EPOC EN EL PACIENTE ANCIANO

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1 CURS DE DOCTORAT I DE FORMACIÓ CONTINUADA Avenços en Gerontologia Clínica EPOC EN EL PACIENTE ANCIANO Dr. Jordi Pérez López Servicio de Medicina Interna Hospital Valle de Hebrón

2 Envejecimiento respiratorio: 1. PaO2 = 109 (0.43 x edad) 2. >75 años en sujetos sanos no fumadores: 83 mmhg. 3. Cambios anatómicos y fisiológicos: Alteraciones alveolares e intersticiales. Disminución movilidad cilios celulares. Debilidad musculatura intercostal y diafragmática. Cifoescoliosis. Disminución elasticidad caja torácica y pulmonar. Disminución CV y VEMS. Aumento VR. Disminución respuesta del centro respiratorio.

3 Causas de dispnea: EPOC. Insuficiencia cardíaca. Asma crónica. Enfermedad difusa parenquimatosa: fibrosis pulmonar idiopática, pneumoconiosis. Enfermedad pulmonar vascular: TEP, hipertensión pulmonar Otras causas: cifoescoliosis, enfermedad pleural.

4 EPOC: cuadro patológico caracterizado por una limitación del flujo de aire que no es totalmente reversible. Enfisema: diagnóstico anatomopatológico. Bronquitis crónica: diagnóstico clínico.

5 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: VEMS disminuye 30 ml/año (45 ml/año en fumadores). Indicadores de supervivencia: edad y VEMS (especialmente post-test broncodilatador). En ancianos es importante la comorbilidad asociada y el estado nutricional. Indicador capacidad funcional: walkingtest. Permiten monitorizar la respuesta al tratamiento. Indicadores de calidad de vida: escalas de medida (CRDQ, SGRQ...). Predicen la depresión y los reingresos hospitalarios.

6

7 Estadio clínico: Estadio I II III Gravedad Leve Moderado Severo VEMS >80% VEMS ref con o sin síntomas crónicos (tos, espectoración, dispnea) 30-80% VEMS ref con o sin síntomas crónicos <30% VEMS ref o insuficiencia respiratoria (po2<60 mmhg), o insuficiencia cardíaca derecha. Lenfant, Khaltaev. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Update 2004.

8 Tratamiento: Evitar la progresión de la enfermedad. Mejorar los síntomas. Mejorar la tolerancia al ejercicio físico. Mejorar la calidad de vida. Prevenir y tratar las complicaciones. Prevenir y tratar las reagudizaciones. Reducir la mortalidad.

9 Evitar progresión de la enfermedad: Dejar de fumar. Terapia sustitutiva con nicotina. Bupropion. Soporte psico-social.

10 Fármacos broncodilatadores: No evitan la progresión de la enfermedad. Mejoran los síntomas. Previenen y reducen las reagudizaciones. Aumentan la tolerancia al ejercicio. Mejoran la calidad de vida.

11 Beta-2 agonistas de acción corta: Salbutamol, formoterol, terbutalina. Utilización ocasional en GOLD tipo I. Tratamiento intrahospitalario de reagudizaciones. Inhalados<nebulizados<vía parenteral. Taquicardia, reagudización cardiopatía isquémica, temblores.

12 Beta-2 agonistas de acción prolongada: Salmeterol inhalado cada 12h. Beneficio potenciado si se añaden anticolinérgicos inhalados. Mejoran más la calidad de vida que los beta-2 de acción corta +/- ipratropio. Xerostomía.

13 Anticolinérgicos inhalados: Algunos estudios denotan mayor efectividad que los beta-2 agonistas. La combinación anticolinérgico + beta-2 agonista de acción corta es más efectiva que cada uno por separado. Ipratropio: acción corta. Tratamiento reagudizaciones. Tiotropio: acción larga (1 toma al día). Mejores resultados que el ipratropio en el paciente estable.

14 Descenso de receptores beta-2 en ancianos: aumento de la eficacia de anticolinérgicos con la edad?

15 Metilxantinas: Mejoran los síntomas, tolerancia al ejercicio y disminuyen las reagudizaciones. Efecto sobre la musculatura respiratoria. Rango terapéutico estrecho: necesario monitorización niveles plasmáticos. Fumar, hipoxia, infecciones y antibióticos pueden modificar su aclaramiento. Mismos efectos adversos que beta-2 agonistas.

16 Corticoides: Resultados dispares sobre la mejoría a largo plazo. Está indicado probar su eficacia en: EPOC moderada-severa. Dos o más reagudizaciones en el último año. Prueba broncodilatadora positiva. 1. Reevaluazión del efecto a los 6-12 meses. 2. Uso extendido, posiblemente sean necesarias dosis menores para el mismo efecto. Se ha demostrado su eficacia en la reagudización de la EPOC. Dosis? Duración?

17 Otros tratamientos: Sulfato de magnesio: efecto broncodilatador en asma, menos claro en EPOC. Estimulantes respiratorios: doxapram, almitrina, protriptilina, acetazolamida. Poca evidencia de su eficacia. Antibioticoterapia (criterios de Anthonisen): aumento de la dispnea, volumen de esputo, esputo purulento o fiebre (2 de 4). Oxigenoterapia domiciliaria: 15 horas/día aumenta la supervivencia.

18 Cirugía: pleurodesis si pneumotórax, bullectomía. Vacunación antigripal y anti-neumocócica. Rehabilitación.

19 Rehabilitación: Educación del paciente y de la familia sobre la enfermedad (uso de inhaladores, control de exacerbaciones). Apoyo psico-social. Apoyo nutricional. Entrenamiento de miembros superiores e inferiores: cinta ergonométrica, subir escaleras, etc.

20 Apoyo nutricional: Importante efecto inflamatorio sistémico induce al gasto metabólico. Valoración nutricional: relación cronológica del peso, IMC, pliegue cutáneo tricipital, circunferencia muscular del brazo. Albúmina y prealbúmina de escasa utilidad. Estudios con aportes nutricionales: resultados dispares. Mayor aporte calórico en forma de grasas para reducir CO2.

21 Aminoácidos de cadena ramificada. Evitar déficit de Ca, P y Mg: efecto sobre musculatura respiratoria. Efecto antioxidante de vitaminas C y E. Anabolizantes.

22 Bibliografía: Tratamiento hospitalario de los episodios de agudización de la EPOC. Una revisión basada en la evidencia Archivos de pneumología 2005; 41(4): Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Older Patients. Drugs and Aging 2003; 20(3):

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