ASMA ACTUALIZACION GEMA DEL 2009 AL 2015 DRA L. ALFONSO DEPARTAMENTO 23 - MANISES

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1 ASMA ACTUALIZACION GEMA DEL 2009 AL 2015 DRA L. ALFONSO DEPARTAMENTO 23 - MANISES

2 FACTORES Factores de riesgo, se relacionan con la aparición de la enfermedad. Factores desencadenantes son aquellos cuya exposición origina aparición de síntomas o exacerbación Los factores ambientales son desencadenantes en el adulto se comporta como factor protector cuando la exposición de los mismos se produce en la infancia. Los factores genéticos modulan la respuesta

3 Factores de riesgo Del huésped (todos evidencia B-C) Obesidad -hiperactividad bronquial - Atopia Rinitis -menarquia precoz Perinatal Prematuridad (A-B) -ictericia (B-C) cesárea (B-C) Lactancia (A-B) - Tabaco gestación (B-C) Factores ambientales (todos evidencia B-C) Aeroalergenos -alergenos laborales Tabaquismo -infección respiratorias Fármacos antibióticos (todos evidencia A-B)

4 PATOGENIE Se produce n de las vías respiratorias que incluyen: engrosamiento de la capa reticular de la membrana basal, fibrosis subepitelial hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial proliferación y dilatación de los vasos, hiperplasia de las glándulas mucosas e hipersecreción de moco, Se asocian con una progresiva pérdida de la función pulmonar y se asocia a gravedad y irreversibilidad de obstrucción bronquial.

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8 ASOCIACION DE ASMA

9 FENOTIPOS DE ASMA

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12 ESTUDIO DE ALERGIA

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14 TRATAMIENTO

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16 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Debe seguir un plan global, consensuado con claros los objetivos, los medios para lograrlos y las pautas para su modi cación o adaptación a las circunstancias.

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18 TIPOS DE FARMACOS Los nt s nt nt n nt, que deben administrarse a diario durante periodos prolongados, incluyen: GC inhalados o sistémicos antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT) agonistas 2-adrenérgicos de acción larga (LABA), anticolinergicos tiotropio anticuerpos monoclonales anti IgE (omalizumab). Las cromonas y la teo lina de liberación retardada han caído en desuso por su menor eficacia. Los nt s v se utilizan a demanda: se encuentran los agonistas 2-adrenérgicos de acción corta (SABA) inhalados (de elección) los an colinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio).

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20 ESCALONES -ESCALON 1 se usa SABA inhalados EXCLUSIVAMENTE a demanda, sin sintomas nocturnos (A), o min antes de ejercicio, ante intolerancia anticolinergicos ESCALON 2 se usa GCI (A) controla los sintomas y disminuye las exacerbaciones, pero el uso intermitente es controvertido. La alternativa son ARLT (A). Alternativa es GCI a dosis baja y LABA (A) El resto no es eficaz.

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22 - ESCALONES II ESCALON 3 GCI a dosis bajas y LABA inhalados la combinación es mas eficaz que aumentar la dosis de GCI (A). Los LABA nunca deben ser utilizados en monoterapia. Es preferible el Formoterol por su inicio de accion rapida, combinado con budesonida o beclometasona con estrategia MART (A) Otra opcion es dosis medias de GCI es menos eficaz y menos seguro (A)

23 - ESCALONES III ESCALON 4 GCI a dosis media y LABA inhalados (B). Otra opcion es dosis altas de GCI es menos eficaz y menos seguro (A) Otra alternativa es GCI y ARLT (B) menos eficiente que los LABA

24 - ESCALONES IV ESCALON 5el siguente es GCI a dosis altas y LABA 2 a 4 veces /dia (B), se puede añadir ARLT o teolifina de accion reterdada (C). Los pacientes FEV1/FVC < 70% la asociacion de tiotropio mejora la funcion pulmonar y disminuye las exacerbaciones (B). En los casos de asma alergico se asocia Ac monoclonales anti-ige (A)

25 - ESCALONES V ESCALON 6 Cuando la asociacion GCI dosis altas LABA, ARLT, tiotropio,teofilina y anti-ige y persiste la limitacion de actividad y aumenta las exacerbaciones, se considera la asociacion de corticoides orales (D)

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27 EDUCACION SANITARIA o o, v y y o o o (A), o j vo o o o o o o o y h jo o o y o o. La información que el paciente debe recibir sobre el asma, se deben considera las caracteristicas del paciente y lagravedad y el grado de implicación.

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29 OTRAS MEDIDAS Planes de acción, con instrucciones escritas de forma individualizada: el tratamiento habitual con estabilidad clínica y las acciones a realizar en caso de deterioro del asma La adherenciaal tratamiento es un factor crítico para alcanzar y mantener el control de la enfermedad.se han descrito tres tipos de paciente con baja adhesión: el errático (olvida tomar la medicación) el deliberado (no la toma porque no quiere) y el involuntario (por desconocimiento)

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31 EXACERBACION ASMA Lasexacerbaciones son episodios de empeoramiento de la situación basal del paciente que requieren modificaciones en el tratamiento( incremento de la dosis mas 3 días). Seg n la rapidez de instauración existen dos tipos: las de nst n nt (normalmente en días o semanas) más del 80 % se deben a infecciones respiratorias altas o a por incumplimiento terapéutico; las de nst n p (en menos de 3 horas)se deben a alérgenos inhalados, fármacos, alimentos, aditivos y conservantes o estrés emocional.

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33 Valoración crisis In : identificar factores de riesgo vital Identificar compromiso vital Medir el grado de obstrucción el intercambio gaseoso. T s sp st t t nt. Comparar el grado de obstrucción. necesidad de efectuar otras exploraciones. La valoración objetiva mediante espirometría, o PEF.

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37 Tratamiento crisis leve ( domicilio/cs) El Tto debe incluir: S b t o t b t n, a dosis de 200 a 400 μg cada 20 min/h, si responde se con n a con s b t 2INH/ 3-4 horas hasta la remisión. El uso de g t s acelera la resolución y previene las recaídas. La dosis diaria es de 0,5 a 1 mg de prednisona (P. Ideal) máximo 50 mg,/ entre 5-10 días, sin necesidad de reducción progresiva. Oxigeno si precisa No es necesario añadir bromuro de ipratropio, ni deben prescribirse an bióticos de forma rutinaria.

38 Exacerbacion moderada -grave La primera medida es de oxígeno(g. nasal o m. Venturi) hasta sat. > 90 % (95% embarazadas o cardiaco) LosSABA constituyen el tratamiento broncodilatador de primera línea. inhalación o nebulización???. El uso de adrenalina solo en la anafilaxia. La u lización de b p t p, en la fase inicial de las exacerbaciones moderadas o graves de forma simultánea a un SABA, mejora la función pulmonary disminuye las hospitalizaciones.

39 Exacerbación moderada grave I LosGC o aceleran la resolución(efecto comienza 4-6 h), la vía parenteral solo si no se pueda la oral (50 mg de prednisolona/ 5-7 días). El uso precoz, a dosis altas, degc nh s, en la primera hora de la asistencia, reduce las necesidades de ingreso hospitalario. Las of y f o o de forma rutinaria. no esta indicada. En obstrucción grave o hipoxemia persistente, puede sulfato de Magnesio 2 g en perfusión reduce la necesidad de hospitalización..

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43 La prevalencia de asma en pacientes con rini s alérgica esde 71% ( en nuestro país) La presencia de ambas se asocia a incremento de la gravedad. Se han demostrado cambios in amatorios en la mucosa bronquial de los pacientes no asmáticos con rinitis alérgica, al igual que in amación eosino lica nasal en los pacientes asmá cos sin clínica nasal.

44 tratamiento Antihistamínicos orales mejoran síntomas Antihistamínicos tópicos efectivos LosGC proporciona una elevada concentración en la m. nasal,sin E. Secundarios. Son el Tto de elección en la rini s alérgica moderada -grave. LosGC intranasales son superiores en eficacia a los anti-h y a los antileucotrienos. La combinación de un GC y un an - h. conjunta por vía intranasal enen una e cacia superior es de primera línea en la rini s alérgica moderad-a grave LosGC sen pautas de corta duración se pueden utilizar en casos de rinitis graves que no respondan a otros tratamientos. No esta indicado los IM.

45 Poliposis y asma Hay un subtipo de rinitis crónica con pólipos edematosos y fibrosos que ocupan las fosas nasales, ( 2-4 %) con mas riesgo asma, que 50% sera de dificil control o grave y con mayor asocioción a intolerancia AINE y exacerbada con ácido ace lsalicílico. El tratamientoson GC tópicos intranasales en dosis elevadas y de forma prolongada. La cirugía endoscópicapuede emplearse en pacientes más graves. Como alternativa son GC orales, antileucotrioenos y anti-c contra Ig E

46 Asma y EPOC La coexistencia modifica el pronóstico y el tto con mayor riesgo de exacerbacionesespecailmente presenta una IgE especí ca para un alérgeno perenne. La presencia de una eosinofilia en el esputose asocia buena respuesta a losgc mientras que la presencia de neutrófilos en el esputo, se asocia a una mayor gravedad. Síndrome de solapamiento asma/ EPOC como la existencia de una obstrucción poco reversible del ujo aéreo, en fumador (o exfumador), que cursa con clínicas de asma asociadas a broncodilatación positiva, o hiperrespuesta bronquial, o eosino lia sistémica o bronquial.

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48 Tratamiento sindrome EPOC/Asma Los pacientes deberán recibir GCI, aunque incremente en el riesgo de neumonía grave. El tiotropio reduce las exacerbaciones en la EPOC y en el asma combinados con GCI y LABA. El uso de ac monoclonales no esta estudiado en estos pacientes mixtos. El tratamiento con roflumilast está indicado en pacientes con criterios clínicos de bronquitis crónica y falta de eficacia tras tratamiento con combinación GCI -LABA y tiotropio. El vilanterol /furoato ofrece una eficacia similar a propionato de fluticasona y salmeterol. No hay experiencia suficiente con otros broncodilatadores glicopirronio, aclidinio, indacaterol y olodaterol.

49 Asma de difícil control Es asmático sin control a pesar de combinación de GCI/ LABA (1 año) o biencg orales( 6 meses ).Objetivada mediante cualquiera de la siguientes características: ACT < 20 o ACQ > 1,5. 2 exacerbaciones graves o 2 ciclos de glucocorticoides orales/ año 1 hospitalización por exacerbación grave/ año Limitación crónica del ujo aéreopero que revierte tras ciclo deglucocorticoides oral (30 mg/día durante 2 semanas).

50 Asma de difícil control

51 Asma de difícil control: d. dif

52 Asma de difícil control: f. agravantes Aspectos del paciente.hasta 56%de pacientes tiene pobre adhesión al tratamiento. Desencadenante de exacervaciones, como hongos, polenes, ácaros, agentes ocupacionales, virus contaminantes y fármacos e la enfermedad. La tabla 8.4 resume las más referenciadas63, D

53 Asma de d. control: Tto m. generales d caci n del asma. no difiere de la habitual recomendada, se extremarán las medidas de evitación, se abandonará el tabaquismo y se prohibir el uso de AINE, con planes de acción seg n síntomas y en la mediciónpef y se les adiestrará en el empleo de los inhalación. Tto armacol gico de base GCI/LABA a dosis elevadas y se añadirá antileucotrieno, tiotropio o teofilina. Los GCI de par cula extrafina han demostrado eficacia terapéutica superior Tto de las comorbilidades y e ectos sec ndarios de losgc.

54 Tratamiento seg n Fenotipos A al rgica.ac. Monoclonal bloquean la IgE y ha demostrado reducir las exacerbaciones y los síntomas. Los ac anti IL 13 st neficacia en estudios preliminares.los GC orales junto a an f ngicosson el tratamiento de la sp g s s b n p n g. A eosino lica tard o.(intolerancia a los AINE),producen mas leucotrienos y son candidatos a recibir nt k st, aunque la evidencia es escasa. A con obesidad. La reducción ponderal mejorar el control. A ne tro lica tard o.los macrólidos en el tto en regímenes de 3 meses es controvertida.

55 Otros Tto seg n Fenotipos GC parenterales. el objetivo es conseguir los mejores con mínimos efectos secundarios. Termoplastia endobronq ial. reduce la capa muscular lisa bronquial medianteradiofrecuencia, mejoría la calidad de vida, el control de la enfermedad y reduce las exacerbaciones.(se mantienen años después). Inm nomod ladores. Entre otros, metotrexato y ciclosporina, aportan escaso bene cio terapéutico.

56 CIRCUSTANCIAS ESPECIALES Las embarazadas padece asma 4-7%.Todos los tto del asma atraviesan la placenta. Los GC inhalados previenen la exacerbación a budesónida es seguro en el embarazo. Los agonistas 2 adrenérgicos no existe evidencia sólida para desaconsejar su uso. Los GC orales ocasionan efectos teratógenos. Durante el embarazo se puede mejorar el control del asma y prevenir las exacerbaciones, mediante el uso de algoritmos.

57 Asma relacionado con trabajo

58 Factores de riesgo

59 Diagnostico de asma ocupacional

60 Asma que empeora con fármacos Es una reacción agudas de la vía aérea, tras la inges ón de a. ace lsalicílico u otros AINE inhibidores de la ciclooxigenasa, suele serasma grave, precisan tratamiento urgente. Su patogenia no está totalmente caracterizada. Las reacciones por AINE ocurren entre los 30 minutos y 3 horas después de su ingesta y se presentan como un empeoramiento brusco del asma y de la conges ón nasal.

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