIS ASMATICA El paciente llega al servicio y se diagnóstica como una crisis asmática por historia y EF Tratamiento inicial 1. B-agonistas por nebulización con una dosis cada 20 minutos por una hora. 2. Administrar oxigeno hasta alcanzar una SO del 95% como mínimo. 3. Administrar esteroides sistémicos si no hay respuesta o si el paciente esta tomándolos. Repetir evaluación Episodio moderado 1. B-agonistas por 60 minutos más 2. Considerar B- Ipatropio. 3. Esteroides sistémicos. 4. Continuar tratamiento de 1 a 3 horas más si hay mejoría Buena respuesta 1. Respuesta sostenida por más de 60 minutos. 2. EF normal. 3. SO de más del 95 % Enviar a casa 1. Continuar tratamiento con B- agonistas inhalados. 2. Considerar esteroides orales. 3. Educación al paciente Episodio severo 1. No mejora con tratamiento inicial. 2. Historia de factores de riesgo. 3. Administrar B-agonistas y anticolinérgicos por 60 minutos. 4. Oxigeno por ventury 5. Esteroides sistémicos. 6. Considerar B-agonistas IM, IV o SC 7. Considerar metilxantinas IV y/o sulfato de magnésio. Respuesta regular 1. Historia de factores de riesgo. 2. EF con síntomas leves o moderados. 3. La SO no aumenta Pobre respuesta 1. Historia de factores de riesgo. 2. Síntomas severos 3. Somnolencia y confusión. 4. SO menos del 70% Hospitalizar 1. B-agonistas + anticolinérgicos + oxigeno. 2. Esteroides IV y considerar metilxantinas IV 3. Monitorizar SO Remitir 1. B-agonistas + anticolinérgicos inhalados o B-agonistas IV, IM o SC 2. Esteróides IV 3. Metilxantinas IV + oxigeno 4. Considerar intubación

14 CUESTIONARIO PARA EVALUACIÓN DE LA GUÍA 1. En sus palabras, defina qué es una crisis asmática? Es la inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores celulares. La inflamación crónica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la vía aérea, hipersecreción de moco y engrosamiento del músculo liso bronquial; todo esto conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. 2. Qué lugar ocupa la crisis asmática, como motivo de consulta en nuestro servicio de urgencias? La sexta causa de consulta 3. Enumere 5 factores de riesgo para desencadenar una crisis asmática. Alergenos como el polen, moho, pelos de animales. Humo Aire contaminado o con irritantes Fuertes olores o químicos volátiles Ejercicio, situaciones de stress Aire frió Medicamentos como beta bloqueadores, aspirina, y otros AINES Preservativos de comidas como los sulfitos Sinusitis 4. Enumere 3 diagnósticos diferenciales de crisis asmática. Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca, valvulopatías Bronquiolitis Bronconeumonia Reflujo gastroesofágico Aspiración u obstrucciones localizadas de la vía aérea como tumores, cuerpos extraños, disfunción de las cuerdas vocales, otros. 5. Enumere 3 situaciones en que solicitaría ayudas diagnósticas. El diagnostico por lo general se realiza por la historia y el examen físico, en pocas circunstancias se requieren los paraclínicos. Rayos x de tórax: solo se solicitan si es la primera crisis, si se sospecha complicación, como neumotórax, neumonía o atelectasia, crisis severas que requiera UCI o poca respuesta al tratamiento. Hemoleucograma: si presenta fiebre o esputo purulento. (Recordar que se puede encontrar leucocitosis si estaba utilizando esteroides).

15 6. En qué casos, con un diagnóstico certero de crisis asmática, no usaría esteroides? En ninguno 7. En qué casos utiliza el oxigeno en una crisis asmática? Si presenta SaO2 < 92%, se debe administrar por cánula o por ventury según los requerimientos para mantener la SaO2 > 92%. 8. Enumere 4 manejos de enfermería cuando el paciente esta en el servicio de urgencias con una crisis asmática. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTOS Mantener un ambiente libre de alergenos (polvo, plumas, humo de cigarrillo), de acuerdo con las necesidades individuales Colocar al paciente en posición corporal optima, en una posición fowler alta para la respiración. Administrar corticoides según prescripción. Administrar broncodilatadores según prescripción. Valorar irritación de la mucosa oral. Monitorizar la temperatura. Valorar estado nutricional. Proporcionar medidas de confortabilidad (masajes de espalda). Previene reacciones alérgicas que pueden producir irritación bronquial. Optimiza la contracción diafragmática. Reduce la inflamación a nivel pulmonar. Facilita la movilización de las secreciones. Detecta una infección secundaria a los corticoides inhalados. Detecta la fiebre que indica infección presente. Un estado nutricional adecuado favorece al sistema inmune. Facilita la relajación; puede reducir la frecuencia respiratoria.

16 Estimular la higiene oral después de utilizar los inhaladores. Previene la irritación oral. 9. Enumere 4 criterios para dar de alta al paciente que presentó una crisis asmática. o Paciente sin disnea o SaO2 mayor de 92% o Mejoría de ruidos pulmonares o Adecuado entendimiento sobre el uso de los inhaladores 10. Enumere 3 casos en que evaluaría una posible remisión a un nivel superior del paciente con crisis asmática. o Paciente con crisis severa que no mejora con ciclo inicial o Paciente con crisis severa con antecedentes de UCI o intubación. o Paciente con falla respiratoria o Paciente con SaO2 < 92% que no mejora con oxigeno suplementario o Paciente con antecedente de paro respiratorio 11. Enumere un efecto secundario de los siguientes medicamentos: beta agonistas, xantinas, esteroides y sulfato de magnesio. BETA-AGONISTAS o Arritmias o Hipertensión o Taquicardia extrema o convulsiones XANTINAS o Convulsiones o Arritmias o Taquicardia o Hematuria o Hemorragia digestiva ESTEROIDES o Hipertensión o Hiperglicemia o Psicosis o Seudo tumor cerebral SULFATO DE MAGNESIO o Edema pulmonar o Paro cardiaco o Dolor precordial o Hipotensión

17 12. por último, que medicamento que no este en el POS, desearía utilizar en una crisis asmática?

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